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Nora Sánchez R4 GYOAbril 2013
MIOMATOSIS
El crecimiento de los miomas depende en gran medida de la actividad estrogénica, adquiere especial relevancia en la etapa reproductiva.
No todos los miomas deben ser ectomizados pero si el mioma crece con rapidez en un lapso breve deberá ser quirúrgico.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos hemorrágicos
La dismenorreaLa esterilidadLa infertilidadLos síntomas de
compresión de órganos
LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES DE UN ÚTERO MIOMATOSO SON:
La localización, el tamaño y el numero de miomas son fundamentales en la forma de presentación de la sintomatología.
El aumento de tamaño de los miomas provoca desplazamiento de los órganos vecinos y genera síntomas tales como disuria, constipación, dolor al evacuar, dolor de espalda y algias inguinales.
La relación entre la esterilidad o la fertilidad y el mioma se explica por diversos mecanismos patológicos.
El transporte de espermatozoides, la permeabilidad tubaria, concepción y nidación son influidos por las alteraciones anatómicas y funcionales del endometrio, miometrio y las trompas.
Si bien antes era la presencia de un útero miomatoso sintomático, era la indicación clásica para histerectomía, hoy en día se tiende cada vez más al tratamiento conservador, es decir, conservar el útero en la cirugía.
La elección entre laparotomía o laparoscopia depende en gran parte de la experiencia del cirujano y del equipo técnico
La posibilidad de solucionar el o los síntomas
La posibilidad de lograr un embarazo o conservar la fertilidad
ANTES DE CADA MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA DEBEN TENERSE EN
CUENTA LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES.
Si el útero puede ser reconstruido en caso de tener miomas grandes
Si existe o no el riesgo de recidiva
Que la paciente este enterada de las ventajas y desventajas
En relación con la indicación y planificación de la cirugía se deben considerar los siguientes aspectos:
La definición de la situación anatómica
Tamaño, localización y número de miomas
PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA:
Tratamiento pre quirúrgico con análogos de gnrh
Técnica quirúrgica
Procedimiento quirúrgico correspondiente a la localización de mioma.
Antes de la cirugía deberá definir por completo la situación del mioma en ocasiones se puede recurrir a una histeroscopia complementaria.
DEFINICIÓN DE LA SITUACIÓN ANATÓMICA
el tamaño del mioma es factor importante en la técnica qx.Los miomas pediculados hasta un tamaño de 13 cm son fáciles de
extraer vía laparoscópica, mientras que un mioma intramural de 6 cm es muy difícil de extraer por esta vía.
TAMAÑO, UBICACIÓN Y NÚMERO DE MIOMAS
La miomectomia múltiple solo debe efectuarse por vía laparoscópica si existe posibilidad de extraer los miomas o si a pesar del tratamiento incompleto se puede lograr una mejoría sintomatológica.
Un lugar de difícil acceso con extensos defectos de la serosa o muy cerca de órganos importantes como trompas canal cervical es una contraindicación para la cirugía laparoscópica
Para la disección de aconseja la introducción de pinzas de sujeción como las de KRALLE de 5 o 10 mm, también se puede utilizar un taladro de 5 a 10 mm este logra una tracción fuerte.
Es posible emplear la aguja monopolar o punta de tijera monopolar y asi lograr una hemostasia buena.
INSTRUMENTAL Y APAROTOLOGIA
Importante también como en cualquier cirugía el uso de porta agujas , los baja nudos.
Los morceladores de 10 a 15 mm
Los manipuladores uterinos
Sitios de introducción de los trocares
Junto con el trocar subumbilical de 10mm se colocan tres trocares de trabjo. En presencia de miomas grandes el canal de trabajo debe tener como mínimo de diámetro 18 mm a través del cual se puedan introducir las pinzas y el instrumental.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica de sutura correcta es uno de los factores limitantes de la mioenucleacion laparoscópica la adaptación adecuada de las superficies de la herida así como los márgenes es fundamental para evitar hemorragias, dehiscencias, debilidad parietal y formación de adherencias.
Los defectos de la serosa se cierran con una sutura continua si existe un gran defecto se recomienda una sutura en dos planos con puntos profundos simples.
TÉCNICA DE SUTURA
Estos miomas son fácilmente extraídos con técnica de lazo, si el mioma es mayor que el lazo se pueden realizar ligaduras convencionales con nudos.
MIOMAS PEDICULADOS
El lazo se ciñe fuertemente a la base del mioma pero debe evitarse el desgarro de la serosa pero no debe cortarse el mioma, se debe realizar corte en la serosa extraer el mioma entonces una vez extraído el mioma se coloca una ligadura de seguridad.
La vía clásica consiste en la enucleación y cierre posterior del defecto de la serosa. La infiltración de la zona sub capsular con ornitina-vasopresina facilita la disección y al mismo tiempo permite la divulsión de los planos como resultado de la isquemia pasajera y de la hidro disección, respectivamente.
MIOMAS SUBSEROSOS
La hemostasia en la superficie de corte debe realizarse rápidamente porque luego será muy difícil identificar los focos de sangrado.
La disección roma debe realizarse con fuerza constante para evitar hemorragias por desgarro de los vasos de gran calibre.
La realización de otro corte sobre el mioma puede ofrecer una mejor superficie de sujeción.
Los miomas de gran tamaño de pueden ser cortados en dos pedazos o en varios segmentos, la morcelación también permite disminuir el diámetro del mima y así facilitar su resección y extracción.
Luego de quitar el mioma debe coagularse el lecho.
El cierre del defecto de la serosa depende del tamaño y localización del mioma.
Para la resección de los miomas intramurales es necesaria la resección de una gran porción del miometrio y esto requiere una planificación exacta del procedimiento.
MIOMAS INTRAMURALES
La incisión en la serosa y el miometrio debe ser lo más pequeña posible para no arriesgar la estabilidad postquirúrgica de la musculatura del útero.
El plano muscular se incide con la aguja monopolar, en esta zona hay grandes vasos sanguíneos se debe realizar hemostasia preventiva con la pinza bipolar.
La fragmentación del mioma en dos hemisferios puede facilitar su enucleación.
La tracción ejercida sobre el mioma con taladro permite exponer mejor los vasos que pueden ser coagulados de inmediato.
Luego de la extracción del mioma se debe decidir si el cierre se realiza en uno o dos planos de sutura , los punto profundos provocan una ligera inversión de la serosa y la invaginación del nudo, el hilo de anuda en forma extracorpórea y se tracciona lentamente en profundidad.
Si se coloca correctamente la sutura el nudo permanece oculto en la profundidad.
La serosa de adapta bien y se alcanza una compresión muy alta en el lecho cruento, el numero de suturas colocadas depende de los resultados anatómicos que se quieran obtener.
Esta cirugía puede verse complicada con la presencia de los uréteres, vejiga y vasos uterinos, una gran parte de estos miomas se extiende hacia el espacio retroperitoneal.
MIOMAS INTRALIGAMENTARIOS
Para evitar lesión en estas estructuras es necesario que la disección se realice muy cerca de la superficie del mioma.
La partición del mioma mejora la visibilidad y disminuye el riesgo de lesionar estructuras adyacentes.
Una evaluación Doppler previa ayuda a tomar la decisión de la vía de acceso y la dirección de la disección.
Si la paciente desea embarazo debe ser cuidadosos en la preservación y manipulación de ovario y salpinge y tratar de evitar al máximo la formación de adherencias
Cuando el mioma encuentra un sitio muy profundo es mejor separar la vejiga antes de proceder a la enucleación, la amplia liberación del mioma reduce el riesgo de lesión vesical.
LOCALIZACIÓN SUBVESICAL/ INTRAVESICAL
Los miomas localizados a profundidad pueden ser extraídos por medio de un taladro de miomas y liberados lentamente con aguja monopolar.
El mioma submucoso típico se extrae mediante electrorresección transcervical. Con esta técnica se pueden extraer otros miomas intramurales mas alejados, pero si miden más de 3 cm o están localizados en sectores desfavorables (justo a las trompas o cuernos tubarios) pueden ser extraídos con facilidad por cirugía transmural laparoscópica.
LOCALIZACIÓN SUBMUCOSA
Además, el endometrio generalmente no se abre y el defecto parietal se cierra fácilmente, este procedimiento se recomienda para miomas múltiples.
Si se luxa el mioma hacía adelante se puede exponer y proteger mejor el endometrio, si a pesar de estos cuidados el endometrio se abre se debe volver a cerrar con sutura continua.
Luego de extraer el mioma se observa un espacio amplio de la pared, el cual debe cerrarse cuidadosamente en varios planos.
El empleo de morceladores especiales con trocar de 1’0-20 mm permite extraer en forma segura los miomas de la cavidad abdominal.
MORCELACION CON EXTRACCIÓN DE MATERIAL POR VÍA TRANSABDOMINAL
Estos morceladores están compuestos por un tubo afilado a través del cual se coloca una pinza de presión o taladro de miomas. Con este instrumento se sujeta el mioma contra el borde del tubo y al mismo tiempo se gira así se van formando cilindros de mioma.
