Toracotomìa en Sala de Urgencias - Emergency Department Thoracotomy - EDT

Toracotomía de Reanimación Sala de Urgencias

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedic ina de Urgenc ias

Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

Emergency Department Thoracotomy



Historia


Una de las primeras referencias en el Trauma torácico, se encuentra en el papiro quirúrgico de Edwin Smith datado entre el 3.000 al 1.600 años A.C., aparentemente referencia de Imhotep, el constructor de la pirámide escalonada

La Ilíada (950 A.C.) En la era Romana, las lesiones torácicas se consideraban FATALES

Galeno, reportó atención de heridas torácicas con empaquetamiento abierto en los gladiadores heridos


Moritz Schiff: Masaje cardiaco abierto (1.874)



Jefe Cabeza de Vaca en (1635)

La primera Toracotomía de Emergencia (EDT) exitosa, se llevó a cabo el 14 de septiembre de 1.902, en una mesa de cocina, en Montgomery, Alabama, por el Dr. Hill a un niño de 13 años herido por una navaja


Stephenson LW. State of the heart: the practical guide to your heart and heart surgery. 1.999

• 1.900: EDT por causas medicas

• 1.943: Blalock y Ravitch: Pericardiocentesis

• Kouwenhowen, Zoll, Knickerbocker, Safar: RCP

• 1.976: Clampeo aórtico en trauma abdominal

•80’s: validación de todo lo anterior

Beall, Diethich y Crawford Surgical Management of penetrating cardiac injuries, Am J Surg 1.966

Ledgerwood, Kasmers, Lucas: The role of thoracic aortic occlusion performed in the operating roomJ Trauma 1.976

Millikan, Moore: Outcome of resuscitative thoracotomy and descending aortic occlusion performed in the operating roomJ Trauma 1.980



Epidemiología


La mortalidad en las campañas militares:

* 28.5% en la Guerra de Crimea (1853-1856)

* 27.8% en la Guerra Civil Americana (1861-1865)

* 24.1% en la Primera Guerra Mundial (1914-1918)

* 5.4% en la Segunda Guerra Mundial (1939-1945)



* 16.000 muertes al año en USA por trauma de tórax

* 10 a 15 % de los casos requerirán una TORACOTOMIA


Causas de trauma torácico en Europa

Mecanismo Proporción (%)Accidente de transito 60

Accidentes industriales 15

Accidentes domésticos 10

Lesiones deportivas 10

Lesiones interpersonales o suicidio

5


Grupo de edad: 15 a 44 años

TRAUMA Segunda causa de muerte: 36.8% de todas las defunciones en hombres

Trauma de torax: 25% de todas las lesiones (96% penetrantes, 4% cerrado)

Mortalidad por Armas de fuego 14 – 20 %Mortalidad por Armas corto-punzantes 1 – 3 %

Camacho y col. Trauma de Tórax. Guías para Atención de Urgencias. Min Protección Social, 2003 y 2009

Causas de trauma torácicoen Colombia


Anatomía del Tórax



Inspiración


Definición


Toracotomía de reanimación: cirugía practicada con el fin de controlar lesiones intratorácicas o para masaje cardiaco abierto

Toracotomía de Urgencias: realizada a pacientes inestables o in-extremis inmediatamente después de ingresar a la Sala de Urgencias (ED)

Toracotomía PreHospitalaria de Reanimación: realizada en el ambiente prehospitalario

Toracotomía urgente: realizada en pacientes que se tornan inestables, no necesariamente en el ED


Fisiopatología


Trauma Penetrante

Neumotórax Neumotórax a tensión Laceración del Hilio pulmonar

Disrupción de la pared torácica Taponamiento cardíaco Laceración cardíaca

Alteración del intercambio gaseoso

Cambios en la presión intratorácica y retorno

venoso reducido

Hipovolemia severa secundaria al daño vascular

o cardíaco

HIPOXIA GASTO CARDÍACO REDUCIDO


Trauma Cerrado

NeumotóraxContusión Pulmonar

Laceración cardíaca

Disrupción de la pared torácica Contusión miocárdica

Alteración del intercambio gaseoso

Hemorragia y edema alveolar con Shunt

intrapulmonar

Hemorragia profunda y disminución de la

contractilidad miocárdica

HIPOXIA GASTO CARDÍACO REDUCIDO


Fisiopatología del Taponamiento cardiaco

- Fase I: Disminución del llenado ventricular diastólico y reducción del flujo subendocárdico

- Fase II (intermedia): compromiso del llenado diastólico, volumen de eyección sistólico y perfusión coronario

- Fase III: Mínimo llenado ventricular con Shock

Fisiopatología del Sangrado intratorácico

- Se presenta en < 5% de los casos (lesión del hilio o grandes vasos)

- Perdida de volumen efectivo intravascular y shock

Mattox et al. TRAUMA 6ª ed, 2003


Objetivos de la EDT



1. Liberar el saco pericárdico en taponamiento cardiaco

2. Controlar las hemorragias de origen cardiaco

3. Controlar el sangrado intratorácico

4. Evacuar el aire en casos de embolismo aéreo masivo

5. Masaje cardiaco abierto

6. Ocluir la aorta descendente

Mattox et al. TRAUMA 6ª ed, 2003

Tipos de toracotomía



1. Toracotomía Antero-Lateral Izquierda (TALI):

Exposición del pericardioMasaje cardiaco“Grapaje” ó “Clampeo” aórticoTratamiento de heridas de corazón y pulmón izquierdo

2. Toracotomía Antero-Lateral Derecha (TALD):

Pulmón, vasos derechos y cara derecha del corazón


3. Toracotomía Postero-Lateral Izquierda (TPLI):

Mediastino posterior, hilio y pulmón izquierdos y aorta descendente

4. Toracotomía Postero-Lateral Derecha (TPLD):

Pulmón, tráquea, esófago medio, vena cava y vena ácigos


5. Esternotomía

Corazón y grandes vasos

6. Toracotomía de Chamberlain

Abordaje de vasos subclavios


Toracotomía Antero-Lateral Izquierdaampliada a la derecha (Clamshell ó como almeja)


Técnica para EDT



Pericardio Línea de Incisión

pericardica

Retractor costal

Nervio frénicoPulmón

Trauma.org/Thoracotomy


Clampeo Aórtico



Cardiorrafia





EDT: Costo - Efectividad


Costo de EDT para Tx penetrante:US$ 16.125

Costo de EDT para Tx Cerrado: US$ 163.125


Revisión retrospectiva de casos en 26 años (1977 - 2006) complementada con historia clínica prehospitalaria

959 pacientes

62 sobrevivientes26 (42%) por HACP4 (15%) HAF4 (15%) Tx cerrado

18 de HACP (69%) Requirieron RCP prehospitalariaTiempo de RCP prehospitalaria de 3 a 15 min

5 pacientes tenían asistolia como ritmo inicial, todos tenían taponamiento cardiaco



Recomendaciones

- No reanimar si Tx cerrado y > 5 min de RCP-PH

- No reanimar si Tx penetrante y > 15 min de RCP-PH

- Reanimar si Tx penetrante < 15 min a pesar de ritmo de asistolia si la mayor posibilidad es un taponamiento cardiaco


EDT: Eficacia &Pronóstico


42 series con 7.035 procedimientosSobrevida general: 551 pacientes (7,8%)

Trauma penetrante: 4.482 (sobrevivieron 500 - 11,1%)Trauma cardíaco: 1.165 (Sobrevivieron 363 - 31,1%)

Trauma cerrado: 2.193 (sobrevivieron 35 (1,6%)

Pronóstico neurológico: 226 sobrevivientes 34 (15%) presentaban secuelas neurológicas.

ASENSIO, Juan A, PETRONE, Patrizio, KIMBRELL, Brian et al. Emergency thoracotomy: Critical evaluation of the technique. rev. colomb. cir., Apr./June 2006, vol.21, no.2, p.75-86. ISSN 2011-7582

Emergency thoracotomyCritical evaluation of the technique



Estudio retrospectivo2000 – 2005

180 ptes con Tx penetrante

23/180 sobrevivientes neurológicamente íntegros

Predictores de sobrevida:

- Signos de vida en la escena 95,7%- Signos de vida en el ED 87%- Ritmo cardiaco favorable 78,3%- Signos vitales presentes 65,2 %- HACP 30,4 %- Hda cardíaca 30,4 %

Revisión de 25 años (1974 - 1998)

24 estudios (4620 casos)

Sobrevida general 7,4 % (Recuperacion neurológica completa 92 %)

Sobrevida Tx penetrante 8,8 %Sobrevida Tx cerrado 1,1 %

Signos de vida en el ED 11,5 %, No Sx de vida 2,6%Signos de vida en el transporte 8,7%Sin Signos de vida en la escena 1,2 %

Basarse en los 3 conceptos para decidir EDT

- Sx de vida en la escena- Sx de vida en el ED- Tipo de Trauma


EDT: Indicaciones


Compara la Sala donde se realiza el procedimiento

Prospectivo, 4 años (1995 - 1998)

218 pacientes

78 HACP: No hubo diferencias

140 HAF: Mayor probabilidad de sobrevida si se efectúa en la Sala de Reanimación (13,5) y Quirófano (22)


Estudio retrospectivo (7 años)

94/237 heridos

HAF 87 %HACP 12 %

Sobrevida:

- 33 % HACP- 5 % HAF


Factores de BUEN Pronostico

* HACP* GCS alto * Transporte por policía* Taquicardia sinusal


Estudio de 5 años

38 pacientes

Sobrevida 4/38 (10%)


Recomendaciones nivel II

1. Paciente con trauma cardiaco penetrante que llega con signos de vida al ED

2. Heridas no cardiacas

3. Trauma vascular abdominal (*)


EDT en lesiones no torácicas:Cuando esta indicada ?


Estudio prospectivo de 26 años

959 pacientes, solo 27 tenían heridas fuera del torso, 3 (11 %) sobrevivieron

Utilidad de la EDT en cierto tipo de pacientes

Denver Health Medical Center – University of Colorado


Estudio prospectivo, 7 años

50 pacientes

98% HAF

- Sx de vida en la escena 84%- Sx de vida en el ED 78%

Sobrevida: 16 % (8 pacientes)


EDT – Pre-Hospitalaria ?


Estudio retrospectivo (2000 - 2005)

Pacientes con Tx penetrante que requirió EDT

Se dividieron los pacientes según el tipo de transporte utilizado (EMS vs No EMS)

7/88 de EMS Sobrevivieron16/92 por “otros” sobrevivieron




Estudio retrospectivo – prospectivo, 1994 <– 1999 -> 2002

677 pacientes con Tx de tórax (34%)

53 pacientes llevados a EDT (7,7%)31 (58% en la escena)

Causas: Violencia 56,6 %- ACP 50%- AF 13%Acc. De transito 26,4%


Guías 1999


El protocolo de toracotomía según tiempo de paro y/o transporte aumento la sobrevida:

0 % antes del 99

18,8 % después del 99 (10/53 ptes)


Resumen de indicaciones de EDT

En la escena:

Demora de > 10 min al ED con ritmo cardiaco recuperable (*)


Resumen de indicaciones de EDT

En la sala de urgencias (ED):

1. PARO CARDIOPULMONAR

* Pacientes con Trauma Penetrante, en paro, con < 15 min de RCP prehospitalaria

* Pacientes con Trauma Cerrado, en paro, con < 5 min de RCP prehospitalaria

2. Hipotensión persistente (TAS < 70 – 60 mm Hg) - PRECORDIAL INESTABLE

* Taponamiento cardiaco* Hemorragia masiva (Intratorácica, Intra-abdominal, cervical, arterial

periférica)


EDT: Cuando parar la Reanimación ?


Odell JA, Thoracotomy. Cardiothoracic Trauma. London 1999Boffard et al, Manual of definitive surgical trauma care. London 2003

Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2006

Factores que sugieren parar la reanimación después de EDT

• PAS no > 70 mm Hg después de 15 min a pesar de reanimación con LEV• Ausencia de Ritmo de perfusión después de 15 min de EDT• Necesidad de Clampeo Aórtico para mantener perfusión cerebral y coronaria• Ausencia de taponamiento cardiaco y actividad cardiaca al abrir el tórax• Determinación de lesiones graves de mal pronostico


J Am Coll Surg, 2003: Vol 196 No 1


1. Trauma Cerrado SIN signos de vida al llegar a la escena(Reflejos pupilares, movimientos o Ritmo organizado)

2. Trauma Abierto SIN actividad cardiaca efectiva

3. RCP prehospitalaria > 15 min

4. Paro traumático con tiempo de desplazamiento > 15 min

* Debe tenerse especial precaución en pacientes victimas de ahogamiento, hipotermia o electrocución por rayos

J Am Coll Surg, 2003: Vol 196 No 1



EDT:Experiencias recientes

Blackbourne LH, Holcomb JB, Edens JW, Beekley AC, Chung KK, Cox ED, Eastridge BJ. Longterm outcomes after combat casualty emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2009;209:188–197


Blackbourne LH, Holcomb JB, Edens JW, Beekley AC, Chung KK, Cox ED, Eastridge BJ. Longterm outcomes after combat casualty emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2009;209:188–197

Estudio retrospectivo-prospectivo (Nov/2003 – Dic/2007)

12.536 admisiones al Combat Support Hospital (CSH)

101 EDTs (0,01%) * Trauma Penetrante (Explosiones y Armas de fuego) 93%

* Trauma cerrado 7% (TODOS MURIERON)


40%

30% 22%

2%

42%Glasgow Coma Scale (GCS) 5.5 +/- 4.2Injury Severity Score (ISS) 35.5 +/- 22.0Anémicos, Acidóticos y Coagulopáticos



No hubo diferencias en sobrevida relacionado con el tipo de herida o localización

TODOS los sobrevivientes tenían signos de vida al ingreso

* AESP* Respiraciones agónicas* Pulsos palpables (femoral, radial o carotídeo)* TA medible* Respuesta pupilar* Movimiento de las extremidades



Damage Control Resuscitation

Preguntas:


1. Tenemos el entrenamiento y re-entrenamiento adecuado como para iniciar una EDT en nuestros servicios ?

Preguntas:


2. Tenemos el apoyo INMEDIATO del Cirujano para continuar la EDT ?

3. Está diseñada la sala de urgencias de tal forma que pueda realizarse una EDT ?

4. Tiene nuestro servicio la capacidad para realizar una EDT en la sala de reanimación ? (Personal médico y paramédico)

Muchas Graciaspor su Atención !

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

[email protected]


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