DEDICATORIA

A mis compañeros de pre grado…

INTRODUCCION

La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una

compleja coordinación de fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen

la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa. La manifestación cardinal de la fiebre es la

elevación de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevación, parece ser un aumento en el

punto de regulación del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el área preóptica del hipotálamo. Los mecanismos termorreguladores que se activan para mantener una temperatura más elevada, son los mismos que

habitualmente utiliza el organismo para mantener la temperatura en condiciones normales cuando es expuesto a un ambiente frío. El más

importante de estos es la redistribución del flujo sanguíneo desde la piel a los lechos vasculares más profundos de manera de disminuir la pérdida de calor

por la piel.

SÍNDROME FEBRIL EN NIÑOS

El síndrome febril sin foco es un proceso que consiste en elevación de temperatura rectal mayor de 38ºC, en respuesta a un estímulo patológico en el que tras una cuidadosa anamnesis y exploración no se encuentra causa que lo justifique.

1. Aspectos generales relacionados con la fiebre.

En general se acepta que todo paciente con temperatura rectal superior o igual a 38ºC, tomada en condiciones de reposo, tiene fiebre. La elección de este punto como referencia se debe a que la temperatura rectal es fácil de obtener, reproducible y poco sujeta a artefactos. Incluso en pacientes abrigados en exceso puede incrementarse la temperatura cutánea, pero no afecta de forma importante a la temperatura rectal. La temperatura timpánica ofrece una baja correlación con la rectal (49 por ciento de sensibilidad) y, por consiguiente, no se recomienda como punto de medición rutinaria.

La observación de los padres debe ser considerada como fiable, ya que este grupo representa el mismo riesgo que si la hipertermia estuviese confirmada. La fiebre es una respuesta fisiológica frente a la infección inducida por múltiples agentes víricos y bacterianos, muchos de ellos banales, que ayuda a impedir su proliferación y mejorar la respuesta defensiva del individuo. En principio, debe ser considerada como un síntoma que beneficia al paciente, no como una enfermedad. Siempre es necesario buscar la presencia de un foco infeccioso, pero cuando éste

[TÍTULO DE LA BARRA LATERAL]AUTORES:

LOPEZ HIDALGO FREDLOPEZ RUIZ BETSIRUIZ PILCO BRANDIFELICIANO

aparentemente no existe hablamos de fiebre sin foco (FSF). Aunque menos frecuentes, existen otras causas de hipertermia de origen no infeccioso que deben ser tenidas en cuenta, como son la deshidratación hipertónica en el lactante, fase hipermetabólica de la respuesta a la agresión, reacción a algunos medicamentos, hipertermia central, ejercicio físico, golpe de calor, linfomas, procesos autoinmunes, etc. No debe olvidarse que algunas vacunas producen reacciones febriles, algunas en el entorno de las primeras 24h (DTP, CPV-7) sin que se prolongue más de 48h, mientras que en otras (p. ej. Triple vírica) puede demorarse hasta 7- 10 días desde la inoculación.

Etiología del síndrome febril La causa más frecuente de síndrome febril en los niños son las infecciones virales. La etiología de las infecciones bacterianas varía según la edad. En neonatos predominan los bacilos gram negativos, estreptococo del grupo B, y menos frecuentemente listeria y enterococo. Entre 1 y 3 meses disminuye progresivamente la incidencia de estas bacterias y aumenta la frecuencia de infecciones por Haemophilus influenzae, neumococo, meningococo y Salmonella, que son los gérmenes predominantes entre los 3 y 36 meses. En mayores de 3 años las infecciones tienden a ser localizadas, con baja incidencia de bacteriemia. Aunque son menos frecuentes también hay que tener en cuenta las causas no infecciosas de fiebre.

Etiología de fiebre sin foco Causas infecciosas Enfermedades del sistema endocrino

Bacterianas Diabetes insípida Víricas Crisis tireotóxica Hongos Enfermedades hemato-oncológicas Parásitos Neuroblastoma

Intoxicaciones Leucemia Atropina Hemólisis Salicilatos Síndrome hemofagocítico Cocaína Histiocitosis

Deshidratación Enfermedades Heredofamiliares Crisis hemolíticas agudas Displasia ectodérmica anhidrótica Enfermedad de Kawasaki Disautonomía familiar Síndrome de Stevens Jonson Otras Reacciones inmunes a drogas Vacunas Fiebre de origen central Enfermedades inflamatorias

Traumatismos importantes

Tabla Nº1Bacterias aisladas con mayor frecuencia en bacteremias

2. Apreciación del paciente con fiebre:

Al realizar la historia clínica del paciente es importante preguntar los antecedentes personales para intentar detectar los factores de riesgo de enfermedad bacteriana grave.

− Antecedentes perinatales: fundamentales en periodo neonatal (menor de un mes). Se debe investigar sobre factores de riesgo infeccioso perinatales (tiempo de bolsa rota, fiebre materna intraparto, colonización vaginal por estreptococo B...) y los antecedentes del neonato (ingreso en cuidados intensivos neonatales, procedimientos...)

− Presencia de enfermedades crónicas e inmunodepresiones − Otros: reflujo vesico-ureteral, antecedentes de infecciones urinarias

La anamnesis debe incluir datos sobre la influencia de la fiebre en el estado general del niño, sobre los síntomas acompañantes de la fiebre y otros datos como inmunizaciones recientes ó ambiente epidémico familiar. La exploración ha de ser sistemática y se deben valorar factores como: el aspecto general e impresión de gravedad, la postura, actitud y grado de actividad y el nivel de conciencia (contacto con el entorno, relación niño-padres). Además es fundamental la valoración de la piel (color, hidratación, nutrición) prestando especial atención a la presencia o ausencia de exantemas. Existen escalas de observación clínica que pueden ser de utilidad, pero la primera impresión de un profesional experimentado tiene mucho más valor. La escala de observación para lactantes pequeños se describe a continuación:

1 punto (normal)

3 puntos (alteración moderada)

5 puntos (alteración grave)

Esfuerzo respiratorio

Normal Compromiso respiratorio (FR>60, retracciones o quejido)

Distrés respiratorio con esfuerzo inadecuado

Perfusión periférica

Rosado, extremidades calientes

Extremidades frías, moteadas Pálido

Actitud Sonríe, sin irritabilidad Irritable, fácil consuelo Irritable, inconsolable Una puntuación menor o igual a 7 tiene una sensibilidad del 76% y una especificidad del 75% y un valor predictivo negativo del 96% para descartar infecciones graves.

Escala de Yale para lactantes entre 3 y 36 meses:

Normal (1 punto)

Afectación moderada (3 puntos)

Afectación grave (5 puntos)

Calidad del llanto

Fuerte con tono normal o contento sin llorar

Quejumbroso o sollozando Débil o con tono alto

Reacción ante los padres

Llora brevemente y luego deja de llorar o está contento sin llorar

Llanto intermitente, deja de llorar para empezar inmediatamente de nuevo

Llanto continuo, apenas responde

Variación del estado general

Despierto, si se duerme se despierta rápidamente con un pequeño estímulo

Si está despierto, cierra los ojos brevemente. Si está dormido, necesita un estímulo prolongado para despertarse

No se puede dormir o apenas se despierta

Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis

Pálido, cianótico o grisáceo

Hidratación Piel y ojos normales con mucosas húmedas

Piel y ojos normales con boca ligeramente seca

Piel pastosa o con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos

Respuesta a estímulos sociales

Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta brevemente

No sonríe, cara ansiosa o inexpresiva o no está alerta

Se considera que una puntuación menor o igual a 10 tiene poco riesgo de enfermedad grave y una puntuación mayor de 16 tiene alto riesgo de enfermedad grave.

3. Clinica de sindrome febril

El niño febril con enfermedad obvia al momento de la evaluación, no presenta discusión, pues hay acuerdo general acerca de cómo debe ser manejado. Hay, sin embargo, una proporción pequeña de pacientes menores de 24 meses con fiebre, que no parecen seriamente enfermos y pueden tener bacteriemia; podrían desarrollar enfermedades focales serias como meningitis, neumonías, infecciones de tejidos blandos, etc. La mayor parte de las enfermedades febriles agudas tienen etiología infecciosa que desaparece sola y representan principalmente trastornos respiratorios y gastrointestinales de tipo viral. Hay innumerables condiciones que pueden causar fiebre, las cuales se clasifican en grandes categorías. Aun cuando cualquier enfermedad de las categorías mencionadas previamente puede causar fiebre a cualquier edad, algunas de ellas tienen más posibilidades de ocurrir en determinados períodos de vida que en otros. Los colágenos vasculares e inflamatorios del intestino son raros en la infancia pero se tornan progresivamente más frecuentes con el incremento de la edad; las reacciones febriles por inmunizaciones son mucho más comunes durante el primer año de vida. La mayor parte de los cuadros febriles agudos en todos los grupos de edad tienen etiología infecciosa y representan principalmente

trastornos respiratorios y gastrointestinales de tipo viral (enterovirus, influenza, parainfluenza, respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus, rotavirus) y son generalmente autolimitados.

El examen clínico repetido de un niño que está afectado por una fiebre aislada sin causa obvia en la primera evaluación es de enorme importancia, debido a que permite apreciar la aparición de nuevos signos que orienten hacia un diagnóstico correcto. Un examen clínico cuidadoso, efectuado 12 a 48 horas luego del inicial, descubre una infección bacteriana localizada en más de140% de los casos. Es importante contar con un esquema organizado sobre la base de factores de riesgo que permita decidir rápidamente la conducta ante la consulta del niño febril. Por ejemplo, la edad y la temperatura corporal son factores importantes: no es igual el manejo de un niño de dos meses con 40°C que el manejo a los 10 años de un paciente con igual temperatura; el de un niño esplenectomizado o con enfermedad de células falciformes con fiebre de cualquier grado, que el de un niño sano febril.

Después de evaluar el niño, el médico está preparado para prescribir el mejor tratamiento para aquellos que muestren signos de localización al examen: otitis, infección respiratoria, adenitis cervical, etc. Sin embargo, puede hallarse un número significativo de niños con fiebre y sin signos de localización. Adicionalmente algunos niños con otitis media o signos claros de infección respiratoria pueden tener una temperatura o una apariencia de enfermedad desproporcionada con respecto a los signos de localización; estos niños también requieren un análisis de laboratorio más detallado. El estudio más útil y de menos costo en el niño febril sin signos de localización es el recuento de células blancas. Un recuento por encima de 15.000/mm3 tiene m valor predictivo razonablemente bueno para infección bacteriana, pero tal prueba no es específica. Una tasa de sedimentación por encima de 30 mm/hora tiene un valor predictivo de similar magnitud y los dos exámenes juntos son mejores que aislados. En general, la no presencia de leucocitosis es un excelente predictor de la ausencia de bacteriemia en el niño febril, pero su presencia es un pobre indicador de Ila; por otro lado, la leucopenia (menor de 5.000 mm3) I sugiere fuertemente y es a menudo un signo de pronóstico ominoso. En un estudio de meningococcemia oculta, los dos únicos niños que murieron tuvieron recuentos menores de 5.000 por 1m3. El recuento diferencial para formas en banda es lás útil en la sala de recién nacidos que en otras edades. Un niño con recuento celular blanco alto, tasa de sedimentación elevada y aspecto general tóxico es candidato para un cultivo sanguíneo, independiente de número de leucocitos en sangre; los hemocultivos también deben ser realizados en niños cuyas temperaturas están por encima de 41°C o que están inmunocomprometidos. La radiografía de tórax es necesaria para el grupo de niños que aparecen enfermos, tienen fiebre elevada y yo recuento celular y la tasa de eritrosedimentación sugiere la presencia de infección bacteriana sin localización definida

4. Estudio de laboratorio y examenes complementarios

Los exámenes indirectos más importantes son el hemograma y los llamados “reactantes de fase aguda”, entre ellos la velocidad de sedimentación globular y la PCR. Los exámenes directos están representados en primer lugar por los hemocultivos y luego por las pruebas rápidas para detectar antígenos bacterianos y también virales (látex, ELISA). Las pruebas indirectas reflejan la respuesta del organismo ante la agresión de los gérmenes, son poco específicos y se valoran como información de utilidad en un primer momento. Son indicadoras de la existencia de un proceso infeccioso o inflamatorio y en algunas situaciones en cierta medida pueden brindar orientación etiológica.

El organismo más comúnmente implicado es el Estreptococos pneumoniae (85%), luego en orden de frecuencia el Haemophilus influenzae tipo B (HIB) (10%) y la Neisseria

Es un hecho reconocido que en la practica diaria los médicos clínicos nos hemos hecho en buena medida dependientes del VSG y en los últimos años de la PCR, que son los indicadores mas conocidos de la respuesta inflamatoria.En cuanto a los pacientes que consultan en servicios de urgencia, Teele y col. Informan que existe bacteriemia en una proporción significativa (3 a 5%). Se ha documentado que los niños de entre 6 24 meses “sin foco de infección aparente” y con temperaturas de 40°C o mas presentan un riesgo claramente mayor de bacteriemia oculta. Es en este grupo de niños en los que obviamente parece tener una mayor utilidad la determinación de la PCR, cuando esta releva valores mayores o iguales a 35 mg/L, en general se acepta que esta determinación, solicitada con frecuencia junto con el hemograma y la VSG, al revelar valores anormales, justifica la obtención de hemocultivos y la realización de otros estudios para decidir la administración del tratamiento con antibióticos, de preferencia por vía parenteral.En cuanto al segundo grupo de pacientes, formado por niños febriles que si muestran signos específicos de infección, debe señalarse que cuando existen evidencias de toxemia sistémica desproporcionadas respecto del cuadro clínico habitual o bien cuando hay otros parámetros de laboratorio que apuntan a una posible bacteriemia, casi siempre esta justificado solicitar directamente hemocultivos.

5. Diagnostico diferencial del cuadro febril

Hay varios hechos importantes que deben señalarse al respecto y, en primer lugar, es preciso enfatizar que la anamnesis y el examen físico son superiores a los exámenes de laboratorio para llegar al diagnostico. Además, hay que tener presente que la magnitud de la fiebre, su duración y la respuesta a los antipiréticos no son útiles para diferenciar las enfermedades virales de las bacterianas.

Típicamente los cuadros virales no exceden los 40°C y se resuelven dentro de 3 o 4 días, aunque hay excepciones. Por otra parte la mayoría de las fiebres altas, son valores superiores a 40,5 °C no son causadas por una infección y hay que considerar otros motivos.La fiebre usualmente ocasiona un aumento de la frecuencia respiratoria, y un incremento de la frecuencia cardiaca de 10 a 15 latidos por minuto por cada centígrado de temperatura. Que esto no ocurra puede presentar un indicio de que se trata de fiebre tifoidea, infección por micoplasmas o fiebre artificial o falsa.Ya se ha mencionado que existen otras causas de fiebre, además de las infecciosas, y por lo tanto deben ser consideradas en el diagnostico diferencial del niño febril. Entre ellas otras enfermedades, como lesiones del SNC, colagenosis, hipertiroidismo y neoplasias que pueden presentarse con fiebre, se asocian con otros hechos clínicos más importantes que el aumento de la temperatura dentro del cortejo sintomático del proceso.

En un niño con un cuadro diarreico agudo, la fiebre puede deberse a hipernatremia o deshidratación. En el caso de un niño que previamente se encontraba en un buen estado de salud y presenta hipertermia en forma violenta debe pensarse en causas ambientales, como exceso de abrigo o exposición a la luz solar en forma prolongada.Las inmunizaciones, las picaduras (arañas, etc.) y la ya mencionada ingestión de salicilatos y anticolinérgicos representan otras causas de fiebre

6. Pauta de actuación ante un síndrome febril sin foco

La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en urgencias y muchas veces sucede que tras una anamnesis y una exploración detallada no se encuentra una causa que justifique este proceso, es decir, se trata de un síndrome febril sin foco. La dificultad de manejo de estos pacientes radica en la necesidad de conocer en el momento inicial cuáles de ellos presentarán una enfermedad banal y cuáles una enfermedad grave. Las decisiones de manejo dependen del estado general y de la edad del niño.

A. Mal estado general Los pacientes con mal estado general requieren, independientemente de la edad, una evaluación completa con anamnesis y exploración, analítica y bacteriología completa (hemograma, PCR, hemocultivo y urocultivo), radiografía de tórax y punción lumbar. Se han de monitorizar y se les ha de administrar tratamiento antibiótico endovenoso. Los pacientes que lo precisen recibirán tratamiento de soporte (reanimación, inotrópicos, ingreso en UCIP...).

B. Buen estado general En estos casos, tanto el manejo como la decisión de realizar pruebas complementarias se estratifica según la edad del paciente.

B.1. Edad 0-30 días Se ha de realizar una valoración inicial con una anamnesis y exploración completas. Dada la inmunodeficiencia relativa de estos lactantes y la alta incidencia de enfermedad bacteriana potencialmente grave, la actitud recomendada incluye la realización de pruebas complementarias y el ingreso de todos los lactantes de esta edad con fiebre sin foco. Las pruebas complementarias incluyen: Hemograma, PCR, hemocultivo, sedimento de orina y urocultivo a todos los casos. La radiografía de tórax se realizará si el paciente presenta síntomas respiratorios. La decisión de realizar una punción lumbar se debe individualizar, teniendo en cuenta que siempre que se paute antibiótico parenteral es preceptivo hacer una punción antes del inicio del mismo. Se han de ingresar todos los pacientes y hay dos conductas aceptadas en la literatura:

– Antibiótico parenteral tras la realización de todas las pruebas y recogida de cultivos. – Conducta expectante, con tratamiento antitérmico y observación clínica estrecha hospitalaria.

B.2. Edad 1-3 meses En la valoración inicial de estos pacientes hay que tener en cuenta las mismas consideraciones que en los menores de 30 días, pero hay que recordar que la incidencia de enfermedad bacteriana potencialmente grave, aún siendo elevada, es algo menor en este grupo de edad. Como en el caso anterior, la valoración en urgencias incluye anamnesis, exploración completa y pruebas complementarias a todos los pacientes. Se ha de realizar hemograma, PCR, hemocultivo, sedimento de orina y urocultivo, y radiografía de tórax si presentan síntomas respiratorios. La decisión de realizar punción lumbar se ha de individualizar. En un intento de realizar una conducta menos agresiva en este grupo de edad, se emplean los Criterios de Rochester que definen al paciente con bajo riesgo de enfermedad grave.

Buen estado general Previamente sano

Recién nacido a término No ha sido tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada No ha sido tratado con antibióticos No antecedentes de hospitalización Ausencia de enfermedad crónica No ha permanecido en la maternidad más tiempo que la madre

Ausencia de enfermedad bacteriana en la exploración Pruebas complementarias:

Hemograma: Leucocitos entre 5000 y 15000/mm3 Neutrófilos inmaduros < 1500/mm3

Sedimento urinario < 5 leucocitos/campo Heces (si diarrea) <5 leucocitos/campo

Posteriormente se ha añadido la PCR menor de 3 como otro criterio de bajo riesgo para enfermedad bacteriana. Los lactantes entre uno y tres meses de edad con síndrome febril sin foco que cumplan todos los criterios de Rochester pueden ser controlados domiciliariamente. Hay que valorar también las circunstancias del entorno, dando recomendaciones claras a la familia especificando los parámetros a observar y las circunstancias en que es necesario volver a consultar en urgencias, ya que el diagnóstico tardío de una enfermedad bacteriana invasiva en lactantes de esta edad podría tener graves consecuencias. Se recomienda seguimiento en 24 horas por su pediatra habitual.

B.3. Edad 3-36 meses

Criterios de Rochester

La actitud a seguir ante un paciente de esta edad con síndrome febril sin foco y buen estado general es un tema controvertido. La principal característica de estos pacientes es que están en la edad de mayor riesgo de bacteriemia oculta. La incidencia de bacteriemia oculta es difícil de determinar. Se cree que en nuestro medio en lactantes febriles de este grupo de edad es aproximadamente del 2-3%. Algunos datos publicados recientemente sugieren que, con la utilización de la nueva vacuna neumocócica conjugada, posiblemente esta incidencia haya disminuido. Los gérmenes implicados más frecuentemente son: neumococo (90-95%) y meningococo (5%). Hemos de destacar que la clínica no sirve para diagnosticar la bacteriemia oculta por lo que un punto interesante es determinar qué factores se asocian con más riesgo de bacteriemia oculta en los lactantes febriles:

− Temperatura: el riesgo es directamente proporcional a los grados de fiebre, pero se cree que a partir de 41ºC la relación es logarítmica.

− Leucocitosis >15000 /mm3. Algunos autores han propuesto aumentar la cifra hasta 18000 y otros ponen el límite en 20000, pero parece que con esta ultima cifra se perdería demasiada sensibilidad.

− Leucocitos<5000/mm3 se asocia más frecuentemente a procesos virales, pero puede indicar una infección grave.

− Cayados>1500/mm3. − Neutrófilos>10000/mm3. − PCR> 3 mg/dl. − VSG>30 mm/h. − Procalcitonina>2 ng/ml.

El problema de los datos analíticos es que el hemograma, la PCR y la VSG pueden no ser valorables en las primeras horas de la fiebre y la procalcitonina, que se eleva más precozmente en enfermedades bacterianas, actualmente no está disponible en muchos servicios de urgencias. Tras todas estas consideraciones, las recomendaciones más aceptadas en nuestro medio que incluyen la realización de hemograma, PCR y hemocultivo en los siguientes casos: • Lactante de 3 meses a 2 años con temperatura rectal >39.5ºC • Niño de 2 a 3 años con temperatura rectal >40ºC. En cuanto a la conducta terapéutica a seguir ante la sospecha de que un paciente pueda tener una bacteriemia oculta se debe individualizar cada caso. La administración de la nueva vacuna neumocócica conjugada podría hacer reconsiderar estas recomendaciones actuales. Por otro lado, no hay que olvidar que la enfermedad bacteriana más frecuente en estos pacientes es la infección urinaria y se recomienda realizar análisis de orina a niños menores de 6 meses y niñas menores de 2 años con síndrome febril sin foco. B.4. Niños > 36 meses Estos pacientes generalmente focalizan las infecciones, por lo que deben ser tratados únicamente con antitérmicos sin necesidad de realizar más pruebas complementarias. Han de ser observados periódicamente en espera de se manifieste la causa del cuadro febril.

7.7. Tratamiento del síndrome febril

El paracetamol ha reemplazado a la aspirina por tener menos efectos colaterales y por no asociarse con el síndrome de Reye, y ademas, por la forma de presentación infantil liquilda. Ambos medicamentos son igualmente efectivos y se utilizan con la misma dosificación (10 a 15 mg/kg/dosis) cada 4 horas de acuerdo con la necesidad. El ibuprofeno, un antiinflamatorio no esteroide, representa una opción; se utiliza en dosis de 5 mg/kg/dosis y tiene un efecto igual a 10 mg/kg/dosis. En niños con fiebre de 40°C es mas eficaz administrar 5 mg de ibuprofeno que 5 mg de paracetamol. La duración de su acción es de 6 a 8 horas y solo tiene efectos colaterales leves de tipo gastrointestinal.

Medidas físicas y farmacológicas.

Paños o esponjas empapadas con agua tibia;También se considera su uso en niños con daño hepático severo y en trastornos neurológicos en los que se encuentran alterados los mecanismos de regulación de la temperatura por lo que el uso de antipiréticos es inefectivo. Se recomienda no emplear estos métodos sin antes proporcionar medicación antipirética, dado que ellos no logran controlar el centro hipotalámico.

Administración de antibióticos por vía parenteral: Ampicilina:< 1 semana, 100 mg/kg/día, en 2 dosis > 1 semana, 200 mg/kg/día, en 4 dosis más cefotaxime: < 1 semana, 100 mg/kg/día, en 2 dosis 1 a 4 semanas, 150 mg/kg/día en 3 dosis ógentamicina: < de una semana, 5.0 mg/kg/d ía, en 2 dosis 1 a 4 semanas, 7.5 mg/kg/día, en 3 dosis Para edades comprendidas entre 29 a 60 días y temperaturas rectales > de 38.1C:

Antitérmicos más usados en pediatría Paracetamol: 10-15 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas vía oral, rectal. Vía intravenosa:15 mg/kg/dosis. Máx. 60-70 mg/Kg/día, sin exceder 4 g/día. Ibuprofeno: 5-10 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas vía oral. Máx. 40 mg/kg/día. Metamizol: 20-40 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas vía oral, rectal, intramuscular o intravenoso. Máx. 2 g/dosis y Máx. 6 g/día

La práctica habitual de alternar antitérmicos no se recomienda en la actualidad, hasta que no haya estudios que demuestren su seguridad.

8. Impacto de la vacunación antineumocócica en las estrategias de atención a los niños con fiebre

El Streptococcus pneumoniae es la primera causa de bacteriemia y de neumonía bacteriana y la segunda de meningitis bacteriana en la infancia. La vacuna conjugada neumocócica heptavalente (VCN7), comercializada en España en junio de 2001, incluye polisacáridos de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugadas con la proteína transportadora CRM y se diferencia de las vacunas previas por conferir inmunogenicidad en menores de 2 años y su capacidad para crear memoria inmunológica.

En nuestro medio el 45% de las cepas de S.pneumoniae que producen bacteriemia oculta o infecciones invasoras están incluidas en esta vacuna. Entre los efectos clínicos de dicha vacuna destacan la disminución de la enfermedad invasiva por S. pneumoniae y la disminución de bacteriemia oculta por S.pneumoniae. Respecto a las infecciones respiratorias, se ha producido una disminución de los serotipos incluidos en la misma y aunque en algunos trabajos se objetiva un aumento de los serotipos no incluidos, sin embargo, no se ha evidenciado un ascenso del número de infecciones invasoras por estos serotipos no vacunales. También se ha relacionado la vacuna con disminución del uso de antibióticos y con un descenso del nivel de resistencias de estos gérmenes a los mismos. En consecuencia, con la implantación de la vacuna antineumocócica cabe esperar posturas más conservadoras, con modificaciones importantes en las actuales estrategias diagnósticoterapéuticas seguidas ante un niño con Síndrome febril sin foco. Antitérmicos más usados en pediatría Paracetamol: 10-15 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas vía oral, rectal. Vía intravenosa:15 mg/kg/dosis. Máx. 60-70 mg/Kg/día, sin exceder 4 g/día. Ibuprofeno: 5-10 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas vía oral. Máx. 40 mg/kg/día. Metamizol: 20-40 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas vía oral, rectal, intramuscular o intravenoso. Máx. 2 g/dosis y Máx. 6 g/día

La práctica habitual de alternar antitérmicos no se recomienda en la actualidad, hasta que no haya estudios que demuestren su seguridad.

ANEXO 2. Manejo del síndrome febril sin foco

años 2 En niños < 6 meses y niñas < (*)

Sí No

domiciliaria Observación

ún resultados gseConducta terapéutica Hemocultivo Sedimente de orina (*) Hemograma, PCR

en 2-3 años)? (>40¿Temperatura rectal >39,5

Sí No

¿Cumple todos los criterios de Rochester?

Punción lumbarRx de tórax

Casos seleccionados:

Hemo y urocultivo Hemograma, PCR

A todos:

Antibioterapia Punción lumbarRx de tórax

Casos seleccionados:

Hemo y urocultivo Hemograma, PCR INGRESO

A todos:

>36 meses 3-36 meses

1-3 meses <1 mes

¿Edad?

ANTIBIOTERAPIA Punción lumbar Rx de tórax Hemo y urocultivo Hemograma, PCR INGRESO

A todos:

Sí No

¿Buen estado general?

INGRESO Valorar antibioterapia

Observación domiciliaria Control en 24 horas

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