9. analgesia obstétrica. reparación episiorafia

Analgesia ObstétricaAnalgesia Obstétrica

Reparación EpisiorrafiaReparación EpisiorrafiaDr. Carlos Guzmán Dr. Carlos Guzmán

Nava(pinche puto maricon Nava(pinche puto maricon de mierda )de mierda )

Medico GinecoobstetraMedico Ginecoobstetra


Disminuir el dolor del partoDisminuir el dolor del parto

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaHistoriaHistoriaPrimitivismo:Primitivismo: Uso de ritos, consejos, manifestaciones culturales, Uso de ritos, consejos, manifestaciones culturales,

costumbres, brebajes.costumbres, brebajes.

Anestésicos volátilesAnestésicos volátiles: En 1847 se inicia uso de gases volátiles : En 1847 se inicia uso de gases volátiles principalmente cloroformo con buenos resultadosprincipalmente cloroformo con buenos resultados

Sedantes:Sedantes: En 1878 se inicia uso de opio, alcaloides, barbitúricos causando En 1878 se inicia uso de opio, alcaloides, barbitúricos causando sedación y analgesia.sedación y analgesia.

Anestesia en conducción:Anestesia en conducción: En 1910 se inicia el uso del bloqueo regional En 1910 se inicia el uso del bloqueo regional para analgesia obstétricapara analgesia obstétrica

Contemporaneidad: Contemporaneidad: Desde 1949 se inicio el uso de ganglioplejicos con Desde 1949 se inicio el uso de ganglioplejicos con mejores resultados.mejores resultados.

Modernismo:Modernismo: Desde 1970 las fármacos han revolucionado, disminuyendo Desde 1970 las fármacos han revolucionado, disminuyendo riegos tanto maternos como fetalesriegos tanto maternos como fetales


Anatomofisiología del dolor obstétricoAnatomofisiología del dolor obstétrico

Dos componentes:Dos componentes:- VisceralVisceral- SomáticoSomático

Visceral:Visceral: Se instala al iniciar el 1er periodo del TP, producto de la Se instala al iniciar el 1er periodo del TP, producto de la contracción muscular uterina y la dilatación del cuello, viaja por el plexo contracción muscular uterina y la dilatación del cuello, viaja por el plexo hipogástrico ingresando por los segmentos medulares T10 a L1 hipogástrico ingresando por los segmentos medulares T10 a L1 (musculo liso).(musculo liso).

Somático:Somático: Se establece cuando la presentación del feto distiende el piso Se establece cuando la presentación del feto distiende el piso pélvico, vagina y periné. Ingresa por los segmentos medulares S2 a S4. pélvico, vagina y periné. Ingresa por los segmentos medulares S2 a S4. (Músculo estriado)(Músculo estriado)

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaConceptoConcepto

Analgesia Obstétrica:Analgesia Obstétrica:

Procedimiento encaminado a aliviar y disminuir la intensidad del Procedimiento encaminado a aliviar y disminuir la intensidad del dolor del trabajo de parto y parto, su efecto puede ser regional o dolor del trabajo de parto y parto, su efecto puede ser regional o sistémico, sensorial o sensorimotorsistémico, sensorial o sensorimotor..

Al bloquear efecto motor se bloquean contracciones uterinas.Al bloquear efecto motor se bloquean contracciones uterinas.

Anestesia Obstétrica:Anestesia Obstétrica:

Procedimiento encaminado a aliviar el dolor del TP y parto con Procedimiento encaminado a aliviar el dolor del TP y parto con efecto sensorial y motor. Puede ser regional o general.efecto sensorial y motor. Puede ser regional o general.

Bloquea la actividad uterinaBloquea la actividad uterina

6ta causa de muerte materna directa.6ta causa de muerte materna directa.

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaProcedimientos en Analgesia-Anestesia en ObstetriciaProcedimientos en Analgesia-Anestesia en Obstetricia

Psicofísicos: Psicofísicos:

- SugestiónSugestión- PsicoprofilaxisPsicoprofilaxis- HipnosisHipnosis

Farmacológicos:Farmacológicos:- AnalgésicosAnalgésicos- AmnésicosAmnésicos- SedantesSedantes- Bloqueos GanglionaresBloqueos Ganglionares- Gases inhaladosGases inhalados

Regionales:Regionales:- PeriduralesPeridurales- SubaracnoideosSubaracnoideos- ParacervicalesParacervicales- PudendosPudendos- Infiltración perinealInfiltración perineal

Generales:Generales:- IntravenososIntravenosos- Gases inhaladosGases inhalados- Otros.Otros.

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaMétodos PsicofísicosMétodos Psicofísicos

Sugestión y parto natural:Sugestión y parto natural: Despertar el ánimo en la mujer:Despertar el ánimo en la mujer:

“ “el dolor no será mas allá de lo tolerable”el dolor no será mas allá de lo tolerable”

Buscar disminuir la tención emocional para inducir la relajación.Buscar disminuir la tención emocional para inducir la relajación.

Psicoprofilaxis: Psicoprofilaxis: Creado por Velvckvsky en Rusia e introducido por Creado por Velvckvsky en Rusia e introducido por Lámase en Francia. Se utilizan técnicas de relajación, sugestión, Lámase en Francia. Se utilizan técnicas de relajación, sugestión, concentración, y motivación para reducir el dolor en el TPconcentración, y motivación para reducir el dolor en el TP

Hoy en día se amplia su uso a una “Preparación psicofuncional”, Hoy en día se amplia su uso a una “Preparación psicofuncional”, encaminada a educar a la pareja sobre el embarazo, parto, encaminada a educar a la pareja sobre el embarazo, parto, puerperio, lactancia, anticoncepción y paternidad responsable puerperio, lactancia, anticoncepción y paternidad responsable

Hipnosis:Hipnosis: Consiste en modificar la respuesta en el estado emocional Consiste en modificar la respuesta en el estado emocional ante la experiencia dolorosa. La sugestión y estimulación ante la experiencia dolorosa. La sugestión y estimulación somatosensorial pueden mitigar el dolor el 1er periodo del TPsomatosensorial pueden mitigar el dolor el 1er periodo del TP

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaProcedimientos farmacológicosProcedimientos farmacológicosActualmente en desuso, solo para casos en situación critica emocional y feto muerto.Actualmente en desuso, solo para casos en situación critica emocional y feto muerto.

Analgésicos:Analgésicos: De tipo inhalado, de éxito moderado, en 1er y 2do periodo del TP, por su De tipo inhalado, de éxito moderado, en 1er y 2do periodo del TP, por su efecto potencial de afección fetal han caído en desuso.efecto potencial de afección fetal han caído en desuso.

Sedantes hipnóticos: Sedantes hipnóticos: Su uso en algún tiempo fue importante como el secobarbital y Su uso en algún tiempo fue importante como el secobarbital y fenobarbital. La depresión respiratoria fetal los llevó a su desuso.fenobarbital. La depresión respiratoria fetal los llevó a su desuso.

Tranquilizantes amnésicosTranquilizantes amnésicos:: Medicamento para aliviar ansiedad, producen Medicamento para aliviar ansiedad, producen tranquilidad, La hidroxizona y diacepam los más utilizados. tranquilidad, La hidroxizona y diacepam los más utilizados.

En el feto causan depresión respiratoria, hipotonía.En el feto causan depresión respiratoria, hipotonía.

Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos: Causan analgesia y mejoran el estado de ansiedad. Los más : Causan analgesia y mejoran el estado de ansiedad. Los más utilizados meperidina y codeína. Causan depresión respiratoria fetal utilizados meperidina y codeína. Causan depresión respiratoria fetal

Analgesia sistémicaAnalgesia sistémica:: Utilizado el los 60s y 70s, llamado “Coctel Lítico” con meperidina Utilizado el los 60s y 70s, llamado “Coctel Lítico” con meperidina y fenotiazina. Actúan bloqueando terminaciones nerviosas en la sinapsis ganglionar. y fenotiazina. Actúan bloqueando terminaciones nerviosas en la sinapsis ganglionar.

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaTécnicas Anestésicas RegionalesTécnicas Anestésicas Regionales

Infiltración local: Infiltración local: - 5 a 8 ml de lidocaína 2 % 5 a 8 ml de lidocaína 2 % - zona a cortar en la episiotomía. zona a cortar en la episiotomía.

No usa epinefrinaNo usa epinefrina- Efecto: 20 a 30 min.Efecto: 20 a 30 min.- Reaplicar dosis en caso necesarioReaplicar dosis en caso necesario

Complicaciones:Complicaciones:- Aplicación intravenosa. Aplicación intravenosa. - Hematoma localHematoma local- Irritación nerviosaIrritación nerviosa

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaBloqueo de Pudendos:Bloqueo de Pudendos:- Infiltrar 1 cm abajo y afuera Espina Infiltrar 1 cm abajo y afuera Espina

Ciática Ciática (guiar con dedo índice) (guiar con dedo índice) - 5 - 10 ml de lidocaína en cada lado. 5 - 10 ml de lidocaína en cada lado.

Indicaciones:Indicaciones:- Analgesia para manipulación perineal. Analgesia para manipulación perineal. - Aplicación fórceps bajo.Aplicación fórceps bajo.- Desgarros que se extienden hasta esfínter Desgarros que se extienden hasta esfínter

anal.anal.- Tiempo: 40 a 60 min.Tiempo: 40 a 60 min.

Complicaciones Complicaciones - Hematoma por desgarro de pudendaHematoma por desgarro de pudenda- Inyección intravascular en arteria pudendaInyección intravascular en arteria pudenda- Neuritis por irritación del pudendoNeuritis por irritación del pudendo- Absceso localAbsceso local- Cuidar formación de hematoma isquiorrectalCuidar formación de hematoma isquiorrectal

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaBloqueo para cervical: Bloqueo para cervical: Infiltrar 5 ml de lidocaína en la comisura Infiltrar 5 ml de lidocaína en la comisura

cervicovaginal, radio 3 a 9, bloquea el cervicovaginal, radio 3 a 9, bloquea el ganglio de Flankenhauser. ganglio de Flankenhauser.

Causa efecto anestésico por 40 a 50 min. Causa efecto anestésico por 40 a 50 min.

EFECTOS INDECEABLESEFECTOS INDECEABLES- Bradicardia fetal.Bradicardia fetal.- Hipotensión maternaHipotensión materna

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES- Hematoma regionalHematoma regional- Inyección intravascularInyección intravascular- Absceso localAbsceso local- Lesión de cabeza fetalLesión de cabeza fetal

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaInervación Inervación Útero: Útero: T10 a L1T10 a L1

Pared abdominal baja: Pared abdominal baja: T11 a T12T11 a T12

Cadera y muslo: Cadera y muslo: L2 a L4L2 a L4

Cuello Uterino: Cuello Uterino: S1 a S4S1 a S4

Periné: Periné: Plexo pudendo: S2 a S5 Plexo pudendo: S2 a S5

Bloqueo Peridural: Bloqueo Peridural: El más utilizado en obstetricia. Aplicar El más utilizado en obstetricia. Aplicar

con aguja calibre 16-18, entre espacio con aguja calibre 16-18, entre espacio L2-L3 un catéter hasta espacio L2-L3 un catéter hasta espacio Peridural (por fuera de la duramadre). Peridural (por fuera de la duramadre). Acto seguido aplicar anestésico.Acto seguido aplicar anestésico.

Su efecto dura 90 a 120 min.Su efecto dura 90 a 120 min.

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaBloqueo peridural BPD Bloqueo Subdural BSD

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaBloqueo periduralBloqueo peridural

Complicaciones: Complicaciones: 1) Inyección intravascular1) Inyección intravascular

2) Inyección subdural2) Inyección subdural

3) Inyección subaracnoidea3) Inyección subaracnoidea

(punción duramadre)(punción duramadre)

4) Ruptura de catéter4) Ruptura de catéter

5) Absceso epidural5) Absceso epidural

6) Hematoma epidural6) Hematoma epidural

7) Lesión espinal7) Lesión espinal

OtrasOtras- Irritación raíz nerviosaIrritación raíz nerviosa- Sección raíz nerviosaSección raíz nerviosa- Bloqueo espinalBloqueo espinal- Infección (meningitis)Infección (meningitis)

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaBloqueo PeriduralBloqueo Peridural

Indicaciones:Indicaciones:- Analgesia en el TPAnalgesia en el TP

ContraindicacionesContraindicaciones- No acepta la gestanteNo acepta la gestante- Falta de cooperación de la gestanteFalta de cooperación de la gestante- Hipertensión endocraneanaHipertensión endocraneana- Infección en el área a puncionarInfección en el área a puncionar- Coagulopatia clínicaCoagulopatia clínica- HipovolemiaHipovolemia- Reacción anafiláctica al anestésicoReacción anafiláctica al anestésico

Fármacos:Fármacos:- Lidocaína, Lidocaína, - Bupivacaina, Bupivacaina, - FentanilFentanil- OpioidesOpioides

Efectos colaterales:Efectos colaterales:- Hipotensión arterial: Prevención- Hipotensión arterial: Prevención- Expansión volumétrica con cristaloides Expansión volumétrica con cristaloides

(500 a 1000 ml)(500 a 1000 ml)- Efedrina 5-10 mgEfedrina 5-10 mg- Evitar compresión uterina por posición Evitar compresión uterina por posición

supinasupina

Complicaciones:Complicaciones:- Punción duramadrePunción duramadre- Absorción sistémica del fármacoAbsorción sistémica del fármaco- Toxicidad del fármacoToxicidad del fármaco- Inyección subaracnoidea con efecto Inyección subaracnoidea con efecto

alto (bloqueo masivo)alto (bloqueo masivo)- Neuritis irritativa de rama nerviosaNeuritis irritativa de rama nerviosa- Hematoma localHematoma local

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaAnestesia General en ObstetriciaAnestesia General en Obstetricia

Concepto:Concepto:Aplicación de fármacos intravenosos o inhalados con el fin bloquearAplicación de fármacos intravenosos o inhalados con el fin bloquear

actividad motora y sensorial. actividad motora y sensorial.

(sedantes, hipnóticos) (sedantes, hipnóticos)

Farmacocinética:Farmacocinética:Variantes del fármaco a utilizar: Variantes del fármaco a utilizar: - Características químicas,Características químicas,- Transporte placentario, Transporte placentario, - Liposolubilidad, Liposolubilidad, - Metabolismo y excreciónMetabolismo y excreción

Evaluar en caso de transporte placentario los efectos Evaluar en caso de transporte placentario los efectos

inmediatos y mediatos en el fetoinmediatos y mediatos en el feto

Analgesia ObstétricaAnalgesia ObstétricaAnestesia General en ObstetriciaAnestesia General en Obstetricia

Riesgos ante una anestesia general en obstetriciaRiesgos ante una anestesia general en obstetricia

Factores de riesgo para falla de intubación orotraquealFactores de riesgo para falla de intubación orotraqueal- SobrepesoSobrepeso- Crecimiento mamarioCrecimiento mamario- Edema de vías superioresEdema de vías superiores- Acortamiento del cuelloAcortamiento del cuello- Limitación de movilidad del cuelloLimitación de movilidad del cuello- Limitación de movilidad de mandíbulaLimitación de movilidad de mandíbula

Factores de riesgo para una aspiración broncopulmonarFactores de riesgo para una aspiración broncopulmonar- Disminución del tono del esfínter gastroesofágicoDisminución del tono del esfínter gastroesofágico- Retardo del vaciamiento gástricoRetardo del vaciamiento gástrico- Aumento de la presión intrabadominalAumento de la presión intrabadominal

EpisiorrafiaEpisiorrafia

Reparación del canal Reparación del canal del partodel parto

Reparación del Canal del PartoReparación del Canal del Parto

EpisiotomíaEpisiotomía

Ampliación del canal Ampliación del canal del partodel parto Disminuye riesgo de Disminuye riesgo de

desgarros y laceracionesdesgarros y laceraciones

- MediaMedia- Medio lateralMedio lateral- SchuchardtSchuchardt- Lateral Lateral (contraindicada)(contraindicada)


REVISION DEL REVISION DEL CANAL DEL PARTOCANAL DEL PARTO

- Cuello UterinoCuello Uterino- Paredes VaginalesParedes Vaginales- Introito VulvarIntroito Vulvar- Esfínter AnalEsfínter Anal- RectoRecto- Vejiga y UretraVejiga y Uretra


Medidas en el postparto inmediatoMedidas en el postparto inmediato

- Revisar integridad del canal del parto.Revisar integridad del canal del parto.- Comprimir cuerpo uterino y extraer coágulos.Comprimir cuerpo uterino y extraer coágulos.- Corroborar función de esfínter anal.Corroborar función de esfínter anal.- Corroborar integridad de mucosa rectal.Corroborar integridad de mucosa rectal.- Corroborar integridad de mucosa vesical.Corroborar integridad de mucosa vesical.- Corroborar involución de cuerpo uterino.Corroborar involución de cuerpo uterino.- Vigilancia estrecha del puerperio inmediatoVigilancia estrecha del puerperio inmediato


REPARACIÓN DELREPARACIÓN DELESFINTER ANALESFINTER ANAL

- Reparar mucosa rectal con CC00, Reparar mucosa rectal con CC00, puntos separados e invertidos, puntos separados e invertidos, doble planodoble plano

- Buscar cabos del esfínter con Buscar cabos del esfínter con pinza Allis o Kellypinza Allis o Kelly

- Afrontar con CCI puntos en UAfrontar con CCI puntos en U

- Corroborar función esfinterianaCorroborar función esfinteriana

- Reparar fascia prerrectal con Reparar fascia prerrectal con CC0 puntos separadosCC0 puntos separados

- Riesgo de incontinencia analRiesgo de incontinencia anal

Reparación del Canal del PartoReparación del Canal del PartoEpisiorrafiaEpisiorrafiaEpisiotomía MediaEpisiotomía Media

- Localizar el Angulo interno del corte Localizar el Angulo interno del corte e iniciar sutura en ese sitio con CC0e iniciar sutura en ese sitio con CC0

- Suturar con CC0 puntos separados Suturar con CC0 puntos separados plano muscularplano muscular

- Suturar con CC0, súrgete anclado Suturar con CC0, súrgete anclado mucosa vaginal, coincidir carúnculas mucosa vaginal, coincidir carúnculas mirtiformes.mirtiformes.

- Afrontar planos subdermicos con Afrontar planos subdermicos con CC0 súrgete continuo.CC0 súrgete continuo.

- Sutura piel con CC0 puntos Sutura piel con CC0 puntos separados e invertidos (subdermico)separados e invertidos (subdermico)

Reparación del Canal del PartoReparación del Canal del PartoEPISIORRAFIAEPISIORRAFIAEpisiotomía Medio lateralEpisiotomía Medio lateral

- Se localiza ángulo interno del corte Se localiza ángulo interno del corte donde se inicia sutura.donde se inicia sutura.

- Se afronta plano muscular con CC0 Se afronta plano muscular con CC0

puntos separadospuntos separados..- Se sutura mucosa vaginal con CC0 Se sutura mucosa vaginal con CC0

surgete anclado hasta coincidir surgete anclado hasta coincidir carúnculas mirtiformes.carúnculas mirtiformes.

- Se afrontan tejidos subdermicos con Se afrontan tejidos subdermicos con CC0 surgete continuoCC0 surgete continuo

- Se sutura piel con CC0 puntos Se sutura piel con CC0 puntos separados invertidos (subdermicoseparados invertidos (subdermico))

Reparación del Canal del PartoReparación del Canal del Parto Reparación de desgarros y Reparación de desgarros y

laceracioneslaceraciones- Evaluar grado de compromisoEvaluar grado de compromiso

- Laceraciones de mucosa no se Laceraciones de mucosa no se reparanreparan

- Laceraciones sangrantes se reparan Laceraciones sangrantes se reparan CC00 puntos separados.CC00 puntos separados.

- Determinar afectación a órganos Determinar afectación a órganos adyacentes. adyacentes. (antibióticos)(antibióticos)

- Vejiga:Vejiga: Reparar y desfuncionalizar por 10 Reparar y desfuncionalizar por 10 diasdias

- Recto:Recto: Reparar y dieta liquida por 10 dias Reparar y dieta liquida por 10 dias

- Fosa isquiorrectal:Fosa isquiorrectal: Reparar, vigilar Reparar, vigilar sangradosangrado

- Grandes vasosGrandes vasos: Reparar, vigilar sangrado y : Reparar, vigilar sangrado y formación hematomas.formación hematomas.


Desgarro de mucosa rectalDesgarro de mucosa rectal

- Aseo se la zona afectada.Aseo se la zona afectada.- Reparación de mucosa rectal con CC00 puntos separados Reparación de mucosa rectal con CC00 puntos separados

invaginantes en doble planoinvaginantes en doble plano- Sutura de fascia prerrectal con vicril 00 puntos separados.Sutura de fascia prerrectal con vicril 00 puntos separados.- Reparar esfínter anal en caso de afectaciónReparar esfínter anal en caso de afectación- Afrontamiento de plano muscular con CC0 puntos separadosAfrontamiento de plano muscular con CC0 puntos separados- Sutura mucosa vaginal con CC0 súrgete ancladoSutura mucosa vaginal con CC0 súrgete anclado- Suturar planos subdermicos con CC0 súrgete continuo.Suturar planos subdermicos con CC0 súrgete continuo.- Suturar piel con CC0 puntos invertidos separados Suturar piel con CC0 puntos invertidos separados - Antibióticos, dieta liquida por 10 dias, laxantesAntibióticos, dieta liquida por 10 dias, laxantes- Riesgo de fistula recto vaginalRiesgo de fistula recto vaginal


Reparación de desgarro vesicalReparación de desgarro vesical

- Aseo de la zona afectada.Aseo de la zona afectada.- Suturar mucosa vesical con CS00 puntos invaginantes doble Suturar mucosa vesical con CS00 puntos invaginantes doble

planoplano- Afrontar plano muscular con CC00 puntos separados.Afrontar plano muscular con CC00 puntos separados.- Suturar fascia de Halvan con CC1 o vicril I puntos separados.Suturar fascia de Halvan con CC1 o vicril I puntos separados.- Sutura mucosa vaginal con CC0 surgete anclado.Sutura mucosa vaginal con CC0 surgete anclado.- Antibióticos, sonda Foley por 10 diasAntibióticos, sonda Foley por 10 dias

- Riesgo de fistula vesicovaginal Riesgo de fistula vesicovaginal

Reparación del Canal del PartoReparación del Canal del PartoOPTIMA CALIDAD EN ATENCIÓN OBSTÉTRICAOPTIMA CALIDAD EN ATENCIÓN OBSTÉTRICA

- La atención obstétrica óptima evita laceraciones y desgarros del La atención obstétrica óptima evita laceraciones y desgarros del canal del partocanal del parto

- La reparación adecuada del canal del parto evita secuelasLa reparación adecuada del canal del parto evita secuelas- La mala calidad obstétrica es causa común de fistulas vésico-recto-La mala calidad obstétrica es causa común de fistulas vésico-recto-

vaginalesvaginales- La mala calidad obstétrica es causa de distopias genitales La mala calidad obstétrica es causa de distopias genitales

- Cistocele.Cistocele.- EnteroceleEnterocele- Uterocele.Uterocele.- Rectocele.Rectocele.- Incontinencia Urinaria de EsfuerzoIncontinencia Urinaria de Esfuerzo- Insuficiencia perineal.Insuficiencia perineal.- Insuficiencia ano rectalInsuficiencia ano rectal

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