Abordaje diagnóstico del niño con hepatitis Dr. Guillermo Vázquez Rosales Hospital de Pediatría...

Abordaje diagnóstico del niño con hepatitis

Dr. Guillermo Vázquez Rosales

Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI

IMSS

Abordaje de hepatitis aguda

< 6 m esesL ac tan tes y p reesco la res

A d o lescen tes

Edad:

F ron tera S u rE s tad os d e l cen tro y n orte

Epidem iología.

A n teced en tesP ad ec im ien to ac tu a l

E xá m en fís ico

Historia Clínica

E n z im as in trah ep á ticasB ilirru b in as

B iom etría h em á tica

Exám enes

A c . esp ec íficosA n tíg en os

E L IS AP C R

Determ inación etiológica

Diagnóstico de hepatitis aguda

Edad: < 6 meses

• Otros agentes:Citomegalovirus, Herpes simple, Coxsackie B,Toxoplasma.

• Otras causas no infecciosas: hemólisis, obstrucción extrahepática, drogas.

• Generalmente existen otros órganos afectados.

Lactantes mayores y preescolares

• En México es la edad más frecuente en la cual se presenta la hepatitis por virus A.

• En menores de 2 años, el 84% de las infecciones por virus A son asintomáticas, pero solo el 20% en mayores de 5 años.

• La transmisión perinatal de virus de hepatitis B o C puede expresarse en esta etapa, pero es rara en nuestro medio.

Adolescentes

• Hepatitis por HAV sigue siendo la de mayor prevalencia.

• Otros agentes como virus de hepatitis B o C, transmitidos por vía parenteral o sexual.

• Historia de hemodiálisis, transfusiones frecuentes o transplantes aumentan la posibilidad de hepatitis B o C.

Epidemiología

• En México, 90% de los casos de hepatitis viral aguda están asociados a HAV.

• Encuestas serológicas: > 95% son positivos para anticuerpos contra HAV, a la edad de 15 años.

• La prevalencia de infección por HBV en mujeres jóvenes de la Cd. de México, es de 1.82% y de HCV 0.6%

Epidemiología

• En el estado de Chiapas (1989), 91.1% de los sujetos estudiados mostraron antecedente de infección por HBV.

• En niños menores de 4 años 5.9% fueron positivos para Antígeno de superficie (HBsAg).

• El hacinamiento y el número de sujetos infectados dentro de la familia influyen en esta prevalencia.

Antecedentes

• Antecedentes maternos de infección por HCV y EBV.

• Encuesta en Cd. de México: 6253 madres embarazadas; 113 con antecedente de infección por HBV y 9 HCV.

• Ninguna transmitió la infección al producto.

Antecedentes

• Multitransfusiones (pacientes hematológicos).

• Encuesta: Prevalencia de infección por HBV en niños del HP del CMN, 5.6%.

• Para HCV, 21.7%.

• Hemodiálisis. Hasta el 50% de los sujetos hemodialisados tienen contacto con HBV o HCV.

Padecimiento actual

• La presentación clínica de HAV puede ser: asintomática, ictérica (ordinaria) y prolongada (3-4 meses).

• El inicio agudo de un cuadro caracterizado por cefalea, mialgias, escalofríos y fiebre es característico de infección por HAV.

Padecimiento actual

• El inicio del cuadro es insidioso en el caso de infección por HBV y HCV.

• Pueden presentarse: poliarteritis nodosa, glomerulonefritis y sx. de enfermedad del suero.

• Desarrollo de hepatitis fulminante (30-60% causados por HBV).

• Tendencia a la cronicidad (HBV y HCV).

Examen físico

• Ictericia y hepatomegalia son hallazgos comunes. Bazo palpable en 5-25% de los pacientes.

• Urticaria y exantema son manifestaciones raras de hepatitis por virus B.

• Datos de hipertensión portal sugieren infección crónica.

• Signos de encefalopatía sugieren hepatitis fulminante.

Enzimas intrahepáticas

• AST y ALT se elevan (8 veces el nivel normal) tardíamente durante el periodo de incubación.

• La elevación de LDH generalmente es moderada (1-3 veces el nivel normal).

• Niveles menores y fluctuantes de enzimas pueden presentarse en la infección crónica por HBV, HCV y superinfección por HDV.

Bilirrubinas

• Elevación de la forma directa e indirecta de bilirrubina, en una razón de 1.

• Un franco predominio de la directa indica colestasis.

• En pacientes menores de 11 años o mayores de 40, con bilirrubinas > 17 mg/dl, con TP prolongado (50 seg), la probabilidad de recuperación espontánea es baja.

Biometría hemática

• Leve linfocitosis en el caso de virus hepatofróficos.

• En infecciones por Virus de Epstein-Barr y Citomegalovirus, linfocitosis > 50%, con formas atípicas.

• Disminución de plaquetas en casos de hepatitis fulminante con CID.

Diagnóstico etiológico, HAV

• Determinación de anticuerpos tipo IgM contra HAV durante el período agudo y 3-6 meses después.

• Determinación de Ig totales para HAV evidencia el estado de inmunidad.

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15

Edad en años

Po

rce

nta

je d

e s

ue

ros

po

sit

ivo

s

Anticuerpos séricos contra el VHA en 800 muestras de suero en niños mexicanos.

Bol Of Sanit Panam 1982;92:494-99

Prevalencia de anticuerpos contra VHA en niños preescolares y escolares e 6 ciudades de México

Cd. MédicoSan AngelTlaltelolcoTepido

2712

48 (29-67)67 (30-90)

907478

36 (26-45)73 (64-82)92 (85-96)

La Paz BC 27 33 /17-53) 89 96 (91-100)

Mérida Yuc 10 80 (44-97) 82 96 (91-100)

Chihuahua Chi 41 90 (73-98) 79 96 (91-100)

Morelia Mich 46 91 (79-97) 77 99 (96-100)

Hermosillo Son 27 93 (79-99) 104 86 (78-98)

Total 190 75 (64-82) 673 84 (82-96)

Preescolares (1-5 años) Escolares (6-15 años)

Ciudades No % de positivos (IC95%) No % de positivos (IC95%)

Bol Of Sanit Panam 1982;92:494-99

P O S I T I V O SEdad Casos estudiados Número de casos Por ciento1 mes 17 17 100.02 meses 16 13 81.33 meses 19 13 68.44 meses 18 10 55.65 meses 16 8 50.06 meses 19 5 26.37 meses 18 2 11.18 meses 19 0 0.09 meses 17 3 17.610 meses 17 2 11.811 meses 16 2 12.51 año 16 4 25.02 años 16 9 56.33 años 15 5 33.34 años 18 15 83.35 años 18 16 88.9Total 275 124 45.0

Frecuencia de anticuerpos contra VHA por grupo etário en en 275 sueros provenientes de niños que se atendieron en el hospital de Pediatría (1982)

Gac Med Mex 1983;119:77-81

P O S I T I V O SEdad Casos estudiados Número de casos Por ciento1 mes 17 4 23.52 meses 16 1 6.33 meses 19 0 0.04 meses 18 0 0.05 meses 16 1 6.36 meses 19 0 0.07 meses 18 0 0.08 meses 19 0 0.09 meses 17 1 5.810 meses 17 0 0.011 meses 16 0 0.01 año 16 3 18.72 años 16 8 50.03 años 15 3 20.04 años 18 12 66.65 años 18 12 66.6Total 275 45 16.6

Frecuencia de anticuerpos contra VHA tipo IgM por grupo etário en en 275 sueros provenientes de niños que se atendieron en el hospital de Pediatría

(1982) Gac Med Mex 1983;119:77-81

Seroprevalencia de anti-VHA en Brasil (3879), Chile (496) y México (5262) en individuos menores de 40 años

100100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

% de

seroprevalencia

1-5 años 6-10 años 11-15 años 16-20 años 20-30 años 31-40 años

70%

54%

30%

40%

Vaccine 2000;18:S57-S60

Diagnóstico etiológico, HBV• Infección aguda. Antígeno de superficie (HBsAg) e

IgM contra el antígeno del core (anti-HBc).

• DNA del HBV en plasma determinado por hibridación o PCR puede puede estar presente en fase aguda o en cronicidad.

• Infección crónica. Anticuerpos totales contra el antígeno del core y HBsAg son positivos. La presencia del antígeno e (HBeAg) indica alta transmisibilidad.

Diagnóstico etiológico, HCV

• Los anticuerpos contra el HCV (anti-HCV), aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad. La seroconversión es diagnóstico de infección aguda.

• Una determinación positiva aislada no puede distinguir entre infección aguda o crónica.

• La determinación de RNA viral (RT-PCR) ayuda en el diagnóstico y en el tratamiento.

Diagnóstico etiológico, EDV

• HBsAg positivo en sangre.

• Anticuerpos totales contra el HDV que se elevan en dos determinaciones diferentes son sugestivos de infección aguda.

• Anti-HDV elevados y sostenidos son indicativos de infección crónica.

Diagnóstico etiológico, HEV

• Determinación de anticuerpos totales contra HEV (anti-HEV).

• El antecedente de un brote de hepatitis de transmisión fecal-oral, con anti-HEV hacen el diagnóstico de infección aguda.