DEL NINO”. - clinicassuarez.sld.cu · Infección Respiratoria Aguda Clasificación. IRA Bajas No...

“EL USO DE ANTIBACTERIANOS

EN LA INFECCION RESPIRATORIA

DEL NINO”.

MsC. Dr. Carlos Dotres Martínez.

Profesor Auxiliar de Pediatría.

Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez

2008

Lleva bien aprendidos

los medicamentos

y sus propiedades, esto en Medicina

es principio medio y fin.

Hipócrates460-355 AC

PASOS DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA

•Primer paso: Definir el problema del paciente: diagnóstico.

•Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico

¿ Qué se desea conseguir con el tratamiento?

•Tercer paso: Comprobar que el tratamiento es adecuado

Comprobar la efectividad y la seguridad

•Cuarto paso: Comenzar el tratamiento (Dosis, vía, tiempo,

efectos colaterales)

••Quinto paso: Dar información, instrucciones, advertencias

•Sexto paso: Supervisar el tratamiento.

3er lugar de los medicamentos más vendidos

Aproximadamente el 90% se consume en la APS

Del 23 al 38 % de los pacientes hospitalizados

reciben tratamiento con estos fármacos,

más del 40% de manera inadecuada

Entre 40 al 50% de los pacientes ingresados en

unidades quirúrgicas reciben tratamiento

con estos medicamentos innecesariamente

Las UCI son las áreas de mayor utilización

Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69

ANTIBACTERIANOS

¿Qué familia o grupo?

Clasificación

¿Cual o cuales ?

Elección y alternativas

¿Por qué son útiles?

Farmacodinamia, Evidencias

¿Cómo, cuando y hasta cuando?

Farmacocinética, Efectos adversos

¿A quien o a quienes?

Indicaciones y contraindicaciones

Fisiológicos:

edad

Prematuro

R. Nacido a término

Lactante

Prescolares

Escolares

Adolescentes

REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIMICROBIANOS AÑO 2004

Los antimicrobianos fueron el grupo

farmacológico más reportado durante el año

2004: 2326 reportes (32.9%) y ha tenido un

comportamiento creciente desde el año 2000.

0

5

10

15

20

25

30

35

2000 2001 2002 2003 2004Años

%

ANTIMICROBIANOS MAS REPORTADOS EN

EDAD PEDIATRICA

0 20 40 60 80 100 120 140

Penicilina RL

Cefalexina

Amoxicilina

Eritromicina

Penicilina C

Cotrimoxazol

Ampicilina

Ac Nalidixico

No

• 641 reporte (27.5%)

• En su mayoría RAM

Moderadas excepto Amoxicilina

Los antimicrobianos son un recurso terapéutico

al que solo se debe acudir

cuando son realmente necesarios porque:

El problema de la resistencia

Las posibilidades de nuevos

antimicrobianos

EL USO DE ANTIBACTERIANOS EN LAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

DEL NINO EN LA ACTUALIDAD:

-INDICACION EMPIRICA.

-SEGUN LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.

-SEGUN LA EDAD Y CARACTERISTICAS DEL

PACIENTE.

-ANTECEDENTES DEL USO DE ANTIBACTERIANOS.

-DONDE SE ADQUIRIO LA IRA

-VIA, DOSIS, FRECUENCIA Y TIEMPO DE

ADMINISTRACION DEL ANTIBACTERIANO.

Altas o bajas

Complicadas y no complicadas

IRA ALTAS

No complicadas (3)

•Rinofaringitis Agudas catarrales.•Faringoamigdalitis con

vesículas, nódulos o ùlceras

• Faringoamigdalitis con exudados o membranas

Complicadas (7)

•Otitis media•Absceso periamigdalino•Absceso retrofaringeo

•Sinusitis•Adenitis Supurada

•IRA Bajas•Adenoiditis

Infección Respiratoria Aguda

Clasificación

IRA Bajas

No complicadas (4)

•Crup Infecciosos•Laringitis espasmódicas•Epiglotitis o Laringitis Supraglótica•Laringitis, laringotraqueitis, LTB

•Bronquitis

•Neumonías

•Bronquiolitis

Complicadas

•TorácicasAtelectasias, Empiemas, Neumotórax ó Pioneumotórax, Absceso Pulmonar, Mediastinitis, Neumatoceles, Pericarditis, Edema pulm. no cardiogénico, Traqueitis bacteriana

•ExtratorácicasDesh. Hipertónica, Ileo paralítico, Meningoencefalitis, Dilat.Gástrica Aguda, Otitis Media Aguda, Artrit. Aguda, Osteomielitis, Sépsis

IRA. Clasificación

UN BUEN EXAMEN FISICO

IRAs ALTAS

NO COMPLICADAS:

I: RINOFARINGITIS AGUDAS CATARRALES:-CATARRO O RESFRIADO COMUN.-INFLUENZA O GRIPPE.-RINOFARINGITIS INFECCIOSA FEBRIL.

II:FARINGOAMIGDALITIS

III:

CON EXUDADOS Y MEMBRANAS:

(<3a viral: adenovirus)

(>3a estreptococo b hemolítico A)

(>8a mycopl.)

CON ULCERAS, VESICULAS Y NODULOS:

(gingivoestomatitis herp-Herpesv 1.)

(herpangina/f.a.linfonod/sindr. m-p-b

-coxsackie A-)

Grupos de síndromes infecciosos de menos de 4

semanas de evolución y que afectan estructuras por

encima de la laringe

RINOFARINGITIS AGUDAS CATARRALES

Entidades: Catarro común, Influenza, Rinitis catarral, Rinofaringitis catarral, Rinofaringitis infecciosa

febril.

Etiología: -Viral 90% -Bact.10-15%

Infección Respiratoria Aguda

IRAs Altas

AGENTE INFECCIOSO. PRESENTACIÓN CLÍNICA

•VIRUS HERPES SIMLE TIPO 1. •GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICACON FARINGITIS.

•COXSACKIE A. •HERPANGINA.•FARINGITIS LINFONODULAR.•SÍNDROME MANO - PIE- BOCA.

FARINGOAMIGDALITIS CON

NODULOS, ULCERAS Y VESICULAS

GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA: HERPES VIRUS

HERPANGINA: COXSACKIE A

Faringoamigdalitis Linfonodular

FARINGOAMIGDALITIS CON EXUDADOS Y

MEMBRANAS

CLASIFICACION:

DIFTERICAS

NO DIFTERICAS

ESTREPTOCOCCICAS

NO

ESTREPTOCOCCICAS(OJO: leucosis, mononucleosis, FT y malnutridos.)

ADENOVIRUS, MYCOPLASMAS, ARCANOBACTERIUM HEMOLITICUM

FARINGOAMIGDALITIS EXUDATIVAS

I- TRATAMIENTO PREVENTIVO

-Inmunizaciones

BCG / DPT / AMBC / SPR / Hib / AF / HB / Influenza / Neumococo / VSR

- Evitar, suprimir o atenuar factores desencadenantes

- Administración profiláctica de medicamentos

II- TRATAMIENTO GENERAL

- Reposo y aislamiento

- Dieta y líquidos

- Antitérmicos (Duralgina, Ibuprofeno, Paracetamol)

- Otras medidas generales

(Vómitos, odinofagia)

- Control de la Tos:

Medidas físicas:Ofrecer más líquido, lugar fresco, balneaciones, no abrigar, no alcohol, no enemas fríos

- No Antitusígenos en tos húmeda, ni en menores de 5 años- Sólo excepcionalmente codeina 0.5 mg/kg/dosis – C/ 8 hrs.- Paños tibios en el tórax- Infusión tibia con miel

TRATAMIENTO DE LAS IRAs ALTAS

III- TRATAMIENTO LOCAL

- Contra secreción y/u obstrucción nasal

- Humidificación ambiental

- Control de la temperatura ambiental

- Broncodilatadores

- Antiinflamatorios- Vía aérea artificial

TRATAMIENTO DE LAS IRAs ALTAS

Rinofaringitis Agudas Catarrales(catarro común, influenza, faringitis infecc. febril)

>60% < 30%

Rinorrea, tos, Rinorrea purulenta,

conjuntivitis y/o tos, no ronquera, no

ronquera. conjuntivitis y fiebre

que persiste.

Tto. Gral. y Local Tto. Gral, local y

antiestreptocóccico.

IV-TRATAMIENTO ESPECIFICO

Faringoamigdalitis

con exudados o

membranas (10-15 %)

Con Cuadro Clínico

de FAE en > 3 a.

Tratamiento

antiestrepto-

cóccico

Tratamiento General

y Local

Faringoamigdalitis

con vésiculas o

nódulos

(3 – 5 %)

Tratamiento General y

Local

(Aciclovir 5-10 mg/kg

/ dia)

1 – 2 Subdosis x 5-10

días.

•PENICILINAS

•Penicilina benzatínica IM (dosis única) Menos de 30 Kg: 600 000 U

Más de 30 Kg: 1 200 000 U ó

•Penicilina cristalina, IM (2-3 días) 50 000-100000 U/Kg/d/24h

después:

•Penicilina Rapilenta IM (h 7-10d) 1 millón/metro cuadrado/24 hrs

•PENICILINAS POR BOCA (10 días) POR DOSIS VECES EN 24h

•Penicilina G 400 000 U 4

•Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 25 mg/kg 4

•Amoxicillina 20-30 mg/kg 3

•Amoxicillina/sulbactam. 20-30 mg/kg 3

•Oxacillina 25 mg/kg 4

•MACROLIDOS POR BOCA

•Eritromicina (10 días) 15 mg/kg 3-4

•Claritromicina(10 días) 7,5 mg/kg 2

•Azitromicina (7 días) 5 a 7,5 mg/kg 1-2

ANTIBACTERIANOS EN LA FAE:

TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO. CONTINUACION

•CEFALOSPORINAS POR BOCA (10 DÍAS)

•Cefalexina 25 mg/kg 4

•Cefuroxima acetil 150 mg/kg/dia 3

•Cefadroxil 30 mg/kg (o 15 mg/kg) 1 (o 2)

•Cefixima 8 mg/kg 1

POR DOSIS VECES EN 24 h

NO SULFAMIDADOS .NO SE RECOMIENDAN LAS TETRACICLINAS.

ANTIBACTERIANO

IRAs ALTAS COMPLICADAS

•OTITIS MEDIA AGUDA

•SINUSITIS AGUDA

•ADENITIS CERVICAL

•ABSCESO RETROFARINGEO

•ABSCESO PERIAMIGDALINO

• IRA BAJA (crup, bronquitis agida,

Bronquiolitis y neumonías.)

• ADENOIDITIS.

Otitis Media (OMA)

OTITIS MEDIA BULOSA

Mastoiditis aguda.

•Recurrencia del dolor (nocturno), otorrea purulenta

mantenida y fiebre de baja intensidad.

•Dolor a la percusión mastoidea.

Sinusitis aguda.

Etiología.

• Virus.

• Bacterias:

Streptococcus pneumoniae (50%- 74%)

H. Influenzae no tipificable (26%)

Moraxella catharralis (25%)

S. aureus 0 – 10%

S. pyogenes 10%

Sinusitis aguda.

Tratamiento

Antibióticos:

•Amoxicillina:

80 mg/kg/día en 3 subdosis por 14- 21 días,

puede extenderse a 4 – 6 sem en subagudos.

Ó Macrólidos: Azitromicina 10-15mg/kg/dia (10-14 dias)

•En los fracasos terapéuticos:

Amoxicillina/sulbactám 80-100 mg/kg/día, 3 subdosis.

Cefuroxima 30-100 mg/kg/día. (3 subdosis)

•En las complicaciones:

Ceftriaxona o Cefotaxima 50 – 100 mg/kg/día.

• Terapia antimicrobiana:

Cefalosporinas de 2ª ó 3ra generación:

Cefuroxima 150mg/kg/d,

Cefotaxima 200mg/kg/d,

Ceftriaxona 100mg/kg/d. Total 7-10

días EV.

• Vía aérea artificial (un calibre menor)

Duración intubación 2-3 días.

Epiglotitis. Manejo Hospitalario

BRONQUITIS AGUDA

(PRINCIPIOS TERAPEUTICOS)

- LIQUIDOS ORALES.

- FISIOTERAPIA. (?)

- AEROSOLTERAPIA. (BRONCODILATADORES

B-ADRENERGICOS).

- OXIGENOTERAPIA (EN FORMAS SEVERAS).

- ANTITERMICOS.

-ANTIBIOTICOS. SI CRITERIOS CLINICO-HUMORALES. (Estreptococos y mycoplasmas, los gérmenes más frecuentes).

BRONQUIOLITIS AGUDA

Terapéutica

• Antibióticos

– No se usan, solo en las complicaciones

infecciosas y a nivel hospitalario: neumonías,

otitis media aguda y otras

NEUMONIA

(TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO)

-ALGUNOS AUTORES PLANTEAN QUE EL 70% DE LOS NIÑOS CON NEUMONIAS REQUIEREN TTO. ANTIMICROBIANO EMPIRICO.

-EL TTO. QUE SE IMPONDRA DEBERA TENER EN CUENTA: EDAD DEL PACIENTE, GRAVEDAD DEL PROCESO, SI HAY O NO COMPLICACIONES, LA EXTENSION DE LAS LESIONES EN LA RADIOGRAFIA, EL ESTADO NUTRICIONAL, EL ESTADO INMUNOLOGICO Y EL NIVEL INMUNITARIO.

NEUMONIA CONDENSANTE LOBAR O SEGMENTARIA

NEUMONIA A FOCOS DISEMINADOS

(Neumonia intrahospitalaria)

NEUMONIAS

TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN

EDAD (1)

NIÑO DE 4 SEMANAS A 3 MESES: (VIA DE ADM. SEGÚN GRAVEDAD)

-INGRESO HOSPITALARIO Y CONSIDERARLO GRAVE DESDE EL INICIO

-PENICILINA CRISTALINA mas AMINOGLUCOSIDO (GENTA o AMIKA) o

-AMOXICILLINA CON SULBACTAN (TRIFAMOX) o

-CEFALOSPORINA DE SEGUNDA ò TERCERA GENERACION: (CEFUROXIMA, CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA)

NEUMONIAS

TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN

EDAD (2)MENOR DE 3 MESES CON NEUMONIA

AFEBRIL DEL LACTANTE:

(TOS COQUELUCHOIDE, SOBD, POLIPNEA, ESTERTORES HUMEDOS FINOS CON O SIN SIBILANTES, ANT. DE CONJUNTIVITIS DEL NIÑO Y VAGINOSIS EN LA MADRE Y RX DE TORAX CON INFILTRADO PERIBRONQUIAL)

-INGRESO HOSPITALARIO

-MACROLIDOS: ERITROMICINA o AZITROMICINA.

NEUMONIAS

TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO

SEGÚN EDAD (3)

NIÑO DE 4 MESES A 4 AÑOS:

-<1AÑO: HOSPITALIZACION ->1 AÑO: (cuadro ligero) TTO AMBULAT.

-PENICILINA CRISTALINA (48-72hrs) después PENICILINA RAPILENTA (7d) o

-AMOXICILLINA SIN ò CON ACIDO SULBACTAM o

-CEFALOSPORINA DE 1era GENERACION: CEFALEXINA ò CEFAZOLINA. o

-MACROLIDOS SI NIÑO > DE 3 AÑOS Y SE SOSPECHA NEUMONIA ATIPICA

-SI RESISTENCIAS, EMPEORAMIENTO o COMPLICACIONES EN EVALUACION A LAS 48-72HRS: HOSPITALIZACION

-CEFALOSPORINAS DE 2da GENERACION

-CEFALOSPORINAS DE 3era GENERACION

-VANCOMICINA

-FLUOROQUINOLONAS

NEUMONIAS

TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN LA

EDAD (4)

NIÑO DE CINCO A QUINCE AÑOS:

-TTO EN LA COMUNIDAD SI NEUMONIA PEQUEÑA, NO COMPLICADA Y CONDICIONES EN EL HOGAR.

-HOSPITALIZACION SI ALGUNA SITUACION DE RIESGO O NEUMONIA MODERADA O SEVERA O COMPLICADA Y/O NO CESA LA FIEBRE.

-SEGUIR EL MISMO ESQUEMA PARA TTO ESPECIFICO DEL GRUPO ETAREO ANTERIOR.

(RECORDANDO QUE PUEDEN SER MAS FRECUENTES LAS NEUMONIAS ATIPICAS POR MYCOPLASMAS O ETIOL. MIXTA: BETALACTAMICOS + AZITROMICINA)

La neumonía atípica por M.

pneumoniae suele presentarse en la

edad escolar y adolescencia sin que

haya ningún síntoma, signo o patrón

radiológico que oriente claramente

hacia esta etiología.

El tratamiento en nuestro medio: los

macrólidos (eritromicina,

azitromicina, claritromicina)

Distribución de los tipos de antimicrobianos utilizados en las IRA

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Ampicillin

Ac.Clavulónico

Claforan

Cefalexina

Amoxicilina

Azitromicina

Cefazolina

Penicilina

Porciento

Tabla 9. Distribución según el costo terapéutico de una neumonía

Tipo de antibiótico

Paciente Días Costo

Penicilina 20 Kg 10 $ 18

Cefotaxima 20 Kg 10 $ 410

Distribución según el costo terapéutico de una neumonía

0

100

200

300

400

500

Penicilina Claforan

Tipo de antimicrobiano

Co

sto

Distribución según el costo del tratamiento de la neumonía

Tipo de

antibiótico

Costo Número de

pacientes

Penicilina $ 630 35

Cefazolina $ 1200 35

Cefotaxima $ 14350 35

Distribución según el costo del tratamiento

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

PENICILINA CEFAZOLINA CLAFORAN

Tipo de antibiótico

Co

sto

Fuente: Tabla 7