SINDROME DE CRUP

Se manifiesta por disfonía, tos en ladrido, estridor inspiratorio y di-

ficultad respiratoria de intensidad variable. Incluye:

La LT involucra la obstrucción de la vía aérea (VA) superior en el área de

la laringe, tejidos infraglóticos y tráquea; la infección viral es la causa

más frecuente.

• Laringotraqueítis (LT)

• Crup espasmódico (CE)

• Laringotraquerobronquitis (LTB)

• Laringotraqueobronconeumonitis (LTBN)

• Traqueítis bacteriana

EPIDEMIOLOGÍA

• Representa más del 15% de las enfermedades del tracto respi-

ratorio en pediatría.

• Es más común en niños entre 1-6 años de edad (promedio de 18

meses). En EUA su incidencia máxima es de 5 casos por 100 niños

durante el 2º año de vida.

• La mayoría de los casos ocurre durante finales de otoño y du-

rante el invierno, pero puede manifestarse todo el año.

• Es más común en varones en proporción de 2:1.

ETIOLOGÍA

El virus parainfluenza tipos 1, 2, y 3 es responsable de 65% de los

casos de crup. Otros virus asociados son:

• Influenza A y B

• Adenovirus

• Virus sincitial respiratorio

• Virus del sarampión

Mycoplasma pneumoniae

se ha aislado en niños con

crup, pero causa enferme-

dad leve.

En la LTB y LTBN se aíslan bac-

terias debido a la sobreinfec-ción

bacteriana.

La traqueítis bacteriana (crup

bacteriano o membranoso), es

producida por S. aureus y H. influenzae.

PATOGENIA

Infección viral

en nasofaringe

Diseminación a

laringe y tráquea

Inflamación en las

paredes traqueales

Edema de las

cuerdas vocales

Estridor

inspiratorio

audible

Voz ronca

o disfonía

• En la traqueítis bacteriana, el lumen de la tráquea se obstruye

por edema y la presencia de exudado fibrinoso y pseudomem-

branas.

• Si el proceso inflamatorio viral se extiende a bronquios y alveo-

los, resultará en LTB y LTBN respectivamente; la enfermedad a

este nivel usualmente es resultado de infección bacteriana 2ª.

• En el crup espasmódico se presume que la obstrucción se debe

a edema no inflamatorio en la submucosa del área subglótica.

Se ha sugerido que representa más una reacción alérgica a Ag

virales que una infección directa.

CLÍNICA

Laringotraqueítis aguda.

Rinorrea

Faringitis

Fiebre de bajo grado

Tos leve

12-48 hrs después

Tos en ladrido

Disfonía

Estridor inspiratorio

A/v fiebre

Niños inquietos y ansiosos

(hipoxia progresiva)

Requiere monitoreo estrecho

Dura de 7-14 días

EXAMEN FÍSICO DE LT

• Voz ronca

• Coriza

• A/v faringe levemente inflamada

• Taquipnea Se normaliza en 3-7 días

LT SEVERA

• Taquicardia

• Taquipnea

• Aleteo nasal

• Cianosis

• Retracciones supra e infra-

claviculares

• Retracciones esternales

Ronquera +

tos metálica Ó

• Los estudios de laboratorio son de poca utilidad en la LT y no se

practican de manera rutinaria pero cuando se hacen se encuen-

tra leucocitosis (>10,000/mm3) con predominio de neutrófilos.

• Los recuentos de blancos >20,000 con presencia de bandas sugie-

ren infección bacteriana agregada u otro diagnóstico como la

epiglotitis.

Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobonconeumonitis.

LT aguda

leve o moderada

5-7 días

Sobreinfecciónbacteriana

Reinicio fiebre

Aumento de la dificultad

respiratoria

EXAMEN FÍSICO LTB/LTBN

• Facies tóxica/febril

• Obstrucción VA superior

• Taquipnea

• Crépitos

• Sibilancias

• Signos de atrapamiento

aéreo

Radiografía de tórax infiltrados

neumónicos

Obstrucción severa intubación o

traqueotomía

Crup espasmódico.

Tiende a ocurrir por la noche y es más común en niños de 3-36 meses

Puede haber ataques repetidos en la misma noche y por las 3 ó 4 no-

ches sucesivas.

Examen endoscópico: mucosa laríngea pálida y edematosa (eritema-tosa

e inflamada en la LT).

• Síntomas de resfriado

• Despierta por la noche con disnea, tos crupal

y estridor inspiratorio

• NO hay fiebre

• Alivio cuando se administra humidificación

Edema

subglótico

súbito

Traqueítis bacteriana.

Secreciones traqueales copiosas

Pacientes lucen gravemente enfermos (síntomas compatibles con

septicemia)

Afecta desde RN hasta adolescentes

Pródromo como una IRA viral alta (infección bacteriana 2ª)

Bacterias: S. aureus, H. influenzae, estreptococos y Neisseria sp.

La tráquea, laringe y bronquios pueden obstruirse por inflamación y

acumulación de restos purulentos. Hay formación de pseudomem-

branas sobre la mucosa traqueal.

• Pródromo síntomas respiratorios (2-3 días) empeora en 8-10 h

• Enfermedad severa: paroxismos de tos productiva (esputo espeso)

• Niños mayores pueden referir dolor retroesternal urente

Recuento de leucocitos alto

Hemocultivos raramente son (+)

Broncoscopia

• Obtención de secreciones traquea-

les para Gram y cultivos

• Confirma dx. de traqueítis (obser-

vación de pseudomembranas y se-

creciones purulentas.

EXAMEN FÍSICO TRAQUEÍTIS

• Voz ronca

• Deglución no está afectada

• Fiebre alta

• Estridor notable (respiración

ruidosa)

• Taquipnea

• Retracciones

• Roncus gruesos (auscultación)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EPIGLOTITIS LARINGOTRAQUEITIS

Babeo

Aspecto tóxico

Ansiedad y aprehensión

Posición de trípode con la barbilla tirada hacia delante

Rechazo al decúbito

Falta de tos crupal

Epiglotis inflamada y color rojo cereza a la inspección

Tos perruna

Niño está menos

aprehensivo

Tolera la posición supina

A la inspección, la

epiglotis aparece normal

• Aspiración de cuerpo extraño

• Edema angioneurótico

• Absceso retrofaríngeo

• Absceso peritonsilar

• Estenosis subglótica

• Laringomalasia

Otras causas de obstrucción de la VA superior

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de crup se hace en

bases clínicas. Las radiografías

laterales de cuello y de tórax se han

usado como apoyo diagnóstico.

* Deben limitarse a enfermedad atípica pero con estado respiratorio estable; las

manipulaciones innecesarias pueden agravar síntomas.

RAYOS X DE LT*

Signo del campanario: estrechamiento de la columna aérea en

el área subglótica (50% casos de crup, puede observarse en

niños sin crup)

Signo del pulgar: epiglotis edematosa.

Enfermedad severa (signos de epiglotitis; NO sigue curso benigno de crup

viral) visualización directa de la VA.

Cuando es inminente la obstrucción completa de la VA, se acepta la

laringoscopia e intubación en un ambiente bien controlado.

TRATAMIENTO

Humidificación

Oxametazolina

Adrenalina (AD)

Corticosteroides

Intubación endotraqueal

Antibióticos (AB)

Humidificación. El vapor humedece las

secreciones de la VA, alivia la mu-cosa

inflamada y disminuye la visco-sidad de

las secreciones traqueales.

Puede intensificar el broncoespasmo en

las personas con hiperreactividad

bronquial.

Se puede administrar a nivel hospita-

lario o mediante nebulización de SSN.

Oximetazolina. Es un VC que se utiliza como descongestionante nasal en

gotas. Se usa de manera empírica mediante nebulización para tratar los

síntomas del crup, ya que disminuye el edema laríngeo.

DOSIS ADULTOS:

10 gotas al 0.5% diluidas en 2-3 cc

de SSN c/15 min por 3 veces.

DOSIS NIÑOS:

10 gotas al 0.25% diluidas en 2 cc

de SSN.

Adrenalina. La AD nebulizada se ha usado para tratar síntomas

severos de crup por más de 30 años y ha hecho que la traqueotomía

para crup casi desaparezca.

En 1971, se vio que la AD ra-

cémica administrada por pre-

sión positiva intermitente

mejoraba los síntomas del

crup; después se demostró que

era igualmente efectivo

cuando se administraba por

nebulización.

AD racémica

(+) receptores alfa-

adrenérgicos

Constricción de las

arteriolas

Disminución de la

permeabilidad

Reabsorción de

líquidos del

espacio intersticial

Disminución del

edema de la

mucosa laríngea

Criterios para enviar un niño a su casa después de 3-4 h de observación:

a) No hay estridor en reposo

b) Hay entrada normal de aire

c) Tiene color normal

d) Hay un nivel normal de conciencia

e) Ha recibido una dosis de dexametasona (VO ó IM)

El efecto de la AD es breve (≤ 2 horas) y a medida disminuye su

actividad, los síntomas pueden reaparecer (efecto de rebote).

Dentro de las reacciones adversas de la AD están la taquicardia

e HT.

La AD nebulizada debe reservarse para aquellos niños que tiene un

crup severo, los que necesitan intubación, los que tienen retraccio-nes y

en los que el estridor no mejoró con humidificación u oxame-tazolina.

La AD levógira se usa a dosis de una ampolla por c/3-5 kg de

peso diluidas en 2-5 ml de SSN c/30 min tid.

OJO: pacientes con taquicardia, cardiopatías congénitas

(tetralogía de Fallot) o con obstrucción ventricular por los

posibles efectos adversos.

Corticosteroides. Disminuyen el edema de la mucosa laríngea a través

de su acción antiinflamatoria. La mejoría clínica usualmente aparece

unas 6 horas después del inicio del tratamiento.

La dexametasona es el esteroide más

usado para el crup. Se ha demostrado

una gran mejoría en niños que recibie-

ron una dosis única de 0.5 mg/kg vía

parenteral, aunque la VO también ha

mostrado ser efectiva.

Intubación endotraqueal. Puede ser necesaria en paciente con crup

severo que no responden a los tratamientos anteriores; ha sustituido a

la traqueotomía para el manejo de la obstrucción severa de la VA

debida a LT viral.

Criterios clínicos para la intubación*

Estridor creciente

Taquipnea

Taquicardia

Retracciones

Cianosis

Fatiga

Cambio en el estado mental

* Usualmente es necesaria hasta que cede el edema laríngeo.

Antibióticos. Se usarán sólo en la traqueítis bacteriana y cuando ha-ya

sospecha fundada de infección bacteriana agregada a la LT viral.

Traqueítis bacteriana

Oxacilina*

150-200 mg/kg/día

Nafcilina*

100-150 mg/kg/día

Cloranfenicol*

100 mg/kg/día

* Dosis IV c/ 6 h

Antiestafilocócico

+

Cloranfenicol

SIGNOS 0 1 2 3

Color Normal Terroso en aire

ambiente

Cianótico Cianótico con PO2

de 30-40%

Entrada de aire Normal Ligeramente

disminuida

Moderadamente

disminuida

Muy disminuida

Retracciones Normal Leves Moderadas Severas

Nivel de

conciencia

Normal Inquieto Letárgico Obnubilado

Estridor Ninguno Leve Moderado Severo o ausente

SCORE DE CRUP

• El resultado permite clasificar el crup en cuatro grados de severidad.

CRUP GRADO I

(0-4 pts)

•Humidificación o nebulizaciones con oximetazolina

•Orientar sobre signos de alarma

•Enviar a su casa

CRUP GRADO II

(5-6 pts)

•Nebulizaciones con AD 3 veces

•Dexametasona IM o IV (0.5 mg/kg/día)

•Observar por 3-4 h en emergencia

CRUP GRADO III

(7-8 pts)

•Hospitalizar

•Nada por boca

•Líquidos IV

•Nebulizaciones con AD

•Dexametasona IV c/6 h

CRUP GRADO IV

(9-15 pts)

• Ingreso a UCI

•Órdenes igual que para crupgrado III

•Preparar para intubación o traqueotomía