Infecciones en cirugía cardiovascular...Clasificación nInfección de heridas quirúrgicas en...

Infecciones en cirugía cardiovascular

Diagnóstico y tratamiento

Manuel Gutiérrez Cuadra

U.E. Infecciosas

04-11-2014

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentes n Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamiento n Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

IntroducciónInfecciones en CCVn Alta complejidad diagnóstica y

terapéutican Equipos multidisciplinaresn Falta de homogeneidad de los ensayos

clínicosn Uso guías y documentos de consenson Aparición de microorganismos

multirresistentes

EpidemiologíaInfección del sitio quirúrgico

n 2ª causa más frecuente de infección nosocomial

n 1ª causa entre los pacientes quirúrgicos, con cifras que se aproximan al 40% (según series)

n Se produce en el 2-5% de los pacientes que son sometidos a cirugía cardiaca (estas cifras pueden ser mayores en C vascular)

Epidemiología

n Aumenta la estancia en 7-10 díasn Aumento de los costes de la atención

sanitarianMuerte relacionada en el 75% de los

pacientes que fallecen en el periodo post-operatorio

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentes n Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamiento n Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

Clasificación

n Infección superficial– Piel o TC subcutáneo

n Infección profunda– Tejidos profundos (fascia o músculo)

n Infección órgano-espacio– Afectación de órgano o espacio

manipulado con la intervención– Osteomielitis

Infección herida quirúrgica en CCVn IQ “centrales” LIMPIA

– con predominio de microorganismos gram-positivos de la piel

n IQ “periféricas” CONTAMINADA o SUCIA– con aumento de los aislamientos de gram-

negativos y anaerobios (extremidades isquémicas)

Clasificación de las cirugías según el grado de contaminación

n Grado 1 o LIMPIA 2%n Grado 2 o LIMPIA-CONTAMINADA 10%n Grado 3 o CONTAMINADA 20%n Grado 4 o SUCIA >30%

Periférica

Clasificación

n Infección de heridas quirúrgicas en cirugía vascular – Infecciones en el pie del diabético– Infecciones de piel y partes blandas

complicadas (IPPB) e infecciones post-cirugía vascular

– Infección del injerto protésico vascular

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Etiología

n Los microorganismos aislados son, frecuentemente, los que colonizan la piel

n El espectro bacteriano varía según el tipo de Intervención Quirúrgica

Etiología pie diabético

Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie diabético. Asociación española de cirujanos, et al. Angiología 2008.

Etiología IPPB y Protésicasn Grampositivos

– Staph. coagulasa negativos (S. epidermidis...)– S. aureus (MS y MR)– Streptococcus– Enterococos

n Gramnegativos– Enterobacterias– Bacilos GN no fermentadores

n Anaerobios– Corinebacterias, P. acnes...

n Hongos– C. albicans

S. aureus(Precoces)

S. epidermidis(Tardías)

P. Aeruginosa(Diabetes)

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentesn Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamiento n Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

Microorganismos Multirresistentesn S. aureus MRn S. epidermidis MRn Enterococcus VRn Enterobacterias BLEEn P. aeruginosan S. maltophilian A. baumanii

Patogenia pie diabético

Traumatismo

IsquemiaNeuropatía

IsquemiaNeuropatía

Patogenia IPPBNoxa que produce una solución de

continuidad en la barrera cutánea que permite la entrada directa de microorganismos

ColonizaciónInfección

Patogenia inf. asociada a prótesis vasculares

Absceso

IQReIQ

Piel

Infecc. a distancia

Perfil paciente de CCVn Periférica: mucha comorbilidad que

condiciona aumento de infecciones – Diabetes– Obesidad– Tabaquismo– Esteroides e inmunosupresores– Malnutrición– Colonización por MRSA– Focos de Infección a distancia– Duración de la estancia pre-operatoria

Infección

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentes n Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamiento n Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

Concepto de biocapa

Bases moleculares de la adherencia microbiana sobre los materiales protésicos. Papel de las biocapas en las infecciones asociadas a los materiales protésicos. Vila J, Soriano A, Mensa J. EIMC. Ene 2008

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Clínica

n Fiebren Signos inflamatorios localesn Dehiscencia n Supuraciónn Necrosisn Otros datos de infección

Fiebre

Inflamación local

Dehiscencia

Supuración

Necrosis

Otros datos de infecciónn Fístulasn Hemorragian Isquemia distaln Trombosis del injerton Émbolos sépticosn Exposición del injerton Pseudoaneurismasn Aneurismas de la unión anastomótica

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentes n Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamiento n Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

Diagnóstico

n Clínican Exploraciónn Pruebas complementarias

DiagnósticoMicrobiológico

Diagnóstico analítico

n Hemograma– Leucocitos– VSG

n Bioquímica– Glucemia– PCR

DiagnósticoPruebas de imagenn Ecografía partes blandas (IPPB)n TC (inf. prótesis vasculares)n RMN (osteomielitis en pie diabético)n Gammagrafía con Leucocitos marcados

con In 111 o Tc 99mn Punción aspiración (infecciones

larvadas o dudosas)

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentes n Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamienton Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

Tratamiento

n Revascularizarn Desbridamiento y/o drenaje del material

purulento y/o retirada material protésicon Curas localesn Antibióticos

– 1º adaptados a la flora habitual (empírico) – 2º (dirigido) basados en el antibiograma

n Individualizar (IRC, Hepatopatía…)

Tratamiento empíricoPie diabético

Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie diabético. Asociación española de cirujanos, et al. Angiología 2008.

Tratamiento empíricoInfección herida quirúrgica

Tratamiento empíricoInfección prótesis vascularesn Vancomicina > Linezolid o Daptomicina

n Ceftazidima > Piperacilina- Tazobactam > Carbapenemes

Tratamiento

Revascularización

Curas locales

Desbridamiento

Antibioterapia

Gram-positivosn Penicilinas (Amoxicilina, Ampicilina,

Cloxacilina)n Quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino)n Clindamicinan Rifampicinan Vancomicina y Teicoplaninan Linezolid, Daptomicina

Gram-negativos

n Penicilinasn Cefalosporinasn Aztreonamn Quinolonasn Aminoglucósidosn Colistina

Anaerobios

n ClindamicinanMetronidazol

Antibióticos de amplio espectro

n Amoxicilina-Clavulánicon Piperacilina-Tazobactamn Carbapenemesn Tigeciclina

Prevención

n Aislamiento de pacientes colonizados

n Asepsia - Esterilizaciónn Técnica quirúrgicanMateriales sintéticosn Profilaxis antibiótican Vigilancia de infecciones

Profilaxis antibiótica

n Dosis elevadasn Antibióticos bactericidasn Endovenosan Monodosis y/o <24horasn Cobertura de las bacterias más frecuentesn Cardiaca: Cefazolinan Vascular: Cefazolinan Alérgicos a Penicilina y MRSA: Vancomicina

+/- Gentamicina o Clindamicina

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentes n Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamiento n Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

Aislamiento de contacto

Desaislamiento

MRSA: Prevención

Índicen Introducciónn Clasificaciónn Etiopatogenian Microorganismos multirresistentes n Concepto de biocapan Clínican Diagnósticon Tratamiento n Profilaxis n Criterios de aislamienton Conclusiones

Conclusiones manejo Infección en CCV

n Prevención (medida sin elevado grado de evidencia pero muy efectiva)

n Profilaxis antibiótican Diagnóstico precoz (multidisciplinar)n Tratamiento QUIRÚRGICO Y

ANTIBIÓTICO adecuadosn Curas locales

Bibliografía

n Bases moleculares de la adherencia microbiana sobre los materiales protésicos. Papel de las biocapas en las infecciones asociadas a los materiales protésicos. Vila J, Soriano A, Mensa J. EIMC. Ene 2008.

n Infecciones por grampositivos: perspectivas terapéuticas actuales. EIMC. Ene 2008.

n Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Lipsky BA et al. CID 2012 (IDSA GUIDELINES)

n Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Stevens DL et al. CID 2014 (IDSA GUIDELINES)