Patologias Cervicales

Patologías

Cervicales Sustentado por:

Saskia Reyes Serena Stefani

Descripción Macroscópica delCuello Uterino.

Localización: extremo inferior del útero.

Forma: cilíndrica en nulíparas.

Mide:3 cm de longitud y2.5cm de espesor.

Formado: estroma fibroblastico; elastina y colágeno.

Posee: un orificio cervical interno y externo(visible a inspección.)

Ambos orificios comunican la cavidad uterina con la vagina.

CERVIX: posee porción intravaginal y supravaginal.

Ligamentos uterosacros y transversales.

Cuello uterino macroscópicamente

Descripción microscópica delcuello uterino

• Frontera de epitelios.• E.C.E . o (ectocérvix) es P.E. No queratinizado.• E.C.I. o( endocérvix) cilíndrico.

• Orificio cervical externo: suele situarse la zona de transición(unión escamocolumnar) entre ambos epitelios.

• CUAL ES LA IMPORTANCIA DE ESTO?

• Se distinguen varias capas:• BASAL, ESPONJOSA Y SUPERFICIAL

PATOLOGIAS BENIGNAS

Cervicitis Ectropion o Ectopia cervical

Metaplasia Quistes

CervicitisInflamación del cérvix por

agentes que actúan localmente.

• Agentes no infecciosos: trauma, irritación química, post-conizacion, coito, parto.

• Agentes infecciosos:

– Bacterianos: gonorrea, sífilis, TB

– Virales: HPV, herpes, CMV, adenovirus.

– Parasitarios: tricomoniasis, toxoplasmosis, schistosomiasis

– Por clamidias: Chlamydia trachomatis.

frecuente: edad reproductiva+

Clasificación según el agente infeccioso:

•Inespecíficas: No se conoce agente causal. (generalmente, cocobacilos)•Específicas: Se conoce su agente causal.

Síntomas:

Cervicitis

+ frec.

Clasificación histológica:

•Aguda: presencia de PMN (neutrófilos).

•Crónica: presencia de infiltrado linfoplasmocitario.

•Crónica Activa: cambios crónicos y agudos combinados. Es un proceso crónico que cursa con brotes agudos.

Cervicitis

Las agresiones repetidas predisponen a METAPLASIA

Ectropion o Ectopia cervical

ERITROPLASIA

•Presencia de epitelio cilíndrico por debajo del orificio cervical externo.•Presencia de células endocervicales en el exocérvix.

[medio vaginal hostil]

•Síntomas: Leucorrea y hemorragia postcoital y post-Papanicolaou.

frecuente: usuarias de anticonceptivos hormonales+

Ectropion o Ectopia cervical

Metaplasia

• Es una RESPUESTA FISIOLOGICA ante agresiones repetidas (ambiente ácido vaginal).

frecuente: METAPLASIA ESCAMOSA  

Aparición en el endocérvix de epitelio

ectocervical.

[maduración y diferenciación

absolutamente normales]

+

Quistes• Ocurre por obstrucción de una glándula que

afecta la salida de la secreción mucosa Dilatación de la glándula.

comunes: Quistes o huevos de Naboth.+

Papiloma escamoso

Pólipos cervicales

Leiomioma

TUMORES BENIGNOS

Papiloma Escamoso

• Asociados infecciones por VPH.

• Múltiples(condilomatosis).• Mas adelante se trata

infección por VPH y consecuencias en extenso.

Pólipos cervicales.

• Tumoración benigna del cuello mas frecuente.

Pueden ser:Endocervicales o

Ectocervicales

Mas comun nuliparas.-Mayor incidencia

Entre los 50-60 años.Prolongacion Tej

Endocervical pendiculado

HISTOLOGIA.Constituido por un Eje vascular central

Y una cubiertamucosa

SINTOMAS.Mas frecuente Hemorragias

Esporadicas o post

Coital, flujo vaginalAbundante acuoso y

sangunolento

Polipos cervicales.

Cuando se ulceranY sobre infectan:

Manifiesta LEUCORREA.

Un 19% posee Poseen zonas conCARCINOMAS.

DIAGNOSTICO:Se diagnostica por

colposcopia

TRATAMIENTO:Siempre debe Constituir en

Extirpacion, paraEvitar q se ,malignice.Aunque el riesgo es

Menos de 1%.

• NOTA: se extirpan para descartar que NO se trate de un adenocarcinoma polipoide, se confirma por BIOPSIA.

• COMO SE HACE LA EXTIRPACION?

• 1- Por torsión en caso de los (pediculados.)

• 2-Electrobisturi en cao de los (sesiles.)

LEIOMIOMASe presenta

Aisladamente del

cervix.o coexistente conLeiomioma en el Cuerpo uterino

Su aparicion en el Cuerpo uterino es

Muy rara.Solo el 8%

Se asientan sobre cervix

CompuestoFibras musculare

lisas

Malignizacion:El riesgo es

PracticamenteInexistente.

PUEDE GENERARPROBLEMAS EN EL

PARTO

DISPLASIA CERVICAL

Cuando la reparación se altera epitelio escamoso originado NO es normal

Invasión de tejido endocervical en el exocérvix.

FISIOLÓGICO: Se repara mediante

reepitelización [plano escamoso normal]

PATOLÓGICO:

Es el epitelio estratificado con alteraciones en la diferenciación

[NO tan intensas como el carcinoma in situ].

DISPLASIA CERVICAL

La displasia implica: Desorden celular en la capa basal. Maduración irregular hacia la superficie. Adelgazamiento del espesor del epitelio. Aceleración de la maduración.

• 1947 se reconoció como una enfermedad preinvasora que posee cambios epiteliales similares al cáncer pero confinado al epitelio.

• 1979 término establecido por la OMS.

• 1993 Clasificación de Richart: NIC (Neoplasia Intraepitelial

Cervical)

• 2001 Clasificación de Bethesda, que habla de SIL (Lesión Intraepitelial Escamosa)

DISPLASIA CERVICAL

Clasificación de las NIC (1993)

NIC I: Displasia leve. Existen anomalías nucleares y mitosis poco intensas. El 65-80% remiten espontáneamente a los 2 años.

NIC II: Displasia moderada. Existen anomalías nucleares más importantes.

NIC III: Displasia grave o carcinoma in situ. Existen importantes alteraciones nucleares, con importantes mitosis. No hay maduración ni diferenciación celular. TODO el epitelio afectado.

Sistema de Bethesda (2001)

ASC-US/AGC-US Células escamosas atípicas de significado incierto / Glándula atípica de significado incierto. Células que no tienen un aspecto normal (atípicas), pero tampoco tienen un aspecto SIL o cáncer.

SIL de bajo grado NIC I (displasia leve) y suelen asociarse al HPV.

SIL de alto grado NIC II y III (displasia moderada y cáncer in situ).

SIL: Lesión Intraepitelial Escamosa

ETIOLOGIA Displasia Cervicales.

Agente Responsable caracteristicas de lasCERVICITIS

Virus del papiloma Humano VPH

VIRUS ADN LA INFECCION POR VPHES UNA ITS,mas frecuente

Que existe.

Se estima que un 80% mujeres sexualmente activasTendran contacto, en algun momento de su vida con el virus.

La prevalencia varia En ADOLECENTES Sexualmente activas

25 -30%

LO MAS FRECUENTE ES QUE EL CUADRO CLINICO DE LA DISPLASIA INTRAEPITELIAR

SEA ASINTOMATICO

MAYORIA DE LASINFECCIONES POR VPH

SON TRANSITORIAS90%.Y SOLO UN 25%

PRODUCIRALA ALTERACIONES

CITOHISTOLOGICAS

SOLO UN 10% PERSISTIRA.

SIENDO ESTE GRUPOEL QUE ESTA PREDISPUESTO

A LESIONES DE ALTO GRADOY CANCER CERVICAL

EN CASO DE VPH

PERSISTENTE,DESDE LA LESION

INICIAL HASTA NICIII

PUEDEN PASAR HASTA

15 AÑOS

EL RIESGO DEL PROGRESO DE BAJO GRADO

A ALTO GRADO ES9-16% EN MUJERES

JOVENES Y 30%MUJERES AVANZADAS

• COMO EL VPH PUEDE LLEGAR A CAUSAR CANCER?

• Mecanismo de accion:

Afecta el crecimiento yDiferenciacion celular.

InteraccionProteinas virales

E6 Y E 7

Con genes Supresores del

CancerP53 YRB,gen del

retinoblastoma

InactivacionDe dihos genesNO PUEDEN

EJERCER FUNCIONGUARDIANES ORGANISMO

Diagnóstico

Diagnóstico

Tanto para las displasias como para Ca de cérvix.

•Historia clínica: antecedentes de la px y posibles factores de riesgo.•Exploración física: especuloscopía y tacto vaginal.

Citología cérvico-vaginal

Técnica desarrollada x George Papanicolaou.

Consiste en la triple toma de células: Vaginal Endocervical Ectocervical

OBJETIVO: Detección precoz de neoplasias malignas. Permite crear la sospecha de displasia.

Da señal de alarma. REQUIERE confirmación histológica.

Ante SIL ó ASCUS/AGUS Test de cribado +

Realizar Colposcopía

Posee baja sensibilidad (50-60%) x errores en la toma.

Falsos negativos 30%.

Citología cérvico-vaginal

Infección por VPH: Coilocitosis: cels. con halo perinuclear

Determinar el genotipo del virus

Citología cérvico-vaginal

- ¿A qué edad comenzar? - ¿Cada cuánto tiempo debe realizarse?- ¿Y luego?- ¿Hasta qué edad se debe realizar?

Su uso ha mortalidad en > 50%.

Citología cérvico-vaginal

• Contraindicaciones relativas:– Hemorragia vaginal– Uso de medicamentos intravaginales– Masas necróticas

Citología cérvico-vaginal

Nuevas técnicas de citología cervicovaginal:

• Citología en medio líquido: diluir la muestra en una solución fijadora. Aumenta la sensibilidad y permite realizar otras pruebas como determinación de HPV. ($$)

• Determinación del VPH: Genotipo y riesgo oncogénico. Es muy sensible y poco específica.Puede realizarse en citologías líquidas y biopsias, y NO en citología convencional.

1 sola toma

Colposcopía

• Técnica desarrollada x Hinselmann en 1925, con el objetivo de localizar y evaluar lesiones luego de haber obtenido resultados anormales en una citología.

• Consiste en la visión directa del cérvix con lupa binocular de 10-20 aumentos.

• Es un estudio en vivo, sencillo, rápido e indoloro.

• Se puede tomar biopsia dirigida.

Colposcopía

Realización de una colposcopía:

• Examen a simple vista• Examen de vasos (filtro verde).

• Prueba con ácido acético al 3%: Permite identificar zonas sospechosas: ACETOBLANCAS. Traducen una gran desorganización del epitelio cervical. A mayor blancura mayor desorganización, porque a la luz le cuesta más trabajo penetrar el epitelio.

• Test de Schiller (captación de lugol): El lugol demuestra la presencia de glucógeno. Los epitelios displásicos no contienen glucógeno, y por tanto, no captan la tinción con yodo, son YODONEGATIVOS.

• Biopsia

¿Qué hace el ácido acético?

Elimina el moco y los detritos

celulares, provoca contracción vascular

y edema de las papilas.

Hallazgos colposcópicos anormales

• Epitelio acetoblanco.• Epitelio yodonegativo.• Cambios en la coloración (leucoplasia) debidos a necrosis y

queratinización. • Neoformación vascular, vasos sanguíneos anormales, zona de

punteado basófilo y/o de mosaico.• Superficie irregular con pérdida del epitelio normal, que se ulcera,

debido a la pérdida de la cohesividad intercelular secundaria a la pérdida de los desmosomas.

[Patrones citológicos]

• Si no es visible la unión escamocelular (> incidencia de lesiones premalignas)

• Si no son visibles los limites de la lesión.

Colposcopía insatisfactoria o incompleta

Se realiza un legrado endocervical

Colposcopía

TIPOS DE TRATAMIENTOS

• Crioterapia

• Laser

• Resección con asa electroquirurgica.

• Conizacion

• Histerectomía

Manejo según tipo neoplasia intraepiteliar

cervical• NIC I.• Regresión espontanea: 60-85% en 2 años con vigilancia de citología y

colposcopia.

• Si progresa se hace conizacion, es tanto tratamiento como diagnostico.• Permite valorar e identificar CA. Microinvasivo oculto o lesiones

adenomatosas.

• Entre Px con tratamiento laser o escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) NO hubo diferencias en la persistencia de la enfermedad 4% y recurrencia 17%.

• CRIOCIRUGIA: es económica y fácil de usar• DESVENTAJAS: secreciones vaginal postratamiento.

Crioterapia

Conización con bisturí

LEEP

• NIC II Y III.• Si la lesión llega al endocérvix el Tx preferido es:• conizacion por asa diatérmica (LEEP)• Se prefiere ese método porque es necesario evaluar la presencia

de invasión de la muestra que se obtiene.

• Si el resultado indica microinvasion ante una paridad satisfecha, se procede a la HISTERECTOMIA.

• Si no hay paridad satisfecha, se hace otra CONIZACION para evitar la progresión del cáncer cervical. A menos que se trate de un carcinoma muy avanzado entonces el tratamiento es QUIMIOTERAPIA O HISTERECTOMIA.

CANCER DE CERVIX

4.5% de los tumores de la mujer

↑ incidencia de SIL por diagnóstico precoz

↓ edad promedio y mortalidad

INCIDENCIA

40-55 años (promedio de 52.2 años)

ES PREVENIBLE!!!! (lesiones premalignas poseen larga evolución)

Factores de

riesgo:

• Sexualidad– Inicio precoz (<16 años)– Promiscuidad sexual de la mujer

(y de sus compañeros sexuales).

• Infección genital por VPH. Presente en el 99% de los Ca de cérvix de células escamosas (tipos 16 y 18).

Factores de riesgo:

Factor de riesgo + importante e indispensable

¿Cuáles son los cofactores que predisponen a la persistencia de dicha infección y aparición del

CA DE CERVIX?

• Carga viral y coinfección con otro tipo de VPH.

• Inmunosupresión (trasplante renal o coinfección con VIH)

• Tabaco: ↑ 4-13 veces

• Displasias cervicales. Precursor: SIL de alto grado

• Déficit de alfa-1-antitripsina (protección contra ca. de cérvix)

Otros factores no demostrados: Grupo sanguíneo ACoinfección por VHS-2 o chlamydia Uso de anticonceptivos oralesMultiparidadBajo nivel socioeconómicoRazaAlcoholDieta

Administración de dietilbestrol a gestantes con feto ♀ (riesgo incrementado de adenocarcinoma de células claras de cérvix).

¿Cuáles son los cofactores que predisponen a la persistencia de dicha infección y aparición del

CA DE CERVIX?

Comparación de factores de riesgo con otros cánceres

ginecológicos

Cuadro Clínico¿Qué síntomas/signos nos deben hacer pensar en cáncer

de cérvix?

Mayoría asintomáticos. •Síntoma más precoz y característico:

METRORRAGIA (entre períodos menstruales) y sangrado postcoital.

•Leucorrea (seroso, purulento o mucoso; luego, fétido).

**Mezcla de sangre y flujo: aspecto de “agua de lavar carne”.

•Dolor pélvico, disuria, hematuria, rectorragia, fístulas y uropatía obstructiva con insuficiencia renal si invade vejiga o recto.

•Pérdida de peso.

Sospecha de Ca de Cérvix

• Tacto vaginal: gran aliado.• Tacto rectal: para tumores

de gran extensión. Determina consistencia y tamaño.

• Se deben evaluar los ganglios linfáticos supraclaviculares e inguinales (metástasis).

Tipos histológicos:

Carcinoma de células escamosas (exocervical)•Variedad + frecuente de Ca cervical (90%)

•Histológicamente, se dividen en 3 variantes:

1.Carcinoma de células grandes queratinizado (perlas de queratina).

2.Carcinoma de células grandes no queratinizado.

3.Carcinoma de células pequeñas: es de peor pronóstico e incluye:- Carcinoma mal diferenciado- Carcinoma anaplásico- Tumores neuroendocrinos

+ frec. y mejor pronóstico

• Adenocarcinoma (endocervical) 10-15%

Es < frecuente pero > agresivo que el anterior. Predomina en mujeres jóvenes (30-40 años).

• SarcomaEs sarcoma más importante del cuello uterino es el

rabdomiosarcoma embrionario, que se produce en niñas y adultas jóvenes.

Este tumor posee pólipos a manera de racimos de uvas, por lo que se conoce como sarcoma botrioides.

Tipos histológicos:

• Melanoma malignoEs un tipo histológico raro. Se parece histológicamente a

los melanomas de otras partes del cuerpo.

• Cáncer metastásicoEl cuello uterino a menudo se afecta en caso de cáncer de

endometrio o de vagina.

- Extensión directa

- Extensión linfática

Tipos histológicos:

• PROFILAXIS Y DIAGNOSTICO PRECOZ DE CA CERVIX.

• Historia clínica.• Conocimiento de los factores de riesgos.• Exploración clínica con espéculos o valvas.• Citología cervicovaginal con tinción de

Papanicolaou.

•PROPAGACION:

• Extension directa: hacia la vagina, parmetrios(tjidos q se unen al utero) ligamentos uterosacros.

• La invasion a la vagina es bastante precoz.• En los casos que todo es espacio paracervical o

parametrial esta invadido se procede a la PELVIS CONGELADA. Para determinar esta invasion es neceario una UROGRAFIA INTRAVENOSA.

• CITOSCOPIA,TAC Y MRI.

• Vía linfática• Vía sanguínea: puede dar metástasis a pulmones en

5% enfermedades avanzadas.

• Implantación intraperitonea.

• La estadificación es pre-quirugica

PRONOSTICO

• Son factores de mal pronósticos:• Tamaño tumoral• Profundidad de la invasión tumoral.• Invasión linfática y vascular.• Existencia de adenopatías

• Factor pronostico más importante es: ESTADIO CLINICO

TRATAMIENTO

• El tratamiento de cáncer de cuello uterino es el mismo que cualquier otra lesión maligna.

• Se debe tratar tanto las lesiones primarias como los sitios potenciales de diseminación; esto incluye quimioterapia, radioterapia o quirúrgica.

 Cáncer

invasivo de cérvix

durante la gestación

?¿

 Cáncer invasivo de cérvix durante la

gestación• El 3% de las px diagnosticadas

están embarazadas o puérperas.

Retraso en diagnóstico (sangrado). Pruebas de Papapanicolaou en primera consulta.

• Conización: sólo durante el 2do trimestre y en casos de extrema necesidad. Durante 1er trimestre produce Aborto (33%)  

¿Parto vaginal o cesárea?

• Vía vaginal: px con menos de 3mm de invasión y sin afección del espacio linfovascular.

• Cesárea + histerectomía inmediata: invasiones de 3 a 5 mm con afección linfovascular.

Todo va a depender de la edad gestacional y de la decisión de la paciente.

Vacuna VPH

6, 11, 16 & 18

16 & 18