Inducción Y Conducción Del Parto

Inducción y conducción del Parto

5º Año de MedicinaFacultad de Medicina

Universidad de Chile, sede OccidenteDra. Helga Vera

Conducción del Trabajo de Parto

Es el manejo artificial del período de dilatación, cuando el trabajo de parto se ha iniciado espontáneamente, con el objetivo de abreviar este período y conseguir un parto vaginal.

1. Posición materna

2. Deambulación

3. RPM

4. Aceleración ocitócica

5. Anestesia obstétrica

Manejo activo del trabajo de parto.

• Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en >90% pacientes).

• Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.

• Reduce la fiebre postparto.

• Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesárea (entre 10 a 1.5% menos).

Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference? Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3).

Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor.N Engl J Med 1995. 333,745-50.

Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.

Gobierno del trabajo de parto

• Conducción

• Frenación

• Analgesia

• Decisión del momento y vía de interrupción

• Manejo de las complicaciones

Manejo general

• Alimentación• Diuresis• Control signos vitales• Posición• Monitorización de LCF• DU• Palpación abdominal• Tactos Vaginales

Manejo activo del trabajo de parto.

• Exploración cervical cada 2 horas.

• Amniotomía al iniciar fase activa (por la

pendiente).

• Inducción con oxitocina si la velocidad de dilatación <1 cm/hr.

• Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.

.

1.Posición Materna

• Decúbito lateral izquierdo en casos de hipodinamia, hiposistolía e incoordinación de la DU.

• Sd de la vena cava : posición supina

2.Deambulación

• La deambulación o posición semisentada acorta el trabajo de parto y aumenta el confort materno

3.Ruptura Artificial de Membranas

• Acorta el trabajo de parto entre 90 a 120 minutos

• Polo cefálico es mejor dilatador

• Liberación de prostaglandinas

• Permite evaluar la calidad del L.A.

• Aumenta frecuencia e intensidad de las contracciones (dolor)

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour.The Cochrane Library, 4, 2003.

Condiciones para RAM

• Presentación cefálica en espina -2

• Cuello 100% borrado

• Dilatación cervical >/= a 4 cm (idealmente 6-7 cm )

Amniotomía. Técnica.

• Se revisa la dilatación y el descenso.

• Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y después).

• La presentación debe estar encajada.

• Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos.

• Se registra la calidad del líquido amniótico. Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.

Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotomía. Riesgos.

• Colapso de cordón.

• Infección neonatal y materna.

• Desaceleraciones de la FCF.

• Hemorragia en placenta de inserción baja o vasa previa.

• Lesión de la presentación fetal.

• Asinclitismo.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotomía. Contraindicaciones.

• Las mismas que el parto vaginal.

• Placenta previa y vasa previa.

• Presentación no encajada.

• Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

4.Aceleración Ocitócica

• Ampolla 5 UI diluída en 500 cc Suero (ringer lactato o fisiológico) : 10 mU / ml

• Usar menor dosis necesaria

• Esquemas: 1 mU /min, doblar la dosis cada 30 min

• Respuesta oxitócica se aprecia entre los 3-5 min

Reacciones Adversas

• Hipertonía, hiperdinamia: • suspender infusión• Lateralizar a la madre• Oxígeno• Tocolíticos• Cesárea si persiste

• Rotura uterina• Hipoxia fetal• Hiperbilirrubinemia fetal x hemólisis• DPPNI• SFA• Intoxicación acuosa

5.Anestesia Obstétrica

• De conducción o peridural

• Combinada

• Anestesia inhalatoria

• Anestesia parenteral

Interrupción del Embarazo

• Espontáneo

• Por indicación médica

• Considerar:• EG (madurez pulmonar)• Patología materna asociada• Estado fetal • Condiciones obstétricas• Consecuencias para madre y feto• Recursos disponibles para RN

Vía de interrupción

• Dg obstétrico

• Patología materna asociada

• Características cuello

• Edad Gestacional

Inducción Trabajo de PartoIndicaciones

• Causas maternas• Patología médica asociada • DM, CIE, SHE,etc.• Infecciones maternas graves• Causas fetales• Daño fetal RCIU con feto maduro• Embarazo prolongado• Malformaciones detales• Isoimunización RH• Causas ovulares• Corioamnionitis• DPPNI• RPM después de las 34 +6 semanas

CI absolutas de inducción Tde P

• Placenta previa o vasa previa

• Presentación distócica

• Procúbito de miembro o cordón

• Antecedente de cesárea

• Infección activa de herpes genital

CI relativas de inducción T de P

• Embarazo múltiple

• PHA

• Enfermedad cardíaca materna

• HTA severa

• Presentación sobre excavación pélvica

• Condiciones cervicales desfavorables

Condiciones requeridas para una inducción

• Proporcionalidad fetopélvica

• Indemnidad unidad fetoplacentaria

• Cuello favorable Bishop mayor a 6

• Madurez pulmonar certificada

Score de Bishop

Puntaje de Bishop

0 1 2 3

Consistencia firme +/- blando blando -

Posición posterior semicentral central -

Borramiento 0-30 % 50% 80% > 80%

Dilatación Sin dilatación 1 cm 2 cm 3 cm

Apoyo cefálico

Espinas -3Espinas -2 a -1

Espinas 0 Espinas +1

Métodos de Inducción

• Métodos directos o mecánicos

• Divulsión de membranas ovulares : despegamiento del polo inferior

• Rotura artificial de membranas

• Sonda Folley

• Laminaria

Métodos indirectos o farmacológicos

• Prostaglandinas: misoprostol 50 mg en FSP cada 6 hrs x 3 días consecutivos

• CI» Antecedente de cesárea» Placenta previa» OHA (relativo)

• Riesgos » Polisistolía» Hipertonía uterina

• Beneficio:» Produce maduración cervical (score Bishop < a 6 )

• Oxitocina• Requiere score de Bishop 7 o más

Figura 4

Dilatación cervical

Definición.

• Distocia,– del griego .– mal parto.– Parto anormal o difícil.

• Eutocia,– del griego .– parto armonioso.– Parto normal.

RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.

Definición.

• Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal.

• Sinónimos:– Trabajo de parto disfuncional.– Progresión anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

“Falta de progreso del parto”.

• Es un diagnóstico intermedio de distocia.

• Debe identificarse la causa final de la distocia.

.

Trabajo de parto.

fase latente

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Inicio perceptible contracciones Cuello borrado 100% dilatación 3 cm

Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a

dilatacióncompleta

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Fase activa 3- 10 cm dilataciónfase aceleratoria : 3-8 cm dilataciónfase desaceleratoria : 8-10 cm descenso

Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

nacimiento

Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

alumbramiento

Trabajo de parto.

fase latente fase activa

1a 2a 3a 4a

dilatacióncompleta

expulsióndel producto

expulsión de la placenta

úterocontraído

trabajo de parto activo

aceleraciónde la dilatación

.

Las curvas de Friedman.

• EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.

• Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, enHuman Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Progresión del trabajo de parto.

• Grado de dilatación.

• Velocidad de dilatación.

• Altura de la presentación.

• Velocidad de descenso.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, enHuman Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.

• Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.

• Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

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Curva de dilatación-descenso/tiempo

(nulípara).

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

fase latente fase activa 2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

20 hrs

F.Latente : 20 hDilatación : 1,2 cm/hDescenso :1cm/hExpulsivo :90 minAlumbr:45 min

Curva de dilatación-descenso/tiempo

(multípara).

0

1

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3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

fase latente fase activa

aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Fase latente :14 hrsDilatación : 1,5 cm/hDescenso:2 cm/hExpulsivo 60 minAlumbramiento : 30 min

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

Dilat. nulíparaDesc. nulíparaDilat. multíparaDesc. multípara

Curva de dilatación-descenso/tiempo.

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Velocidades de dilatación y descenso.

3

4

5

6

7

8

9

6 7 8 9 10 11

tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ción c

erv

ical

(cm

)

v = d / t

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Causas de la distocia.Las 3 P’s.

• Potencia.– Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

• Producto (el pasajero).– Anormalidades del producto.

• Pelvis.– Anormalidades del canal de parto.

.

Problemas de la potencia.

• Contractibilidad uterina inadecuada.– Múltiples marcapasos uterinos.– Malformaciones uterinas.– Infección uterina.

• Falta de fuerza para pujar (2a etapa).– Agotamiento materno.– Discapacidad materna.– Bloqueo epidural sensorial y motor.

.

Problemas de la pelvis.

• Desproporción cefalopélvica.– Frecuencia 1 en 250 partos.– Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo

usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).– El diagnóstico definitivo es retrospectivo.

• Tipo de pelvis.– Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.– Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.

• Deformaciones pélvicas.

.

Problemas del producto.

• Posición anormal de la cabeza fetal.– Presentación occipitoposterior.– Detención transversa profunda.– Anormalidades de deflexión.– Más comunes en pelvis no ginecoides.– Asinclitismo.

.

Problemas del producto.

• Anormalidades fetales.– Hidrocefalia.– Masas cervicales y sacras.– Hidropesía fetal.

.

Incidencia.

• Nulíparas, 25% del total de partos.

• Multíparas, 10% del total de partos.

• 40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994).– 50% en primeras cesáreas.– 21% en cesáreas repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Tipos de distocia.

Tipos dedistocia

Prolongaciones

Retrasos

Detenciones

Fase latente prolongada

Retraso de la fase activa.Descenso retrasado.

Desaceleración prolongada.Detención de la dilatación.Detención del descenso.

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Tipos de distocia.Prolongaciones.

• Fase latente prolongada.

• 0,3 – 4,2 %

• Descartar falso T de P

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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n c

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)

fase latenteprolongadafase latenteprolongada

Fase latente prolongada.Curvas.

fase latentenormal

fase latentenormal

.

Fase latente prolongada. Criterio diagnóstico.

• Fase latente prolongada.– Nulíparas, >20 horas.– Multíparas, >14 horas.

.

Fase latente prolongada.Causa.

• Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.

• Falso trabajo de parto

• Cuello inmaduro

.

Fase latente prolongada.Manejo.

• Tratamiento expectante.– Reposo.– Hidratación.– Analgesia con narcóticos.

• Tratamiento intervencionista.– Amniotomía (¿?)– Estimulación con oxitocina.

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Tipos de distocia.Retrasos o demoras.

• Retraso de la fase activa.

• Descenso retrasado.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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ció

n c

ervic

al

(cm

)

fase activaretrasada

fase activaretrasada

Fase activa retrasada.Curvas.

.

Fase activa retrasada. Criterio diagnóstico.

• Retraso de la fase activa.• 2-4%• Generalmente se combina con fase latente

prolongada o detención del descenso• Requiere de al menos 2 TV separados por 2 hrs

y T de P fase activa– Velocidad de dilatación

• Nulíparas <1.2 cm/hr.• Multíparas <1.5 cm/hr.

.

Retraso de la fase activa.Causas.

• Desproporción cefalopélvica.

• Problemas de la deflexión.

• DU baja intensidad o baja frecuencia

• Distocia posición ( OT u OP)

• Anestesia epridural

.

Retraso de la fase activa.Manejo.

• Descartar DCP

• DU disminuída• Estimulación con oxitocina• amniotomía.

• DU adecuada• Anestesia peridural y aceleración según DU• Reevaluar en 2 hrs

• Parto por cesárea.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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retrasodel descenso

retrasodel descenso

Descenso retrasado.Curvas.

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Descenso retrasado. Criterio diagnóstico.

• Descenso retrasado. 4,7 %– Velocidad de descenso

• Nulíparas <1.0 cm/hr. (N=3,3 cm /h)• Multíparas <2 cm/hr. (N= 6,6 cm/h)

.

Descenso retrasado.Causas.

• DCP

• Macrosomía fetal

• DU insuficiente

• Analgesia epidural.

• Bloqueo motor.

• Agotamiento físico de la madre.

.

Descenso retrasado.Manejo.

• Descartar DCP• Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la

madre no presenta agotamiento.– Continuar el trabajo de parto con aceleración

ocitócica– Buen pronóstico de parto vaginal si existe descenso

aunque sea lento(65% PVE)

• De otro modo,– Parto vaginal operatorio.– Parto por cesárea.

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Tipos de distocia.Detenciones o interrupciones.

• Desaceleración prolongada.

• Detención de la dilatación.

• Detención del descenso.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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desaceleraciónprolongada

desaceleraciónprolongada

Desaceleración prolongada.Curvas.

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Desaceleración prolongada. Criterio diagnóstico.

• Desorden menos frecuente del T de P

• 70 % se asocia a fase activa retardada y/o falla del descenso de la presentación

• Desaceleración prolongada.– Nulíparas, >3 hrs.– Multíparas, >1 hrs.

.

Desaceleración prolongada.Causas.

• Distocia Posición fetal + frec

• 15% DCP

.

Desaceleración prolongada.Manejo.

• Aceleración ocitócica monitorizada cuando ocurre bajo las espinas + anestesia peridural

• Si la cabeza está sobre las espinas alta probabilidad de DCP :Parto por cesárea

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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interrupciónde la dilatación

interrupciónde la dilatación

Detención de la dilatación.Curvas.

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Detención de la dilatación. Criterio diagnóstico.

• Desorden más frecuente de la fase activa del parto

• Detención de la dilatación.– Nulíparas y multíparas, >2 hrs.

.

Detención de la dilatación.Causas.

• Contracciones uterinas ineficaces.

• DCP 20 – 50 %

• Distocia posición

• Anestesia peridural

.

Detención de la dilatación.Manejo.

• Descartar DCP

• Estimulación con oxitocina con DU inadecuada

• Parto por cesárea si al reevaluar en 3 horas persiste con la misma dilatación

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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n c

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interrupcióndel descensointerrupción

del descenso

Interrupción del descenso.Curvas.

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Interrupción del descenso. Criterio diagnóstico.

• Detención del descenso en la 2ª etapa del parto por más de 1hora: 3,6 %.– Nulíparas y multíparas, >1 hrs.

.

Detención del descenso.Causa.

• Contracciones uterinas inadecuadas.

• Desproporción cefalopélvica.

• Posición fetal anormal.

• Asinclitismo.

.

Detención del descenso.Manejo.

• Descartada la DCP y Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.– Estimulación con oxitocina x 3 hrs y

reevaluación

• De otro modo– Parto vaginal operatorio.– Parto por cesárea.

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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Curvas de dilatación anormales (nulíparas).

fase activaretrasada

fase activaretrasada

fase latenteprolongadafase latenteprolongada

interrupciónde la dilatación

interrupciónde la dilatación

desaceleraciónprolongada

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

dil

ata

ció

n c

ervic

al

(cm

)

Curvas de descenso anormales (nulíparas).

interrupcióndel descensointerrupción

del descenso

retrasodel descenso

retrasodel descenso

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Partograma.

• Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto.

• Basado en los cervicogramas de EA Friedman.

• Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970’s.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.The Lancet. 1992. 340, 8813.

Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma.

• El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye:– gráfica de dilatación vs. tiempo,– gráfica de descenso vs. tiempo,– frecuencia cardiaca fetal,– signos vitales maternos,– medicamentos utilizados.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Limitaciones del partograma.

• La exploración cervical es variable entre observadores.

• Si no se explora con frecuencia, el trazo no es característico.

• En su forma original asume que:– la fase activa se inicia a los 4 cm.– la paciente debe seguir un parto “ideal”.

Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).

Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.

Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del partograma.

• Requiere un protocolo de manejo a seguir.– El partograma es un instrumento de registro,

no dice qué hacer.– Requiere juicio clínico.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Partograma.

• Permite:– Evaluar el progreso del trabajo de parto con

un vistazo.– Identificar rápidamente los patrones de

distocia.– Conservar un registro único de la atención de

la paciente.– Eliminar notas clínicas en prosa.

.

Resultados del uso del partograma.

• Primera prueba clínica a gran escala en 1990.

• Aplicado en más de 35,000 pacientes del tercer mundo.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

Resultados del uso del partograma.

• Disminuye: – el uso de oxitocina (59%),– trabajos de parto mayores de 18 horas (49%),– sepsis postparto (73%),– uso de fórceps (30%),– cesáreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

Fallas médico-legales.

• No hacer el diagnóstico de distocia a tiempo.

• No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida.

• No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.

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Fallas médico-legales.

• Realizar cesárea sin indicación.– Incluyendo usar la cesárea como medicina

defensiva.

• Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.

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