Anemia de la Insuficiencia renal

Anemia en la insuficiencia renal

Guía de evaluaciónPacientes con filtrado glomerular < 60 ml/MIU/1,73m2

Hto y Hb

Mujer pre menopáusicaHto < 33%

Hb < 11 g/dL

Mujer post menopáusicao hombreHto < 37%

Hb < 12 g/dL

ESTUDIO DE LA ANEMIA

Anemia en la insuficiencia renal

El 3% de los pacientes en HDC tienen Hto normal

La principal causa es el déficit relativo de EPO

Coexisten concausas que la emperoran

( Ferropenia, Déficit de complejo B, Hemólisis, Hiperparatiroidismo,Sangrado, Intox aluminio,etc)

Anemia en la insuficiencia renal

Desde 1987 Esbach demostró la respuesta a rHuEPO

Desde esa fecha la rHuEPO se utiliza en el tratamiento.

La respuesta con rHuEPO es de > del 95%

Sin embargo aún hay definiciones pendientes

ANEMIA e IRC

Vía de administración

Dosis de inicio

Hematocrito y Hemoglobina blanco

Mecanismo de resistencia

Efecto adversos :HTA

EPO: Definiciones Pendientes

Anemia en la insuficiencia renal

Tratamiento con rHuEPO

Beneficios

1. Mejoría en la calidad de vida2. Mejoría en la capacidad

aeróbica3. Mejoría en la función

cognitiva4. Mejoría en la función sexual5. Mejoría en la respuesta

inmune6. Disminución del

requerimiento transfusional7. Regresión de la hipertrofia

ventricular

Riesgos

1. 0-4%: Sindrome de tipo gripal2. 17-65%: Hipertensción

arterial3. 1%: Convulsiones y

encefalopatía hipertensiva4. Progresión de la insuficiencia

renal ?

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

Evidencias 12 estudios (solo 4 incluyen > 100 pacientes) Medicare

Evaluación Mortalidad Calidad de vida Hospitalización Transfusión Eventos cardíacos Performance físico Función cognitiva Morbilidad HTA Trombosis del acceso vascular

AHRQ, Junio 2001

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

1) Mortalidad

a. Pacientes con enfermedad cardíaca: mayor mortalidad en el grupo Hto normal (31.6% vs 26%)

b. Pacientes sin comorbilidad: no se observó diferencias aún (observación de 6 meses)

c. Estudios realizados por bases de datos:

1 estudio (n = 16150 pacientes): mayor mortalidad en el grupo Hto 36%

1 estudio (n = 75283 pacientes): no hubo diferencias

1 estudio (n = 82879 pacientes): menor mortalidad en el grupo Hto 36%

AHRQ, Junio 2001

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

2) Calidad de vida

4 estudios: ninguno muestra fuertes evidencias

3) Hospitalización

2 estudios: no hubo diferencias

estudios de bases de datos: contradictorios

4) Transfusión

Menor en el grupo Hto normal 21% vs 31%

AHRQ, Junio 2001

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

AHRQ, Junio 2001

5) Eventos cardíacos

La hipertrofia ventricular se relaciona con la disminución del Hto

Estudio de 1233 pacientes: la mortalidad global fue mayor en la rama con Hto normal; no hay diferencias en eventos cardíacos fatales o no fatales

Estudio canadiense (125 pacientes): no hubo diferencias en la hipertrofia del VI; sí hubo disminución de la cavidad del VI en la rama con Hto normal

Evidencias

Conclusión: No hay estudios concluyentes hasta el momento; no hay evidencias que demuestren una reducción de eventos cardíacos con Hto normal.

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

AHRQ, Junio 2001

6) Performance físico

Evidencia: 2 estudiosConclusión: Los datos sugieren una mejoría en el performance físico de los pacientes con Hto 36%. Se necesitan estudios más grandes.

7) Función cognitiva, sueño y nutrición

Evidencia: 2 estudiosConclusión: Datos a favor de los pacientes con Hto normal. Se necesitan estudios más grandes.

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

AHRQ, Junio 2001

8) HTA: trombosis del acceso vascular

HTA

No hubo diferencias entre grupos

Trombosis del acceso vascular

5 estudios: un solo estudio en pacientes con comorbilidad vascular con Hto 42% mostró 39% de trombosis vascular vs 29% en pacientes con Hto de 30%

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

AHRQ, Junio 2001

Conclusión final

“Los trabajos publicados hasta el

momento no proveen datos consistentes

que demuestren el beneficio de mantener

el Hto en valores de 36%”.

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

Análisis de Cochrane(16 ensayos/2512pacientes)

“El nivel objetivo de <12 g/dl de Hb. se

asocia con un nivel menor de muertes en

pacientes con insuficiencia cardiovascular.”

Cochrane Library 2004

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

Análisis de Cochrane

“Niveles < de 10 gr./dl. de Hb. se asocian

con mayor riego de eventos cardiacos y

menor HTA.”

Cochrane Library 2004

Hto 36% vs Hto 30-36%: Beneficios

Análisis de Cochrane

“Son necesarios estudios controlados que

comparen los diferentes niveles de Hb.

(10,10-12 y > de 13 gr/dl con variables

duras.”

Cochrane Library 2004

ANEMIA e IRC

Vía de administración

Dosis de inicio

Hematocrito y Hemoglobina blanco

Mecanismos de resistencia

Eventos adversos: Hipertensión arterial

EPO: Definiciones Pendientes

Resistencia a la rHuEPO

Antecedentes:

90% de los pacientes responden

10 % responden inadecuadamente o no responden

Las dosis de rHuEPO son variables entre pacientes y

en el mismo paciente a lo largo del tiempo

Resistencia a la rHuEPO

Definición:

Inadecuada respuesta o no respuesta a dosis

adecuadas de rHuEPO

Dosis adecuadas : 450U/ Kg/Semana

# EPO S/Hto: Indice dosis/respuesta

#Gunnell AMJKD 1999

Resistencia a la rHuEPO Déficit de Hierro

Inflamación

Déficit de Vitamina B12 y Acido fólico

Hipeparatiroidismo

Intoxicación por aluminio

Adecuada diálisis ?

Hemoglobinopatías

Otra patología Hematólogica ( MDS )

Drogas (Losartan)

Amiloidosis de Médula ósea

Anticuerpos

Antecedentes

La rHuEpo moviliza el Fe sérico y de los depósitos

La rHuEpo aumenta la absorción del Fe

La rHuEpo produce déficit relativo y absoluto de Fe