12-PATOLOGIA DE LES GLÀNDULES SALIVALS:12-PATOLOGIA DE LES GLÀNDULES SALIVALS:

PATOLOGIA TUMORALPATOLOGIA TUMORAL

I) TUMORS BENIGNES I MALIGNES

Els tumors de les glàndules salivals representen el 3% de tots els tumors de cap i coll,

amb una incidència a la població de 1-3/100.000 habitants.

Són una mica més freqüents en dones i sobre els 45 anys.

PARÒTIDE SUMAXIL.LAR SUBLINGUAL GL. MENORS

FRECUÈNCIA

RELATIVA100 10 1 10

La freqüència relativa respecte a les diferents glàndules és:

TUMORS BENIGNES TUMORS MALIGNES

PARÒTIDE 75% 25%

SUBMAXIL.LAR 55% 45%

SUBLINGUAL 15% 85%

GL. SALIVALS MENORS 35% 65%

En la glàndula sublingual pràcticament no trobem tumors, però quan hi són, la majoria

de les vegades són malignes. Els tumors són més freqüents a la paròtide i després a la

gl. submaxil.lar i gl. salivals menors. La majoria dels tumors de paròtide són benignes,

mentre que la majoria dels tumors de la sublingual i gl. menors són malignes.

GLÀNDULA PARÒTIDE

75% BENIGNES75% BENIGNES 25% MALIGNES25% MALIGNES

75-80% ADENOMA PLEOMORF O

TUMOR MIXT

70% C. MUCOEPIDERMOIDE

C. DE CÈLUL.LES ACINOCES

ADENOCARCINOMA

C. ADENOIDE QUÍSTIC O

CILINDROMA

15% ADENOLIMFOMA

(CISTOADENOLIMFOMA PAPIL.LAR

LIMFOMATÒS) O TUMOR DE

WARTHIN

25% C. INDIFERENCIAT

C. EPIDERMOIDE

T. MIXT MALIGNE

5% RESTE 5% RESTE

GLÀNDULA SUBMAXIL.LAR

55% BENIGNES55% BENIGNES

94% TUMOR MIXT

45% MALIGNES45% MALIGNES

C. ADENOIDE QUÍSTIC

C. MUCOEPIDERMOIDE

GLÀNDULA SUBLINGUAL

15% BENIGNES15% BENIGNES

TUMOR MIXT

85% MALIGNES85% MALIGNES

C. ADENOIDE QUÍSTIC

C. MUCOEPIDERMOIDE

GL. SALIVALS MENORS

(PALADAR, TERRA DE BOCA, GALTA)

35% BENIGNES35% BENIGNES

93% TUMOR MIXT

7% ADENOMES

65 % MALIGNES65 % MALIGNES

38% C. ADENOIDE QUÍSTIC

26% C. MUCOEPIDERMOIDE

21% T. MIXT MALIGNE

15% ADENOCARCINOMA

I.A.) TUMORS BENIGNES

ADENOMA PLEOMÒRFIC O TUMOR MIXT: és el més freqüent. Perill de

recidiva local i possible transformació en maligne.

ADENOLIMFOMA, CISTOADENOMA PAPIL.LAR LINFOMATÒS O

TUMOR DE WARTHIN: és més freqüent en homes, en pol inferior de la

paròtide. El 10 % són bilaterals. Diagnòstic amb TC99, l´únic tumor de

gammagrafia positiva.

ADENOMES MONOMÒRFICS: OXIFILO (ONCOCITOMA)

LESIÓ NODULAR LIMFOEPITELIAL BENIGNE (QUIST

LIMFOEPITELIAL)

Adenopaties intraparotídies cròniques, TB, sarcoïdosi.

QUIST DE PARÒTIDE

TUMORS BENIGNES NO EPITELIALS: hemangioma, limfangioma, lipoma,

neurinoma, neurofibroma.

I.B.) TUMORS MALIGNES

CARCINOMA DE CÈLUL.LES ACINOSES

CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTIC O CILINDROMA : el més freqüent.

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

CARCINOMA EPIDERMOIDE ( ESCATÓS)

CARCINOMA INDIFERENCIAT (ANAPLÀSIC)

CARCINOMA SOBRE TUMOR MIXT O TUMOR MIXT MALIGNE

ALTRES TUMORS MALIGNES: Limfomes, (HIV i adenopaties limfomatoses

intraparotídies), fibrosarcoma, metàstasis(adenopaties intraparotídies de

carcinomes epidermoides i melanomes de la pell de la cara), melanoma no

metastàsic.

II) DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

1- PAROTIDITIS AGUDES I CRÒNIQUES (específiques – TBC, sífilis,

actinomicosi-).

2- SIALOSI (augment de volume glandular, hiposiàlia i evolució crònica):

a. Sistèmiques (Sjögren, sarcoïdosi)

b. Nutricionals

3- HIPERTROFIA MASSETERINA

4- QUISTS I TUMORS MANDIBULARS O VEÏNS

III) CLÍNICA

BENIGNES MALIGNES

DURACIÓDURACIÓ LLARGA RECENT

CREIXEMENTCREIXEMENT LENT RÀPID

DOLORDOLOR ABSENT EXISTENT (25%)

PARÀLISI FACIAL PARÀLISI FACIAL ABSENT EXISTENT (20-30%)

DOLOR A PALPACIÓDOLOR A PALPACIÓ INFREQÜENT FREQÜENT

CONSISTÈNCIACONSISTÈNCIA SEMITOVA O DURA

SEMIDURA

ADHERÈNCIESADHERÈNCIES ABSENTS FREQÜENTMENT FIXE

PELLPELL NORMAL A VEGADES

ENVERMELLIDA O

ULCERADA

ADENOPATIESADENOPATIES ABSENTS PODEN SER-HI

REGIONALSREGIONALS

IV) DIAGNÒSTIC PER L´IMATGE

ECOGRAFIA

SIALOGRAFIA

TC

RM

GAMMAGRAFIA AMB TC 99 ( escintigrafia )

V) BIÒPSIA

1- PREOPERATÒRIA: PUNCIÓ-ASPIRACIÓ AMB AGULLA FINA (PAAF).

Tendència actual (85% de precisió diagnòstica total, 99,9% de precisió de

malignitat).

2- PEROPERATÒRIA: PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL COM A TÈCNICA

QUIRÚRGICA MÍNIMA. La majoria d´autors consideren que el mínim que poden

fer és la parotidectomia superficial. El 90% dels tumors es troben en la zona del

lòbul superficial o part de la glàndula paròtida situada per sobre del nervi facial.

També parotidectomia total conservant el N. facial en l´adenoma pleomòrfic.

Evitar sempre la QUISTECTOMIA o resecció parcial del tumor perquè, tot i ser

benignes, si en la resecció trenquem la càpsula, és molt fàcil que recidivin al cap

d´uns anys, perquè hem deixat cèl.lules epitelials que proliferen novament.

VI) PROTOCOLS DE TRACTAMENT DELS TUMORS DE

GLÀNDULA PARÒTIDE

Parotidectomia superficial o subtotal sempre com a intervenció quirúrgica mínima, amb

biòpsia peroperatoria si cal. Atès que la majoria dels tumors de gl. paròtide són benignes

i els problemes no tumorals també són més freqüents que els tumors malignes,

juntament amb la complexitat de l’anatomia quirúrgica del nervi facial i la cel·la

parotídia no s´acostuma a intervenir més enllà d´una parotidectomia superficial, però

tampoc menys.

És a dir, ja que les seqüeles podrien ser més importants que els beneficis, en el cas de

tumor benigne no extirpem mai el tumor solament.

S´ha d’identificar el nervi facial i dissecar-lo per alliberar la glàndula amb el tumor.

Així amb els tumors benignes es realitza una parotidectomia subtotal o superficial

conservant el nervi facial.

Amb els tumors malignes: parotidectomia total conservant sempre que sigui possible el

N. Facial, a més de buidatge ganglionar cervical i radioteràpia i quimioteràpia

postoperatòria segons l´estadiatge.

SEQÜELES

PARÀLISI DEL N. FACIAL. Per iatrogènia quirúrgica o en cas que el tumor

hagi afectat també el nervi, s´haurà de treure amb la conseqüent paràlisi facial.

ANESTÈSIA DEL PABELLÓ AURICULAR.

SÍNDROME DE FREY o suor gustatiu. En un 10%. Per regeneració del nervi

aurículo-temporal que porta les fibres de secreció de la glándula paròtide, fent

una innervació anòmala de les glàndules sudorípares de la pell.

VII) PROTOCOL DE TRACTAMENT DELS TUMORS DE

GLÀNDULA SUBMAXIL.LAR

SUBMAXIL·LECTOMIA

BUIDATGE DELS GANGLIS CERVICALS

RADIOTERÀPIA COMPLEMENTÀRIA en tumors malignes

En els tumors malignes són possibles les metàstasis a distància, fonamentalment

pulmonars.

- ANNEX -- ANNEX -

TUMORS DE GLÀNDULES SALIVALS

SIALADENOMES (SIALOMES)

Parènquima gl. salival

Epiteli glandular (seròs i mucós)

SINSIALADENOMES

Teixits dins de la càpsula: vasos, limfàtics, nervis

Hemangiomes

Linfangiomes, linfomes

Neurinomes, neurofibromes

Lipomes, sarcomes

T. metastàsics

PARASIALOADENOMES

De teixits circundants, que simulen un t. de gl. salival.

(Quist limfoepitelial retromandibular: epiteli glandular dins d´un gangli limfàtic)

SÍNDROME DE FREY

Síndrome aurículo-temporal. Sis mesos després de la parotidectomia. 35-60% de

parotidectomies conservadores del N. Facial. Regeneració aberrant de fibres secretores

parasimpàtiques postganglionars cap a les simpàtiques postganglionars del N. Aurículo-

temporal.

PROFILAXI:

No traccionar el N. Aurículo-temporal

No lligar la artèria caròtida externa

Resecar el nervi aurículo-temporal (Yöel)

Seccionar a més a més les anastomosis del N. Aurículo-temporal amb el

N. Facial.

TRACTAMENT:

Resoldre la desconfiança d´un pronòstic fosc. Tranqul.litzar.

Aplicacions de coles de anticolinèrgics (glycopyrrolate).

Ingestió de derivats atropínics.

Alcoholitzacions.

Neurotomia timpànica.

Rotació de penjall de ECM.

Inserció subdermal de fascia lata.