FIBROMIALGIA

INTRODUCCION

La fibromialgia es un síndrome musculoesquelético caracterizado por dolor difuso crónico asociado a dolor en ciertos puntos hiperalgésicos(“tender points”).En este síndrome no hay evidencia de sinovitis o miositis y los exámenes de laboratorio y gabinete son normales.Ochenta a noventa por ciento de los pacientes son mujeres con un pico de incidencia entre los 30-50 años de edad y además del dolor estas pacientes presentan otros trastornos funcionales que pueden ser de utilidad diagnóstica pero no esenciales para el diagnóstico o clasificación de estos pacientes por ejemplo: fatiga(70%), trastornos del sueño, cefalea migrañosa (50%), síndrome de colon irritable(50-80%), parestesias, modulación de la intensidad de los síntomas con los cambios de temperatura, síntomas semejantes al fenómeno de Raynaud, depresión(25-60%), ansiedad, etc.

HISTORIA

Los primeros reportes acerca de la fibromialgia datan de mediados del siglo pasado. En el año de 1904 por Sir William Gowers acuñó el término “fibrositis. En ese mismo año Stockman reportó cambios inflamatorios en los tejidos fibrosos pero estudios histopatológicos posteriores no han demostrado que exista tal inflamación. Hoy en día la mayor parte de los autores prefieren usar el término Fibromialgia introducido por Hench. Ante la falta de signos o síntomas específicos anteriormente era considerada esta enfermedad como de “origen tensional” o “psicógeno” pero a partir de 1977 con las observaciones de Smythe y Moldofsky se describieron ciertas localizaciones llamadas “tender points” o puntos de hiperalgesia en donde la palpación produce dolor muy intenso en estos pacientes cuando se comparan con controles normales, además se encontró que estos pacientes tenían trastornos en la fase 4 del sueño y que experimentalmente se reproducían los síntomas cuando selectivamente se trastornaba la fase 4 del sueño.Ha habido diversos intentos para formular criterios de clasificación para estos pacientes pero actualmente se toman en cuenta los formulados por el Colegio Americano de Reumatología(ACR) en 1990.

En estos criterios de la ACR se toma en cuenta la presencia de dolor muscular generalizado crónico definiéndose este criterio por dolor de mas de 3 meses de duración, y la presencia de dolor distribuido en los 4 cuadrantes del cuerpo, tanto por arriba y debajo de la cintura y a la izquierda y derecha de la línea media. Además, se agrega la necesidad de que el paciente tenga al menos 11 de 18 “tender points”(cuadro 1). Esto proporciona una sensibilidad de 88.4% y una especificidad del 81.1%.

EPIDEMIOLOGIALa fibromialgia es una entidad importante ya que se calcula que 5.7% de

pacientes que consultan en una clínica de medicina familiar, 5-8% de pacientes de hospital y de 14-20% de pacientes de un reumatólogo son por este padecimiento. Ochenta a noventa por ciento son mujeres. En México no se han hecho estudios de prevalencia pero es un hecho incuestionable la alta frecuencia de esta enfermedad.

ETIOPATOGENESIS:

La verdadera etiología no se conoce, la mayoría de los pacientes no pueden identificar los factores que precipitaron sus síntomas. Algunos pacientes hacen referencia a “cuadros vírales” o “gripales, trauma físico o emocional o cambios en dosis de medicamentos principalmente suspensión de esteroides.

Los hallazgos en microscopía de luz y electrónica son los mismos en pacientes con fibromialgia(FM) y controles sanos.Algunos autores como Bengtsson et al han encontrado un nivel mas bajo de fosfatos de alta energía como ATP, ADP y fosfocreatina y un nivel mas alto de creatinina y AMP en pacientes con FM comparado con controles normales.También Lund et encontró anormalidades en la oxigenación tisular local en los puntos musculares hiperalgésicos. Desdichadamente no sabemos si estos hallazgos representan el evento primario o una consecuencia de la enfermedad.Otros factores propuestos además de los factores locales del músculo son los factores psiquiátricos, ya que se ha encontrado una gran cantidad de síntomas psicológicos y afectivos como depresión y, ansiedad, pero estos síntomas podrían ser reactivos o secundarios a su padecimiento doloroso crónico.También se han reportado trastornos del sueño con intrusión de ritmo alfa en la fase 4 del sueño no-REM. Moldofsky et al reprodujo en voluntarios sanos los síntomas de fibromialgia al inducir experimentalmente trastornos en esta fase del sueño.Quizá la hipótesis mas aceptada actualmente es la neuroquímica que postula que los pacientes con fibromialgia tienen una deficiencia de ciertos neurotrasmisores principalmente de serotonina la cual es un factor muy importante en la percepción del dolor tanto central como periférico, además una deficiencia de serotonina influiría en la depresión y en los trastornos del sueño.Ciertos autores han observado concentraciones séricas disminuidas de triptófano y otros aminoácidos, además observaron un aumento tanto sérico como en el líquido cefalorraquídeo de la sustancia P, de endorfinas y de 5-hidroxi-indol-acético en la fibromialgia. Es probable que todas estas alteraciones bioquímicas primarias o secundarias también produzcan cambios en la fisiología del sueño y en la percepción del dolor.

CUADRO CLINICO

El paciente típico es una mujer en etapa reproductiva de la vida que acude al médico por presentar múltiples quejas musculoesqueléticas.El síntoma cardinal es el dolor, el cual es crónico y difuso, puede empezar en el cuello, hombros y región dorsal pero posteriormente dice que “tiene dolor en todo el cuerpo”, vago como “cansado y apaleado”, “como adolorido todo el tiempo” o dicen que se sienten “como si hubieran hecho mucho ejercicio”, refieren fatiga importante, muchas veces tienen historia de varios meses o varios años, durante los cuales han probado diversos analgésicos y antiinflamatorios para “su artritis” y nos mencionan que nunca ha habido mejoría, que están peor y si trabajan mencionan limitaciones para laborar sin embargo, cuando observamos al paciente entrar al consultorio no le apreciamos alguna incapacidad evidente. Al interrogarlo acerca de sus hábitos de sueño nos revela que tiene trastornos del sueño como sueño superficial y no reparador y que en la mañana “ se levanta como si no hubiera dormido bien” aún y cuando hubiera dormido 8-10 h Además, se queja de cierta rigidez matutina mal definida que desaparece en pocos minutos con los movimientos o después de una ducha con agua caliente, y pueden sus molestias ser menores con el inicio del día, pero por las tardes puede haber fatiga marcada o somnolencia. También es muy común que el paciente insista en que tiene inflamación en sus manos o parestesias, molestias subjetivas que no son corroboradas a la exploración física por el médico. También puede referir molestias vagas como parestesias o disestesias sin distribución anatómica en otras áreas como las extremidades, fenómeno de Raynaud o un exceso de sensibilidad al frío, trastornos de memoria o de concentración, depresión, ansiedad, mareos, sensación subjetiva de ojos secos o boca seca, molestias urinarias como urgencia miccional, polaquiuria, trastornos digestivos como diarreas o episodios de “gastritis” o de “colitis” etc. y otros síntomas difíciles de corroborar por examen físico.

Al examen físico la exploración de la fuerza muscular es normal, aunque estos pacientes refieran que presentan debilidad muscular, el paciente parece normal sin deformidades o inflamación de articulaciones, los rangos de movilidad de sus articulaciones son normales, la exploración neurológica tampoco revela algo anormal. En resumen la exploración física es normal a excepción de la presencia de puntos de dolor a la palpación en ciertas regiones musculares ya descritas(cuadro 1)“tender points” y muchas veces el paciente no solo nos refiere dolor sino que además también hace una expresión facial de dolor o nos retira la extremidad estudiada. La palpación debe ser hecha con el pulpejo del pulgar ejerciendo una presión que haga palidecer el lecho ungueal del pulgar, esto equivale a una presión de 4 Kg. Para sentir con nuestro pulgar esta fuerza de presión podríamos practicar con una báscula. También podríamos pesar al paciente(por ejemplo 55kg) y agregarle a la báscula otros 4 Kg. para que marque 59kgs, después, sin bajar al paciente de la báscula ejercemos una presión de 4 kg. sobre los músculos trapecios (hasta que alcance los 59 kg.), sin embargo, esta maniobra no es útil para explorar otros puntos dolorosos y finalmente la práctica repetida es la que nos enseñará cuanto debe ser la presión correcta sobre un

“tender point”. También existen dispositivos mecánicos llamados “dolorímetros” o “algómetros” útiles para estudios controlados para reducir la variación ínter e intraobservador pero poco prácticos en la consulta diaria.Existen varios puntos “testigo” como por ejemplo sobre la uña del pulgar, la cara anterior del tercio medio de antebrazo y la frente en donde ejercemos una presión similar y no debe existir dolor. Si existiera dolor o estamos ejerciendo una presión excesiva o es un problema psicógeno o de simulación. Otros datos a la exploración física además de encontrar mas de 11 de estos 18 puntos (9 pares de “tender points” que por cierto no son los únicos descritos pero sí los más representativos y que se toman en cuenta para los criterios de diagnóstico) son la presencia de contracturas musculares a la palpación que algunas veces las pacientes las refieren como “bolas o nódulos” en los músculos o bien hipersensibilidad al tomar un pliegue cutáneo entre nuestros dedos.

LABORATORIO Y EXAMENES DE GABINETE.

Todos los exámenes de laboratorio y de rayos X serán normales y solo son útiles para excluir otros padecimientos.En la primera visita debemos hacer una buena historia clínica y un detallado examen físico y limitarnos a los exámenes mínimos que podría ser una biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide, química sanguínea y pruebas de función tiroidea. Todo esto es normal en fibromialgia.A menos que haya evidencia razonable de artritis asociada, radiculopatías cervical o lumbar ordenaremos estudios especiales como radiografías, TAC, resonancia magnética, gammagrama etc. Debemos recordar que serologías como factor reumatoide, anticuerpos antinucleares o de anticuerpos para enfermedad de Lyme pueden ser positivas en individuos sanos, incluso los anticuerpos antinucleares pueden estar falsamente positivos hasta en el 10% de pacientes con fibromialgia sin tener colagenopatía asociada.Muchas veces estos pacientes llegan a cirugías innecesarias como descompresiones de túnel carpiano o cirugías de columna por parestesias en extremidades que obviamente no mejoran a estos pacientes.Las biopsias musculares no están indicadas para el diagnóstico de fibromialgia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es claro que ante un paciente con dolor vago generalizado y crónico asociado con fatiga el diagnóstico diferencial es muy grande. Los siguientes padecimientos son los más importantes en el diagnóstico diferencial(cuadro 2).

Es muy importante que se recuerde que la fibromialgia es una enfermedad tan común que puede coexistir también con otras enfermedades frecuentes como artritis reumatoide, osteoartritis, etc.

Otra condición que faltaba mencionar es el Síndrome de Fatiga Crónica(SFC) la cual es una entidad que guarda sorprendente semejanza con la fibromialgia y de hecho 70% de pacientes con SFC reúnen criterios de clasificación para fibromialgia.El SFC es lo que anteriormente en 1869 George Beard denominó “Neurastenia” para describir una fatiga inexplicable crónica. Actualmente la etiología de este padecimiento no se conoce y el diagnóstico es parte clínico y parte de exclusión. En 1988 se publicó una definición de trabajo 3 de la CDC (Centers for Disease Control) que ayuda a la clasificación de estos pacientes(cuadro3).Otro grupo de padecimientos con los que hay que hacer el diagnostico diferencial son los Síndromes regionales de dolor miofascial, éstos síndromes se caracterizan por la presencia de “trigger points” o “puntos de disparo” los cuales están localizados a un área muy bien delimitada del músculo, él cual se palpa como una banda dura y dolorosa de “contractura” muscular y al palpar el punto de disparo hay irradiación del dolor a una extremidad o área vecina. La más importante diferencia entre los síndromes regionales de dolor miofascial y la fibromialgia es que los primeros, como su nombre lo indica no son padecimientos de dolor generalizado.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los pacientes con fibromialgia implica manejar medicamentos que modifiquen los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad, entre estos aspectos se intenta producir analgesia central y periférica, mejorar los trastornos del sueño, disminuir los trastornos del estado de ánimo, incrementar el flujo sanguíneo a músculos y tejidos superficiales.A pesar de que no hay evidencia física de inflamación, los antiinflamatorios por su potencial analgésico siguen usándose, puede también usarse analgésicos simples como acetaminofén. Sin embargo, estos medicamentos como tratamiento aislado tiene poco efecto en la mejoría de estos pacientes y lo usual es combinar un analgésico o un AINE con ciertos medicamentos que tienen efectos a nivel del SNC principalmente los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina en dosis bajas(mucho menores a las dosis realmente antidepresivas) de 10-50 mg por las noches. Los antidepresivos tricíclicos son los únicos medicamentos que realmente han demostrado alguna eficacia en estudios controlados y de la que más se ha escrito es la amitriptilina. Otros medicamentos que se han utilizado en lugar de la amitriptilina son otros antidepresivos, la desipramina, la ciclobenzaprina 10-40 mg, alprazolam, temazepan, flouxetina o combinaciones de analgésicos (como paracetamol y carisoprodol) han reportado algún beneficio en algunos estudios preliminares.Es probable que el beneficio de los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina se deba a que promueven la fase 4 del sueño, también se ha encontrado que su efecto analgésico central puede estar en relacionado con la potenciación de opioides endógenos y de elevar los niveles de serotonina y de otros efectos sobre neurotrasmisores. También se han encontrado que los tricíclicos tienen efecto en nocioreceptores y mecanoreceptores periféricos. Otros medicamentos en

investigación con efectos a nivel del SNC y nuevos analgésicos tales como efectores de serotonina, análogos de somatostatina etc.Los narcóticos deberán ser evitados y los esteroides sistémicos no se usan para tratamiento de pacientes con fibromialgia.Otras opciones de apoyo al tratamiento médico son: un programa de ejercicio aeróbico, técnicas de relajamiento, hipnoterapia, calor local, masaje corporal sobre áreas de dolor y la fisioterapia.Lo más importante es una buena relación medico-paciente, comprensión, apoyo psicológico, educación del paciente acerca de su enfermedad, manejo de su ansiedad y depresión y el apoyo de la familia.

PRONOSTICOSolo 25-45% de los pacientes con fibromialgia obtienen mejoría significativa

con el uso de antidepresivos y un factor importante es que solo 50% de los pacientes con fibromialgia los toman en realidad, en parte por los efectos secundariosLa eficacia del tratamiento con medicamentos usualmente disminuye con el transcurso del tiempo.La enfermedad es crónica, con períodos de exacerbación de sus síntomas y duración de varios años. En un estudio de seguimiento de pacientes con fibromialgia de 3 años de seguimiento se encontró que 80% de pacientes continuaban tomando medicamentos para sus síntomas y un 67% de las pacientes decían sentirse mal o peor y continuaban con sus mismos síntomas durante ese período de seguimiento.En otro estudio de 620 pacientes con fibromialgia se encontró que 15.4% habían recibido alguna vez alguna compensación económica por incapacidad y 11% estaban en ese momento recibiendo pagos por incapacidad laboral.En el aspecto médico legal, muchas pacientes reclaman pagos por incapacidad y en la mayoría de los países los reglamentos o leyes de seguridad social, el dolor sin signos objetivos físicos o anormalidades de laboratorio o gabinete no es suficiente factor para determinar una incapacidad. Aunque en realidad en estos pacientes el dolor y la fatiga si les ocasionan limitaciones físicas.

UNA GUIA PARA LA MEDICACION DE FIBROMIALGIA

Actualmente ningún medicamento por si solo alivia todo el dolor ni los síntomas que acompañan al paciente con fibromialgia (FM). Esto hace indudablemente importante para el doctor el estar al día con los resultados de la continua investigación de FM y los cambios actuales recomendados en el tratamiento de la fibromialgia.Antes de recetar una medicina para un paciente es la responsabilidad del médico que lo atiende obtener una historia clínica comprensiva. Ya que cada paciente con FM tiene síntomas diferentes el médico necesita saber que problemas son específicos para cada individuo.Por ejemplo, el dormir sin descansar es casi siempre la preocupación de los que sufren FM.

Pequeñas dosis, normalmente 10mg. de un antidepresivo parece ayudar a muchas personas con FM. Sin embargo según la historia clínica detallada y si el médico descubre un patrón mioclono nocturno (espasmos en las piernas nocturnos), una droga tal como Klonopin o Sinemet de 10-100 mg. puede ser una mejor opción.

Es importante para el médico alentar al paciente a mantener un escrito detallado sobre las dosis, tiempo y efectos secundarios sobre los medicamentos. Este registro será benéfico tanto al paciente como para el médico al realizar su receta.Toma tiempo y comunicación entre el profesional de la salud y el paciente para determinar el medicamento correcto, la dosis correcta, y la hora apropiada para tomar los medicamentos prescritos.

Medicamentos frecuentemente recetados para la FM

Antidepresivos Tricíclicos*(Trazodone) la dosis común es de 25 mg. a 50 mg. por noche. Desyrel es tan efectivo como otros, sin embargo es químicamente diferente y es menos probable que cause efectos secundarios.Desyrel es un estimulante suave y puede hacer un problema de sueño peor si se combina con un antidepresivo tricíclico nocturno.* Tryptanol (Amitriptilina) la dosis común es de 2.5 a 50 mg. por noche. Elavil es reconocido por sus efectos para aliviar el dolor y su habilidad de ayudar a dormir.Este medicamento debe ser tomado a media tarde o tomar en media dosis en la tarde y la otra al acostarse para evitar ‘’ la resaca ‘’ matutina.* (Ciclobenzaprina) la dosis usual es de 10 a 30 mg. por noche, es un fármaco tricíclico similar al Tryptanol, con cualidades de relajante muscular que puede tomarse junto con Tryptanol para obtener relajamiento muscular.Este medicamento alcanza usualmente su máximo efecto después de una a dos semanas de uso continuo.* (Nortriptilina) la dosis usual es de 10 a 50 mg. con efectos similares al Tryptanol pero menos sedante.* (Doxepin) la dosis típica es de 2.5 a 75 mg. es también un agente tricíclico que funciona en el cuerpo como un antihistamínico. Disponible en tabletas y en forma líquida. Muchos de los antidepresivos tricíclicos tienen efectos colaterales que pueden no ser tolerados para algunas personas, y que incluyen constipación, amodorramiento, boca y ojos secos, dolor de cabeza, anormalidades cardiacas, fotosensibilidad, cruda matutina y aumento de peso.Estos efectos pueden mejorar después de que el medicamento ha sido usado por el paciente por unas pocas semanas si no, se deberá consultar al médico para la recomendación de otro medicamento.

Benzodiazepinas (Propiedades antidepresivas y anti-ansiolíticas)* Tafil o Xanax (Alprazolam) dosis típica es de 0.25 a 1.5 mg. en la noche. Xanax se ha encontrado que es más efectivo si se toma con 2,400 mg. de Ibuprofeno por

día. Sin embargo Xanax puede causarle depresión en algunas personas y ha sido conocido por ser adictivo. Xanax puede ser efectivo para algunos pacientes con FM si es tomado en dosis bajas.* Rivotril o Klonopin (clonazepam) 0.5 a 1 mg. por noche ayuda en mioclonos en el sueño (espasmos en brazos y/o piernas).Klonopin puede ayudar a pacientes que rechinan sus dientes. Se mantiene activo en el cuerpo más tiempo y tiene la misma posibilidad de ser adictivo como el Xanax y puede causar depresión en algunas personas. Los antidepresivos y anti-ansiolíticos pueden causar los siguientes efectos secundarios depresión, amodorramiento, problemas de concentración, falta de coordinación, falta de memoria y debilidad muscular y todos ellos se saben que pueden ser adictivos.

Potenciadores de Serotonina* Paxil (Clorhidrato de Paroxetina) es una dosis común es de 5 a 20 mg. en la mañana. Este medicamento es el más potente de este tipo. Un medicamento sedante puede necesitarse en conjunto con Paxil. Puede causar nerviosismo, insomnio, nausea, problemas sexuales y sudoración, aunque muchos pacientes reportan haber tenido pocos efectos colaterales con Paxil comparándolo con Prozac.* Prozac (Fluoxetina) esta disponible en forma líquida y tabletas. Una dosis típica es 1 a 20 mg. por la mañana.Prozac puede causar insomnio pero puede combinarse con sedantes tricíclicos como Elavil o Sinequan. * Altruline (Sertralina) 50 a 200 mg. es la dosis común. Anecdóticamente ha probado ser de ayuda para algunos pacientes. Los sedantes pueden ser necesarios para combatir el insomnio.* Effexor (clorhidrato de Venlafexina) la dosis usual es de 37.5 mg. dos veces al día. Esta dosis puede ser ajustada dependiendo de los efectos. Effexor no esta relacionado a los triciclicos ni a los fármacos como el Prozac, sin embargo si potencia a las serotonina y tiene propiedades tricíclicas. Los típicos efectos colaterales son nerviosismo, ansiedad, insomnio y elevación de la presión arterial.* (Nefazodona) es el más nuevo de estos agentes así como incrementa la Serotonina también incrementa Norepinefrina. La eficacia de Serzone y sus efectos colaterales son similar a Effexor.

Ansiedad/nerviosismo, dolor de cabeza, insomnio, cambios de humor, problemas sexuales, nausea, son algunos de los efectos secundarios de los medicamentos que potencian a la serotonina.

Otros MedicamentosOcasionalmente pueden ser usados medicamentos para dormir durante los arrebatos o cuando el paciente tiene severos problemas para dormir. Sin embargo pueden producir hábito, pero se ha visto que Amaine es bien tolerado, con menos efectos colaterales y menos habito, y no se conocen interacciones con otras drogas.Este medicamento no debe ser usado por mas de 2 o 3 veces por semana.

Relajantes musculares* Flexeril (Ciclobenzaprina) es un relajante muscular y puede ser benéfico para ayudar a disminuir la tensión muscular en pacientes con FM. Flexeril puede ser tomado en combinación con Elavil para un máximo alivio.*Norflex (Citrato de orfenadrina) en caso de no haber respuesta con Elavil y Flexeril es uno con el que hay que tratar. La dosis recomendada es de 50 a 100 mg. dos veces al día. Norflex es un analgésico de acción central que actúa como relajante muscular que se ha encontrado que reduce el dolor en los pacientes con fibromialgia. Norflex es mas comúnmente tomado por la noche pero puede ser tolerado por algunos pacientes también por la mañana.

Se debe prevenir a los pacientes que los relajantes musculares pueden provocar amodorramiento, y que no deben operar vehículos de motor cuando se toma este tipo de medicamentos. Hay otro relajantes musculares que se pueden probar si estos no funcionan.

NSAIDS (antiinflamatorios)Advil Clinoril MotrinNaproxén Relifex Voltearen

Usados solos estos medicamentos no han probado ser efectivos en el alivio del dolor en Pacientes con FM. Sin embargo Elavil, y Xanax incrementan su efectividad cuando son usados con Ibuprofeno (2400mg. por día). Si el paciente tiene artritis, osteoartritis o tendinitis estos otros medicamentos ayudaran a aliviar el dolor.

Advil, Motrin, Naproxén, Relifex. etc. son antiinflamatorios no esteroideos. Estos medicamentos pueden causar trastornos gástricos y algunos pacientes han tenido ulceras sangrantes.Toradol es un Antiinflamatorios que esta disponible en dos presentaciones, intramuscular y oral y que puede ser de ayuda durante los arrebatos.

Analgésicos Estos medicamentos se prescriben generalmente para aquellos pacientes que requieren efecto analgésico mayor que el que da acetaminofén, y/o aquellos que son alérgicos o no pueden tomar aspirina. El papel de los narcóticos que alivian el dolor en fibromialgia es el de aliviar temporalmente las exacerbaciones del dolor.

Los analgésicos generalmente recomendados son: Tylenol, Tylenol con codeína, Vicodin, Darvon, y Ultram estos medicamentos son prescritos para el dolor a discreción del medico.

Cremas tópicas

* Zostrix (capsaícina 0.25%) es un analgésico tópico que puede comprarse en el mostrador. Zostrix es efectivo para aliviar el dolor de artritis en áreas especificas y ha probado ser de ayuda en pacientes con FM. Se sugiere que se use 3 o 4 veces al día para máxima efectividad. Lavarse las manos bien después de aplicarlo porque es sumamente irritante para los ojos.

* Aurum esta compuesto por metil salicilato, alcanfor y mentol y ayuda a reducir el dolor en pacientes FM.

CUADRO 1FIBROMIALGIA

LISTA DE “TENDER POINTS”

El dolor a la palpación digital debe estar presente en al menos 11 de 18 puntos (nueve pares).

1. Occipucio: En la inserción de los músculos al occipucio

2. Cervicales: Porción anterior de los espacios intertransversos de C5-C7

3. Trapecios: En el borde superior de los músculos trapecios en su tercio medio

4. Supraespinosos: En el origen de los músculos supraespinosos en la escápula

5. Segundas uniones esternocostales6. Epicóndilos laterales: 2 cm distal al epicóndilo7. Glúteos: Cuadrantes superoexternos de glúteos.8. Trocánteres mayores: posterior a la eminencia

trocánterica9. Rodillas: En la cara interna de rodillas, a nivel de la

bursa anserina

Cuadro 2DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE FIBROMIALGIA

Diagnóstico diferencial Datos de ayuda en el diagnóstico

Artritis reumatoide Sinovitis, pruebas serológicas, velocidad de sedimentación globular acelerada.

Lupus eritematoso sistémico Dermatitis, fotosensibilidad, serositis, afección renal o del SNC etc.

Polimialgia reumática Ancianos, caucásicos, velocidad de sedimentación globular acelerada, respuesta a corticoesteroides.

Miositis Enzimas musculares elevadas, predomina la debilidad muscular en lugar del dolor.

Hipotiroidismo Pruebas anormales de función tiroidea

Neuropatías Evidencia clínica y electrofisiológica.

Cuadro 3.SINDROME DE FATIGA CRONICA

Definición de trabajo de la CDC ( Centers for DiseaseControl) en 1988.

Criterio de síntomas mayores Fatiga por mas de 6 meses que causa mas de 50% de afección.No otras causas de fatiga crónica.

Criterio de síntoma menoresFiebre leve, dolor de garganta, linfadenopatía dolorosa, debilidad muscular, mialgias, artralgias, trastornos del sueño, síntomas neuropsiquiátricos, fatiga post-ejercicio de mas de 24 h. de duración

Criterio de Hallazgos físicos Fiebre de bajo grado(36.7-38.6º C)Faringitis no exudativaGanglios linfáticos palpables

Definición de Síndrome de Fatiga Crónica(CFS)

Síntomas mayores y además cualquiera de lo siguiente: 6 o más síntomas menores y dos datos del examen físico o en su defecto 8 o

más síntomas menores

NUEVA DEFINICION DE TRABAJO SUGERIDA

Fatiga por mas de 6 meses que causa alteración significativa de las actividades normales que no se resuelve con el reposo

Síntomas Neuropsiquiátricos o neurocognocitivos.

Nuevos síntomas pueden incluir a la depresión pero excluyen condiciones característicamente fenotípicas tales como desórdenes bipolares, esquizofrenia y abuso de sustancias.

Síntomas musculoesqueléticos, frecuentemente completando criterios para Fibromialgia

Referencia 3 del capítulo de fibromialgia