ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDENTE

Dr .Julio A. Morón CastroDepartamento de Cirugía de la UNMSMDepartamento de Cirugía Cardiovascular INCOR – ESSALUD

ANEURISMA

Dilatación permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, 50% de aumento en el diámetro, comparado con el diámetro normal de la arteria en cuestión (Sociedad Internacional de Cirugía Vascular)

(Journal of Vascular Surgery 1991;13: 444-450)

Antecedentes históricos.Antecedentes históricos.•1552 A.C. En Egipto, en el papiro de Eberts se describen los 1552 A.C. En Egipto, en el papiro de Eberts se describen los aneurismas post traumáticos.aneurismas post traumáticos.•Galeno describe en el siglo II un aneurisma arterial post trau-Galeno describe en el siglo II un aneurisma arterial post trau- mático.mático.•Ambrosio Paré en el siglo XVI, asoció sífilis con aneurisma Ao.Ambrosio Paré en el siglo XVI, asoció sífilis con aneurisma Ao.•1757. Willian Hunter describió un aneurisma torácico.1757. Willian Hunter describió un aneurisma torácico.•Gross en mayo de 1948 realiza la primera resección y reem-Gross en mayo de 1948 realiza la primera resección y reem- plazo de la aorta.plazo de la aorta.•La primera resección de la Ao ascendente se reporta en 1956 La primera resección de la Ao ascendente se reporta en 1956 por Cooley y Debakey.por Cooley y Debakey.•En 1963, Starr reporta el reemplazo de la aorta ascendente conEn 1963, Starr reporta el reemplazo de la aorta ascendente con injerto sintético + reemplazo de la válvula aórtica con prótesis.injerto sintético + reemplazo de la válvula aórtica con prótesis.•1968, Bentall y Bonno reportan el reemplazo total de la raíz 1968, Bentall y Bonno reportan el reemplazo total de la raíz aórtica y ascendente con tubo sintético con prótesis mecánicaaórtica y ascendente con tubo sintético con prótesis mecánica (técnica de inclusión)(técnica de inclusión)

Porción Tubular

Cayado

Porción sinusal

Unión sinotubular

AoAsc

AoDesc

Localización %Aorta Ascendente 45%

Arco Aórtico 10%

Aorta Descendente 55%

Tóracoabdominal 10%

Aneurismas Torácicos

Localización N° %

Aorta ascendente

Aorta descendente

Cayado

Aorta Abdominal

19 23.0

3 3.7

3 3.7

55 68.7

Total 80 100

Aneurismas . INCOR 1999- 2000Aneurismas . INCOR 1999- 2000

Factores de Riesgo e IncidenciaFactores de Riesgo e Incidencia

1.1. Hipertensión arterialHipertensión arterial2.2. Aórta bicúspide y monocúspideAórta bicúspide y monocúspide3.3. Síndrome de MarfánSíndrome de Marfán4.4. AterosclerosisAterosclerosis5.5. TabaquismoTabaquismo

La incidencia de aneurisma de aorta se estima enLa incidencia de aneurisma de aorta se estima en5.9 nuevos casos/ 100,000 personas – año.5.9 nuevos casos/ 100,000 personas – año.La edad de presentación es :La edad de presentación es :

Hombres : 65 añosHombres : 65 añosMujeres : 77 añosMujeres : 77 años

•La Ao Ascendente funciona como reservorio La Ao Ascendente funciona como reservorio elástico,elástico, “ “guardando”energía durante la sístole y guardando”energía durante la sístole y “disipándolo”“disipándolo” durante la diástole.durante la diástole.•La Ao ascendente es más rica en fibras La Ao ascendente es más rica en fibras elásticas que laelásticas que laAo descendente.Ao descendente.•La mayoria de aneurismas de Ao La mayoria de aneurismas de Ao Ascendentes se aso-Ascendentes se aso-cian a cambios degenerativos de la capa cian a cambios degenerativos de la capa media elástica,media elástica,mientras que en Ao descendente se asocian mientras que en Ao descendente se asocian más conmás conaterosclerosis.aterosclerosis.•La combinación de aneurisma de Ao La combinación de aneurisma de Ao ascendente + dila-ascendente + dila-tación de los senos de Valsalva y del anillo tación de los senos de Valsalva y del anillo se conoce se conoce conoce como “ectasia anulo aórtica”.conoce como “ectasia anulo aórtica”.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Etiología y fisiopatología

•Ectasia anuloaórtica anomalía genética con lasíntesis de FIBRILLIN

•Síndrome de Marfan•Necrosis quística de la media•Aterosclerosis•Aneurismas asociados con disección aórtica•Aneurismas asociados con enfermedad valvular aórtica•Infección•Arteritis•Síndrome de Ehlers Danlos•Trauma

MARFAN

En el Sd de Marfán el riesgo de disección aumenta si el diámetro de la Ao es > de 5 cm.

Disección Aórtica

0

1

2

3

4

5

6

P 2P 3p Presión arterial

estr

és c

ircu

nfe

ren

cial

(EC

)

Marfán

HTA

EC = PR / G

P : Presión arterialR: RadioG: Grosor

R 2R

Adaptado de Isidre Vilacosta et al en: Disección aórtica; pag. 9. Harcourt Brace de España. 1997

Aneurisma Torácico : Cuadro Clínico

1. Usualmente asintomáticos (40%).2. En caso de disección : DOLOR TORACICO3. Síntomas relacionados al tamaño de Aneurisma

o en relación a compromiso valvular aórtico

Radiografía de Tórax

Tomografía axial computarizada

Aneurisma Torácico : Métodos diagnósticos

Ecocardiografía

Angiografía

TC helicoidal

RupturaAorta dilatada

Disección

Reoperación

Aneurisma de la Aorta TorácicaAneurisma de la Aorta Torácica

Historia Natural

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5

Años del diagnóstico

% d

e s

up

erv

ive

nci

a

Esperado

Total

Disección

Sin Disecciön

75.175.1

19.219.2

13.013.0

7.07.0

Bickerstaff LF, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneuryms : A population- based study. Surgery 1982; 92:1103

Incidencia de disección aguda o ruptura

0

20

40

60

80

100

120

140

3.5 - 3.9 4.0-4.9 5.0-5.9 > 6.0

Diámetro de la aorta torácica (cm)

Pac

ient

es

8.8%

9.5%

17.8%

27.9%

3/34

12/126

13/73

17/61

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

Paciente Media Mediana Rango

Todas las rupturas o disecciones (= 55)

6.1 cm(5.8–6.5)

6.0 cm 4.0-10.0

Todas las disecciones ( n= 42) 5.9 cm(5.5-6.3)

5.9 cm 4.0-8.3

Todas las rupturas (n= 15) 6.7 cm(5.8-7.6)

7.0 cm 4.3-10.0

Aneurismas de Ao Ascendente Aneurismas de Ao Ascendente o cayado ( n=44)o cayado ( n=44)

5.8 cm(5.4-6.2)

5.9 cm5.9 cm 4.0-9.3

Aorta descendente o tóraco-Aorta descendente o tóraco-abdominal (n=10)abdominal (n=10)

7.0 cm(6.1-7.9)

7.2 cm7.2 cm 5.0-10.0

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

Tamaño del Aneurisma al tiempo de complicarse

Tamaño del aneurisma

Todos

(n= 294)

Aneurisma Ao Ascendente

( n= 216)

Aneurisma Ao Descendente

(n =78)

3.5 – 3.9 cm 9.2 %(7.6 –10.8)

10.8 % 11.9 %

4.0 – 4.9 cm 9.4 %(7.7 – 11.0)

12.1 % 5.3 %

5.0 – 5.9 cm 17.78 %(14.9 –20.5)

23.58 % 12.2 %

6.0 –6-9 cm6.0 –6-9 cm 30.7 %(26.5 –34.7)

37.29 %37.29 % 12.1 %

> 7.0 cm> 7.0 cm 23.11 %

(19.2 – 26.5)16.2 %16.2 % 42.6 %

Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

Probabilidad de ruptura o disección aguda

Análisis de regresión para la Aorta Ascendente (n= 216)

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

3.5 4 4.25 4.5 4.75 5 5.25 5.5 5.75 6 6.25 6.5 6.75

Diámetro Ao (cm)

Rie

sgo

de

co

mp

lica

ció

n (

%)

Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

6 cm (p =0.006)

Análisis de regresión para la Aorta Descendente ( n=78)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

3.5 4 4.25 4.5 4.75 5 5.25 5.5 5.75 6 6.25 6.5 6.75 7 7.25 7.5

Diámetro Ao (cm)

Rie

sgo

de

co

mp

lica

ció

n (

%)

Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications . Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

7 cm ( 0.003)

Mediana

Intervención

Ao Asc : 5.5 cmAo Desc: 6.5 cm

Aneurisma de Aorta: Indicaciones 1. Ruptura2. Disección aguda:

a. Ascendente requiere cirugía urgenteb. Descendente requiere un “enfoque específico de complicación”.

3. Sintomático:a. Dolor b. Compresiónc. Insuficiencia aórtica + aneurisma de Ao ascendente

4. Crecimiento documentadoa. Crecimiento > 1 cm /año o aneurisma que alcanza el criterio de tamaño.

5. Tamaño absoluto (cm)

Localización Marfán No marfán

Ascendente

Descendente

5.0 cm

6.0 cm

5.5 cm

6.5 cm

The Yale Center for Thoracic Aortic Disease Recommended Surgical Intervention Criteria for Thoracic Aneurysm

Elefteriades JA,, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

Procedure Potential indicationsSimple tube graft* Ascending aortic aneurysm with normal

aortic rootMay correct central AI resulting from dilation of the ST junction

Composite valve-graft conduit Involvement of ascending aorta and the root with aortic valve that cannot be spared

Separate ascending aorta-aortic valve replacement*

Ascending aortic aneurysm with normal root and aortic valve that requires replacement

Aortic allograft Endocarditis with root destruction or infection of previous composite graft

Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin

Pulmonary autograft** Root replacement for young patients who will benefit from growth potential of autograft

Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin

Aortic valve-sparing procedure Diseased ascending aorta and root with grossly normal aortic valves

     Reimplantation     Root remodelingExternal wrapping of the ascending aorta

Debilitated patients with limited survival who may not tolerate more extensive procedures

Abordaje de la Aorta AscendenteAbordaje de la Aorta Ascendente:Esternotomía mediana y canulación femoral arterial CEC habitual en Esternotomía mediana y canulación femoral arterial CEC habitual en hipotermia de 28 – 30 °Chipotermia de 28 – 30 °C

Reemplazo de Aorta Ascendente

Técnicas Quirúrgicas

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Aorta Ascendente + Válvula Ao

4-5

BENTALL DEBONO CLASICO

Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Bentall modificado

Aneurisma de aorta Ascendente: Marfán

Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Técnica de Cabrol

Aneurisma de Aorta Ascendente

Aneurisma de Aorta Ascendente

Reemplazo de la Aorta Ascendente con suspensión y preservación de velos.

RESULTADOS POSTOPERATORIOS

MORBILIDAD PERIOPERATORIAMORBILIDAD PERIOPERATORIA

1. Reoperación por sangrado 2 – 11%2. Déficit neurológico 2 – 5%3. Soporte ventilatorio prolongado 10%4. Bloqueo cardiaco 7%5. Insuficiencia renal 6%6. Infarto miocárdico 3%

MORTALIDAD TEMPRANA

2.2 - 10 %

CAUSAS DE MORTALIDAD TEMPRANA

1. Falla cardiaca 50 – 75%2. DCV 8 – 25%3. Insuficiencia respiratoria 8 – 25 %4. Arritmia 8 – 35%5. Insuficiencia renal 10 – 18 %6. Sepsis 8 – 10 %7. Sangrado 8 – 28%

SOBREVIDA A LARGO PLAZO

• A LOS 5 AÑOS 66 – 86%• A LOS 10 AÑOS 54 – 73 %• A LOS 12 – 14 AÑOS 48 – 67 %

Risk factor p-value (range)

Emergent operation 000–.0017

NYHA .0001–.015

Age .01–.045

CPB time <.001–.018

Dissection <.001–.04

Concomitant CABG .001–.0014

Previous cardiac operation <.001–.0068

Arch replacement <.001

Reoperation for bleed .0009–.032

Risk Factors

Curva de Kaplan Meier de libre de reoperacion. Grupo A : Marfan y Grupo B sin estas fibrillinopatías

Curva de sobrevida (Kaplan . Meier) de 675 pacientes Marfan de 10 centros y de acuerdo a la urgencia del procedimiento de 1968 a 1996

Sobrevida a 1 año 93 % . Alos 5 años 84%, a los 10 años 75% y los 20 años 59%

From : Gott et al.: Reemplazo de la raiz aórtica en pacientes con Sd de Marfan. N Engl J Med 1999; 340:1307

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS