Avances

Radiología intervencionista

Introducción

La radiología intervencionista es útil para el diagnóstico y la terapéutica de los diferentes tipos de lesiones pleurales pulmonares y mediastinales. Las ventajas de las técnicas intervencionistas sobre las quirúrgicas se basan en su menor invasividad, los bajos índices de morbimortalidad, la escasa o nula necesidad de anestesia general, el menor costo y la atención ambulatoria o con internación mínima. Sus resultados son muy buenos en pa-cientes seleccionados, con indicaciones precisas y realizados por médicos experimentados, en un ambiente tecnológicamente adecuado.

Los procedimientos diagnósticos y terapéu-ticos se realizan bajo una guía imagenológica, utilizando radioscopia, tomografía computari-zada (TC), ecografía y sus combinaciones. Para acceder al tórax y realizar los procedimientos, las vías de acceso endovascular y percutánea son las más utilizadas.

En este capítulo, se comentarán los alcances e indicaciones de las diferentes prácticas de la ra-diología intervencionista torácica, agrupándolas de acuerdo a la vía de acceso.

Procedimientos endovasculares

El tórax es un amplio sector anatómico que abarca numerosos territorios vasculares: arte-rias pulmonares, bronquiales, pleurales y de la pared torácica, las venas pulmonares y sistémi-cas; todas ellas, pasibles de tener afecciones que pueden tratarse por vía endovascular.

La función principal de la vascularización pul-monar es realizar la hematosis. Está compuesta por las arterias, capilares y venas pulmonares que se hallan comunicadas con el ventrículo derecho y la aurícula izquierda. Puede accederse a través del cateterismo selectivo, con un abordaje percu-táneo de la vena femoral, yugular o braquial.

La vascularización bronquial tiene como función principal irrigar la vía aérea y el inters-ticio, a partir de las arterias bronquiales que se originan en la aorta torácica. También otras ar-terias sistémicas como la mamaria interna, las intercostales, las diafragmáticas entre otras, pue-den contribuir a la vascularización bronquial en situaciones patológicas. Se accede a todas ellas a través del cateterismo selectivo, con un abordaje percutáneo de la arteria femoral.

Ricardo García MónacoOsvaldo Velán

Resumen. La radiología intervencionista es fundamental en el manejo diagnóstico y terapéutico de diversas patologías del tórax, por ser menos invasiva ha reemplazado a la cirugía en algunas circunstancias. En este capítulo se describe y se ilustra el papel de la radiología intervencionista comenzando con su rol en la patología vascular, pasando por los procedimientos percutáneos y finalmente se describen procedimientos terapéuticos de gran utilidad y de reciente implementación como la ablación por radiofrecuencia de procesos tumorales

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El territorio venoso sistémico torácico tiene como función principal recibir la sangre venosa corporal y derivarla a la aurícula derecha. Está compuesto por las venas subclavias, troncos innominados, vena cava superior (VCS) y sus respectivas venas tributarias. Se accede a través del cateterismo selectivo, con un abordaje percu-táneo de la vena femoral, yugular o braquiales.

Las técnicas de radiología intervencionista endovascular más utilizadas en la patología to-rácica son la embolizacion, la angioplastia con o sin stent y la repermeabilización endovascular mecánica y/o farmacológica. A continuación se abordará el rol de cada una de ellas en el manejo terapéutico de la hemoptisis masiva, las fístulas arteriovenosas (FAV) pulmonares, el tromboem-bolismo pulmonar (TEP), el síndrome de la VCS y para la extracción de cuerpos extraños vascula-res intratorácicos. Se excluye el tratamiento en-dovascular de las patologías de la aorta torácica, por exceder el propósito de este capítulo.

Embolización de la hemoptisis masiva

La hemoptisis masiva, definida habitual-mente como un sangrado mayor a 300 mL/24 h, constituye una emergencia médica con una mor-talidad reportada de hasta el 75% con un trata-miento conservador. La causa de muerte suele ser la asfixia, a diferencia de las hemorragias en otros territorios, donde el compromiso vital de-pende de la exanguinación. El tratamiento clási-co, la cirugía pulmonar en emergencia, presenta una elevada mortalidad (35%), razón por la cual, se ha dejado de practicar.

Utilizada por primera vez en Francia por Remy y colaboradores, la embolización bron-quial ha demostrado ser eficaz y segura para controlar la hemoptisis.

Las causas de hemoptisis masiva son varia-bles, siendo las más frecuentes las enfermedades inflamatorias crónicas como la tuberculosis, las bronquiectasias o la bronquitis crónica; también el cáncer bronquial o las metástasis de tumores hi-pervasculares, como el hipernefroma; en los niños o jóvenes la causa más frecuente es la fibrosis quís-tica del páncreas con compromiso pulmonar.

En el algoritmo diagnóstico del paciente con hemoptisis masiva es fundamental establecer el sitio de origen del sangrado y la etiología. Para ello, además de la anamnesis y el examen físico, son importantes los estudios complementarios como la radiografía simple de tórax, la TC, la broncoscopia y la angiografía bronquial. De todos ellos, la TC y la angiografía son los más relevantes, ya que permiten la evaluación del parénquima pulmonar, de los bronquios y de la vasculatura bronquial.

La broncoscopia fue clásicamente considera-da como el método primario para el estudio de la hemoptisis masiva. Puede contribuir a localizar la hemorragia en pacientes con enfermedad di-fusa, determinando el origen bronquial derecho o izquierdo del sangrado. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con sangrado masivo, no es posible realizar un diagnóstico o un tra-tamiento endoscópico ya que la vía aérea está llena de sangre.

Desde la aparición de la TC multidetector (TCMD), algunos autores sugieren la superio-ridad de la TC sobre la broncoscopia. Efectiva-mente, la TCMD permite estudiar todo el tórax en pocos segundos, demostrando no sólo la le-sión causante de la hemoptisis, sino también, la vascularización bronquial y sistémica. La sensi-bilidad de la TCMD para identificar las arterias involucradas en la hemoptisis es del 80% y por lo tanto, facilita y acorta los tiempos del pro-cedimiento de embolización. Actualmente, se considera el primer estudio que debe realizar-se en la evaluación de la hemoptisis masiva, no siendo estrictamente necesaria la realización de una broncoscopia como estudio inicial.

La hemoptisis masiva puede originarse en cualquier vaso en contacto con el árbol traque-obronquial. En la mayor parte de los casos, la arteria bronquial es la responsable de la hemo-rragia. Menos frecuentemente, la hemorragia puede provenir de la arteria pulmonar o de la aorta torácica, producto de una fístula aorto-bronquial. El sangrado bronquial suele produ-cirse por erosión de las paredes vasculares como consecuencia de los procesos patológicos previa-mente mencionados.

La embolización se realiza en la sala de angio-grafía digital, a través de un acceso endovascular

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por punción percutánea de la arteria femoral, con la técnica Seldinger y con cateterismo arte-rial selectivo bajo estricto control radioscópico. El procedimiento comienza con una arteriogra-fía selectiva de las arterias bronquiales, que sue-len originarse en la arteria torácica a la altura de T5 o T6. Existen diversas variantes anatómicas pudiendo existir una o dos arterias para cada bronquio. El 70% de los individuos tiene dos ar-terias bronquiales izquierdas, y cada una de ellas debe cateterizarse si la hemoptisis es del lado izquierdo. Otro dato anatómico importante es que la arteria bronquial derecha frecuentemen-te se origina en un tronco común con la arteria intercostal. Es posible que, de este tronco se ori-gine una arteria radiculomedular anterior, que debe ser identificada para evitar complicaciones graves como la isquemia medular.

Casi siempre, la angiografía hiperselectiva permite localizar el sector responsable de la he-moptisis. Los signos angiográficos característi-cos de un territorio bronquial patológico son el aumento de calibre de la arteria bronquial, la hi-pervascularidad peribronquial y las fístulas ar-teriovenosas broncopulmonares. En ocasiones, puede identificarse una extravasación de medio de contraste como signo de hemorragia activa o la existencia de seudoaneurismas arteriales, aun-que son hallazgos infrecuentes. En ocasiones, el sitio de sangrado no corresponde sólo a las ar-terias bronquiales sino a otras arterias sistémi-cas. Lo que sucede sobre todo, en pacientes con engrosamiento y adherencias pleurales, donde existe abundante vascularización transpleural. Las arterias más frecuentemente involucradas son las intercostales, la diafragmática superior, la arteria mamaria interna y otras ramas de las arterias subclavia y axilar.

Una vez identificado el sitio de origen de la hemoptisis a través de los signos angiográficos mencionados, es necesario ocluir el territorio patológico por embolización (Figura 1).

En presencia de una arteria radiculomedu-lar originada en la arteria bronquial es necesario colocar un microcatéter para lograr un cateteris-mo distal y suficientemente seguro para evitar el pasaje de los agentes embólicos a dicha arteria.

La oclusión de los vasos involucrados en la hemoptisis debe ser bien distal en el lecho

capilar, para evitar la recidiva sintomática por reconstitución, a través de colaterales. La em-bolización se realiza con agentes embólicos no reabsorbibles. Los más utilizados son las mi-cropartículas de polivinil alcohol o las microes-feras de 500 micrones de diámetro. Si bien se ha reportado el uso de otros agentes embólicos como el espongostan, coils o histoacryl, actual-mente no se recomiendan. El espongostan, por que es un material reabsorbible que se recanali-za en el corto plazo con la consecuente recidiva hemorrágica; los coils producen obstrucciones proximales que pueden interferir en un catete-rismo futuro ante la eventualidad de una recidi-va; finalmente, con histoacryl se han reportado complicaciones graves.

La embolización es altamente efectiva para el control de la hemoptisis, con desaparición com-pleta de los síntomas en el 96% de los pacientes. Es posible que ocurra una recidiva hemorrágica en los meses o años subsiguientes a la emboli-zación; este hecho ha sido reportado entre el 20-52% de los casos. Esto no es sorprendente ya que la embolización sólo trata la hemoptisis y no la enfermedad de base. La recidiva hemo-rrágica suele ser consecuencia de la progresión de la enfermedad, y si en un control angiográfi-co las arterias bronquiales son normales o están ocluidas deberán examinarse selectivamente las arterias sistémicas.

Las complicaciones de la embolización bron-quial son raras si se toman las precauciones ne-cesarias para identificar la vascularización de la médula espinal y se elige el material embólico adecuado. En ocasiones, los pacientes sufren un dolor retroesternal por isquemia esofágica o tos por irritación bronquial, que suele desaparecer en pocos días. La necrosis esofágica es excepcio-nal ya que existe abundante circulación colate-ral periesofágica. La complicación más temida es la isquemia de la médula espinal, por pasaje inadvertido de los agentes embólicos a la arteria espinal, que puede ser prevenida por un profun-do conocimiento de la anatomía vascular y una técnica meticulosa.

La embolización bronquial es una técnica se-gura y eficaz para cohibir la hemoptisis masiva cuando se lleva a cabo por un equipo médico experimentado, con profundo conocimiento de

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la anatomía vascular funcional y con un equi-pamiento técnico adecuado. En la actualidad, la embolizacion arterial es el método terapéutico de elección para la hemoptisis masiva.3, 8

Embolización de las fístulas arteriovenosas pulmonares

Las FAV pueden definirse como “comuni-caciones patológicas entre arterias y venas”. Las FAV pulmonares son raras, y con frecuencia, se asocian a la enfermedad de Rendu-Osler-Weber.

Algunos reportes de la bibliografía mencionan que esta asociación se produce entre el 60% al 90% de los pacientes con fístulas arteriovenosas pulmonares. Pueden ser únicas o múltiples. La mayoría de las veces las fístulas están constitui-das por un pedículo arterial único que drena en una vena pulmonar. Ocasionalmente, las FAV son complejas, con numerosas arterias aferentes y varias venas de drenaje. La ausencia de vasos capilares, característica de esta patología, pro-voca un rápido tránsito arteriovenoso del flujo sanguíneo pulmonar, alterando el mecanismo normal de la hematosis.

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Figura 1 Hemoptisis masiva tratada exitosamente con embolización. a Radiografía de tórax con lesión quísti-ca; b TC que muestra engrosamiento de la cisura mayor y lesiones cavitadas de pared gruesa en el segmento apical del lóbulo inferior derecho; c cateterismo de arteria bronquial derecha que muestra hipervascularización (flechas) como signos típicos de la enfermedad inflamatoria crónica; d control posembolización que muestra la correcta vascularización bronquial. ABD: arteria bronquial derecha.

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Si bien algunas FAV pulmonares pueden ser asintomáticas, es frecuente que los pacien-tes tengan síntomas por disfunción de la he-matosis. El más habitual es la disnea, aunque también puede haber sintomatología neuroló-gica secundaria a abscesos cerebrales o eventos isquémicos. Las manifestaciones neurológicas son consecuencia de la ausencia de filtro ca-pilar pulmonar en los territorios fistulosos, lo que permite el pasaje de émbolos, incluso sép-ticos, al territorio arterial sistémico. Raramen-te alguno de los vasos que componen las FAV pueden romperse hacia la vía aérea y ocasionar hemoptisis, o hacia la pleura y ocasionar un hemotórax.

El examen físico de los pacientes con FAV pulmonares suele evidenciar cianosis periférica y dedos en martillo. En estos pacientes los exá-menes sanguíneos muestran una disminución de la PO2 y una policitemia compensadora. To-dos estos signos y síntomas son consecuencia de la reducción de la hematosis en los sectores pulmonares comprometidos por las fístulas ar-teriovenosas. El diagnóstico es simple y rápido en pacientes con antecedentes familiares de la enfermedad de Rendu Osler Weber.

La radiografía simple y la TC pulmonar permiten detectar las fístulas arteriovenosas en casi todos los casos. La TCMD es el método de elección para el diagnóstico y evaluación pre-terapéutica de los pacientes. Es conveniente in-cluir en el algoritmo diagnóstico una TC o una RM cerebral para descartar lesiones cerebrales isquémicas. Su presencia indica la necesidad de una terapéutica urgente de las FAV, aun en pa-cientes asintomáticos.

Existen diferentes tipos de FAV pulmona-res. Las simples son aquellas cuyas aferencias arteriales, únicas o múltiples se originan en una arteria segmentaria, mientras que las complejas son aquellas cuyas aferencias arteriales se origi-nan en más de una arteria segmentaria. Algunos pacientes pueden presentar ambos tipos de FAV, incluso hasta un patrón difuso con múltiples fis-tulas de diversas características.

Clásicamente, las FAV se trataban por ciru-gía, pero la evolución de las técnicas de radio-logía intervencionista han desplazado la indica-ción de cirugía que actualmente es excepcional.

La embolización se indica para evitar even-tos neurológicos o mejorar la hipoxemia de los pacientes; este procedimiento permite obtener una cura anatómica, y en casi todos los casos, mejorar la sintomatología. Se realiza con téc-nica angiográfica a través del cateterismo de las arterias pulmonares previo acceso de la vena fe-moral. El objetivo es ocluir la FAV, para lo cual se deben embolizar las arterias aferentes arte-riales lo más distalmente posible, para evitar la oclusión de las ramas arteriales pulmonares normales. Sin embargo, el catéter no debe ser colocado muy distalmente, por ejemplo en la vena de drenaje, por el riesgo de migración de los agentes embólicos.

La oclusión de las FAV debe ser total y de-finitiva; los coils, los oclusores tipo Amplatzer o los balones desprendibles son los agentes em-bólicos recomendados. Actualmente, los últi-mos dos se utilizan menos, en primer lugar, por la mejor estabilidad de la generación actual de coils, y en segundo lugar, por la aparición del Amplatzer. Este último se utiliza sobre todo en las FAV de mayor tamaño por su buen anclaje intravascular (Figura 2). Es importante calibrar correctamente el agente oclusivo utilizado con el tamaño de la arteria patológica, ya que si es muy pequeño puede producir una migración hacia el territorio arterial sistémico.

El procedimiento debe realizarse con mo-nitoreo cardíaco y heparinización sistémica, ya que la manipulación cardiopulmonar de los catéteres asociada a la existencia de un shunt arteriovenoso de derecha a izquierda y la po-licitemia habitual de estos pacientes represen-tan per se un riesgo de embolización sistémica durante la intervención. La complicación más temida es la migración del agente oclusor al torrente arterial sistémico con la subsecuente embolización cerebral, aunque es muy rara si el procedimiento lo llevan a cabo médicos expe-rimentados, que han tomado las precauciones previamente mencionadas.

La tolerancia al procedimiento suele ser bue-na, aunque, en ocasiones, se puede producir un infarto pulmonar con derrame pleural localiza-do que suele resolverse rápidamente.

Los resultados de la embolización de FAV pulmonares son muy satisfactorios. El cierre de

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la FAV se acompaña de una rápida mejoría de la saturación de oxígeno. La disnea y la ciano-sis desaparecen también en forma rápida per-mitiendo al paciente una actividad normal en forma inmediata. El cierre de las FAV de mayor tamaño también previene la aparición de even-tos neurológicos futuros (Figura 3). En casos de hemorragias originadas en este territorio, la em-bolización resulta en el cese de la misma.

En el tratamiento actual de las FAV pulmo-nares, el diagnóstico por imágenes y la inter-vención percutánea son fundamentales, no sólo para lograr un diagnóstico certero, sino también para realizar la evaluación y estrategia terapéu-tica adecuadas. Hoy en día, la embolización es considerada el método terapéutico de elección para las FAV pulmonares.14, 15

Figura 2 Disnea y policitemia. a TCMD que muestra FAV pulmonar en lóbulo inferior izquierdo; nótese la arteria pulmonar (flecha) y su fístula con la vena pulmonar (cabeza de flecha) que se encuentra dilatada; b cateterismo de la arteria pulmonar preembolizacion que muestra la arteria segmentaria aferente (flecha) y la dilatación ve-nosa (cabeza de flecha) secundaria al jet de la FAV; nótese la correlación anatómica con la Figura 2a; c control angiográfico posembolizacion que confirma el cierre y desaparición de la FAV; d radiografía de tórax localizada que muestra el dispositivo Amplatzer (asterisco) con el que se ocluyó la FAV pulmonar.

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Repermeabilización endovascular en el tromboembolismo pulmonar

El TEP es una afección grave y sumamente frecuente. Es una de las causas más frecuentes de muerte súbita y una de las mayores causas de morbimortalidad intrahospitalaria. Se es-tima que el 11% de los pacientes muere en la primera hora posterior al episodio agudo de

tromboembolismo. En los pacientes que sobre-viven al evento inicial, existe 30% de mortalidad si no se arriba rápidamente al diagnóstico.

La mortalidad del TEP disminuye notable-mente en aquellos a quienes se les realiza un tratamiento rápido y adecuado. Es por estos motivos que, ante la sospecha de un TEP, deben utilizarse rápidamente los medios disponibles para arribar al diagnóstico correcto.

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Figura 3 Disnea, policitemia y antecedentes de infarto cerebeloso. a TC que muestra FAV bilaterales múltiples (flechas); b RM que muestra secuela de infarto en hemisferio cerebeloso derecho; c angiografia pulmonar bila-teral que confirma múltiples FAV pulmonares bilaterales (flechas); d control angiográfico posembolización que confirma el cierre y desaparición de las FAV.

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Existen numerosos procedimientos de ima-gen, laboratorio y hasta invasivos para la de-tección del TEP. La TCMD es el método de elección diagnóstica, sobre todo, para pacientes hemodinámicamente estables.

El tratamiento habitual del TEP es la an-ticoagulación, y sólo se indica el tratamiento endovascular en aquellos casos donde el TEP compromete seriamente la vida del paciente o existen riesgos de una hipertensión pulmo-nar crónica. De tal manera que la indicación principal de las técnicas intervencionistas está dirigida a pacientes con TEP masivo o que tengan enfermedad cardiopulmonar previa que produzca una insuficiencia ventricular derecha aguda con compromiso hemodinámico. En es-tos pacientes, la mortalidad del TEP es la re-gla con tratamiento conservador, por lo cual es necesario realizar rápidamente un tratamiento invasivo para desobstruir las arterias pulmona-res y reducir la hipertensión pulmonar. Antes, el tratamiento era la embolectomía quirúrgica, pero en los últimos años, ha sido desplazada por las técnicas de recanalización endovascu-lar. Efectivamente, en el TEP masivo existe in-dicación de realizar una técnica de la radiología

intervencionista, la fragmentación mecánica y farmacológica de los trombos (trombólisis), por cateterismo selectivo. Este procedimien-to permite eliminar los trombos principales y restaurar rápidamente el flujo sanguíneo pul-monar con la consecuente mejoría sintomática (Figura 4).

Es por ello que, ante la sospecha de TEP masivo en un paciente hemodinámicamente inestable no debe perderse el tiempo en estudios diagnósticos no invasivos como la TC u otros, sino enviarlo directamente a la sala de angiogra-fía para confirmar el diagnóstico e implementar el tratamiento endovascular.

La angiografía se realiza por cateterismo se-lectivo de las arterias pulmonares luego de la punción de la vena femoral o basílica, bajo es-tricto monitoreo cardiológico, ya que la mani-pulación intracardíaca del catéter puede inducir arritmias cardíacas.

Una vez comprobada la obstrucción de los troncos arteriales pulmonares principales se deben eliminar los trombos para restaurar el flujo sanguíneo pulmonar. La técnica más utili-zada para ello es la fragmentación mecánica del trombo pulmonar, ya sea con el mismo catéter

Figura 4 Disnea súbita e inestabilidad hemodinámica. a Angiografía pulmonar que muestra un TEP masivo en pulmón derecho; b angiografía que muestra revascularización pulmonar, luego de la fragmentación endovascu-lar de los trombos y fibrinólisis selectiva (Gentileza de Mario Fava, Chile).

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de angiografía o eventualmente, con balones de angioplastia. Ello permite una rápida mejoría de las condiciones hemodinámicas pulmona-res, que se logra al fragmentar el trombo central principal. Estos fragmentos se dispersan hacia las ramas intrapulmonares distales, permitien-do incrementar el área seccional desobstruida y disminuir, por ende, la resistencia vascular peri-férica. La racionalidad del tratamiento se basa en que el área seccional pulmonar periférica es cua-tro veces mayor a la de la arteria pulmonar prin-cipal. Por lo tanto, a igual volumen de trombo, la obstrucción es mayor en la arteria principal que cuando este se desplaza a las arterias periféricas. Otra ventaja de la fragmentación pulmonar es el efecto sinérgico que se obtiene con la infusión local de trombolíticos, que suelen asociarse en forma complementaria. Efectivamente, la frag-mentación trombótica permite aumentar el área y la superficie expuesta a la acción trombolítica, permitiendo un mayor efecto y la reducción de la dosis total de los agentes trombolíticos. Simul-táneamente el paciente debe estar heparinizado, requiriendo controles hematológicos estrictos de los niveles de anticoagulación y de la concen-tración de fibrinógeno plasmático. Este monito-reo es importante para disminuir la posibilidad de complicaciones hemorrágicas, que son poco frecuentes cuando la infusión de trombolí-ticos se realiza en forma intratrombótica. La extracción endovascular de los trombos puede realizarse en forma complementaria con el ob-jetivo de acelerar el proceso de desobstrucción pulmonar con técnicas de tromboaspiración mecánica endovascular.

Esta técnica combinada de fragmentación, tromboaspiración y fibrinólisis permite una rá-pida mejoría de los parámetros angiográficos, hemodinámicos y gasométricos, con la conse-cuente sobrevida de la mayoría de los pacientes; por lo tanto, actualmente es la terapéutica de elección para el TEP masivo y grave.4

Tratamiento endovascular de la estenosis pulmonar

La estenosis de la arteria pulmonar es una condición anatómica relacionada con algunas

anomalías cardiovasculares congénitas en pa-cientes pediátricos, y con algunas enfermedades adquiridas como vasculitis, estenosis posquirúr-gicas y otras, en los pacientes adultos. Los sínto-mas característicos obedecen a la hipertensión y sobrecarga ventricular consecuente, que pueden eliminarse con la restitución del calibre de la ar-teria pulmonar. Ocasionalmente, los pacientes pueden tener hemoptisis por la hipervascula-rización arterial compensatoria de las arterias bronquiales.

El tratamiento de elección de la estenosis pulmonar es la angioplastia con eventual co-locación de stent, dependiendo de la etiología de la lesión y la edad del paciente. En pacientes pediátricos, en los que esta alteración se asocia a otras anomalías, la cirugía toma un papel pre-ponderante, mientras que en casos aislados, el tratamiento de elección es el percutáneo con angioplastia. No se aconseja utilizar stents en estos pacientes, debido al futuro crecimiento de la arteria pulmonar; se pueden colocar cuando el niño alcanza un tamaño corporal adecuado. Por otro lado, en pacientes adultos, la angioplastía constituye la primera línea de tratamiento, con tasas de reestenosis del 20% cuando se utiliza de manera aislada, requiriendo en estos casos nuevas intervenciones. La utilización de stents, reduce esta tasa a aproximadamente 3%.

El procedimiento requiere la utilización de balones de angioplastia o de stents de calibre importante teniendo en cuenta el diámetro ha-bitual de las arterias pulmonares. Los resultados del tratamiento endovascular son muy satisfac-torios, permitiendo la reducción de la hiperten-sión ventricular derecha y por ende, de la sinto-matología del paciente (Figura 5).5

Tratamiento endovascular del síndrome de vena cava superior

El síndrome de vena cava superior (SVCS) es el conjunto de signos y síntomas ocasionados por la obstrucción del flujo venoso en la VCS con rémora sanguínea que compromete la región céfalo-cérvico braquial. Dicha obstrucción es se-cundaria a la compresión extrínseca de la VCS, la invasión de la pared venosa o la trombosis

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endoluminal, ya sea en forma aislada o combi-nada. Este síndrome suele presentar comienzo insidioso y se expresa clínicamente por edema facial, cianosis, ingurgitación yugular, somnolen-cia, disnea, alteraciones visuales, cefaleas y circu-lación colateral.

Las causas que ocasionan la obstrucción de la VC suelen ser malignas, principalmente el ade-nocarcinoma de pulmón o los tumores medias-tinales. Existen otras causas menos frecuentes, de origen benigno, como la fibrosis mediastínica o la trombosis secundaria a la permanencia de catéteres venosos centrales.

El diagnóstico de SVCS, además del cuadro clínico-semiológico característico se confirma con TC, especialmente con TCMD. Este estu-dio permite visualizar con precisión la VCS, sus

principales vías de derivación, el parénquima pul-monar y el mediastino. De esta manera, permite conocer la patología tumoral, que causa el SVCS en más del 90% de los casos, además de evaluar la vena cava, definir exactamente la extensión de la oclusión y el tipo de circulación venosa colateral.

El SVCS es una situación clínica grave y su-mamente molesta para el enfermo que la padece. El tratamiento médico conservador no produ-ce mayores beneficios por lo cual es necesario realizar un tratamiento invasivo para liberar el flujo dentro de la VC. La cirugía a cielo abierto, a través de un by pass venoso, se utilizó en décadas anteriores, pero por su complejidad, complica-ciones y malos resultados, ha sido abandonada. La radioterapia es el principal tratamiento para los tumores malignos, frecuentemente asociada

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Figura 5 Disnea e hipertensión pulmonar y antece-dente de trasplante pulmonar. a Angiografía pulmo-nar que muestra estenosis del tronco de la arteria pulmonar (flecha); b angiografia pulmonar posterior al stent que confirma la desaparición de la estenosis; c radiografía simple que muestra el stent en la arteria pulmonar (flechas).

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a una quimioterapia sistémica, que al disminuir el tamaño tumoral disminuye la compresión de la VC. Sin embargo, este tratamiento es indirec-to, dirigido al tumor y no a la vena obstruida, por lo cual, sus resultados son variables, demora se-manas en disminuir los síntomas y tiene alta re-cidiva. Es por ello que la orientación terapéutica actualmente está dirigida a obtener una rápida repermeabilización de la VCS, que permita la recuperación del flujo sanguíneo y por ende, una inmediata desaparición de los síntomas. Esto se logra con técnicas de angioplastia y colocando un stent por vía endovascular, a través de la pun-ción de la vena femoral y el cateterismo selectivo. La colocación del stent autoexpandible permite, por su fuerza radial, recuperar el lumen y el flujo venosos con la consecuente desaparición de los síntomas (Figura 6).

En casos de existencia de trombos endolu-minales, es conveniente eliminar los mismos a través de técnicas de tromboaspiración o even-tualmente, fibrinólisis si la trombosis es muy ex-tensa, para evitar su pasaje al pulmón y ocasionar un TEP. Hay que tener en cuenta que la brusca reapertura de la VCS ocasionada por la coloca-ción del stent, provoca un inmediato aumento de la precarga que puede ocasionar una insufi-ciencia cardíaca en algunos pacientes. Es por ello que antes del tratamiento endovascular hay que indicar un balance hídrico negativo al paciente y estar preparado para manejar los síntomas que pudieren aparecer. Si se toman las precauciones mencionadas el procedimiento suele ser bien to-lerado y la morbimortalidad escasa.

La utilización de endoprótesis vasculares autoexpansibles como terapéutica de recana-lización en el SVCS de causa maligna ofrece excelentes resultados en manos de equipos ex-perimentados, permitiendo una rápida remisión del cuadro clínico para un posterior tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia en casos de malignidad, todo lo cual, impacta positivamente sobre la calidad de vida del paciente afectado.

En los casos de SVCS de origen benigno el tratamiento endovascular no requiere necesa-riamente introducir un stent ya que habitual-mente la angioplastia produce buenos resulta-dos. Su aplicación principal son los pacientes con catéteres venosos centrales crónicos como

los pacientes en diálisis o alimentación parente-ral prolongada.

La repermeabilización endovascular del SVCS es actualmente el tratamiento de elección tanto en patologías benignas como en muchas situa-ciones malignas por sus buenos resultados que favorecen la evolución clínica del paciente.6

Extracción de cuerpos extraños vasculares

El uso de catéteres venosos centrales es muy frecuente en pacientes internados en terapia intensiva o en aquellos bajo tratamiento onco-lógico o nutrición parenteral. Estos catéteres se colocan por punción percutánea yugular o sub-clavia colocando su extremo distal en la VCS o en la aurícula derecha, y sirven para la adminis-tración prolongada de drogas quimioterápicas, antibióticos u otros medicamentos.

La rotura y migración de un fragmento de catéter hacia las cavidades cardíacas o arteria pulmonar es una complicación infrecuente. Sin embargo, las consecuencias que pueden surgir de la rotura y migración de un fragmento de catéter son frecuentes y graves. Publicaciones previas re-portan una morbilidad secundaria al catéter mi-grado en el 40-70% de los pacientes y una mor-talidad que oscila entre el 24% y 38%. Las com-plicaciones más graves obedecen a trastornos de ritmo cardíaco refractarias al tratamiento médico, trombosis venosa con riesgo de tromboembolia pulmonar, endocarditis, septicemias y perforacio-nes de las válvulas o de las paredes cardíacas.

Sin lugar a dudas, las medidas preventivas para evitar la rotura y migración del catéter son la mejor forma de obviar estos problemas. Por ello es aconsejable que todas las maniobras de intro-ducción y extracción de catéteres sean realizadas por personal experimentado. Los accidentes más comunes con catéteres venosos se producen por problemas de fijación del catéter, por plicaturas a nivel de la piel o entre la costilla y la clavícula, por roturas durante el momento de extracción o in-troducción y en intentos de desobstrucción a tra-vés de inyección con jeringas a alta presión. Estos accidentes pueden disminuirse con la utilización de guías metálicas, tanto para la introducción

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Figura 6 Disnea, edema toracocefálico y circulación venosa colateral. a Edema facial y cervical; b TC que muestra un tumor en mediastino con trombosis de la VCS; c flebografía ascendente bilateral que muestra oclusión de ambas venas subclavias (asteriscos), troncos innominados y VCS con abundante circulación colateral a través de venas mediastínicas superiores y ácigos (flechas); d angiografía selectiva que muestra trombo extenso en la VCS (flecha); e control angiográfico posterior a la repermeabilización endovascular de la VCS con tromboaspiración y stent; f desaparición del edema cervicofacial inmediatamente después del tratamiento endovascular.

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227Radiología intervencionista

como la extracción, el uso de radioscopia durante las maniobras de introducción o la infusión de fibrinolíticos en lugar de jeringas a presión para desobstruir un catéter ocluido.

El uso de catéteres centrales radiopacos es imperativo, ya que ante la eventualidad de una migración puede detectarse por radioscopia el sitio en donde se encuentre alojado. El trata-miento de elección ante tal situación es la ex-tracción del catéter migrado, que deberá hacerse en forma urgente en pacientes sintomáticos y/o inmunodeprimidos.

Hace algunos años el único método de extrac-ción era la toracotomía a cielo abierto, siendo esta una cirugía mayor con una mortalidad estimada del 4%. La introducción de métodos no quirúrgi-cos, como la extracción endovascular, desplazó a la cirugía por su simplicidad, eficacia y baja mor-bilidad si es realizada por un equipo bien entre-nado en angiografía terapéutica. La cirugía a cielo abierto no está indicada ni aun en un hospital que carece de un equipo entrenado en terapéutica en-dovascular, ya que los pacientes pueden ser trasla-dados transitoriamente sin dificultad la mayoría de las veces a un centro capacitado para extraer el cuerpo extraño por vía endovascular.

La extracción de los catéteres rotos y migra-dos al corazón o las arterias pulmonares se reali-za en forma percutánea utilizando la técnica del lazo. Para ello es necesario utilizar una guía me-tálica doblada en sí misma y colocada dentro de un catéter formando un lazo en su extremo distal o sistemas lazo manufacturados que están dispo-nibles en el mercado. Este sistema se introduce a través de un introductor 6 French colocado por vía venosa femoral percutánea, bajo anestesia lo-cal y monitoreo cardiológico continuo. La progre-sión del sistema se realiza bajo radioscopia para permitir la prensión y extracción atraumática del fragmento de catéter migrado (Figura 7).

La extracción de elementos de la VCS, infe-rior o de la aurícula derecha se realiza en forma rápida con este sistema. Si el fragmento de caté-ter se encuentra en el ventrículo derecho o en las arterias pulmonares, no es conveniente utilizar el sistema de lazo directamente porque puede dañar las válvulas cardíacas o el endocardio. En estos casos, se debe atrapar y extraer el catéter hacia la aurícula derecha o vena cava. Para ello, es

necesario utilizar un catéter de angiografía pigtail para acceder a la arteria pulmonar, enganchar el fragmento de catéter migrado y posicionarlo en la vena cava. A continuación, puede introducirse el sistema de lazo y extraer el cuerpo extraño como se describió anteriormente. Esta manio-bra evita una potencial complicación traumática de la manipulación endocárdica de un sistema rígido como es el sistema del lazo.

La técnica del lazo es altamente eficaz para ex-traer los catéteres centrales fracturados y migrados. Los potenciales inconvenientes que pueden exis-tir son la fragilidad del catéter venoso que puede fragmentarse durante la extracción y reemigrar, agravando el cuadro, o la fijación parcial del catéter venoso al endotelio que puede dificultar su extrac-ción, aunque son situaciones infrecuentes.

El diagnostico de rotura y migración debe realizarse en forma temprana, para permitir una extracción precoz por vía percutánea endovascu-lar evitando las consecuencias deletéreas en estos pacientes habitualmente en estado crítico.7

Procedimientos percutáneos

El acceso percutáneo bajo guía tomográfica es el más utilizado para acceder a la pleura, el pulmón o el mediastino. Su indicación principal es la biopsia percutánea. En ocasiones, la eco-grafía o la radioscopia también pueden ser de utilidad.

Biopsia pulmonar, pleural y mediastinal

La biopsia percutánea (BP) pulmonar es un procedimiento habitual y establecido, con alta sensibilidad para el diagnóstico de malignidad y con morbilidad limitada. Sin embargo, desde la aparición de nuevas tecnologías y prácticas al-ternativas, su rol está en permanente revisión. Se puede considerar que, en general, una BP está in-dicada cuando su resultado puede modificar una estadificación o cuando influye en una conducta terapéutica. Pero también es necesario recono-cer que estas indicaciones varían de institución

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a institución dependiendo en gran parte de la posibilidad de acceso a nuevos procedimientos y tecnologías. A continuación se expondrán dos ejemplos para avalar lo dicho.

En una institución en la que funciona una PET/TC (Positron Emission Tomography) a los pacientes con probable atipia de pulmón se les realiza este procedimiento para estadi-ficar la lesión; su resultado puede definir una intervención quirúrgica sin necesidad de una confirmación histopatológica previa. Por otra parte, estas mismas instituciones suelen estar equipadas con TCMD con cortes en el rango de décimas de milímetros que identifican en las

TC indicadas por diferentes motivos una canti-dad elevada de pequeños nódulos pulmonares de características inespecíficas para los que no existen métodos no invasivos, inclusive el PET, que determinen con certeza su benignidad. A estos conceptos debemos agregar que cualquier método invasivo, como una biopsia percutá-nea, una videolaparoscopia o una toracotomía también presentan riesgo potencial de compli-caciones leves y graves. Si además se suman los antecedentes del paciente y su estado actual, se llega a un punto donde definir o no la realización de una biopsia percutánea no resulta una tarea sencilla. Avala lo dicho el resultado de biopsias

Figura 7 Fragmentación y migración intravascular del catéter venoso central. a Sistema lazo utilizado para la recuperación de cuerpos extraños vasculares; b esque-ma donde se grafica la metodología de uso del sistema lazo; c radiografía durante el procedimiento de extrac-ción que muestra el lazo (cabeza de flecha) en el mo-mento de la captura del catéter fragmentado (flecha); d fragmento de catéter extraído del paciente.

a

b

d

c

229Radiología intervencionista

pulmonares con alta sospecha de atipia que re-sultaron neumonías seudotumorales, abscesos, quistes, granulomas, etc. (Figura 8).

Pero finalmente, a un grupo de pacientes se le deberá realizar una biopsia y es en este punto donde se deben analizar ciertos aspectos técni-cos y metodológicos. Si la biopsia es de un nó-dulo pulmonar es aconsejable definir cuál es el procedimiento más adecuado. La posición del nódulo resulta de gran importancia ya que a aquellos de posición central se accede mejor a través de una biopsia broncoscópica, mientras que los nódulos periféricos se punzan bajo la guía de la TC, que es el método de elección para las biopsias guiadas por imágenes.

El tamaño y la localización del nódulo son factores limitantes; a los nódulos muy pequeños (< 8 mm) de ubicación central, suele ser difícil realizarles una biopsia. En ocasiones, el esquele-to (costillas, escápula) se convierte en un escudo infranqueable.

La BP se realiza con agujas delgadas (calibre 20 ó 22, a veces, 18) y con anestesia local; la inter-nación de los pacientes no es necesaria. La técnica bajo TC está bien reglada; consiste en localizar el nódulo, determinar la puerta de entrada, la pro-fundidad de la aguja y su angulación. Con estos parámetros se realiza la punción y se corrobora la localización de la aguja con un nuevo corte tomo-gráfico. Si la aguja se encuentra en la lesión (caso

contrario se reposiciona) se procede a la toma del material (Figura 9).

El procesamiento del material incluye:

1 Extendidos que se tiñen en el momento de la punción y se observan en el microscopio.

2 Citología diferida. 3 Fijación del material remanente con formol

para su posterior examen anatomopatológico. 4 Eventuales cultivos de la muestra.

Resulta de suma importancia obtener sufi-ciente material para el examen histopatológico. El punto 1 probablemente sea el más importante; se refiere a la presencia de un patólogo entrenado que participa del procedimiento. Su diagnóstico de células atípicas o de proceso claramente benig-no (polimorfonucleares en un material purulen-to) significa que no es necesario agredir al pacien-te con una nueva toma. Las muestras insuficien-tes requieren nueva punción y por último, queda un grupo de pacientes con hallazgos de probable lesión benigna o linfoproliferativa que requieren nuevas tomas con abundante material.

Se desaconseja la BP en pacientes con tras-tornos de la coagulación o con enfisema grave con alto riesgo de complicarse con un neumotó-rax. Las complicaciones de la BP no son frecuen-tes y suelen ser leves. Las de mayor incidencia son el neumotórax y la hemorragia pulmonar.

ba

Figura 8 Biopsia de lesión pulmonar espiculada en varón de 52 años de edad, con tabaquismo crónico. a Pun-ción; b control a los dos meses. AP: absceso de pulmón.

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Las biopsias de mediastino están indicadas para identificar una masa de origen incierto y en la sospecha de metástasis ganglionares de un cáncer de pulmón. Secundariamente se utiliza la punción para verificar la existencia de una infección posoperatoria. Se accede al mediastino por diversas vías, incluyendo las transesternal y paraesternal para las masas del mediastino anterior, y las transvertebrales y paravertebrales para las masas del mediastino posterior (Figura 10).

Por vía transesofágica se accede mediante la ecografía endoscópica. En ocasiones las biopsias se realizan por vía transpulmonar. 1, 2, 11

Tratamiento del neumotórax

Clásicamente, el drenaje de neumotórax se ha tratado con métodos quirúrgicos. Sin em-bargo, el drenaje percutáneo es una excelente alternativa para el neumotórax iatrogénico y también, en ocasiones, para el espontáneo. La mayoría de los neumotórax suelen ser se-cundarios a punciones biopsias, y el radiólogo intervencionista debe estar bien familiariza-do con su diagnóstico y tratamiento. Habi-tualmente, son asintomáticos, autolimitados y desaparecen entre las 24 y 48 horas. Sólo en casos de incremento de tamaño del neu-motórax en los controles sucesivos se indica la realización de un drenaje percutáneo bajo la guía de la TC. Una técnica sencilla consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal en posi-ción cómoda con ambos brazos junto al cuer-po y elegir un corte tomográfico que muestre la mayor distancia entre la superficie del pul-món colapsado y la pared anterior del tórax. En ese nivel, se coloca a través de un espacio intercostal una aguja tipo Abbocath calibre 16 cuyo extremo queda libre dentro de la cavidad aérea. A continuación, se conecta la aguja a una llave de tres vías con un pequeño interme-diario interpuesto y se procede a la aspiración del neumotórax con una jeringa de 50 cm3. El pulmón se reexpande hasta tocar el extremo de la aguja (que por sus características no daña a la superficie pulmonar); en ese momento, con el extremo de la aguja tapado por la superficie del pulmón, la aspiración se bloquea; se retira a continuación la aguja unos milímetros y se continúa de esa manera con sucesivos pasos hasta lograr la expansión pulmonar total. Se retira la aguja y se deja al paciente en observa-ción durante una hora; si no se detecta nuevo colapso pulmonar se le da de alta y se lo cita para un control al día siguiente. El método es seguro y reemplaza con éxito la colocación de grandes tubos que son dolorosos y requieren internación (Figura 11).

Figura 9 Biopsia de pequeño nódulo (7 mm) periférico en varón de 56 años de edad. AP: adenocarcinoma.

Figura 10 Biopsia de tumor en la ventana aortopulmo-nar. AP: metástasis de adenocarcinoma (de pulmón).

231Radiología intervencionista

Drenaje percutáneo de acumulaciones líquidas

La mayoría de las acumulaciones líquidas de la pleura, el mediastino o el pericardio pueden drenarse por vía percutánea bajo la guía de las imágenes. Actualmente se discute acerca de cuál es el mejor momento para realizar el drenaje y si debe ser guiado por las imágenes o por vía laparoscópica, teniendo en cuenta que los avan-ces paralelos en cirugía mínimamente invasiva (por ejemplo, la toracoscopia videoasistida) dis-minuyó en forma significativa la morbilidad del acceso quirúrgico convencional.

El drenaje percutáneo (DP) del derrame pleural libre se realiza mejor bajo ecografía mien-tras que para el derrame pleural tabicado y en las acumulaciones mediastinales, la TC constituye el método de elección. En los derrames pericár-dicos puede accederse al blanco mediante una ecografía o una TC.

Junto a la elección de las imágenes, no es me-nor la elección de catéteres de pequeño calibre que con buenos resultados, menor morbilidad y mejor aceptación por parte de los pacientes reem-plazan a los tubos de drenaje de gran calibre.

Es importante no demorar el DP de las acu-mulaciones infecciosas pleurales ya que el em-piema presenta elevados índices de mortalidad y en estados avanzados, la fibrosis impide la re-expansión del pulmón; por lo que se requerirá

una decorticación quirúrgica. Para prevenir esta situación, algunos profesionales utilizan la instilación de fibrinolíticos con resultados variados aunque satisfactorios (teniendo en cuenta que están contraindicados cuando exis-te un sangrado intrapleural no controlado).

La técnica del DP es similar a otros proce-dimientos intervencionistas, ya que comienza con una punción para certificar la existencia de líquido y sus características. Líquidos es-pesos o acumulaciones con sangre requieren catéteres gruesos con grandes orificios de drenaje. Se pueden utilizar catéteres de punta recta o curva. Los catéteres de diámetro más pequeño son mejor tolerados por los pacientes pero pueden obliterarse con mayor facilidad. No existe indicación de anestesia general, a menos que las condiciones particulares del paciente así lo requieran. En presencia de acu-mulaciones multiloculadas se pueden utilizar varios catéteres, teniendo en cuenta que estos casos presentan más posibilidades de fracaso del tratamiento. Una vez colocado el drena-je, se lo conecta con un sistema que provoca aspiración continua. Se retiran los catéteres cuando dejan de drenar previo una TC de control para verificar la evacuación completa de la acumulación líquida.

Casi siempre se drenan acumulaciones supuradas, pero también puede utilizarse el método en acumulaciones reaccionales y en

a

Aguja

Jeringa Llave 2 vías

1

2

b

Figura 11 Técnica de drenaje de neumotórax. a Ele-mentos utilizados para la realización del drenaje; nó-tese que la llave de dos vías presenta dos posiciones habituales, (1) en posición abierta y (2) en posición cerrada; b gráfico que muestra momentos del drenaje del neumotórax y la posición de la aguja: (1) momento inicial, (2) intermedio con leve extracción de la aguja y (3) aguja retirada casi en su totalidad con su extremo en la cavidad pleural.

1 2 3

Avances | Tórax232

efusiones pleurales malignas no controladas con medidas sistémicas, evacuando el líquido con pequeños catéteres e inyectando luego, alguna sustancia que promueva la esclerosis pleural. La mayoría de los fracasos del DP se producen en estadios crónicos de derrames pleurales.

El drenaje de acumulaciones mediasti-nales y pericárdicas es un reto terapéutico; usualmente, se trata de pacientes en estado crítico con una complicación posquirúrgi-ca cardíaca, una perforación esofágica o tu-mores avanzados complicados con derrames malignos. El primer intento de drenaje suele hacerse bajo ecografía por vía subxifoidea y subcostal. Cuando este falla o no es posible se utiliza la guía de la TC. Para las acumu-laciones anteriores se usa una vía de acceso paraesternal o a través de la brecha quirúrgi-ca esternal cuando es suficientemente ancha; para las acumulaciones posteriores, el acceso suele ser paravertebral (Figura 12).

Se utilizan catéteres delgados que se intro-ducen con la técnica de Seldinger y dilatadores. Una vez colocados, se extrae la máxima cantidad del contenido de las acumulaciones y se conec-tan a diversos dispositivos que producen una aspiración continua con presión negativa, hasta que dejan de drenar y mejora la condición clí-nica de los pacientes. Como en otros drenajes,

se realiza un control previo a la extracción del catéter. Para el control local de acumulaciones pericárdicas malignas, pueden instilarse local-mente drogas antineoplásicas o alquilantes (por ejemplo, cisplatino y mitomicina C).

El DP puede ser también una alternativa válida para el drenaje de quistes pericárdicos sintomáticos.1, 2, 9, 10

Ablación de tumores por radiofrecuencia

El tratamiento de tumores con ondas de radiofrecuencia (RF) se basa en que las célu-las tumorales son más sensibles al calor que los tejidos normales; temperaturas tan bajas como 40 °C pueden producir necrosis coagulativa y muerte celular. La ablación con ondas RF ha sido utilizada inicialmente para el tratamiento de los tumores hepáticos, y más tarde, en los tumores renales. El tratamiento con ondas RF es el método de elección para el tratamiento del osteoma osteoide.

Su aplicación en lesiones torácicas es relati-vamente reciente y no se encuentra difundida totalmente. Las ondas RF pueden utilizarse en algunos pacientes con tumores primarios no de células pequeñas cuando no son candidatos para una intervención quirúrgica por el estado

Figura 12 Drenaje de absceso posquirúrgico. a Sonda colocada dentro del absceso por vía intercostal; b control inmediato luego de evacuar 140 cm3 de pus.

ba

233Radiología intervencionista

evolutivo del tumor, por morbilidad coexistente (enfisema pulmonar con pobre estado funcio-nal respiratorio, otra neoplasia abdominal, etc.), cirugías previas repetidas en el mismo pulmón o por elección del paciente (por ejemplo, recha-zo de la cirugía). También se utiliza como una alternativa válida en algunas lesiones metas-tásicas, ya sea para el control local oncológico o como terapéutica paliativa para disminuir o suprimir el dolor provocado por invasión ner-viosa tumoral, por ejemplo en la parrilla costal, teniendo en cuenta que muchos pacientes falle-cen con un tratamiento inadecuado del dolor. El tratamiento con ondas RF no se contrapone a la utilización de quimioterapia y radioterapia.

Las aplicaciones de ondas RF se realizan con el paciente sedado o bajo anestesia general con control de frecuencia cardíaca y oximetría. En cuanto a su posición en la camilla del tomógrafo dependerá de la ubicación de la lesión y de su vía de acceso.

El método guía de elección es la TC helicoidal con reconstrucciones multiplanares inmediatas ya que localiza con precisión el tumor, determi-na la mejor vía de acceso y permite evaluar la posición de los electrodos de la RF dentro de la lesión (Figura 13).

Los electrodos alcanzan habitualmente una temperatura de 90 °C que se mantiene entre 10 y 15 minutos.

Dado que se trata habitualmente de le-siones de alrededor de 3 cm de diámetro, se utilizan cánulas con 9 electrodos que se abren como las varillas de un paraguas dentro de la lesión (ver Figura 13). Cuando los tumores son muy grandes, de manera que no pueden ser cubiertos en una sola aplicación, se va co-rriendo la aguja para involucrar a todo el volu-men tumoral. Son criterios de exclusión para la aplicación de ondas RF las lesiones que se encuentran próximas (<1 cm) a vasos o vías aéreas principales y alteración de los factores de coagulación.

Luego del tratamiento, los pacientes pue-den quedar con un dolor residual que se con-trola con drogas antiálgicas y antiinflamato-rias. Se debe realizar un control dentro de la hora de finalizado el procedimiento para verificar que no se ha producido un neumo-tórax, que es la complicación más frecuente. Complicaciones poco comunes son el sangra-do pulmonar y el derrame pleural, así como el dolor intenso que requiere narcóticos para su alivio.

La respuesta al tratamiento se evalúa con los controles radiológicos sucesivos y eventualmen-te, con biopsias percutáneas, considerándose ac-tualmente una excelente alternativa en pacientes seleccionados.12

a

Figura 13 Ablación por radiofrecuencia de un tumor pulmonar; se observa la ubicación de los electrodos de temperatura.

b

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Conclusiones

La radiología intervencionista torácica es fundamental en el manejo diagnóstico y tera-péutico de varias patologías torácicas, habiendo reemplazado a varios tipos de cirugía que eran el tratamiento de elección hace unos pocos años. Los constantes desarrollos y avances tecnológi-cos no sólo consolidarán el rol del intervencio-nismo sino que, probablemente, se amplíen sus indicaciones en un futuro próximo.

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