Biol. Humberto Rocha Sánchez 4 de noviembre de 2002

Instituto Mexicano del Seguro SocialDirección de Prestaciones Médicas

División Técnica de Información Estadística en Salud

La importancia de los registros médicos y la codificación en la

calidad de la Información en Salud

No menos importante resulta el registro de las actividades realizadas en los formatos estadísticos que se diseñan para este propósito y su codificación

La atención a la salud de la población constituye la razón de ser del personal médico y paramédico

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Proceso de Información

Registro

Codificación

Captación

Bases, reportes e

Indicadores

Validación

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La calidad de la información en salud se encuentra directamente relacionada con el apropiado registro de los datos y su codificación

4/

Entre los datos más importantes que se registran, se encuentran los diagnósticos y los procedimientos médicos

Hipertensión arterial

Faringitis agudaGastroenteritis infecciosa

Preeclampsia severa

Tumor malig

no cervicouterino

Esquizofrenia paranoide Colecistectomía laparoscópica

Facoemulsificación de catarata

ApendicectomíaCesárea clásica baja

Transplante renal

CIE-10 CIE-9-MC

5/

Es una clasificación diagnóstica estándar internacional normada por la Organización Mundial de la Salud

Se le utiliza para convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de información

Hepatitis aguda tipo C B17.1Estenosis mitral congénita Q23.2Esguince de tobillo S93.4

6/

La mayoría de las categorías de la CIE-10 contienen cuartos dígitos que permiten clasificar con mayor precisión la información diagnóstica

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H25.0 Catarata senil incipienteH25.1 Catarata senil nuclearH25.2 Catarata senil, tipo morgagnianH25.8 Otras cataratas senilesH25.9 Catarata senil, no especificada

H25 Catarata senil

Incluye orientaciones para el registro adecuado de los diagnósticos o motivos de atención

La persona a cargo del tratamiento del paciente debe seleccionar la afección principal y todas las otras afecciones que se van a registrar en un episodio de atención a la salud

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Lineamientos generales

Afección principal

Se define como la afección diagnosticada al final del proceso de atención de la salud, como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente

Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos

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Otras afecciones

Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atención y afectaron el tratamiento del paciente

Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar

10/

Un registro debidamente elaborado es esencial para dar una buena atención al paciente y una fuente valiosa de datos epidemiológicos y otras estadísticas sobre la morbilidad y otros problemas de salud

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Beneficios

La OMS recomienda que cada término diagnóstico debe ser tan informativo como sea posible para que la afección se clasifique en la categoría más apropiada de la CIE

Ejemplos:catarata diabética insulinodependiente

Especificidad y detalle

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diabetes mellitus insulinodependiente (I)diabetes mellitus no insulinodependiente (II)diabetes mellitus asociada con desnutricióndiabetes mellitus en el embarazodiabetes mellitus neonatal

comacetoacidosiscomplicación renalcomplicación oftálmicacomplicación neurológica

Especificidad y detalle

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quemaduras de tercer grado en la palma de la mano

Si no se han establecido diagnósticos definitivos al final del episodio de atención, debe registrarse la información que permita el mayor grado de especificidad y conocimiento sobre la afección que requirió cuidados o investigación

Diagnósticos y síntomas imprecisos

Esto debe hacerse registrando el síntoma, hallazgo anormal o problema, en vez de calificar un diagnóstico con términos tales como "posible", "dudoso", o "sospecha de", que haya sido considerado pero no establecido

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Existen casos en los cuales una persona que no está enferma en el momento requiere o recibe atención limitada o algunos servicios; los detalles de las circunstancias de tal episodio deben registrarse como "la afección principal"

Contacto con servicios de salud por razones que no son enfermedades

Los episodios de atención o contacto con los servicios de salud no se limitan al tratamiento o investigación de episodios de enfermedad o traumatismo

Ejemplos:Vigilancia prenatalInserción de dispositivo intrauterinoVigilancia de la salud del niño menor de 1 año

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Afecciones múltiples

Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a varias afecciones relacionadas (por ejemplo: traumatismos múltiples, secuelas múltiples de una enfermedad o lesión previa, afecciones múltiples que ocurren en la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), se debe seleccionar como la "afección principal" la que ha sido claramente la más grave y la que ha exigido mayores recursos

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Afecciones múltiples

Cuando no haya una afección predominante, pueden registrarse como la "afección principal" términos como "fracturas múltiples", "traumatismos múltiples del cráneo", o "infecciones múltiples debidas al SIDA", seguidos de una lista de afecciones

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Afección principal: infecciones múltiples debidas al SIDAOtras afecciones: tuberculosis en paciente con VIH

candidiasis en paciente con VIHneumonía por Pneumocystis carinii en paciente con VIH

Afecciones debidas a causas externas

Cuando se registra una afección como traumatismo, envenenamiento u otro efecto de causas externas, es importante describir tanto la naturaleza de la afección como las circunstancias que la originaron

Ejemplo:Fractura del cuello del fémur debida a una caída al resbalar en el pavimento grasoso

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Causas externas en la CIE-10

El capítulo XX Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98) incluye una amplia gama de descripciones de causas externas

AccidentesLesiones autoinflingidas intencionalmenteAgresionesEventos de intención no determinada

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Intervención legal y operaciones de guerraComplicaciones de la atención médica y quirúrgicaSecuelas de causas externas de morbilidad y mortalidadFactores suplementarios relacionados con causas de morbilidad y de mortalidad clasificadas en otra parte

Causas externas en la CIE-10

Accidentes

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Accidentes de transporte

Identificar al personaje involucrado (conductor o pasajero)y las circunstancias del accidente (tránsito o no de tránsito)

(subir o bajar del vehículo)

Motociclista lesionado por colisión con peatón o animalMotociclista lesionado por colisión con vehículo de pedal

Motociclista lesionado por colisión con vehículo de motor de dos o tres ruedasMotociclista lesionado por colisión con automóvil, camioneta o furgonetaMotociclista lesionado por colisión con vehículo de transporte pesado o autobús

Motociclista lesionado en accidente de transporte

Motociclista lesionado por colisión con tren o vehículo de rielesMotociclista lesionado por colisión con otros vehículos sin motorMotociclista lesionado por colisión con objeto fijo o estacionadoMotociclista lesionado en accidente de transporte sin colisión

Causas externas en la CIE-10

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AccidentesOtras causas externas de traumatismos accidentales

CaídasExposición a fuerzas mecánicas inanimadasExposición a fuerzas mecánicas animadasAhogamiento y sumersión accidentalesOtros accidentes que obstruyen la respiraciónExposición a la corriente eléctrica, radiación y temperatura, ypresión del aire ambientales extremasExposición al humo, fuego y llamasContacto con calor y sustancias calientesContacto tarumático con animales y plantas venenososExposición a fuerzas de la naturalezaEnvenenamiento accidental por, y exposición a sustancias nocivasExceso de esfuerzo, viajes y privaciónExposición accidental a otros factores y a los no especificados

Causas externas en la CIE-10

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AccidentesOtras causas externas de traumatismos accidentales

CaídasCaída en el mismo nivel por hielo o nieveCaída en el mismo nivel por deslizamiento, tropezón y traspiéCaída por patines para hielo, esquís, patines de ruedas o patinetaOtras caídas en el mismo nivel por colisión con o por empujón de otra personaCaída al ser trasladado o sostenido por otras personasCaída que implica silla de ruedasCaída que implica camaCaída que implica sillaCaída desde escalerasetcAdicionalmente se debe señalar el sitio donde ocurrió el

evento y la actividad que realizaba la persona al momento del accidente

Causas externas en la CIE-10

Complicaciones de la atención médica y quirúrgica

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Procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos médicos como la causa de reacción anormal del paciente o de complicación posterior, sin mención de incidente en el momento de efectuar el procedimiento

Drogas, medicamentos y sustancias biológicas causantes de efectos adversos en su uso terapéutico

Incidentes ocurridos al paciente durante la atención médica y quirúrgicaDispositivos médicos de diagnóstico y de uso terapéutico asociados con incidentes adversos

El registro de estas causas externas implica la identificación precisa del:

tipo de inccidente ocurrido durante la atención del paciente

tipo de medicamento causante del efecto adverso

Tratamiento de las secuelas

Cuando un episodio de atención corresponde al tratamiento o investigación de una afección residual (secuela) de una enfermedad que ya no está presente o activa, la secuela y su origen deben describirse en forma completa, aclarándose simultáneamente que la enfermedad original ya no está presente Ejemplo:Desviación del tabique nasal -- fractura de la nariz en la infancia

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Tratamiento de las secuelas

Cuando hay secuelas múltiples y el tratamiento o la investigación no se dirige predominantemente a una de ellas, una expresión tal como "secuelas de accidente cerebrovascular" o "secuelas de fracturas múltiples" es aceptable

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Clasificación de procedimientos en medicina basada en la Modificación Clínica de la CIE-9Se le utiliza para convertir las descripciones de los procedimientos médicos realizados, de palabras a códigos numéricos que permiten su fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de información

Apendicectomía 47.09Colecistectomía laparoscópica 51.23Cateterismo cardiaco 37.21

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La mayoría de las categorías de la Clasificación de Procedimientos de la CIE-9-MC contienen cuartos dígitos que permiten clasificar con mayor precisión los procedimientos

66.2 Destrucción u oclusión endoscópica bilateralde las trompas de Falopio

66.21 Ligadura y aplastamiento endoscópico bilateralde las trompas de Falopio

de las trompas de Falopio66.22 Ligadura y sección endoscópica bilateral

66.29 Otra destrucción u oclusión endoscópica bilateralde las trompas de Falopio

Procedimientos quirúrgicos y obstétricos

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Son todos aquellos que utilicen quirófano o sala de partos, así como aquellos procedimientos diagnósticos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican un riesgo para el paciente

Si se ha llevado a cabo más de un procedimiento, se registrará primero el que esté relacionado con la afección principal

Se recomienda que la descripción de cada procedimiento sea tan informativa como sea posible para que se le clasifique en la categoría más apropiada de la CIE-9-MC

Ejemplos:reparación bilateral de hernia inguinal directa con prótesis

Especificidad y detalle

29/

Especificidad y detalle

30/

extracción extracapsular del cristalino por la ruta temporal inferiore inserción de lente intraocular

Certificación de las defunciones

Entre los registros médicos más importantes se encuentran los certificados de defunción

1) legal

2) epidemiológico3) estadístico

16. CAUSAS DE DEFUNCIÓN

PARTE I

Enfermedad o estado pato-lógico que produjo la muertedirectamente

Causas, antecedentes o es-tados morbosos, si existieraalguno, que produjeron lacausa arriba consignada.Debe mencionarse en últimolugar la causa básica o fun-damental

Anote una sola causa en cada renglón. No quiere decirse conesto el modo de morir – Ejemplo: debilidad cardíaca, astenia,etc.-; significa propiamente la enfermedad, lesión ocomplicación que causó el fallecimiento

a) ________________________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

b) ________________________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

c) ________________________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

d) ________________________________________________

Intervalo aproximadoentre el comienzo dela enfermedad y lamuerte

_________________

_________________

_________________

_________________

DE L

A D

EFU

NCIÓ

N

PARTE II

Otros estados patológicossign ificativos que contribu-yeron a la muerte, pero norelacionados con la enfer-medad o estados morbososinformados en a), b), c) o d)

________________________________________________

________________________________________________

_________________

_________________

a) _________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

b)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

c)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

d) __________________________________

PARTE I

Hemorragia de várices esofágicas ________

________

________

________

Hipertensión portal

Cirrosis hepática

Hepatitis B

1 día

6 meses

7 meses

3 años

Intervalo aproxi- mado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte

Causa directa

Causa básica

a) _________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

b)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

c)__________________________________ Debido a (o como consecuencia de)

d) __________________________________

PARTE IInfarto agudo al miocardio ________

________

________

________

Cáncer de próstata

1 día

2 años

Causa básica de la defunción

La causa básica de la defunción se define como:

(b) las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal.

(a) la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o

17. SI ES UNA MUJER, ESPECIFIQUE SI ESTUVO EMBARAZADA O EN EL PUERPERIO DURANTE:

17. 1 Los 42 días antes de la muerte 1 Los 11 meses antes de la muerte 2

17. 2 ¿Las causas tuvieron relación o fueron consecuencia de complicaciones del embarazo, parto o puerperio?

Sí 1 No 2

Variable 17

Variable 18

18. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTALO VIOLENTA, ESPECIFIQUE: 18.1 Fue un presunto

Accidente 1 Homicidio 2

Suicidio 3 Se ignora 9

18.2 ¿Ocurrió enel desempeño desu trabajo?

Sí 1 No 2

18.3 Lugar donde ocurrióla lesión:

Hogar 1 Trabajo 2

Vía 3 CentroPública de Recreo 4Otro 5

18.4 ViolenciafamiliarSi la muerte fue porhomicidio señale siel presunto agresores familiar delfallecido

1

18.8 La de-función fueregistrada enel ministeriopublico con elacta núm.

18.5 ¿Se practicónecropsia? Sí 1 No 2

18.6 Autoridad que ordenó la necropsia

MU

ERT

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TALE

S Y

VIO

LEN

TA

S

18.7 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión:

Problemas frecuentes en el registro de las enfermedades y procedimientos

Uso de abreviaturas

Empleo de terminología no compatible con la CIE

38/

Falta de legibilidad

Requerimientos para la Calidad de Información en

Salud

39/

• Integridad en el registro de los formatos

• Registro adecuado y suficiente

• Veracidad de los datos

• Consistencia de los datos

• Precisión en la codificación

• Exactitud en la transcripción

¿Para qué es útil la información?

Formular políticas de salud

Establecer programas de salud

Administrar programas de salud

Contribuir a la educación e investigación médicas

Conocer la situación de salud de la población

Calcular recursos físicos y humanos necesarios

Mejorar el proceso de atención médica

40/

Recomendaciones

Establecer y Establecer y difundir los difundir los

criterios para el criterios para el correcto registro correcto registro y codificación de y codificación de

los datoslos datos

Sensibilizar al Sensibilizar al personal de salud personal de salud

sobre la sobre la importancia del importancia del

registro y registro y codificación de codificación de

los datoslos datos

41/

Incentivar el uso Incentivar el uso y análisis de la y análisis de la Información en Información en

SaludSalud

Supervisión Supervisión constante en constante en

las áreas las áreas operativasoperativas

Fortalecer la Fortalecer la comunicación comunicación

entre el personal entre el personal de salud y las de salud y las

áreas de áreas de estadísticaestadística

Promover el Promover el conocimiento conocimiento

de las de las Clasificaciones Clasificaciones

en Saluden Salud

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