CASOS CLÍNICOS COMPLEJOS EN DIABETES...Tasa de hospitalización por complicaciones agudas en diabetes por mil pacientes con diabetes España 2003-2009 Fuente: CMBD. ... (en pacientes

CASOS CLÍNICOSCOMPLEJOS EN

DIABETES

Ricardo Gómez HuelgasMedicina Interna

Hospital Carlos Haya - Málaga

Número de pacientes con diabetes hospitalizados en España 1997-2010

Fuente: CMBD

Tasa de hospitalización por complicaciones agudas en diabetes por mil pacientes con

diabetesEspaña 2003-2009

Fuente: CMBD. Instituto de Información Sanitaria (IIS), Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, (MSPSI).

Prevalence of diabetes on hospital dischargereports of Internal Medicine Departments in

Spain, 2005-2009

27%

Barba R.Source: CMBD

Factores que dificultan realizar una adecuada alta hospitalaria en pacientes con diabetes

INERCIA TERAPÉUTICA

Modificación del tratamiento antidiabético al alta hospitalaria en pacientes con tratamiento hipoglucemiante previo y HbA1c >8%

Griffith ML et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2019-26

En el 32% de los pacientes no se modificó el tratamiento, ni se determinó la HbA1c a los 60 días del alta, ni se realizó ninguna revisión al mes del alta.

En el 32% de los pacientes no se modificó el tratamiento, ni se determinó la HbA1c a los 60 días del alta, ni se realizó ninguna revisión al mes del alta.

Med Clin (Barc). 2012;138:666.e1-e10. - vol.138 núm 15

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES HOSPITALARIA

Recomendaciones generales I

1– Suspender antidiabéticos orales

2– Solicitar hemoglobina glicosilada (HbA1c)

3- Pautas de elección:pacientes no críticos: basal-bolos-corrección

(BBC) pacientes críticos: perfusión iv

4- Utilizar análogos de insulina: - Basales: Detemir (Levemir) o Glargina (Lantus)

- Prandiales: Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) o

Glulisina (Apidra).

5– Evitar: pautas de insulina a demandamezclas

6- Evitar tomas intermedias (media mañana, merienda o al acostarse), salvo lácteos o infusiones.

7– Controles de glucemia capilar: - Si come: antes de cada comida y a las 12 de la noche.- Si no come: cada 6 horas.

8- Objetivos de control glucémico: 140-180 mg/dL

9- EVITAR HIPOGLUCEMIAS

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES HOSPITALARIA

Recomendaciones generales II

La hipoglucemia hospitalaria incrementa la mortalidad

Propensity Score ajustado por índice de Charlson y edad.Fuente: CMBD 1997-2010

Características que incrementan el riesgo de hipoglucemia en el paciente

hospitalizado

• Edad avanzada

• Ingesta oral escasa o irregular

• Insuficiencia renal crónica

• Enfermedad hepática

• Insuficiencia pancreática

• Betabloqueantes

• Falta de protocolos hospitalarios de insulinoterapia

• Pauta de insulina a demanda

Pauta Basal-Bolos

75

4:00 18:00 21:00 24:00 4:00 8:0014:008:00

Glargina/Detemir

ARAR AR

Insu

lina

Pla

smát

ica

(µU

/mL)

50

25

0

Pauta BBC

BASAL 50% de la dosis diaria total

▪ Detemir cada 24 h.

▪ Glargina cada 24 h.

▪ (NPH cada 12 horas).

PRANDIAL 50% de la dosis diaria total dividida en 3 partes

iguales

(0,05-0,1 U/kg/comida)

▪ Aspart

▪ Lispro

• Glulisina

• (Regular)

CORRECCIÓN 1-4 U por cada 50 mg/dl de glucemia (>150mg/dl):

-Algoritmo

- Factor de sensibilidad

- Por defecto

* Usar mismo tipo de insulina para prandial y corrección.

▪ Ajustar insulinas cada 1-2 días:

basal 10-20%

prandial / corrección 1-2 U/dosisN Engl J Med 2006;355:1903-11.

0102030405060708090

100

Sliding scale Basal-bolos

0 m3 m9 m

%

BASAL-BOLUS

GP

PACIENTE NO CRÍTICO CON HIPERGLUCEMIA

DM tipo 1

DM tipo 2 insulinizado

Hiperglucemia de estrés

DM tipo 2 con dieta y/o ADO

DIETA ABSOLUTA CON INGESTA DIETA ABSOLUTA

BASAL

+

CORRECCIÓN/6 horas.

BASAL

+

PRANDIAL

+

CORRECCIÓN

SUSPENDER ADO

CORRECCIÓN/6 horas

+/-

BASAL

Identificación de paciente insulinopénico

• Diabetes tipo 1• Historia de cetoacidosis• Pancreatectomía o pancreatitis• Fluctuación e irregularidad de perfiles• Pérdida espontánea de peso en DT2• Uso de insulina más de 5 años o DT2 de más de 10

años de evolución• IMC bajo (LADA)

5 preguntas1.¿Cómo calcular los RTD de insulina?

2.¿Cómo calcular la dosis correctora?

3.¿Cómo calcular el factor de sensibilidad?

4.¿Insulina iv? (en pacientes sin coma diabético)

5.¿Cómo planificar el alta de un paciente con diabetes?

1- Paciente con antidiabéticos orales

2.- Paciente con diabetes en ayuno prolongado

Tratamiento hospitalarioCasos clínicos

Caso 1. Paciente con DT2 controlada con ADO hospitalizada

Mujer de 82 años con DT2 bien controlada (HbA1c 6.8%) con metformina y vildagliptina que ingresa por NAC. Glucemia al ingreso: 180 mg/dL. Peso: 70 kg.Mantiene ingesta oral.

Se suspenden ADO y se pauta insulina BBC.

¿CÓMO CALCULAR LOS RTD DE INSULINA?

¿CÓMO CALCULAR LA DOSIS DE CORRECCIÓN?

Cálculo de los RTD de insulina

1 SEGÚN PESO Y TIPO DE DIABETESDT1: 0,5-0,7 UI/kg/díaDT2: 0,4-1 UI/kg/día (>)ancianos, IR: 0,2-0,3 UI/kg

SEGÚN GLUCEMIA AL INGRESO<140 mg/dl: 0,3 U/Kg/día (>70 años, FG<60 mL/min)

140-200 mg/dl: 0,4 U/Kg/día

>200 mg/dl: 0,5 U/Kg/día

En pacientes ya insulinizados SEGÚN DOSIS PREVIA DE INSULINA

82 añosA1c 6.8% con 2 ADO70 kg0.2 U/kg/d = 14 U/d

2

182 mg/dL0.4 U/kg/d = 28 U/d

3

RABBIT 2. Diabetes Care 2007;30:2181-6. N Engl J Med 2006;355:1903-11.


Mujer de 82 años con DT2 bien controlada (HBA1c 6.8%) con metformina y vildagliptina que ingresa por NAC. Glucemia al ingreso: 180 mg/dL. Peso: 70 kg.Mantiene ingesta oral.


¿CÓMO CALCULAR LOS RTD DE INSULINA?

14 U/día7 U basal7 U rápida (2-3-2). Pueden administrarse TRAS la ingesta

Control glucemia AD, AA, AC y 24 h

Objetivos glucemia: 140 – 180 y NO HIPOGLUCEMIA

Cálculo de la dosis correctora (suplementaria)

1. A través de un algoritmo preestablecido

2. Por defecto (tipo de DM)

3. A través del cálculo del Factor de Sensibilidad

Dosis de corrección Factor de sensibilidad

FS = glucemia (mg) que se reduce al administrar 1U de insulina en forma de bolo.

Regla del 1800* si se conocen los RTD1800/RTD = FS{glucosa actual}-{glucosa deseada}/FS= dosis correctora

3000/Kg: si no se conocen los RTD; 3000/75 Kg = 40

EjemploGlucemia en la merienda tiene 356 mg/dL. Se pone 54 UI/día de insulina. FS: 1800/54= 34. El objetivo es 150 mg/dL. 356-150/34= 6 UI de análogo de rápida

*Si el paciente utiliza análogos de insulina rápida. Si utiliza insulinaregular, regla del 1500.Habitualmente aplicamos un FS de 50 en pacientes con sensibilidad normal o aumentada a la insulina y de 30 en los menos

insulinosensibles.

Dosis de corrección - Algoritmo

1 U / 50 mg/dL DT1

DT2 delgados

RTD <30-40 U

hipoglucemias2 U / 50 mg/dL DT2 con sobrepeso

RTD 40-100 U

4 U / 50 mg/dL DT2 muy obesos

RTD >100 U

Por encima de 150 mg/dL

Cálculo de la Dosis Correctora: POR DEFECTO

• DT1: FS = 50 • 1 unidad extra/50 mg/dL >140-150

• DT2: FS = 30• 1 unidad extra/30 mg/dL > 140-150




¿CÓMO CALCULAR LA DOSIS DE CORRECCIÓN?

FS: 3000 / kg = 3000 / 70 = 42 (1 U insulina rápida / 40 mg/dL >150 mg/dL)

DT2: FS 30 (1 U insulina rápida / 30 mg/dL >150 m/dL)

DT2 con sobrepeso: 2 U / 50 mg/dL >150 mg/dL



¿CÓMO CALCULAR LOS RTD DE INSULINA?14 U/día

7 U basal7 U rápida (2-3-3). Suspender la dosis si no come

¿CÓMO CALCULAR LA DOSIS DE CORRECCIÓN?Dosis correctora: 1-2 U rápida antes de D-A-C-24h por cada50 mg/dL >150 mg/dL

CASO 2

AYUNO PROLONGADO

Caso 2

Paciente de 66 años que ingresa en Medicina Interna por un cuadro de pancreatitis aguda.

Dieta absoluta en las últimas 24 horas, siendo previsible que no reinicie ingesta oral al menos en 48 horas.

Diabetes tipo 2 de 12 años de evolución en tratamiento insulínico desde hace tres años con NovoMix 30 (28U en el desayuno y 22U en la cena) y metformina dos comprimidos al día.

Caso 2

En Observación ha recibido pauta de insulina regular cada 6 horas según glucemias, las cuales han oscilado entre 210-293 mg/dl.

Se ha puesto 22 UI de insulina regular subcutánea en dos dosis en las últimas 12 h (12 UI y 10 UI).

¿Cuál es el FS de este paciente?

FS: 1800/50=36

1 UI de insulina rápida en bolo le desciende 36 mg/dL la glucemia

RECUERDE QUE EN GENERAL:

FS en DM tipo 1 ≈ 50

FS en DM tipo 2 ≈ 30

A mayor FS, mayor riesgo de hipoglucemia

AYUNO PROLONGADO3 preguntas clave en este paciente

¿Es imprescindible una HBA1c para programar la insulinoterapia?

¿Cuáles son los objetivos de control glucémico?

¿Qué pauta de insulina estaría indicada?Basal + corrección scInsulina iv

HbA1c

1. Evaluar la HbA1c es necesaria en todos los pacientes con hiperglucemia en el hospital para programar el tratamiento al alta.

2. Es imprescindible para calcular las necesidades de insulina.

3. Sólo es útil en pacientes sin diabetes conocida para el diagnóstico diferencial de la hiperglucemia de estrés y de diabetes no conocida.

Objetivos de control glucémico

1. El control glucémico (210-293 mg/dL) hasta ahora es aceptable.

2. Debe plantearse mantener las glucemias en torno a 100-120 mg/dL

3. La primera norma en este paciente es evitar la hipoglucemia.

4. Marcar un objetivo de control glucémico razonable podría ser tener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL en todo momento.

PACIENTE EN AYUNAS¿Tratamiento insulínico intravenoso o subcutáneo?

1. El tratamiento intravenoso sólo debe usarse en Observación o UCI, no en una planta convencional.

2. La pauta subcutánea basal-corrección puede emplearse en casos de ayuno no prolongado (24 horas).

3. Todo periodo de ayuno de más de 8 horas en una hiperglucemia hospitalaria debe ser tratado con insulina iv.

4. La insulina iv sólo está indicada en descompensaciones agudas y en NPT.

Tratamiento con insulina intravenosaIndicaciones

♦ Cetoacidosis diabética y situación hiperosmolar

♦ Enfermo crítico

♦ Ayuno prolongado

♦ Perioperatorio de cirugía mayor

♦ Hiperglucemia exacerbada por altas dosis de corticoides

♦ Nutrición parenteral

Ventajas de la insulinización intravenosa

Permite modificar dosis con inmediatez.

Permite altas dosis de insulina, pero de forma controlada. No hay dosis máximas, hasta 50 U/h.

Asegura el aporte de insulina continuo.

Permite un control rápido e intensivo.

Permite revertir la hipoglucemia con rapidez.

Barreras a la insulinización intravenosa

Miedo a la insulina intravenosa.

Posibilidad de hipoglucemias.

Sobrecarga de enfermería. Aumento de la frecuencia de controles. Controles horarios y posteriormente cada 2-4 horas.

Sobrecarga de la guardia.

Sensación de poca prioridad.

¿Cómo calcular la dosis de perfusión insulina iv?

1. Siempre la mitad de la dosis de insulina basal que tenía el paciente en casa, hay que evitar la hipoglucemia.

2. Se inicia según la glucemia actual, aproximadamente a [glucemia/100] UI/hora.

3. El factor más importante es el peso: no se le puede poner la misma insulina a un paciente con 120 kg que a otro de 56 kg. 0,01-0,02UI/kg/hora.

4. Hay que calcularla “a ojo” o bien preguntar al R-4 de Endocrino, que nunca cuenta cómo la ha calculado (“know-how”).

¿Cóm preparar la dilución de insulina iv?(tipo de insulina y suero)

1. Insulina aspártica 8 UI en suero glucosado al 5% alternando con fisiológico cada 6 horas.

2. Insulina glulisina 6 UI en suero glucosado al 5% cada 6 horas.

3. Insulina regular 12 UI en suero glucosado al 10% cada 6 horas y 500 cc de fisiológico en Y.

4. Insulina regular 100 UI en 100 cc de fisiológico con bomba de perfusión, en Y con suero glucosado

En pacientes con perfusión de insulina iv,¿cada cuánto tiempo determinar la glucemia capilar?

1. Lo que me permita la carga de trabajo de la Enfermería.

2. Si pongo la insulina en perfusión con glucosa al 10% puedo hacer controles cada 6-8 horas.

3. Al principio cada hora; tras 4 horas de glucemias en rango, cada 2 horas; si sigue controlado, cada 4 horas.

4. Al principio cada 2 horas y si se estabiliza cada 4-6 horas.

Tratamiento con insulina intravenosaPrincipios generales

Objetivo: 140-180 mg/dl.Comienzo: glucemia ≥180 mg/dl.

Perfusión estándar: 1 UI insulina / mL100 U de insulina regular (Actrapid o Humulina regular) en 100 mL suero fisiológico con bomba. Perfusión en Y de suero glucosado (50 mL/h D10% o 100 mL/h D5%).

Dosis de inicio: 0,02 UI/kg/h 1 UI/h (2 UI/h: corticoides, RTD >80 UI/día,

estrés)

glucemia / 100 = UI/hMed Clin (Barc) 2009;132(12):465-475.Diabetes Care 2009;32:1119-31.

Glucemia <140 durante >2 horas

Glucemia >180 durante >2 horasDescenso glucemia <60 mg en 1h

Perfusión de insulina i.v.¿Cuándo avisar al médico?

Cambio ( o ) de glucemia >100 mg/dL en 1 hora

Glucemia >360 mg/dL

Hipoglucemia refractaria al protocolo:20-40 mL glucosa 50% (1-2 ampollas Glucosmon® 50%)repetir a los 15 min si glucemia <70 mg/dL

Med Clin (Barc) 2009;132(12):465-475.Diabetes Care 2009;32:1119-31.

Transición de insulina intravenosa a subcutánea

Mantener la perfusión i.v. hasta que el paciente coma y haya recibido la primera dosis de insulina subcutánea (rápida: 2 horas; basal: 4 horas)

Estimación de la RTD de insulina SC:según necesidades de insulina iv de las 24 últimas horas

(o de las últimas 6h en pacientes estables) iniciar pauta BBC con el 75-80% de los RTD calculados

Med Clin (Barc) 2009;132(12):465-475.Diabetes Care 2009;32:1119-31.

Caso 2

Paciente de 66 años con ayuno prolongado (72 h) por pancreatitis aguda.

Tratamiento previo con insulina (50 UI/día).Controles de glucemia >200 mg/dL con pauta de insulina SC a demanda

Perfusión de Insulina regular 100 UI en 100 cc SFPerfusión en Y de D10% 50 mL/hControles horarios de glucemia

Transición insulina i.v a s.c.(una vez reinicia dieta oral)

horas 1 2 3 4 5 6 7 9 12 20 24

glucemias 350 250 190 170 195 160 140 130 120 115 125

mL/h 35 25 20 20 20 20 15 15 10 10 10

UI/h 3.5 2.5 2 2 2 2 1.5 1.5 1 1 1

Requerimientos de insulina en la ultimas horasDosis de inicio Glucemia/100. Correcciones cada hora.Dilución 1 UI/1 mL

Caso 2

Paciente de 66 años con ayuno prolongado por pancreatitis aguda.Tratamiento previo con insulina (50 UI/día).Controles de glucemia >200 mg/dL con pauta de insulina SC a demandaRequerimientos estables en las 12 últimas horas: 1 UI/h

Cálculo RTD: 24 UI (75-80%) = 20 UISe administra 10 u de insulina detemir scMantener durante 4 horas perfusión de insulina regular

Tratamiento de la diabetes al alta. Casos clínicos

1- Paciente bien controlado con hipoglucemiantes orales y que requiere tratamiento con glucocorticoides al alta.

2- Paciente mal controlado con 2 hipoglucemiantes orales.

3- Paciente mal controlado con dos dosis de insulinapremezclada.

Consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia

Pérez A et al. Med Clin (Barc). 2012;138:666.e1-e10. - vol.138 núm 15

Nuevo diagnosticoTratamiento previo con dieta y ejercicio

Situación clínica al alta- Contraindicación HO.- ≥ 2 HO y HbA1c > 8 %.- Tratamiento con corticoides (1)- Insuficiencia pancreática (1)

(Pancreatitis / cirugía)- Sospecha DM tipo 1 / LADA (1)

Sí

Inicio insulinoterapia (1)- Basal (0.2 u/Kg/día) o basado en requerimientos en Hospital (reducir 20% la basal del hospital)

- Insulinización completa según requerimientos en Hospital (reducir 20% la dosis diaria total del hospital)

No

HbA1c > 9 % HbA1c 8-9 % HbA1c 7-8 % HbA1c < 7 %

Dieta + ejercicio + HO(metformina)

Dieta + ejercicio Considerar un HO (Metformina)

Dieta + ejercicio

Dieta + ejercicio +

2 HO versus

2 HO + insulina basal

-En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos.-En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto).-La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

(1)

- Tratamiento previo con antidiabeticos no insulinicos (HO)

Situación clínica al alta- Contraindicación ANI.- ≥ 2 HO y HbA1c > 8 %.- Tratamiento con corticoides (1)- Insuficiencia pancreática (1)



Sí



No


Añadir HO/insulina basal

Valorar aumentar/añadir HO

Mantener tratamiento previo

(1)

- Tratamiento previo con insulina

Situación clínica al alta- Tratamiento con corticoides.- Insuficiencia renal / hepática.- Insuficiencia pancreática

(Pancreatitis / cirugía)

Sí

Ajustar la pauta de insulina a nueva situación (1)

No

HbA1c < 8 % HbA1c > 8 %

Considerar ajuste dosis

Considerar ajuste o cambio de pauta


(1)

TRATAMIENTO CON CORTICOIDESAL ALTACaso clínico 1

Motivo de ingresoMotivo de ingresoHombre 65 años que acude a Urgencias por disnea, fiebre y y aumento de la tos con expectoración purulenta.Se constató broncoespasmo con insuficiencia respiratoria normocápnica y glucemia de 260 mg/dL. Se inició tratamiento con metilprednisolona 20 mg/8 h, broncodilatadores inhalados y antibiótico. AntecedentesAntecedentes-DM2 desde hace 6 años, bien controlada (HbA1c 6,8 % 1 mes antes de la consulta, glucemias basales 100-120 mg/dL) con dieta, Metformina 1700 mg y Gliclacida 60 mg. -Obesidad grado I. Peso 80 Kg.-Exfumador y EPOC (Gold II) sin hospitalizaciones previas.

Caso clínico 1

Durante la hospitalización:•Se suspenden los HO•En planta se inicia pauta basal-bolos y dieta en 3 tomas

Pauta y perfil glucémico las 24h previas al alta:•Dieta en 3 tomas•Prednisona 30-0-0 mg•Insulina Detemir 0-0-20 +insulina Aspart 7-11-10 + dosis correctora 2 UI

9h 11h 14h 16h 20h 24hGlucemia 114 146 132 129Detemir 0 0 20

Aspart 7 11+1 11+1

Caso clínico 1. Pregunta 1. En relación con la hiperglucemia inducida por corticoides de acción intermedia en monodosis matutina, señale la respuesta FALSA:

1. Los corticoides provocan una marcada resistencia a la insulina.

2. El riesgo de cetoacidosis es alto.

3. Producen una hiperglucemia de predominio posprandial y vespertino.

4. Es importante en estos casos monitorizar glucemia antes de la cena.

Hiperglucemia inducida por corticoidesPatrón circadiano típico

NPH + human regular insulin

Levemir/Glargine + RA insulin analogues

LevemirGlargine (~ 30%)

RA insulin analogues

BASALES bajas

Predominio POSTPRANDIAL

Incremento de la CARGA GLUCÉMICA conforme pasa el día

Descenso nocturno

130 mg/dL

417 mg/dL

Caso 1: tratamiento al alta

Datos relevantesHombre 65 años con DM2 de 6 a evolución.Tratamiento previo: dieta, Metformina 1700 mg y

Gliclacida 60 mg.Automonitorización de la glucemia. HbA1c 6,8 % 1 mes antes. Peso 80 Kg.Situación al alta: estable, prednisona 30 mg en pauta

decreciente. RTD insulina: 52 UI.

Caso clínico 1. Pregunta 2. ¿Qué pauta le parece más adecuada al alta?

1. Mantener la pauta basal-bolos.2. Insulina glargina 0-0-24 + reinstaurar HO

previos.3. Insulina NPH 24-0-0 + reinstaurar HO

previos.4. Reinstaurar tratamiento previo con HO.

B- Tratamiento previo con hipoglucemiantes orales (HO)



(1)-En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM tipo 1/LADA, debe instaurarse pauta basal/bolos.-En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse al tipo, pauta y dosis de glucocorticoides (ver texto).-La insuficiencia renal y hepática condiciona reducción de requerimientos de insulina.

Sí

Inicio insulinoterapia (1)- Basal (0.2 u/Kg/día) o basado en requerimientos en hospital (reducir 20% la basal del hospital)- Insulinización completa según requerimientos en Hospital (reducir 20% la dosis diaria total del hospital)

No





Duración estimada de la acción biológica de los glucocorticoides

Saigí I y Pérez A, Rev Clin Esp. 2010; 210:397-403.

Dosis MatutinaDosis MatutinaGlucocorticoidesGlucocorticoides

Glu

cem

ial

NPH/NPLNPH/NPL

Lispro/Aspart/Glulisina

GlarginaDetemirDetemir

NPH/NPL

Desayuno Comida Cena Desayuno Comida Cena

20%30%20%

GlarginaDetemirDetemir

Desayuno Comida CenaDesayuno Comida Cena

Algoritmo del manejo de la hiperglucemia en pacientes sin tratamiento previo con insulina

Saigí I y Pérez A, Rev Clin Esp. 2010; 210:397-403.

Ventajas e inconvenientes de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos

Estimación de la dosis de inicio de insulina según el preparado y la dosis de glucocorticoide

1% 5%Dosis de

Prednisona (mg/d)

Dosis insulina NPH/NPL/bifásica

(UI/kg)

≥40302010

0,40,30,20,1

Dosis Dexametasona

(mg/d)

≥8642

Saigí I y Pérez A, Rev Clin Esp. 2010; 210:397-403.Saigí I y Pérez A Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12:83-90.

Caso clínico 1: visita 1 semana postalta

Tratamiento actual Prednisona 20-0-0Dieta en 4 tomas (merienda)Metformina 1700 mg+Gliclacida 60 mgInsulina NPH 16-0-0 (reducción realizada por el paciente)

9h 11h 14h 16h 20h 24hGlucemia 118 134 186Glucemia 228Glucemia 104 127 195

Caso clínico 1. Pregunta 3. Se reduce la dosis de

prednisona a 10 mg/día ¿Qué modificaría de la pauta?

1. Eliminar la merienda y mantener la dosis de insulina.

2. Insulina NPH 10-0-0.3. Insulina NPH 8-0-0+eliminar merienda.4. Retirar la insulina y la merienda.

MAL CONTROL CON 2 ADOAL ALTACaso clínico 2

Motivo de ingresoMotivo de ingresoMujer de 71 años que acude a Urgencias por malestar precordial y disnea de esfuerzos GF II NYHA. EKG normal. Coronariografía: enfermedad multivaso, colocación de stents en DA, CD y Cx. FEVI normal.AntecedentesAntecedentes-DM2 diagnosticada hace 10 años, última HbA1c 7,8 % 1 año antes del ingreso. Tratamiento: dieta, metformina 1700 mg y vildagliptina 100 mg. No automonitorización de glucemia. -Obesidad grado 1. Peso 89 Kg. Talla 1,67. IMC 32. -HTA en tratamiento con ramipril 10 mg.-Perfil lipídico al ingreso: HDL 35 mg/dL, LDL 123 mg/dL.

Caso clínico 2

Durante la hospitalización:•Se suspendieron los HO•Fue tratada con insulina con pauta basal-bolos y dieta en 3 tomas

Pauta y perfil glucémico las 24h previas al alta:•Dieta en 3 tomas•Insulina Detemir 0-0-18 +insulina Aspart 6-7-7+ dosis correctora 1 UI


Aspart 6 7+1 7

Caso 2: Tratamiento al alta

Datos relevantesMujer de 71 años con DM2 de 10 años de evolución.Tratamiento previo: dieta, metformina 1700 mg y vildagliptina

100 mg.No automonitorización de la glucemia. HbA1c 8,3 % al ingreso. Peso 89 Kg. RTD durante la hospitalización: 39 UI.

Caso clínico 2. Pregunta 2. ¿Que pauta le parece más adecuada al alta?

1. Mantener la pauta basal-bolos.2. Insulina detemir 0-0-14 + metformina +

vildagliptina.3. Insulina detemir 0-0-14.4. Restaurar los hipoglucemiantes orales y

añadir una sulfonilurea.

B- Tratamiento previo con hipoglucemiantes no insulínicos




Sí



No





Caso clínico 2: visita 1 semana postalta

Tratamiento actual Dieta en 3 tomas Metformina 1700 mg + Vildagliptina 100 mgInsulina Detemir 0-0-14Perfiles glucémicos:

9h 11h 14h 16h 20h 24hGlucemia 132Glucemia 141 98Glucemia 129

Caso clínico 2. Pregunta 3. Ante estos datos. ¿Qué actitud tomaría usted?

1. Seguir con automonitorización solamente de la glucemia basal.

2. Aumentar la dosis de insulina.3. Realizar perfiles glucémicos basal, pre

y postpandrial.4. Disminuir la dosis de insulina.

Caso clínico 2: 1 mes después

La paciente realizó la dieta en 3 tomas y el tratamiento farmacológico indicado.

Redujo 3 Kg de peso.

Glucemias en ayunas: 80-110 mg/dl.

Refiere episodios compatibles con hipoglucemia por la tarde, si sale a caminar.

Caso clínico 2. Pregunta 4. Dada la situación del paciente. ¿Qué medidas tomaría usted?

1. Reducir la dosis de insulina.2. Mantener la dosis de insulina, reduciendo las

dosis de antidiabéticos orales.3. Retirar la Vildagliptina y ajustar la pauta de

insulina.4. Introducir la merienda, antes de salir a

pasear.

MAL CONTROL CON 2 DOSIS DE PREMEZCLASCaso clínico 3

Motivo de ingresoMotivo de ingresoMujer de 66 años que acude a Urgencias por disartria y desorientación. Se constata glucemia capilar de 40 mg/dL.

AntecedentesAntecedentes-DM2 diagnosticada hace 14 años, última HbA1c 9,3 % 6 meses antes de la consulta. Tratamiento: dieta en 5 tomas, Novomix 30 22-0-10 y Repaglinida 2 mg cada 8h.-Sobrepeso. Peso 88 Kg. Talla 1,75. IMC 29. -Creatinina 1.2. Microalbuminuria: 9,2. -Perfiles glucémicos previos:

A Desayuno A Comida Antes de cena

177 239 254

55 154 183

189 145 243

84 89 176

78 155 212

Caso clínico 3

Al ingreso, tras corregir la hipoglucemia, se estableció el siguiente tratamiento:•Se retiró la repaglinida•Dieta en 3 tomas, insulina Detemir 0-0-16 y Aspart 5-6-6 + pauta correctora•Glucemas preprandiales y a las 24 horas

Pauta y perfil glucémico las 24h previas al alta:•Dieta en 3 tomas•Insulina Detemir 0-0-18 +insulina Aspart 7-7-7+ dosis correctora 4 UI


Aspart 7 7+2 7+2

Caso 3: tratamiento al alta

Datos relevantesMujer de 66 años con DM2 de 14 a evolución.Tratamiento previo: dieta en 5 tomas, Novomix 30 22-0-10 y

Repaglinida 6 mg/día.Automonitorización de la glucemia: 3/día. Perfiles irregulares

/hipoglucemias.HbA1c 9,6 % al ingreso. Peso 88 Kg. Situación al alta: estable. FG 45. RTD 45 UI.

Caso clínico 3. Pregunta 1. ¿Qué pauta le parece más adecuada al alta?

1. Pauta basal-bolos con las dosis de la hospitalización.2. Pauta basal-bolos con reducción de las dosis de la

hospitalización.3. Reinstaurar la pauta previa de insulina y aumentar la

repaglinida en la comida.4. Reinstaurar la pauta previa de insulina aumentado la dosis

del desayuno.

C- Tratamiento previo con insulina

Situación clínica al alta- Tratamiento con corticoides.- Insuficiencia renal / hepática.- Insuficiencia pancreática

(Pancreatitis / cirugía)


Sí

Ajustar la pauta de insulina a nueva situación (1)

No

HbA1c < 8 % HbA1c > 8 %

Considerar ajuste dosis

Considerar ajuste o cambio de pauta

2 Dosis MezclasFallo

Cambio pautaHbA1C > objetivoHiperglucemia basal y Pre-P cena y/o Post-P + tendencia a hipoglucemia antes comida

14h8h 21h 02 h

Glu

cem

ia (m

mol

/l)

0

10

12

8

6

Pauta Basal-Bolos: la mejor

75

4:00 18:00 21:00 24:00 4:00 8:0014:008:00

Glargina/Detemir

ARAR AR

La mejor, pero requiere 4/5 inyecciones

Insu

lina

Pla

smát

ica

(µU

/mL)

50

25

0

Caso clínico 3: visita 14 días postalta

Tratamiento actual Dieta en 3 tomas Insulina Detemir 0-0-14 + Aspart 5-6-6 Perfiles glucémicos:

9h 11h 14h 16h 20h 24hGlucemia 132 156 215Glucemia 99 113 162 179Glucemia 119 134 187

Caso clínico 3. Pregunta 2. ¿Quémodificación realizaría?

1. No modificaría la pauta.2. Aumentar la dosis de insulina detemir.3. Aumentar la insulina aspart en el

almuerzo.4. Realizar perfiles con glucemia

postprandial antes de modificar la pauta.

Caso clínico 3. Pregunta 3. Para el manejo adecuado de los pacientes con pauta basal-bolos es necesario considerar los siguientes elementos. Indique el falso:

1. 3-4 controles de la glucemia capilar/día2. Corrección de los bolos preprandiales

de D y A según la posterior glucemia preingesta .

3. Distribución de los hidratos de carbono en 5-6 tomas.

4. Ajuste de la insulina basal según la glucemia basal.

MUCHAS GRACIAS

Ricardo Gómez HuelgasMedicina Interna

Hospital Carlos Haya - Málaga

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