• Explicar los principios generales del

manejo en la intoxicaciones agudas.

• Identificar los métodos usados para

minimizar la absorción de tóxicos.

• Rara vez ocasionan la muerte.

• Secuelas escasas.

• Las mayoría son accidentales

• A menudo la sustancia carece de toxicidad o

se ingiere una dosis no tóxica (30%)

• Suponen un 0’3-0,5 % de las consultas en las

unidades de urgencias pediátricas.

• Evolución en España en los últimos 20 años:

• Disminución del nº de intoxicaciones.

• Disminución de la morbilidad.

• Mortalidad excepcional.

Destino

Domicilio

Hospitalización

UCIP

39

147 142

90

46

15 12 10 9 4 18 10

35 30

0

20

40

60

80

100

120

140

160

< 1 1 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14 15

Episodios registrados/edad

nº niños

< 7 a 7-11 a > 11 a

Psicofármacos 58 10 20

Analgesicos 50 -- 6

Anticatarrales 40 1 --

AINEs 26 -- 8

Edad Ingesta Causa

Niño

(<5 años)

Tóxico único

Tóxico conocido

A menudo nivel no

tóxico

Rápido

Asintomático

Accidental

Error dosis

AdolescentesMúltiple, a menudo

con alcohol

Diferida

Sintomático

Intencional:

Recreacional

Suicida

• En niños considerar posibilidad de

envenenamiento intencionado: Münchausen

por poderes

• Forma de maltrato infantil.

• Poco frecuente.

• Extraordinaria gravedad.

• Morbimortalidad elevada.

• Martin tiene 13 meses

• Acude con su padre por que le

han encontrado comiéndose un

rotulador de una pizarra de

borrado fácil

• Ha ocurrido hace 10 min

• La enfermera de triaje lo pasa

directamente

• Un paciente pediátrico con sospecha de

intoxicación, debe ser valorado inmediatamente

por personal sanitario y ser examinado por un

médico con prontitud.

• URGENCIA NIVEL II DE TRIAJE

• Impresión General

TEP

• Evaluación primaria

ABCDE

Toma de constantes

• A: vía aérea

• B: respiración

• C: circulación

• D: Neurológico

• E: Extensión

Apariencia Respiración Circulación Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

•¿Qué?

• ¿Cuánto?

• ¿Como?

• ¿Cuándo?

• ¿Por que?

• Consultaremos:

• Listado de sustancias no tóxicas pag 43

• Listado de sustancias altamente tóxicas a pequeñas dosis.

• Listado de sustancias adsorbibles por carbón activado. Pag 10

• En caso de duda consultaremos:

• Centro Nacional de Toxicología: 91 562 04 20

• Bibliografía disponible: Libros de Toxicología

• Direcciones electrónicas de ayuda en Toxicología:

• http://toxnet.nlm.nih.gov

• http://emedicine.com/emerg/TOXICOLOGY.htm

• http://www.seup.org/publicaciones.html

LIBRO COMPLETO EN PDF

A- Abrasivos- Acacia- Aceite de almendra- Aceite de baño- Aceite de linaza- Aceite mineral (salvo aspiración)- Aceite de motor- Aceite de sésamo- Acido linoleico- Acondicionantes del cuerpo- Acuarelas- Adhesivos

- Aditivos de peceras- Agua de W.C.- Agua oxigenada- Algas de mar- Algodón- Almidón- Ambientadores (spray y refrigerador)- Aminoácidos- Antiácidos- Antibióticos (la mayoría)- Antiflatulentos- Arcilla- Azul de Prusia

B- Barras de labios- Betún (si no contiene anilina)

- Bolsitas para aromatizar la ropa- Brillantinas- Bronceadores

C- Carbón vegetal- Carboximetil-celulosa- Caolina- Casquillos de percusión (usados en pistolas de juguete)- Ceniza (madera, chimenea, cigarrillo)- Cerillas- Clorofila- Colas y engrudos- Coleréticos (favorecen síntesis de bilis)- Colagogos (favorecen excreción biliar)

- Colonias (sin alcohol)- Colorete- Comida para animales- Contraceptivos- Corticoides- Cosméticos- Cosméticos del bebé- Crayones (rotuladores para pizarras de borrado fácil)- Cremas, lociones y espuma de afeitar- Champús líquidos- Chicle

D- Desecante de los tubos farmacéuticos (que se encuentra en el tapón)

- Deshumidificantes (silicagel)

- Desinfectantes iodófilos- Desodorantes

- Detergentes (tipo fosfato, aniónicos)

E - Edulcorantes (sacarina, ciclamato,

aspartamo)

- Eosina acuosa- Espuma de baño (jabones de burbujas)

- Extintor (espuma o polvo)

F - Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) -Filtro de cigarrillo-cigarro (diferente de colilla, por la presencia de nicotina)

G- Glicerol

- Goma de borrar

- Grasas, sebos

I - Incienso J - Jabones

L- Lanolina

-Lápiz (grafito, colores)-Lociones y cremas de manos

- Líquido del biberón mágico- Líquido de mordedores

- Loción de calamina

M - Maquillaje

- Masilla (<60g)

O - Óxido de zinc

P- Papel absorbente- Papel de aluminio- Papel de periódico- Pasta de dientes

- Perfumes

- Peróxido al 3%- Pintura (interior o látex)- Plastilina

- Productos capilares (tónicos, sprays, tintes)- Productos veterinarios

- Purgantes suaves

R- Resinas de intercambio iónico

- Rotuladores indelebles

S- Suavizantes de ropa

T- Talco

- Tapones

- Termómetro (Hg elemental)- Tinta (negra, azul, no permanente)

- Tiza

V- Vaselina - Velas (cera de abeja o parafina)

- Vitaminas

W- Warfarina (<0’5%)

Y-Yeso

Agentes químicosÁcido Bórico

AnilinaArsénicoParaquat

AntidepresivosAmitriptilinaAmoxapina

DesimipraminaImipraminaInhibidores de la MAO

Antipsicóticos Clorpromacina

Antimaláricos CloroquinaHidroxicloroquina

Drogas cardiovasculares Antagonistas del calcio(Nifedipina, Verapamil, ...)

Beta-bloqueantesClonidina

Preparados tópicos- Alcanfor (linimentos)- Benzocaína (nani dental)

LindaneNifedipinaSalicilato de metilo (linimentos.

Cigarrillos electronicos

OtrosAmantadinaColchicina

EtilenglicolHidrato de CloralSulfonilureasTeofilina

• Marc tiene 4 años

• Joan tiene 23 meses

• Les han encontrado, con el bote de

Dalsy abierto, tirado en el suelo,

ambos manchados de jarabe y

Marc dice que ha curado a Joan.

• Un paciente pediátrico con sospecha de

intoxicación, debe ser valorado inmediatamente

por personal sanitario y ser examinado por un

médico con prontitud.

• URGENCIA NIVEL II DE TRIAJE

• Impresión General

TEP

• Evaluación primaria

ABCDE

Toma de constantes

• A: vía aérea

• B: respiración

• C: circulación

• D: Neurológico

• E: Extensión

Apariencia Respiración Circulación Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

• Asintomáticos

• No alergias conocidas

• cantidad desconocida de Ibuprofeno

• Había 2/3 del bote de Dalsy

• No antecedentes

• Hace 30 min

• Dejar medicamentos al alcance de los niños.

No usar tapón de seguridad. Despiste de 5 min

de la supervisión materna.

•¿Qué?

•¿Cuanto ?

•¿Como?

•¿Cuándo?

A menudo no certeza del contacto con el tóxico.

En principio siempre supondremos que sí.

Siempre supondremos la máxima cantidad estimada.

Referido al peso del niño.

Si no se sabía la cantidad previa del tóxico y el niño ha

tomado uno o más sorbos:

Niño de 2-3 años: un sorbo equivale a 5 ml.

Niño de 5-10 años: a 10 ml.

Adolescente: a 15 ml.

• Marc pesa 16 kg. Niega haber tomado nada

de Dalsy: “Yo no tengo tos”

• Joan pesa 11 Kg

• Dalsy 100 ml (100 mg/5 ml: 2000 mg)

• Faltaba +/- una tercera parte (66 ml:1.350 mg)

• Dosis máxima 1350 mg/niño

• Marc 1350/16: 84,37 mg/kg

• Joan 1350/11: 122,7 mg/kg

• Dosis máxima 1350 mg/niño • Marc (16 Kg): 84,37 mg/kg

• Joan (11 Kg): 122,7 mg/kg

• Dosis mg/kg

• No Toxicidad esperable < 100 mg/kg

• Toxicidad > 100 mg/kg

• Toxicidad potencialmente letal > 400 mg/kg

•¿Qué?

•¿Cuanto

•¿Como?

•¿Cuándo?

•¿Qué?

•¿Cuanto y como?

•¿Cuándo?

• La madre de Marc y

Joan les ha dejado

solos 5 min, mientras

descargaba la

compra, y ha acudido

en seguida al

Hospital (en total

unos 30 minutos)

1. Determinaremos si estamos ante una

situación de riesgo real grave.

2. Deberemos decidir si debemos tomar o

no alguna medida.

3. En caso afirmativo: cual es la más

conveniente.

• Antes de tomar cualquier decisión terapéutica:

• Valorar cuidadosamente la relación:

potencial toxicidad - tiempo - dosis - síntomas.

• Calibrar bien el riesgo-beneficio.

• Si está indicada la descontaminación intestinal:

• Se procederá con la máxima celeridad.

- ¿ÚTIL? Tóxico

conocido.

Sustancia

adsorbible por

carbón activado.

- ¿Indicado? Dosis

tóxica

- - A TIEMPO (< 1-2h)

BENEFICIOS RIESGOS

- Nivel de

conciencia normal:

bajo riesgo de

aspiración.

• Dosis máxima 1350 mg/niño

• Marc (16 Kg): 84,37 mg/kg

• Joan (11 Kg): 122,7 mg/kg

• Dosis mg/kg

• No Toxicidad esperable < 100 mg/kg

• Toxicidad > 100 mg/kg

• Toxicidad potencialmente letal > 400 mg/kg

• Marc

• Observación 4 h

• Omeprazol

• Vigilar Sx gastrointestinal, SNC y Fallo renal

• Alta con consejos

• Joan

• Descontaminación intestinal:

• Carbón activado 1 gr/kg

• +/- Hemograma, coagulación, Bioquimica, gases

• Tto de soporte (protector gástrico, +/-rehidratación con líquidos,

diazepam si convulsión…)

•

• Adhesión directa al tóxico (adsorción)

• Favorece paso del tóxico de circulación

sanguínea a luz intestinal.

• Bloquea la reabsorción en la circulación entero-

hepática.

• Vaciado gástrico (lavado gástrico)

(USO SOLO SI ES NECESARIO Y UTIL)

• Catárticos No uso en niños

• Lavado intestinal total

• Solución osmótica (polietilenglicol)

• 500-2000ml/h durante 4-6 horas

• La eficacia del CA es inversamente proporcional al

tiempo transcurrido.

• Se reduce mucho después de una hora.

• No hay datos que apoyen o excluyan la administración

de CA entre 1-6 horas tras la ingesta.

• Todos los esfuerzos deben ir encaminados a que el CA

sea administrado dentro de la ventana terapéutica de

la primera hora (disminuye hasta un 75% la absorción

del tóxico).

• En los niños no es infrecuente que rechacen su

ingesta debido a la consistencia arenosa.

• Hasta un 50% de los niños pequeños rechazarán o no

se tomarán con rapidez el CA.

• Se han intentado mezclas con distintos productos

para mejorar el éxito y la rapidez de la ingesta:

• Zumos de fruta.

• Bebidas con cola.

• Chocolate.

• 1 gr /kg en menor de 1 año.

• 1-2 gr/kg entre 1-14 años.

• 200 cc de liquido por cada 25 gr de CA.

Agitar bien antes y mientras se le

administra.

• Si se precisan dosis repetidas

0,5-1 gr/kg cada 2-4 horas

• Indicaciones de administración por Sonda

Gástrica:

• Intoxicación de riesgo vital.

• Intoxicación grave en paciente en coma sin

reflejo faríngeo previa intubación.

• Intoxicación con riesgo alto de convulsiones o

todo paciente que haya convulsionado.

• Durante la primera hora postingesta si el niño

rechaza la administración oral de CA.

• Contraindicaciones

• Intoxicación por caústicos

• Ingesta de hidrocarburos

• Obstrucción gastrointestinal

• Hemorragia gastrointestinal

Eficacia del lavado gástrico está muy discutida

Beneficios no están claros

NO debe ser realizado de forma rutinaria ante un paciente intoxicado.

Tto precoz (60 min) de intoxicaciones

potencialmente fatales: Dosis letal

Sustancias no adsorbibles por CA

Evacuación gástrica retardada. AAS, Fe,

tricíclicos…

Recuperación máxima: 30% de lo ingerido

Seguida de carbón activado

Paciente consciente (si inconsciente Intubación)

• Intox Grave por sustancias no adsorbibles por

CA (Fe, Pb, Li) en ausencia de otras medidas

de descontaminación útiles

• Intoxicación > de 2 h por fcos muy tóxicos de

liberación retardada ( Teofilina, salicilatos…)

• Uso de forma combinada con CA

para inducir eliminación en portadores de

paquetes de droga (body packing)

• Niña de 3 años

• Trasladada por el 061

• Previamente bien.

• Tras levantarse de la siesta:

• Estuporosa. Solo responde a estímulos enérgicos

• Pupilas isocoricas y normorreactivas

• Inestabilidad con imposibilidad de mantener la

sedestación.

A: Vía permeableB: Buena entrada de aireC: Latido fuerte y ritmico. Coloración normalD: Estuporosa. Pupilas normales reactivas E: No lesiones aparentes Resto exp. Normal

FC : 95 lpm; TA 95/60; FR 30 rpm; Sat O2 98% Tº 36,8ºC

A: Vía permeable

B: Ofrecer O2 al 100%

C: Canalizar acceso IV.

Carga SSF a 20 ml/kg en 1 hora

D: Descartar causas tratables

Hipoglucemia: 5 ml/kg de SG 10% en 15-20 min.

Hiponatremia: 5 ml/kg de SSF 3% en 15-30 min

E: Cursar analitica

ESTABILIZACIÓN

ABCDE

O2 es el primer medicamento

en el paciente grave

• LETARGIA

Desorientado y somnoliento pero se

mantiene despierto

• OBNUBILACION

Depresión de la vigilia. Estímulos leves.

• ESTUPOR

Estímulos intensos, generalmente dolor.

• COMA

Depresión completa. El paciente no se

despierta con ningún estímulo

• Infecciones localizadas de SNC :

abscesos/empiemas

• TCE /Maltrato

• Proceso expansivo intracraneal: Tumores

• Accidentes cerebro vasculares:

hemorrágico/isquémico

• Hidrocefalia , Malfunción de válvula de derivación…

• Características

• Niño mayor

• Instauración brusca

• Focalidad neurológica y asimetrías

• Por interrupción de aporte:

• Sustrato energético: Hipoxia, Hipoglucemia

• Por alteración de membranas neuronales: Alt.

Iónicas

• Acúmulo de sustancias tóxicas

(endogenas/exógenas)

• Características:

• Lactantes y niños pequeños

• Instauración progresiva

• Hallazgos clínicos simétricos

• Alteración aguda de la conciencia de causa incierta.

• Cambio agudo e inexplicable de la conducta.

• Olor inusual.

• Acidosis/alcalosis metabólica de causa

desconocida.

• Inicio súbito de síntomas severos:

• Cianosis.

• Vómitos continuados.

• Arritmias.

• Dificultad respiratoria.

• Listado de sustancias en el hogar

• Augmentine

• Ibuprofeno

• Unas “pastillas muy fuertes para el dolor de

cabeza”

• Padre 18 años y Madre 17 años. No conviven.

• El padre trabaja de noche y cuida de la niña por las tardes

• Padre vive en un piso con otra familia

• Mientras estaba con la niña a las 16 h +/- se quedó dormido en el sofá y la niña le despertó con un blister de Augmentine y otro de ibuprofeno en las manos.

• Se las quitó, guardó las medicinas y se pusieron a dormir los dos.

• Al despertarla a las 19 h para devolvérsela a la madre, la niña presenta imposibilidad de mantenerse en pie.

• Niega consumo de drogas o existencia de alcohol en la casa.

• La chica con la que convive toma unas “pastillas muy fuertes para el dolor de cabeza”.

• Analitica normal

• Sodio Normal

• Carbamazepina en sangre positivo (17 μg/ml)

• Grave 27-35 μg/ml

• Se ingresa en UCIP

• Se procede a Intubación Orotraqueal

• Colocación de SNG

• Administración de Carbón Activado.

• A las 6 horas se despierta con normalidad

• Adrian tiene 28 meses

• Mientras estaban limpiando el

restaurante, que mañana inauguran sus

padres, ha empezado a toser y a

presentar náuseas. Tenía en sus manos

una botella de agua que contenía lejía

industrial, abierta con parte del contenido

tirado en el suelo.

La ingesta de cáusticos puede provocar un amplio

espectro de lesiones, desde no producir lesiones, ser leves

hasta secuelas crónicas graves o incluso la muerte

Cáustico: sustancias con pH extremo

pH < 2-4 (ácidos) y >11,5-12 (álcalis)

Utilidades múltiples : artículos de aseo, limpieza

industrial y domésticos, tintes y alisadores de cabello,

pilas, baterías, desinfección de piscinas..

Amplia distribución en el hogar.

Accesibles para los niños

Niños Adultos

Más frecuentes (80%) Menos frecuente (20%)

Accidental Voluntaria (suicidio)

No certeza o cantidad

desconocida

Volúmenes mayores

Álcalis (85%) Ácidos

Menor morbimortalidad Más grave. Mayor mortalidad

Afectación 1/3 superior

esófago

Afectación > 1/3 medio e

inferior

Afectación gástrica

pH

Causa Sabor/olor

Volumen

Envase

Propiedades

físicasConcentración

LESIONTiempo

TEP estable

ABCDE

A. Vía aérea permeable

B. Buena entrada de aire bilateral

C. Circulación normal

D. Normal. Refiere dolor de boca (metamizol rectal)

E. Retirar ropas impregnadas y lavar con agua

abundante. ¡¡¡ Autoprotección !!!

Babeo y lesiones superficiales (eritema) en lengua

Constantes

Tº 36,8ºC; FC 105 lpm; FR 20 rpm; TA 100/55

1. ¿Es realmente un cáustico?

2. ¿Es una ingesta confirmada o una sospecha?

3. Tratamiento previo administrado

4. Tiempo de evolución

5. Presencia de síntomas y evolución de estos

¿Que se ha tomado?

¿Estaba en su envase original?

Nombre comercial y composición

Propiedades físico-químicas:

pH < 2-3,5 (ácidos) y >11,5 -12,5 (álcalis)

Concentración

Presentación: Líquido, gel, sólido…

Tfno de Toxicologia: 91 562 04 20

No en envase original

¿Para que utilizan el producto?

Medir el pH

Tipo de ingesta

Accidental predominan álcalis

Accidental-deliberado (1)

Envase en botella de agua/refresco

Estado etílico

Intencional: predominan ácidos.

Mayor mortalidad (raro en

pediatría)

Pensar en maltrato

Boletín Intoxicaciones Grupo de trabajo de Intoxicaciones de SEUP 2012 Junio; 4(2)

(1) Betalli P. et al. Update on management of caustic and foreign bodyingestion in children. Diagnostic and therapeutic endoscopy. 2009; 1-7

NO AGENTES NEUTRALIZANTES

Generan reacciones exotérmicas: agravan la lesión térmica

NO se debe INDUCIR EL VÓMITO

Aumenta el contacto del tóxico con la mucosa esofágica

NO ADMINISTRAR AGUA O LECHE PARA DILUIR EL

CAUSTICO

El beneficio de la dilución del cáustico es limitado a los

primeros 5-10 min tras la ingesta de álcalis

Puede resultar peligroso por el riesgo de inducir el vomito

En modelos in vitro se ha observado que genera calor

Sx digestiva:

Vómitos

Disfagia

Babeo

Dolor retroesternal

o abdominal

Hematemesis

Sx sistémica:

Hemólisis

CID

Fallo renal y/o

hepático

Perforación visceral

Mediastinitis

Peritonitis

Sx Respiratoria:

Estridor

Disfonía

Aleteo nasal

Dificultad

respiratoria

Enfisema

Muy variable desde asintomáticos hasta perforación y shock

ESTABILIZACION ABCDE

Dieta absoluta

Sueroterapia

Analgesia

La que precise

Antieméticos si náuseas

Ondansetron 0,15 mg/kg/8h

Protección gástrica.

Omeprazol (IBP) 1mg/kg/24 h Max 40 mg

Antibióticos de amplio espectro IV.

Corticoides: Controvertido para lesiones esofagicas

Indicado ante síntomas respiratorios

Vigilancia atenta y medidas de protección

pasiva:

1. Envases, colores y formas no

atrayentes.

2. No manipular estos agentes delante de

ellos.

3. “Armario para tóxicos y medicamentos"

cerrado bajo llave.

4. Recipientes originales

5. No almacenar próximo a alimentos.

6. Cierres y envases de seguridad

7. Limitación de volúmenes.

8. Etiquetado claro: composición, peligros

del producto y tratamiento en caso de

ingestión.

• Considerar tóxicos ante cambios súbitos en el

estado mental.

• El manejo comienza con la evaluación y

tratamiento de las anormalidades en el ABC.

• Identificar el tóxico, disminuir la absorción,

facilitar la eliminación, y administrar antídoto si

está disponible.