InformticaUCSG

Universidad Catlica Santiago de Guayaquil

1er ciclo de odontologa

Integrantes:

Steven Zambrano Bravo

Alex zambrano Snchez

Carlos Vlez Snchez

6Tabla 1 antesydespues

7Tabla 2sonrisa mejorada

19Tabla 3mandilaarreglada

35Tabla 4mejorsonrisa

41Tabla 5manosabultamiento

43Tabla 6dientesarreglados

titulo1

titulo4titulo2

titulo5titulo3

titulo6

titulo7Ciruga ortognatica Ciruga OrtognticaEs la especialidad mdica que coloca los huesos de la cara en una posicin ptima para masticar y lograr una cara proporcionada y bonita. La ciruga ortogrfica es la ciruga de los huesos de la cara.

La ciruga ortogrfica consigue la armona facial inexistente en el paciente, mediante el movimiento del maxilar superior, los pmulos y la mandbula-mentn, creando as una cara ms atractiva al ser proporcionada en sus dimensiones anteroposterior y vertical.

El Dr. Barbe realiza cortes en los huesos (osteotomas) que le permiten mobilizarlos fijndolos despus en la posicin adecuada mediante miniplacas y tornillos (osteosntesis); jugando en tres dimensiones los huesos aportan la proyeccin adecuada y el soporte esqueltico a los tejidos blandos.

Patologas tratadas por la Ciruga Ortogntica

Cuando una persona presenta una disarmona facial, el Dr. Barbe analiza la cara y la sonrisa del paciente, trazando el plan quirrgico ms adecuado.

Si la cara presenta un aspecto anormalmente alargado puede ser a causa de un maxilar muy largo (el paciente ensear mucha enca superior al sonrir, patologa conocida como sonrisa gingival o sonrisa de caballo), a causa de un mentn excesivamente largo (el paciente no podr juntar los labios en reposo) o a causa de una gran mordida abierta (el paciente no puede cerrar la boca porque no le encajan los dientes).

Si la cara presenta un aspecto anormalmente acortado, puede ser a causa de un maxilar muy corto (el paciente no ensear o ensear muy poco de sus dientes superiores al sonrer lo cual es un signo de envejecimiento) o a causa de un mentn muy corto o retrudo.

Una cara plana puede ser a causa de un maxilar retrudo o un defecto de pmulos o la suma de ambos; las caras bellas y armnicas presentan una cierta convexidad en el perfil.

Una cara retrogntica puede ser a causa de una mandbula pequea o de un mentn excesivamente pequeo y hacia atrs.

Una cara progntica nos da la impresin de tener una mandbula grande o muy avanzada cuando en la mayora de los casos la mandbula est en su sitio y es el maxilar superior el que se qued atrs en el crecimiento dejando un tercio medio facial hundido y sin proyeccin malar, dando a la cara un aspecto progntico, hablaramos entonces de prognatismo mandibular.

La ciruga maxilofacial ha conseguido, gracias a laciruga ortogrfica, devolver la armona facial y restaurar la belleza a las caras con disarmonas faciales, y en aquellas personas normales propulsar la belleza exaltando los cnones estticos de la armona facial (pmulos poderosos, nariz bien asentada en la cara, una bonita sonrisa, etc.)

Qu resultado podemos esperar con el tratamiento?

Gracias a laCiruga Ortognticapodemos conseguir grandes cambios a nivel funcional y esttico, devolviendo la sonrisa y la confianza a muchos pacientes disarmnicos facialmente, as como restaurando la funcin masticatoria en los casos con maloclusin.

Tabla 1 antesydespuesCmo es un tratamiento de Ciruga Ortogntica en Clnica Barbe?

Despus del primeranlisis facial, el Dr. Barbe realiza una serie deradiografas de la cara y crneosobre las que, mediante una serie de mediciones (estudio cefalomtrico), cuantifica la magnitud de la desproporcin y planifica los movimientos quirrgicos, siendo muy exacta la relacin entre dicha planificacin y el resultado final.Dependiendo de la alteracin facialse planificar el tipo de ciruga, bien bajo anestesia general o con anestesia local. En muchos casos las intervenciones se realizarn de manera ambulatoria (el paciente puede salir del hospital el mismo da de la intervencin) y en el resto la estancia hospitalaria vara entre 1 y 2 das.

Estas intervenciones precisan de tratamiento ortodncio pre y post quirrgico que ha de ser realizado por un ortodoncista familiarizado con la ciruga ortogrfica. Tabla 2sonrisa mejorada

Por qu debera operarme en Clnica Barbe?

Perseguimos laexcelencia en el trato y en el servicio, y todo ello queda reflejado en unos resultados excelentes

Somoshonestos, cuando le recomendemos un tratamiento siempre ser pensando en su salud y bienestar

Nuestras instalaciones fueron concebidas pensando en obtener losmejores grados de higiene y esterilizacin, as como pensando en la confortabilidad de nuestros pacientes. Disponemos de escner y quirfano en nuestras propias instalaciones, con sedacin y tratamientos ambulatorios

Calidad, confianza y experiencia. Nuestro equipo profesional, encabezado por el Dr. Barbe, de renombre nacional e internacional, es el nico Cirujano Maxilofacial diplomado por el American Borde of Oral and Maxilofacial Suger 2001

El Dr. Barbe le atender personalmente, dispondr de su nmero de telfono mvil personal antes y despus de la operacin

Qu tipo de pacientes escogen Clnica Barbe?

Consideran que susalud es muy importante Son conscientes de que hay otras opciones en el mercado pero saben que lo barato acaba saliendo caro

Personas queno quieren correr riesgos con tratamientos a bajo costerealizados por profesionales inexpertos

Buscan un trato respetuoso, honesto, de mxima solvencia profesional y con excelente relacin calidad/precio

Se han operado en otra Clnica y requieren corregir el tratamiento, o peor an, realizarlo de nuevo

Vienenrecomendados por otros profesionalesconocedores de la buena reputacin y trayectoria ejemplar del Dr. Barbe Desean verse bien en un espejo y saben que ello les aportar unamayor seguridad en la vida Quieren recuperar las funcionalidades que han perdido y que les estn restandocalidad de vidaCIRUGA ORTOGNTICA MNIMAMENTE INVASIVA

Pequeas incisiones, grandes cambios:Ciruga ortogrfica mnimamente invasivaHace aos, las tcnicas de ciruga ortogrfica y esttica del esqueleto facial representaban intervenciones largas y agresivas con postoperatorios muy aparatosos.

Hoy en da, disponemos de nuevas tcnicas que nos permiten reducir los tiempos operatorios de estas intervenciones y acelerar la recuperacin.

Antes Despus

Dientes muy adelanteDientes en posicin correcta

Dientes separados Dientes alineados

Sonrisa fea Sonrisa agradable

Clnica BIRBEha desarrollado protocolos y tcnicas de ciruga mnimamente invasiva para la ejecucin de estos tratamientos. Los pilares sobre los que se asienta este tipo de ciruga son tres:

Anestesia con hipotensin controlada, que permite acelerar la recuperacin del paciente tras la intervencin. Nuestros anestesistas cuentan con aos de experiencia en estas intervenciones

Abordajes mnimos, a travs de pequeas incisiones realizadas en el interior de la boca y que por tanto no dejan cicatrices visibles.

Cuidados postoperatorios. Nuestros especialistas en drenaje linftico y nutricin aseguran una pronta y eficaz recuperacin del paciente.

Ortodoncia aceleradacon corticotomas

Las caractersticas del tejido seo del adulto supone una de ellas, pues la menor cantidad de hueso esponjoso en comparacin a la de un paciente joven, as como un aumento en la densidad del hueso cortical, una disminucin del volumen seo, desplazamiento apical del nivel de la cresta marginal, entre otros, puede limitar el uso de una tcnica ortodncica convencional, y obliga a buscar nuevas tcnicas o biomecnicas.

Acortar el tiempo de tratamiento usando fuerzas ligeras y realizando movimientos dentales precisos, supone grandes ventajas biolgicas, sobretodo en pacientes adultos que resultan ms propensos a complicaciones periodontales, y conocido es por todos que pueden surgir problemas como perdida de hueso marginal, exposicin radicular y reabsorcin radicular, entre otros.

Por todo lo comentado, muchos autores, hemos encaminado nuestras investigaciones hacia la bsqueda de tcnicas auxiliares, de las que servirnos para reducir el tiempo de tratamiento ortodncico del paciente adulto y adolescente. El tratamiento ortodncico asistido con corticotomias es una de ellas.

La corticotoma es definida como el procedimiento quirrgico donde slo el hueso cortical es incisionado, perforado o mecnicamente alterado, sin alterar el hueso medular. Es muy importante distinguirla de la osteotoma, que es una incisin quirrgica a travs del hueso cortical y medular, pudindose crear por tanto segmentos seos, y realizar una distraccin osteognica. Suger first

Lo vemos primero en el ordenador, lo hacemos despus en quirfano: Planificacin virtual 3D y nuevas tecnologas

Clnica B I R B E utiliza desde hace aos de un programa de simulacin virtual tridimensional de la ciruga del esqueleto facial. As podemos a partir de un scanner del paciente simular la intervencin, de manera virtual, de los movimientos de las distintas partes del esqueleto facial y ajustar con precisin milimtrica la posicin final de las mismas. Adems puedes tener una idea del cambio en la cara que representa.

Las maloclusiones con discrepancias dentoesquelticas afectan a un porcentaje considerable de la poblacin. Diversos estudios epidemiolgicos concluyen que un nmero significativo de estas discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y en aproximadamente un 5% de los casos, se pueden clasificar como funcionalmente discapacitantes1-2. Desde los aos 60 el diagnstico y tratamiento de este tipo de pacientes ha evolucionado mucho. Obwegeser populariz la osteotoma sagital mandibular como tcnica intraoral predecible para la correccin de problemas dentofaciales eliminando las cicatrices de los abordajes externos. En los aos 70, Bell3-5 introdujo la osteotoma Le Fort I para impactar el maxilar en casos de displasias dentoesquelticas verticales. Posteriormente se desarrollaron osteotomas maxilares segmentarias consiguiendo correcciones de discrepancias dentoesquelticas en las tres dimensiones del espacio. El diagnstico ortodncico integra las necesidades funcionales de la oclusin con la esttica dental y facial incluyendo balance y armona facial. El ortodoncista preparar las arcadas dentales de forma aislada e independiente, teniendo en cuenta la nueva posicin post-quirrgica para que dichas arcadas se relacionen correctamente tras la intervencin quirrgica. Los objetivos del tratamiento ortodntico quirrgico son: - Obtener Clase I canina, simetra entre caninos y estabilidad en los incisivos inferiores. - Funcin gnatolgica apropiada de los dientes posteriores con gua incisiva, y una funcin oclusal con proteccin canina o de grupo balanceada. El objetivo del tratamiento ortodntico pre-quirrgico es obtener la funcin masticatoria ideal postciruga, puesto que una funcin balanceada contribuye a la estabilidad post-quirrgica del paciente. - Obtener una buena armona y balance facial, y alineamiento de la lnea media dento-esqueltica y facial. La literatura cientfica est repleta de estudios sobre el diagnstico y plan de tratamiento en pacientes con deformidades dentofaciales6-12. No obstante existen pocos artculos que integren la informacin que el ortodoncista y el cirujano deben conocer para la preparacin ortodncica del paciente que precise ciruga ortogn- tica. El presente artculo analiza las principales consideraciones diagnsticas del tratamiento ortodntico prequirrgico: posicin vertical y horizontal del incisivo, severidad del apiamiento, profundidad de la curva de Spee, relaciones dentales transversales y simetra en la oclusin. Consideraciones diagnsticas ortodoncicas La normoclusin o Clase I descrita por Angle en 1890, fue un gran avance en el desarrollo de la ortodoncia porque no solamente clasific gran variedad de maloclusiones sino que describi la primera definicin de normoclusin en la denticin humana13. Para una buena funcin oclusal la relacin canina ser nuestro centro de mira, una relacin canina en clase I es clave para obtener gua o proteccin canina y una buena funcin de la oclusin. Los segmentos posteriores debern estar bien interdigitados sin existencia de interferencias oclusales durante movimientos de lateralidad o protrusin mandibular. En caso de que estas interferencias existan al final del tratamiento ortodncico-quirrgico, el ortodoncista deber hacer un estudio de la oclusin para detectar los dientes responsables de dichas interferencias. Se puede llevar a cabo un tallado selectivo de las cspides o superficies responsables de las interferencias oclusales siempre y cuando se realice un exhaustivo estudio gnatolgico oclusal con la ayuda de un articulador semiajustable. La oclusin postoperatoria debera permitir contactos bilaterales y simultneos sin interferencias con los dientes anteriores. El objetivo de la ortodoncia prequirrgica es obtener una relacin ideal de los dientes mandibulares y maxilares con respecto a sus propias arcadas, independientemente de la relacin entre ambas. Para lograr este objetivo, el diagnstico ortodncico debe tener en cuenta cuatro parmetros de las arcadas dentales: A) anlisis dental horizontal (anteroposterior), B) anlisis dental vertical, C) simetra de la arcada dental y de lneas medias, y D) anlisis dental transversal. A) Anlisis dental horizontal o anteroposterior El incisivo central mandibular debe tener una posicin que permita una colocacin precisa de las arcadas dentales en el momento de la ciruga y proporcione estabilidad en el tratamiento. La planificacin de la posicin horizontal (anteroposterior) final del incisivo central inferior se hace teniendo en cuenta tres factores: 1) angulacin incisal pre-quirrgica, 2) apiamiento dental (o diastemas) en la parte anterior de la denticin, y 3) severidad de la curva de Spee (que describiremos en el apartado de anlisis dental vertical). Al tomar decisiones respecto la posicin horizontal del incisivo central inferior, el ortodoncista debe considerar la posicin de los incisivos en relacin al proceso alveolar, a la base apical, y a la relacin entre los incisivos inferiores y los superiores. La posicin del incisivo central inferior es un factor clave en el plan de tratamiento ortodncico14. Las referencias cefalomtricas ayudan a determinar la posicin horizontal y la inclinacin incisal. La angulacin incisal Tabla 3mandilaarreglada

se puede medir relacionando el eje de los incisivos superiores e inferiores con sus respectivas bases apicales, es decir el incisivo superior con sella-nasion (entre 100 y 110 grados) y el incisivo inferior con el plano mandibular (87 y 99 grados). Otras mediciones importantes15 son las que relacionan la posicin de los incisivos con los lmites anteriores de sus respectivas bases apicales, es decir el incisivo superior con la lnea nasionpunto A (4 mm y 19 grados) y el incisivo inferior con la lnea nasion-punto B (4 mm y 25 grados) (Fig. 1). Estas mediciones se hacen en milmetros y en grados para determinar la posicin y la inclinacin de los incisivos. Tpicamente estos valores estn alrededor tanto en clases II como clases III (Fig. 1A y 1B).

Una vez analizada la posicin e inclinacin inicial horizontal de los incisivos, debemos planificar un tratamiento que gire en torno a la posicin e inclinacin ideal que nos planteemos como objetivo de tratamiento. Una posicin horizontal inapropiada del incisivo puede propiciar inestabilidad postoperatoria, tendencia de los incisivos a volver a su posicin inicial, comprometer el estado periodontal (prdida de hueso alveolar y dehiscencia o prdida de enca adherida) 16, y crear un soporte labial inapropiado. Para una buena estabilidad a largo plazo, la inclinacin del incisivo central mandibular post-tratamiento debe ser de unos 90 (3) grados con respecto al plano mandibular17.

Los incisivos superiores permiten una mayor flexibilidad en su posicin, a veces ligeramente alejada de las normas cefalomtricas. Sin embargo, deber respetarse el grosor del hueso alveolar donde se hospedan los incisivos superiores. La inclinacin del incisivo central inferior aumentar durante la ortodoncia pre-quirrgica si existe apiamiento y como efecto secundario (muchas veces no deseado) al tratamiento de las sobremordidas anteriores. Para evitar una excesiva inclinacin y/o posicin del incisivo inferior se puede solucionar el apiamiento dental de distintas maneras: 1) Cuando la discrepancia oseodentaria o apiamiento es inferior a 5 mm, es adecuado hacer una reduccin interproximal del esmalte mediante cintas abrasivas. Este ser el tratamiento de eleccin cuando existe una discrepancia de Bolton indicando exceso de material dentario en la arcada inferior respecto a la arcada superior. Sheridan18 seala que la reduccin del esmalte interproximal, tanto en el sector anterior como en el posterior resuelve discrepancias en la arcada dental de entre 4 y 8 mm. Antes de realizar una reduccin selectiva interproximal todo clnico deber realizar un anlisis de las dimensiones mesiodistales de los dientes superiores e inferiores para averiguar si existe discrepancia entre ellos (anlisis de Bolton o anlisis de Peck y Peck). Si existe discrepancia dental entre la arcada superior y la inferior y no la tratamos, no ser posible obtener un ptimo resalte ni sobremordida, ni coincidirn las lneas medias cuando los caninos se encuentren en clase I. La discrepancia de masa dentaria entre la arcada superior y la inferior puede resolverse aplicando mayor torque en los incisivos o a menudo va un ligero (0,5 mm) tallado mesiodistal de los incisivos con exceso de material dental. La expansin dento-alveolar ortodncica o movimientos laterales de los dientes dentro del proceso alveolar permiten ganar pequeas cantidades de espacio. Esta expansin no debe ser superior a los 2 o 3 mm. La cantidad de expansin dento-alveolar se ve limitada por la nfima cantidad de hueso alveolar existente en las superficies bucales. Esto es importante puesto

que la correccin ortodncica del api- amiento, sin extracciones, va a aumentar el ngulo incisal hacia vestibular y llevar los incisivos a una posicin horizontal ms avanzada respecto a sus estructuras de sostn. Es necesario hacer extracciones cuando la cantidad de apiamiento a tratar exceda la capacidad de albergar dientes en la arcada dental, y/o cuando los incisivos estn demasiado inclinados hacia vestibular. Como regla general, discrepancias en la arcada dental de ms de 7 mm a menudo requieren un tratamiento ortodncico con extracciones19.Los premolares son los dientes que ms a menudo se extraen. En general, la extraccin de los primeros premolares est indicada en pacientes con gran apiamiento anterior, protrusin de incisivos, y/o con un soporte labial excesivo. En estos casos se requiere de una biomecnica de mximo anclaje. La extraccin de los segundos premolares est indicada cuando existe apiamiento en la zona media de la arcada dental, y la posicin de los incisivos superiores y el soporte labial son adecuados. Tambin deber considerarse en casos de anclaje posterior mnimo o moderado. Despus de las extracciones, los dientes de la zona media de la arcada se distalizan para crear el espacio necesario para la correccin del apiamiento anterior y la inclinacin de los incisivos inferiores. Debemos utilizar tcnicas de control de anclaje para controlar la posicin anteroposterior de los incisivos mientras cerramos los espacios dejados por las extracciones. Cuando el espacio creado en la zona media de la arcada persiste una vez resuelto el apiamiento y una vez conseguida una correcta posicin horizontal de los incisivos, el espacio restante se cerrar mesializando los dientes posteriores; es decir, perdiendo anclaje en los segmentos posteriores. Los diastemas interdentales pueden ser causados por la ausencia de dientes (oligodoncia), disminucin del tamao natural dental (microdoncia) o la existencia de un hueso basal desproporcionadamente grande. Las distintas posibilidades teraputicas para cerrar estos espacios incluyen la utilizacin de tcnicas ortodncicas, quirrgicas, y prostodncicas, dependiendo de nuevo de la posicin horizontal de los incisivos, la cantidad de espacio disponible, la simetra dentoalveolar y las necesidades estticas. El cierre de un diastema sin un buen anclaje debido a la prdida unilateral de un diente puede distorsionar la forma de la arcada, causando asimetras y prdida de la lnea media. A menudo es mejor mantener o recuperar el espacio para hacer una rehabilitacin prostodncica posterior (ver el apartado sobre la simetra de la lnea media). Tpicamente el patrn de extracciones en una clase II quirrgica es 15, 25,34 y 44, distalizando por mesial de 34 y 44 y mesializando por distal de 15 y 25.Tpicamente, el patrn de extracciones en una clase III esqueltica es 14, 24, 35 y 45, distalizando por mesial de 14 y 24 y mesializando por distal de 35 y 45. B) Anlisis dental vertical La relacin vertical de la sobremordida est directamente relacionada con la curva de Spee19.La Curva de Spee se presenta de forma muy variable dependiendo de la maloclusin que estemos tratando. Cuando analicemos la curva de Spee del paciente ortogntico deberemos cuantificarla usando los siguientes trminos: profunda o cncava, plana, e invertida. Diremos que una curva de Spee es moderadamente profunda cuando la profundidad media oscila entre los 2 y 4 mm, mientras que una curva de Spee muy profunda o cncava tendr una profundidad de ms de 4 mm (fig. 2A); esta es tpica de pacientes con marcada sobremordida. Una curva de Spee plana es tpica de pacientes con una correcta sobremordida. Una curva de Spee invertida es tpica de pacientes con mordidas abiertas anteriores. Para poder coordinar las arcadas dentales en el acto quirrgico es necesario que la curva de Spee sea plana o con ligera profundidad y que permita un correcto posicionamiento horizontal de los segmentos seos quirrgicos sin interferencias incisales (fig. 2B).Conseguiremos un nivelado de la curva de Spee utilizando arcos ligeros. En esta fase inicial del tratamiento es muy importante la correcta colocacin de las bandas y brackets. El ortodoncista usar una aparatologa especialmente diseada para obtener un sistema de fuerzas en equilibrio. Cuando el objetivo es conseguir una intrusin de los cuatro incisivos, deberemos establecer un mximo anclaje posterior para evitar fuerzas extrusivas posteriores. Una fuerza de unos 100 g (25 g por diente) ser suficiente para conseguir intrusin de los cuatro incisivos inferiores y 150g para los incisivos superiores. La nivelacin ortodncica de la curva de Spee puede afectar a la posicin horizontal de los incisivos inferiores. Para evitar excesivo avanzamiento (posicin horizontal) e inclinacin anterior de los incisivos, el arco de intrusin deber atarse con mucha firmeza por distal del segmento posterior. La curva de Spee y la curva de compensacin (curva de la arcada superior) pueden presentarse de forma convexa o invertida, muchas veces debida a mordidas abiertas anteriores de origen esqueltico. Podemos nivelarlas con una combinacin de ortodoncia y ciruga. Esto implica un nivelado por segmentos ortodncico prequirrgico en el cual los segmentos maxilares anteriores y posteriores son corregidos de forma independiente y la disparidad entre la oclusin anterior y posterior se mantiene usando un escaln en el alambre de la arcada .En el momento de la ciruga, el escaln es eliminado gracias a una impactacin diferencial de los segmentos seos maxilares. El anlisis dental vertical tambin debe incluir una evaluacin de la relacin dentolabial, del diastema interlabial, y de la altura facial anterior vertical. La relacin dentolabial se evala cefalomtricamente trazando la distancia desde estomion superior hasta borde incisal superior con los labios en reposo. Los pacientes con signos de exceso vertical maxilar, con sonrisa gingival o exposicin excesiva (ms de 10 mm) de los incisivos superiores son buenos candidatos para una impactacin superior del maxilar. Cuando consideremos la forma de correccin de la curva de Spee muy acentuada debemos estudiar la relacin dentolabial en la mandbula. Tpicamente el labio inferior en reposo se encuentra aproximadamente en el mismo nivel vertical que el borde incisal del incisivo inferior. Si los dientes del sector anterior mandibular son demasiado visibles debido a una excesiva erupcin de los mismos, podemos intruirlos ya sea mediante mecnicas ortodncicas intrusivas o bien quirrgicamente mediante una osteotoma anterior subapical mandibular. Consideraremos dentro de la normalidad un diastema interlabial de hasta 4 mm cuando la mandbula se encuentra en posicin cntrica y los labios estn en reposo20.

Normalmente los pacientes con incompetencia labial tienen una dimensin vertical aumentada. Esquelticamente podemos medir el balance en la altura facial con la razn nasion-espina nasal anterior con espina nasal anterior-gnation. Esta razn debera ser aproximadamente 0,8:1,0. La valoracin del balance facial a nivel de partes blandas se lleva a cabo analizando el ratio glabela-subnasal con subnasal-menton. Esta relacin debera ser aproximadamente de 1:1. En general la ausencia de balance en la altura facial se debe a un problema vertical maxilar que en el adulto se corrige de una forma ms estable y predecible con un tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga. C) Simetra de la arcada dental y facial La seleccin de la lnea media de referencia se basa en un detallado an- lisis de las lneas media dental, facial, y apicales. Las lneas medias maxilares y mandibulares se definen por el contacto interproximal de los incisivos centrales o por el punto medio del diastema existente. Ambas lneas medias pueden hacerse coincidir ortodncicamente (dental) o quirrgicamente (esqueltico). La lnea media facial se puede obtener clnicamente a travs de diversas referencias de la cara del paciente. La lnea media seleccionada como objetivo del tratamiento debe ser coincidente o en un margen no superior a los 2 mm con la lnea media facial para obtener un resultado estticamente aceptable. Las bases apicales mandibulares y maxilares se evalan en un trazado cefalomtrico posteroanterior. El punto en medio de las ra- ces incisales se contempla como la lnea media basal apical para la arcada respectiva. Trazando una lnea perpendicular a cada uno de estos puntos con el plano oclusal frontal se puede valorar la discrepancia relativa de las lneas medias apicales. La simetra de la arcada dental a nivel de lnea media y regin canina debe corresponder con la simetra facial y apical. Cuando la lnea media dental est desviada con respecto a la lnea media apical, sta se puede corregir ortodncicamente moviendo el incisivo. Segn la discrepancia en la longitud de la arcada dental, y la anulacin de los incisivos, para alinear las lneas medias puede ser necesario hacer extracciones unilaterales o crear espacios interdentales unilaterales para restaurar la simetra. Si la lnea media apical es significativamente discrepante con respecto a la lnea media facial o dental es mejor tratar quirrgicamente el problema esqueltico subyacente. Para obtener una correccin ideal de una asimetra facial, los incisivos maxilares y mandibulares deberan alinearse con la lnea media apical pre-quirrgicamente.

D) Anlisis dental transversal Para valorar pre-quirrgicamente la dimensin transversal a nivel esqueltico debemos hacer un anlisis de modelos (con la ayuda de un articulador semiajustable) en clase I. Por ejemplo, un paciente con una clase III esqueltica y una mordida cruzada posterior bilateral puede experimentar una mejora de su dficit relativo transversal de forma espontnea al colocar los modelos en relacin de clase I. La inclinacin axial de los dientes posteriores debe seguir una curva bucolingual plana o bien su eje axial no deber exceder los 2. Cuando a pesar de existir una correcta inclinacin axial de los dientes posteriores existe una mordida cruzada nos encontramos con una discrepancia transversal esqueltica. Si los dientes posteriores presentan un torque bucolingual excesivo, tendremos un componente dentoalveolar de la mordida cruzada que deberemos tratar ortodncicamente. Si no se identifica, podemos tener una mordida cruzada de origen esqueltico camuflada por el movimiento dental compensatorio (fig. 5A). Esta situacin se debe a la accin de unas fuerzas masticatorias de una arcada dental mandibular ancha contra una arcada dental maxilar constreida. La inclinacin axial de los dientes maxilares posteriores se adapta de forma que la cspide palatina queda en una posicin ms inferior con respecto a sus cspides bucales que quedan elevadas (fig. 5B). La expansin palatina rpida no quirrgica es ideal cuando la maduracin sea del paciente lo permite. Para conocer la maduracin sea nos podemos ayudar de una radiografa de mano y mueca, en la que estudiamos la calcificacin y relacin de tamao entre la epfisis y la difisis de la falange proximal del dedo ndice y la calcificacin del hueso sesamoideo. Para pacientes esquelticamente maduros con dimensiones transversales fuera de estos estrechos lmites, el tratamiento de eleccin es una expansin quirrgica del maxilar. La expansin quirrgica maxilar puede hacerse mediante una osteotoma segmentaria maxilar o bien con una expansin maxilar rpida asistida quirrgicamente, segn indique la clnica del paciente. En general, cuando se hace una correccin quirrgica, se sobrecorrige 2 3 mm el dficit transversal21-22. Una insuficiente correccin de un dficit transversal llevar a una recidiva del defecto y a la inestabilidad del caso. La mordida cruzada de origen dental puede corregirse con ortodoncia de varias maneras: como por ejemplo con arco fijo con elsticos en zigzag entre arcadas. Elsticos intermaxilares y anlisis pre-quirrgicos La aplicacin de fuerzas ortodncicas intermaxilares es til para eliminar compensaciones dentales de la maloclusin original. Idealmente, deberan aplicarse en las fases iniciales del tratamiento pre-quirrgico. Por ejemplo, en pacientes con clase III esqueltica, con incisivos mandibulares lingualizados e incisivos maxilares labializados, este tipo de compensacin dental podra beneficiarse de la accin de elsticos clase II (fig. 6A) siempre y cuando el caso a tratar permita cierta extrusin de los segmentos posteriores. De forma similar, los pacientes con clase II divisin 2, con la tpica inclinacin palatina de los incisivos centrales superiores, pueden beneficiarse de la accin de elsticos de clase III antes de la ciruga (fig. 6A). En ambos casos los elsticos ayudan a mejorar las relaciones de los dientes dentro de la arcada en relacin a sus bases esquelticas. Aunque inicialmente empeoremos la maloclusin con este tipo de tratamiento, la descompensacin que hacemos en la denticin permitir realizar un movimiento quirrgico mayor, incrementando la estabilidad post-tratamiento. Estas medidas pueden empeorar la oclusin inicialmente al quedar reflejada la magnitud real del problema esqueltico. Una vez logrados estos objetivos podremos tener tras la ciruga una clase I dental anterior ideal as como un balance y una esttica facial ideales. Como vemos en el tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga ortogrfica, los objetivos ortodncicos, la estrategia de extracciones, y el tipo de mecnica aplicada, a menudo es lo contrario de lo que se hara en la ortodoncia tradicional. En consecuencia, no podemos considerar la ciruga ortogrfica como una escapatoria para los tratamientos ortodnticos convencionales que no funcionan. Dos o tres meses antes de la ciruga realizamos un montaje en articulador de los modelos de estudio para determinar si la ortodoncia realizada ha logrado los objetivos pre-quirrgicos de tratamiento.

Tabla 4mejorsonrisa

El anlisis de los modelos de estudio nos puede servir para detectar discrepancias transversales que hayan pasado desapercibidas, interferencias anteriores, y oclusiones en trpode (contacto nicamente entre incisivos y molares) causadas por una nivelacin de la curva de Spee inadecuada. La evaluacin del caso en esta fase nos determinar la necesidad de realizar ms ortodoncia pre-quirrgica. Justo antes de la ciruga realizamos un nuevo anlisis de los modelos de estudio para ver si hemos logrado un perfecto alineado de la arcada dental con especial atencin a las inclinaciones axiales de los dientes anteriores y posteriores con los modelos en clase I. Unos incisivos maxilares demasiado palatinizados o un nivelado incompleto del plano de oclusin, impediran una correcta colocacin de los maxilares en clase I durante la ciruga. Asimismo, la existencia de contactos dentales inapropiados (tripodizacin) en la oclusin pre-quirrgica puede conllevar inestabilidad inmediatamente tras la ciruga con el subsiguiente riesgo de hacer una recidiva de la maloclusin. La compensacin dental a nivel de los sectores anteriores, ocultando discrepancias transversales puede contribuir a la creacin de mordidas abiertas anteriores y posteriores. La expansin palatina rpida no quirrgica es ideal cuando la edad del paciente es apropiada. Para pacientes esquelticamente maduros con dimensiones transversales ms bien fuera de estos estrechos lmites, la mejor forma de asegurar un buen resultado es haciendo una expansin quirrgica maxilar. Tratamiento ortodncico postquirrgico. Finalizacin y retencin En el postoperatorio inmediato el tratamiento ortodntico se basa en la utilizacin de elsticos ligeros. Los objetivos de la colocacin de elsticos inmediatamente tras la ciruga son: - Estabilizar la nueva posicin quirrgica. - Facilitar una gua funcional a la nueva relacin intermaxilar. La aplicacin de fuerzas elsticas intermaxilares tras la ciruga debe comunicarse al paciente desde el momento en que se inicia el tratamiento ortodntico. La colocacin de ganchos quirrgicos en el arco rectangular facilita el manejo de los distintos segmentos seos en el momento de la ciruga y despus para la insercin de los elsticos intermaxilares posquirrgicos. Estas fuerzas elsticas (en general menores de 225 gr) deben aplicarse de forma consistente tras la ciruga. En general se necesitan fuerzas verticales con un pequeo componente anteroposterior segn la maloclusin inicial. La correccin quirrgica se refuerza con la aplicacin de fuerzas elsticas. Si el paciente presenta un arco cortado tras la ciruga, por ejemplo porque se ha hecho una ciruga maxilar segmentada, ste ser reemplazado inmediatamente tras retirar la frula quirrgica, por un alambre continuo para que d estabilidad a los segmentos oseo-dentarios. Si aplicamos fuerzas elsticas con un arco seccionado de poco calibre, ste se deformar y ejercer fuerzas incontroladas sobre los dientes. Para evitarlo, debemos utilizar un arco rectangular muy rgido de 0.018 x 0.025 pulgadas o ms grueso (dependiendo del tama- o de la ranura del bracket). Usaremos este arco pre-quirrgicamente y se mantendr durante la fase de cicatrizacin, unos 6 meses. La aplicacin de fuerzas elsticas intermaxilares en arcos redondos o de poco calibre junto con la fuerza desarrollada por una musculatura en una nueva posicin puede afectar de forma adversa la posicin de los dientes. La experiencia clnica indica que la mayora de los casos de ciruga ortogrfica requieren un tratamiento ortodntico total de 18 a 26 meses. En los casos en que se hacen extracciones o expansiones maxilares rpidas asistidas quirrgicamente, la preparacin ortodncica pre-quirrgica suele ser de unos 12 meses. Existe un mayor riesgo de recidiva si se retiran los brackets antes de los 6 meses post-quirrgicamente23-24. Al acabar los casos de ciruga ortogn- tica, se suelen usar dos tipos de aparatos. La seleccin de uno u otro se har segn la maloclusin inicial y de forma a equilibrar las fuerzas oclusales. Si la maloclusin original se asociaba a una fuerza excesiva de la musculatura intraoral, el aparato de eleccin es un posicionador dental (aparatologa funcional). Los pacientes con maloclusiones y musculatura intraoral potente suelen tener planos mandibulares grandes, excesos verticales maxilares, mordidas abiertas, protrusin de incisivos, musculatura perioral hipotnica, y suelen tener hbitos como succin del pulgar o interposicin de la lengua. La aplicacin de fuerzas funcionales ejercidas por la musculatura de la masticacin en un posicionador dental, suele permitir un buen control de la recidiva. En los pacientes con un desarrollo vertical normal o corto pre-tratamiento es preferible la aplicacin de retenedores convencionales cementados o retenedores removibles tipo Hawley. Las caractersticas tpicas de las situaciones esquelticas en las que predomina la musculatura extraoral son: altura facial vertical corta, dficit maxilar vertical, plano mandibular peque- o, sobremordida profunda y musculatura perioral potente.

Casos ClnicosLos tratamientos deciruga ortogrfica precisan con frecuenciade actuaciones en el maxilar superior y/o la mandbula para corregir los defectos tridimensionales del crecimiento de ambos maxilares.

De forma esquemtica, presentamos una serie de casos clnicos sistematizndolos como:

Avance Mandibular

Avance Maxilar y Retroceso Mandibular

Impactacin Maxilar

Impactacin Maxilar, Avance Mandibular y Mentoplastia

Expansin Maxilar (SARPE)

Asimetra Facial, Centrado Maxilar, Avance Mandibular y Mentoplastia

Avance Maxilar, Mentoplastia, Malares, Fosas piriformes y remodelamiento del valo facial

Mentn (Mentoplastia), Tcnicas Quirrgicas

Remodelamiento del Mentn (Mentoplastia)

Remodelamiento del Mentn (Mentoplastia) y Rinoplastia

Aumento Malares y Fosas Piriformes

Tabla 5manosabultamientoLa ciruga ortogrfica es una prctica cada vez ms extendida y que, en el momento actual, no se aplica exclusivamente en deformidades dentofaciales extremadamente severas. Debido a sus implicaciones tanto estticas como funcionales, los pacientes aceptan cada vez con ms frecuencia someterse a este tipo de tratamientos. El objetivo de este trabajo consiste en mostrar al odontlogo general algunos de los aspectos concernientes al manejo que realiza el cirujano con respecto al diagnstico y plan de tratamiento de este tipo de deformidades.

La ciruga ortogrfica o ciruga ortopdica de los maxilares constituye un aspecto de la Estomatologa donde deben confluir necesariamente ortodoncistas y cirujanos. Este trabajo en equipo apunta a optimizar los resultados, reduciendo las complicaciones a un mnimo manejable y sin secuelas. As, las principales indicaciones de esta ciruga son las siguientes: anomalas del desarrollo maxilomandibular, secuelas de trauma, tratamiento integral de los sndromes craneofaciales, tratamiento del paciente desdentado severo y sndrome de apnea obstructiva del sueo.

El diagnstico de pacientes que recibirn ciruga ortogrfica considera aspectos mdicos, psicolgicos y sociales que son indispensables para una evaluacin completa en el preoperatorio, requisito fundamental para un diseo correcto del plan teraputico.

Desde el punto de vista mdico, implica identificar y cuantificar de manera exacta el grado de dismorfosis tanto en el aspecto dentario como esqueletal y de tejidos blandos. Para ello se utiliza la ficha clnica, imgenes radiogrficas, estudios cefalomtricos, modelos, registros en articulador y aspectos fotogrficos.

La exploracin fsica debe ser completa para poner en contexto a la dismorfosis maxiloman-dibular con respecto a desarrollo ortopdico y postural general, fisiologa de la respiracin, presencia de otras malformaciones asociadas, disendocrinias y sndromes del desarrollo, otras condiciones mdicas generales, otros aspectos estomatolgicos relevantes.

La ciruga ortognatica produce una gran cantidad de cambios a nivel de las estructuras seas de la cara, por lo que es recomendable antes de someterse a cambios en los tejidos blandos (piel y msculo) realizar un anlisis facial seo, determinando los posible cambios que, con slo restituir los volmenes seos perdidos por la edad o afectados por anomalas en el desarrollo y crecimiento, se pueden lograr.

Aquellos pacientes adultos que sufren una grave maloclusin (mordida inadecuada) por causa esqueltica y que por tanto no puede ser tratados nicamente con ortodoncia dental

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7. Dr. Juan Carlos Snchez (cirujano maxilofacial)

Tabla SEQ Tabla \* ARABIC 6dientesarreglados

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