Clase 1 (Jueves 5 y lunes 9 Marzo 2015) 1° Módulo

1. Actualización de contenidos Explicación general sobre los contenidos que deben manejarse en la Unidad. Contenido teórico, Proceso evaluativo, diagnóstico e intervención.

2. Concepto de voz normal

El proceso de fonación o emisión corresponde la producción de sonido utilizando el aire expulsado desde los pulmones hacia el exterior, para hacer vibrar las cuerdas vocales, ubicadas en la laringe. La laringe está situada aproximadamente a la altura de la quinta a la séptima vértebra cervical, formada por un esqueleto cartilaginoso parcialmente calcificado, por la presencia de varios músculos, ligamentos y de un gran revestimiento mucoso que tapiza su interior.

En el interior de la laringe se encuentran las cuerdas vocales: dos pliegues formados por músculos, ligamentos y mucosa como dos labios horizontales situados dentro de la región glótica.

La laringe cumple tres funciones principales, respiración, protección de la vía aérea y fonación. El proceso de fonación corresponde a la producción de sonido utilizando el aire expulsado desde los pulmones hacia el exterior, para hacer vibrar las cuerdas vocales ubicadas en la laringe.

La teoría que mejor explica el proceso fonatorio es la teoría mioelástica aerodinámica. En ella se contempla la participación de dos mecanismos diferentes: 1) el aportado por la elasticidad de los músculos, ligamentos y mucosa, y los fenómenos aerodinámicos que aporta el flujo aéreo efector que actúa como una fuerza constante, denominada presión subglótica, la cual separa las cuerdas vocales, y 2) la velocidad de flujo que generando una presión negativa en la estrechez glótica (espacio entre las cuerdas vocales), aproxima entre si la mucosa que las cubre. La suma de los dos mecanismos hace posible que se produzca el ciclo vibratorio.

En forma más detallada, partiendo por una aducción completa de las cuerdas vocales, la presión subglótica (presión de aire bajo las cuerdas vocales) las separa hasta que su grado de elasticidad limita su movimiento hacia fuera. Desde ese punto la elasticidad actúa invirtiendo el sentido del desplazamiento hacia la línea media, hasta recuperar la posición inicial, produciendo la reducción del espacio entre ambas cuerdas vocales, el incremento progresivo de la presión subglótica, el aumento de la velocidad de flujo que reduce la presión intercordal, la oclusión completa de las cuerdas vocales y por lo tanto el inicio de un nuevo ciclo.

Cuanto más rápido se repita el ciclo de apertura, cierre y vibración de la mucosa de las cuerdas vocales, más alto es el tono vocal; y cuanto más lento sea, más graves es el tono vocal. La frecuencia fundamental varía continuamente según los patrones de entonación y acento. Los valores más frecuentes son de 125 Hz para una voz masculina; 250 hz para una voz femenina y 350 Hz en los niños. Fisiológicamente, podemos describir que estos cambios de tono vocal se deben a variaciones de masa, longitud y tensión que realizan los pliegues o cuerdas vocales. Así, un aumento de la masa hace que los pliegues vibren más lentamente y su resultado es un tono grave, mientras que una disminución de la masa da tonos más agudos. Estos últimos se relacionan con una mayor longitud y tensión de las cuerdas vocales, mientras que los tonos graves lo hacen con un acortamiento de las mismas. Entonces, se deduce que las características de masa, longitud y tensión de los pliegues vocales, determinan la velocidad al cual vibran. Una vez producida la onda acústica a nivel de la laringe, comienza una serie de fenómenos que modifican este sonido inicial: la resonancia.

Resonancia: Filtro del sonido

Acústicamente hablando, la resonancia es el fenómeno mediante el cual un cuerpo se puede poner en movimiento por las vibraciones de otro cuerpo. Esto ocurre ya que uno o más modos de vibración de ambos cuerpos son iguales o cercanos en frecuencia. Desde el punto de vista vocal, los dos elementos o cuerpos involucrados en el proceso de resonancia son las cuerdas vocales y el tracto vocal (también llamado cavidades de resonancia). En términos muy simples, lo que ocurre entre estas dos estructuras es lo siguiente: cuando algunos de los armónicos producidos por las cuerdas vocales (modos de vibración de los pliegues vocales) son cercanos en valor de frecuencia a las frecuencias de resonancia o formantes del tracto vocal (modos de vibración del aire contenido en el tracto vocal) ocurrirá una vibración simpática la cual produce máxima amplificación de estos armónicos y por lo tanto del sonido vocal original producido por las cuerdas vocales que posteriormente será exteriorizado. A continuación una explicación un tanto más detallada. La frecuencia fundamental de la voz humana (F0), generada por las cuerdas vocales, no es un tono puro, sino que va acompañada de sobretonos que son múltiplos enteros de ella, por ejemplo, una vibración de frecuencia fundamental 100 Hz va acompañada de los sobretonos 200, 300, 400, 500 Hz, etc. Dichos sobretonos más la frecuencia fundamental constituyen los armónicos de la voz, siendo la frecuencia fundamental el primer armónico. Los armónicos pueden ser amplificados (por lo formantes) o atenuados a medida que el sonido recorre el tracto resonancial (laringofaringe, orofaringe, rinofaringe, cavidad oral y nasal). De tal forma, podemos señalar que los resonadores actúan como verdaderos filtros acústicos para el sonido producido en la laringe. Dicho de otra forma, estas estructuras tienen como función modificar acústicamente el sonido producido por la laringe (cuerda vocales). La amplificación o atenuación de los armónicos depende de las características anatómicas tales como el largo o la forma del tracto vocal, la cuales a su vez determinan los valores de los formantes del tracto vocal (resonancias del tracto vocal) que reciben los nombres de F1, F2, F3, etc.

Un concepto muy relacionado con el proceso de resonancia en la voz es la articulación. Articulación es el proceso mediante el cual se llegan a producir los diferentes sonidos del habla (vocales y consonantes).

Esto ocurre básicamente en las cavidades supraglóticas (arriba de la laringe), donde existen órganos (labios, dientes, lengua, paladar y velo) que se van a interponer al paso de la onda acústica y su vez modificarla como se señaló anteriormente. La mayoría de los órganos anteriormente descritos articulan en oposición con otros según el lugar o punto de articulación.

Según el lugar o punto donde se realice la articulación se obtienen los diferentes fonemas (sonidos del habla). Por lo tanto, se define como articulación a la posición específica adoptada conjuntamente por dichos órganos en el momento de la producción de un sonido del habla.

También suele llamarse articulación al movimiento de los órganos articulatorios para pasar de una posición a otra, cuando se producen sucesivamente dos sonidos inmediatos.

Resumiendo, se puede decir que lo que realmente escuchamos como voz de una persona es el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales y su posterior modificación durante procesos de resonancias y articulación.

3. Abordaje terapéutico Terapia de voz ¿Qué es la terapia vocal?

La mayoría de las alteraciones de la voz no requieren intervención quirúrgica. Ellas pueden ser tratadas exitosamente con terapia vocal realizada por un fonoaudiólogo, logopeda o foniatra que posea experiencia en el tratamiento de los problemas de la voz. El propósito de la terapia de voz es rehabilitar la alteración vocal ayudando al paciente a lograr la mejor voz posible través de la mejoría de la función vocal, la eliminación de los síntomas vocales y/o eliminación de la patología especifica que ha sido diagnosticada por el médico otorrinolaringólogo o foniatra. El fin último es que el paciente sea capaz de realizar sus necesidades comunicativas de la mejor forma posible. Estas necesidades comunicativas varían de paciente en paciente.

La terapia vocal realizada por el fonoaudiólogo, foniatra o logopeda consiste básicamente en la corrección de los patrones anormales de producción de la voz, a través de técnicas y ejercicios de rehabilitación vocal, entrenamiento vocal, ejercicios físicos, instrucción sobre hábitos vocales y educación acerca de los cuidados de la voz. Estos elementos son enseñados de acuerdo a la condición específica de cada paciente, la patología que posee, los patrones vocales alterados y el grado se severidad de la lesión o alteración vocal.

Algunos de los aspectos abordados en las sesiones de terapia de voz son:

Reducción de la tensión y esfuerzo muscular al producir voz Aumento de la flexibilidad de la voz Mejor control de parámetros tales como la intensidad vocal, tono de la voz y rango tonal. Control de la resistencia laríngea, presión subglótica y flujo transglótico Corrección del foco resonancial o colocación de la voz Optimización del tono medio hablado Ejercicios fisiológicos destinados a re-balancear la función vocal de la laringe Control respiratorio dirigido a las demandas vocales especificas Control postural de acuerdo a las necesidades vocales Masaje de musculatura perilaríngea Maniobras de reposicionamiento laríngeo Modificación de aspectos timbrísticos de la voz Modificación de posturas del tracto vocal Conocimiento de la fisiopatología del problema de voz Aprendizaje de hábitos y normas de higiene vocal (cuidados de la voz)

¿De qué depende el éxito de la terapia vocal?

El éxito de la terapia vocal está determinado por varios factores. Entre ellos: Diagnóstico médico correcto Adecuada evaluación funcional del uso de la voz Experiencia, conocimiento y habilidades del fonoaudiólogo, foniatra o logopeda Compromiso del paciente con el proceso de terapia vocal

¿Cuánto tiempo dura la terapia de voz?

Cada sesión individual de terapia vocal dura usualmente entre 30 y 45 minutos. Lo más común es que estas sesiones se realicen una vez por semana. Sin embargo, en algunos casos particulares se recomienda dos sesiones semanales durante las primeras semanas de tratamiento. La duración del programa terapéutico completo depende de muchos factores individuales del paciente tales como severidad del problema, compromiso del paciente en la realización de los ejercicios, tipo de patología y objetivos personales de cada paciente. En algunos casos la terapia completa puede tener una duración de solo 2 o 3 sesiones, como también en otros casos se puede extender a 10 o 12. Muchas patologías requieren alrededor de 6 a 8 sesiones de tratamiento. ¿Cuál es el rol del paciente en la terapia de voz? Una parte muy importante del proceso terapéutico es la realización de los ejercicios vocales en por parte del paciente. Varios de los ejercicios enseñados por el fonoaudiólogo serán dados como tarea para el hogar, trabajo, etc. El número de veces a realizar estos ejercicios y la duración de cada ejercitación dependerá de cada caso particular, pero la tendencia actual señala que los ejercicios vocales deben ser realizados muchas veces en el día, poco tiempo cada vez (10 veces al día aproximadamente, por 5-10 minutos cada vez). Si esta ejercitación no se realiza según las indicaciones del clínico, es posible que el proceso terapéutico sea más largo o el éxito no sea completamente el esperado. Por lo tanto, además de asistir a las sesiones de terapia de voz, es importante el compromiso del paciente en la realización de los ejercicios vocales diariamente. Es importante que una vez finalizado el programa de terapia vocal, el paciente sea evaluado nuevamente por el médico otorrinolaringólogo o foniatra para observar laringoscópicamente los resultados de la terapia de voz. En algunas ocasiones también se recomienda una evaluación laringoscópica durante el transcurso de la terapia.

2° módulo:

4. Evaluación:

- Pauta Ev. Foniátrica.

La evaluación foniátrica es la instancia en la cual el fonoaudiólogo valora cada uno de los parámetros de la voz. Como resultado de este proceso se obtiene una visión del estado de la voz del paciente. Para llevar a cabo la evaluación vocal, el clínico debe aplicar diferentes pruebas y procedimientos con el objeto de valorar cada uno de los elementos que intervienen en la producción de la voz. Estos elementos se evalúan en gran parte a través de valoración perceptual auditiva, palpación y observación visual, lo que convierte a este tipo de evaluación en subjetiva. Es conveniente complementar esta evaluación funcional con el uso del laboratorio de la voz que es objetivo y exámenes médicos de imagenología. Todos los parámetros vocales considerados en la evaluación fonoaudiológica funcional subjetiva de la voz los podemos agrupar en cuatro grupos: parámetros del tono, intensidad, timbre y duración, existiendo dentro de estos, muchos otros sub parámetros que se detallan en este manual. Otra forma que describe la literatura de agrupar los parámetros vocales es en: parámetros de emisión, resonancia, articulación, respiración, tonicidad y postura. Esta última forma involucra parámetros que no son sonoros (vocales), sin embargo son fundamentales y se deben considerar dentro del proceso evaluativo como para una determinación diagnóstica más precisa. En una primera etapa se debe determinar el historial clínico del paciente en relación a sus antecedentes personales, motivo de consulta y a distintos aspectos que estén relacionados con la sintomatología y desempeño vocal del paciente de acuerdo los hábitos cotidianos que esté presente en sus distintos contextos.

(Revisar Pauta de Evaluación Foniátrica adjuntada)

- Exploración funcional

Los métodos funcionales de exploración de la voz son considerados procedimientos no invasivos ya que no es necesaria la introducción de ninguna óptica por vía endoscópica (oral o nasal). Como lo señala su nombre, estos métodos miden diferentes parámetros de la función vocal. A continuación se entrega una descripción detallada de los métodos funcionales más utilizados para evaluar la voz.

Análisis acústico de la voz Estudio no invasivo, ya que consiste en grabar frente a un micrófono, una serie de vocalizaciones y de este modo, obtener datos cualitativos y cuantitativos de la calidad y funcionalidad vocal. Las utilidades del análisis acústico son:

- Estudios de voz normal y patológica - Evaluación y soporte diagnóstico: el análisis acústico, realizado como única valoración no permite

realizar un diagnóstico, pero es de utilidad como soporte al diagnóstico médico, permitiendo aportar datos de importancia para realizar un diagnóstico diferencial.

- Documentación de las mejoras en la voz luego de un tratamiento fonoaudiológico: permite comparar la calidad vocal pre y post tratamiento.

- Estudios de voces profesionales y no profesionales - Estudios para voz hablada y cantada; timbre, vibrato, apoyatura, definición de cualidades vocales,

análisis de diferentes registros, determinación de la colocación vocal, etc. - Análisis en el avance de la técnica vocal: permite medir progresos en los indicadores de la técnica

vocal, por ejemplo, manejo en los cambios de frecuencia (rango vocal) y energía (rengo dinámico), progresos en el apoyo respiratorio, colocación vocal, etc.

- Entrenamiento de técnica vocal con reforzamiento visual; mediante apoyo visual de diferentes componentes del laboratorio de la voz (curvas de F0, energía, espectrograma) es posible realizar entrenamiento en tiempo real. Al realizar los ejercicios, el paciente puede observar en tiempo real como es su producción vocal, lo que le permite ir realizando modificaciones inmediatas.

- Permite realizar una asociación de la valoración perceptual –acústica y laringoscópica y de este modo tener una comprensión más amplia del problema o situación vocal.

- Elemento importante para la investigación en el área vocal sirviendo como complemento a otros métodos de valoración vocal.

- El análisis acústico fue considerado un método objetivo de medición de la voz, por la posibilidad de cuantificar los resultados. Actualmente no se considera como un estudio objetivo, siendo menos subjetivo que el análisis perceptual de la voz. El motivo por el cual no se considera un estudio objetivo radica en que la interpretación de los resultados va a depender de la experiencia y conocimientos de quien realiza el análisis. Más allá de este dato, se debe considerar, que la importancia del análisis acústico, radica en que permite convertir información abstracta (que solo podíamos obtener desde la perceptualidad) en datos cuantitativos y cualitativos por medio de los cuales se realiza una interpretación de diferentes aspectos aspectos involucrados en la producción de la voz.

Medición de Parámetros vocales (por medio de software PRAAT como análisis acústico) Extensión tonal: La persona a evaluar realiza un glissando ascendente, una serie automática de palabras (o lectura de texto) según como se desee evaluar la extensión. En cualquiera de los casos, se selecciona sobre el nombre del Archivo y se accede al espectro a través del botón View & Edit. Se debe seleccionar todo el registro y obtener la información a través del menú Pulses / Voice Report. En el cuadro que entrega la información aparecerán los parámetros Minimum Pitch y Maximum Pitch. Dichos

valores corresponden respectivamente al mínimo y máximo tono realizado por el hablante en la selección realizada. Los valores pueden ser transformados a los valores tonales equivalente a través de la Tabla 1. Es de interés registrar la diferencia entre el tono máximo y mínimo utilizando como unidad el Tono. Por ejemplo, si el tono mínimo es una RE 3 y el máximo un RE 4, la extensión tonal será de 6 tonos. Tono Medio Hablado (TMH): Se registra una serie automática de palabras; se selecciona toda la fonación y a través de la ventana Voice Report, se obtiene el valor Median Pith. Este valor corresponde a la Mediana de todos los valores de frecuencia calculado a partir de la selección realizada. Luego asumiremos la mediana como Tono Medio Hablado. Quiebres vocales: Se obtiene a partir del registro de una /a/ larga o a través de una serie automática de palabras. En el primer caso, se selecciona toda la fonación; en el segundo, se selecciona uno o más fonemas sonoros consecutivos. A través de la ventana Voice Report se obtiene el valor Degree of voice breaks. Este indica un valor que indica el porcentaje de tiempo en el que no hubo vibración de cuerdas vocales. Por supuesto, este valor no puede medirse a través de fonemas sonoros o a través de selecciones que contengan coarticulaciones entre fonemas sonoros y sordos. Jitter y Shimmer: Evalúan la estabilidad de la frecuencia fundamental y la estabilidad de la amplitud de la frecuencia fundamental respectivamente. Por lo tanto, deben ser medidos a través del registro del fonema /a/ u otro fonema sonoro. No obstante, los valores referenciales de normalidad que se indican en estudios e investigaciones se obtienen en la mayoría de los casos, a través del fonema /a/. Al seleccionar el fonema o sonido vocal, debe excluirse el ataque y el decaimiento final pues estos implican una inestabilidad en frecuencia y amplitud de frecuencia propios del inicio y final de todo sonido. En consecuencia, considerarlos dentro de la selección arrojará sesgo en la medición. El largo de la selección realizada depende de la intensión de la evaluación. Al seleccionar una parte relativamente larga del fonema, se considera la influencia de la estabilidad del flujo espiratorio. Una selección menos larga considerará aspectos relativos a la vibración de las cuerdas más localizados en la laringe. Se obtienen los valores de Jitter y Shimmer en la ventana Voice Report. Para efectos del presente protocolo, se considerarán los valores Jitter (local) en porcentaje y Shimmer (local, dB) en decibeles. Harmonics to Noise Ratio (HNR): Es la diferencia entre la amplitud promedio de los armónicos de la voz y la amplitud promedio del ruido en la fonación correspondiente al paso del flujo espiratorio a través de las cuerdas vocales. Se mida a partir de la selección del fonema /a/ u otro fonema sonoro de interés. En la ventana Voice report se debe leer el parámetro Mean harmonics-to-noise ratio (en dB). Es importante señalar que si el registro de audio incluye ruido exógeno a la voz, el valor HNR presentará sesgo. VOT (Voice oncet time): Se define como el tiempo que tarda en empezar la vibración de las cuerdas vocales luego de una consonante explosiva áfona o sonora. Se mide a partir de la serie /pa/ /ta/ /ka/ y de la serie /ba/ /da/ /ga/.

Si se realiza la serie que utiliza fonemas explosivos áfonos, en una fonación normal se produce primero la explosión y luego la vibración de cuerdas vocales. Entonces el VOT promedio de las tres transiciones que componen la serie tendrá un valor que se considerará positivo. Si se realiza la serie que utiliza fonemas explosivos sonoros, en una fonación normal se produce primero la vibración de las cuerdas y luego explosión. Entonces el VOT promedio de las tres transiciones que componen la serie tendrá un valor que se considerará negativo.

Si se utiliza el software Praat, en la ventana donde se muestra el espectrograma y la forma de onda, se debe seleccionar desde que comienza la consonante explosiva (ver forma de onda) hasta que comienza la vocal (ver línea de pitch). El tiempo aparecerá en la parte inferior de la ventana. Tiempo de ataque vocal: El tiempo de ataque vocal es el tiempo que transcurre desde que se inicia un fonema sonoro hasta que alcanza su amplitud plena. Se mide a través del fonema /a/ como inicio de las palabras ala, árbol y amigo. Para obtener el valor en el software Praat, se debe observar la línea que marca la intensidad (Intensity / Show intensity en la ventana de espectrograma) y seleccionar desde que esta comienza hasta que deja de subir. El tiempo de ataque aparecerá en la parte inferior de la ventana. El valor de tiempo de ataque será el promedio del tiempo de ataque de cada una de las palabras antes mencionadas. Los parámetros acústicos extraídos se disponen mediante un archivo numérico y pueden ser representados o visualizados gráficamente en comparación con una base de datos. La interpretación de estos datos determina aspectos de normalidad o alteración en los distintos parámetros vocales.

Tabla 1: Relación entre tonos. Hz y ubicación en el teclado

Electroglotografía (EGG) La electroglotografía es un método no invasivo que permite obtener información sobre los movimientos vibratorios de las cuerdas vocales. El término electroglotografía hace referencia a un dispositivo que permite visualizar indirectamente los movimientos de los pliegues vocales mediante una pequeña corriente eléctrica que pasa a través del cuello, a nivel de la laringe, utilizando dos electrodos de sobre la superficie del cuello. Para realizar este estudio es necesario colocar un par de electrodos sobre la superficie del cartílago tiroides, a la altura de los pliegues vocales. Un débil voltaje de alta frecuencia es aplicado a un electrodo y el otro electrodo recoge la corriente eléctrica que pasa a través de la laringe. La impedancia eléctrica varía con la apertura y cierre de la glotis, lo que se traduce en una variación de la corriente eléctrica en fase con la fase vibratoria de los pliegues vocales.

Análisis de los parámetros cualitativos de la electroglotografía

1. Regularidad de frecuencia y amplitud.

2. Estudio de fases del ciclo glóticos (abierta, en cierre, cerrada y en apertura).

3. Existencia de doble pico en el trazado.

4. Oscilaciones en la región del pico de cierre.

5. Grado de amplitud de la onda electroglotográfica.

Esquema ideal de un ciclo de electroglotografía

1 = Mínimo contacto entre las cuerdas vocales. a = Área de contacto comienza a aumentar rápidamente, inicio de la fase de cierre, contacto margen inf. a-b = Prosigue la aproximación del margen inferior b = Margen superior hace contacto b-c = Se alcanza el cierre glótico c = pto. De máximo contacto de las cuerdas vocales. Termina la fase de cierre c-d = Máxima área de contacto. La glotis es mínima d = Inicio de la fase de apertura d-e = Prosigue la separación gradual del margen inf. de las cuerdas vocales e = separación completa del margen inf. Inicio de la separación del margen sup E-f = Espacio glótico aumenta f = Punto de mínimo contacto, glotis máxima. f-a = Pico de alejamiento entre las cuerdas vocales.

Onda EGG de una voz normal en registro modal

Medidas aerodinámicas de la fonación

Las medidas aerodinámicas de la fonación constituyen un método clínico de evaluación para obtener información acerca de la función vocal de forma no invasiva. Estas medidas son consideradas objetivas conjuntamente con el análisis acústico de la voz y la electroglotografía. Las medidas aerodinámicas más comúnmente utilizadas en la clínica son: presión subglótica, flujo transglótico y resistencia glótica. El promedio de la velocidad de flujo transglótico es definido como la velocidad con que el aire pasa entre los pliegues vocales durante la fonación y es medido en ml/seg. Dicho en otras palabras, es el volumen en litros dividido por el tiempo máximo de fonación en segundos. La presión subglótica, que es medida en cm. de H2O, actúa como una fuerza debajo de los pliegues vocales, subiendo hasta que supera la resistencia de los éstos y dando comienzo así a la oscilación. Esta presión representa la energía disponible para la creación de la señal acústica de la voz. La resistencia laríngea es una medida derivada que combina las medidas de presión y de flujo, no puede ser medida directamente. Se calcula dividiendo la presión subglótica por el promedio de velocidad de flujo. Esta medida sirve como una estimación de la función de válvula de la laringe.

5. Diagnóstico fonoaudiológico. Mencionar y hacer hincapié en diagnósticos vocales de normalidad, destacando que pueden existir alteraciones aisladas leves de parámetros vocales en relación a tonalidad, timbre, intensidad, etc. Ejemplo; hipernasalidad, fatiga vocal, tono desplazado, mordiente estridente, IFR, etc. 3° Módulo: Formar de grupos de trabajo.