DEFINICIÓN:•Es una enfermedad aerotransportada a menudo severa y contagiosa provocada por una infección bacteriana crónica.

La TB comúnmente afecta a los pulmones pero esto también puede afectar cualquier otro órgano del cuerpo (ganglios linfáticos, intestinos, cavidades serosas, huesos, articulaciones, aparato urogenital, piel, sistema nervios y ojos)

Producida por Mycobacterium tuberculosis (Mtb)

Según la OMS estima que cada año 8 millones de personas por todo el mundo desarrolan TB activo y casi 2 millones mueren

CASO 1 DENGUE Paciente masculino de 6 años de edad, que vive en un hogar para

niños abandonados, con historia de fiebre diaria de 4 días de evolución, malestar general, cefalea, mialgias y artralgias. Niega diarrea, tos, alteración en el habito de la micción, o signos de alarma. En la colonia y hogar temporal donde vive hay otros casos similares y se detecta índice de infestación de Aedes aegypti del 14%. Se realiza hemograma con 3,400 glóbulos blancos, 70% linfocitos y 158,000 plaquetas. Sus signos vitales son normales, tolera la vía oral y ha orinado 4 veces en las ultimas 24 horas. Tiene una prueba de ns1 negativa y una PCR por dengue virus positiva para DEN 2.

 

CASO 2 DENGUE

Paciente masculino de 16 años de edad con historia de 4 días de fiebre, malestar general, dolor abdominal, ictericia y vomito persistente . El día de hoy temperatura de 36.4 grados centígrados y su PAM es de 65mm de mercurio y presión de pulso de 18 mm de mercurio. Presenta hepatomegalia de 5 cms BRCD y con TGOS 1,120 UI/L y TGPS de 1,204 UI/L. Tiene un hemograma con 3,000 glóbulos blancos, linfocitos 75% y 98,000 plaquetas. Actualmente con un peso de 50 kg

CASO 3/ Dengue

Un paciente de 9 meses, masculino, residente en colonia Villanueva, con historia de fiebre diaria de 5 días de evolución, es ingresado en Clipper del Sitio por presenta un rash irritabilidad y petequias. La madre de paciente no refiere ni signos de alarma, ni sangrados activos. El niño se alimenta adecuadamente al pecho materno. En el momento en que es atendido no tiene fiebre, su presión arterial es 85/55 y su frecuencia cardiaca es 140 lpm por minuto. Se hicieron los siguientes estudios y se decidió su traslado al hospital:

HB = 12.2g/dL Recuento de Leucocitos = 2.100 Hematocrito = 35% Plaquetas 18,000 ALT = 116 IU/L AST = 122 IU/L TTP = 33 seg. TP = 13 seg.

SINTOMATOLOGIA:A menudo inespecífica

•5% de los casos asintomática

Hemoptisis :indicativa de enfermdad avanzadagrave, erosion de una arteria pulmonar por una cavidad (anurisma Rasmussen)

Sobreinfeccion:de aspergillius (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica.

GRUPOS DE RIESGO:1. Contactos estrechos con enfermos de

tuberculosis.2. Emigrantes de zonas de alta prevalencia

(Asia, Africa, Latinoamérica, Europa del Este).

3. Adictos a drogas por vía parenteral.4. Residentes en instituciones cerradas

(hacinamiento), especialmente población reclusa.

5. Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.

Clasificación de la TB:

1. Primaria (TBp): se presenta en pacientessin contacto previo con el bacilo

Manifestaciones radiológicas :1. Infección lobar2. Presentación ganglionar3. Tuberculosis miliar4. Afectación pleural

Manifestaciones radiológicasAdenopatías a nivel del hilio pulmonar

derecho, asociado a imágenes parenquimatosas, manifestación de

tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe

considerar linfoma y cáncer pulmonar.

2. Tuberculosis secundaria (post-primaria):

Es la forma más común de enfermedad en los adultos y ocurre en individuos que han desarrollado inmunidad mediada por células e hipersensibilidad tardía a M. tuberculosis.

En la mayoría de los individuos con infección tuberculosa latente, el sistema inmune puede controlar la infección. Sin embargo, en algunos individuos, el microorganismo puede reactivarse y proliferar, causando TBC post-primaria

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO:

Radriografia de torax

Baciloscopia de esputo: BAARcultivo y tinción de Ziehl-neelsen

Prueba de mantoux (Tuberculina o PDD): es la prueba que consiste en inyectar antígenos a un organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar huella.

La inyección intradérmica es de 0.1 ml de derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis.

Fármacos de primera elección:

Para esquema estandar:1. Isoniazida (H)2. Rifampicina (R)3. Pirazinamida (Z)4. Etambutol y Estreptomicina (S)

En latinoamerica se utiliza como tratamiento estándar de la TB el esquema denomina “Categoria I”:5. Fase inicial: 2 meses de H+R+Z+E6. Fase de continuación: diaria o intermitente

con H+R por 4 meses, excepto en formas diseminadas meningitis y enfermedad de pott (se indican 7 meses)

Categoria II:En recaidas o abandono:

2 meses de H+R+Z+E+S1 mes de H+R+Z+E5 meses de H+R+E diario o trisemanal

Isoniazida MECANISMO DE ACCION

Hidracida del ácido nicotínico.Efecto bactericida contra MT en multiplicación y bacteriostático contra MT en reposo.Penetra fácilmente a las células y es efectiva contra MT in vivo/in vitro.Inhibe la síntesis de ácidos micólico y/o nucleicos

DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS Dosis adulto: 5 mg/kg/día max. 300 mg/d. Niños 10 mg/kg/día max. 300 mg V. Media : 2 a 4 horas. Fijación proteica: menos del 10%. Metabolismo hepático: acetiladores rápidos y lentos. Eliminación renal: 70 a 90 %. Cepas mutantes resistentes 1 X 10(6) Todas las micobacterias en su espectro. Administrar piridoxina 5-50mg/dia en px

predispuestos a neuropatia.

ABSORCION: Buena vía oral y parenteral, pueden interferir antiácidos y alimentos.

DIFUSION:a) Fácilmente a todos los líquidos, el LCR

acumula el 20% de la concentración plasmática.

b) Penetra bien en caseo pulmonar.c) Inhibe producción de Vit B 12

INTERACCIONES:1. Glucocorticoides.2. Anticonvulsivantes.3. Barbitúricos.4. Ketoconazol.5. Otros antibióticos.

Isoniazida

EFECTOS INDESEABLES

1. Erupción.2. Rash.3. Fiebre.4. Ictericia.5. Neuritis Periférica.6. Hepatitis.

Isoniazida

RifampicinaMECANISMO DE ACCION Antibiótico macrocíclico complejo. Inhibe la RNA polimerasa dependiente del DNA de MT, suprime la iniciación de la formación de cadenas (subunidad B). Es bactericida de intra y extracelulares. Espectro G(+) y G(-) Neisseria Meningitidis y micobacterias similar a Isoniazida.

DOSIS Y PARAMETROS CINETICOSAdultos: 10 mg/kg/día (50 Kg)Niños 10-20 mg/kg/día.Vida media: 3 horas.Fijación Proteica: 75 %.Metabolismo HepáticoEliminación Renal 30%Resistencia Bacteriana: 1 X 10(7)Profilaxis meningitis 600 mg BID por 2 dias.

ABSORCION:Oral muy importante, interfiere alimentos.Se elimina por vía biliar.Tiene circulación enterohepática.

DIFUSION:Difunde fácilmente a todos los líquidos y puede cambiar la coloración de los mismos.

MODIFICACIONES:Insuf Renal: sin cambiosInsuf Hepática: disminuir la dosis.Embarazo y Lactancia; peden emplearse.

Rifampicina

INTERACCIONES:

1. Inductor de enzimas microsomales.2. Corticoides3. Barbitúricos.4. Calcioantagonistas 5. Antimicóticos.6. Benzodiazepinas.7. Teofilinas8. Anticoagulantes9. ACO10. Digoxina 11. Propanolol12. Alotano

Rifampicina

PirazinamidaMECANISMO DE ACCIONI. Análogo sintético de la nicotinamida.II. Actividad tuberculostática.III. Sólo actividad contra MT, es selectivo de

micobacterias de crecimiento lento y en zonas pericavitarias.

IV. Cepas resistentes 1 X 10 (3).V. Si se da sola crea resistencia rápidamente

DOSIS Y PARAMETROS CINETICOSVI. Dosis en niños y adultos: 15-.30 mg/kg/díaVII. V. Media: 9-10 horas.VIII.Fijación proteica: 10 a 20 %.IX. Metabolismo hepático.X. Eliminación renal por filtración glomerular,

puede acumularse en falla renal

ABSORCION:Vía Oral buena, excelente tolerancia.Amplia distribución en todos los compartimientos.Buena actividad en tratamientos cortos.Se puede emplear en lactantes.En la gestación se emplea si no existe otra alternativa

EFECTOS INDESEABLES:Injuria hepáticaNecrosis Hepática.

CONTRAINDICACIONES: En pacientes con gota --

INTERACCIONES:

Puede potenciar efectos hepatotóxicos de otros farmacos, no de tuberculostáticos.

Pirazinamida

EtambutolMECANISMO DE ACCIONActúa impidiendo la incorporación de ácidos micólicos a pared bacteriana.También interfiere con la síntesis de DNA.Bacteriostático para MT extracelualr en fase de crecimiento.Activo frente a cepas resistentes a INH y Estreptomicina.Mismo espectro de micobacterias que INH.

DOSIS Y PARAMETROS CINETICOSAdultos y niños 15-25 mg/kg/día VO o IVPico sérico: 5 mg/l después de 400 mg VOV Media : 4 horas.Fijación Proteica: menos de 20 %Metabolismo Hepático.Eliminación Renal: 80% .Sinergiza con el resto de antituberculosos.

ABSORCION:

Vía Oral es excelente.+Puede concentrar en glóbulos rojos y de allí liberarse al plasma.Insuficiencia renal: se modifica con TFG menor de 50 ml/min.Insuficiencia hepática: sin cambios.Embarazo: probablemente seguro.Lactancia: Puede emplearse.

Etambutol

EstreptomicinaMECANISMO DE ACCION:Aminoglucósido que se une a subunidades 30S y 50S del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis de proteínas.Activa contra MT y M Bovis, resto de micobacterias es variable su actividad.Bactericida sobretodo si se une a otras drogas antituberculosas.Necesario uso en meningitis TBC.

DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS:Adulto: 0,5 a 1 gr IM o IV cada 12 a 24 horas.Niños: 20-40 mg/kg/día IM en dos dosis.Fijación proteica: 35%.Metabolismo hepático escaso.Eliminación Renal: 40-90%.

MODIFICACIONES:Insuficiencia renal: modificar con TFG menor de 50 ml/min.Insuficiencia hepática: sin cambios.Embarazo: evitarla.Lactantes: puede emplearse.

TOXICIDAD: Es el más tóxico de aminoglucósidos para VIII par

Estreptomicina

Para retratamientos o toxicidad provocada por los de primera línea

1. Kanamicina (km)2. Amikacina (Am)3. Capreomicina (Cm)4. Etionamida (Eto)5. Protionamida (Pto)6. Cicloserina (Cs)7. Terizidona (Trd)8. Acido p-aminosalicilico (PAS)9. Rifabutina (Rb)10. Rifapentina (Rp)11. Fluoroquinolonas (FQ)

Fármacos de segunda elección :

1. TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE

DEFINICION

Es un caso de tuberculosis (usualmente pulmonar) que elimina bavilos resistentes a una o mas drogas ANTITUBERCULOSAS

RESISTENCIA PRIMARIACuando el paciente no ha recibido tratamiento con drogas antituberculosas PREVIAMENTE

RESISTENCIA ADQUIRIDA

Cuando el paciente tiene una historia de tratamiento PREVIO

Es la forma mas severa de resistencia bacteriana

El paciente elimina bacilos resistentes al menos a la isoniazida y rifampicina, las PRINCIPALES DROGAS ANTITUBERCULOSAS

TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE

(MDR)

Definición:

COMO SE PRODUCE LA TUBERCULOSIS MDR?

1. Error Humano:

1.Prescrpcion Inadecuada

2.Interrupcion de terapia por falta de medicamentos

3.Abandono de terapia por falta de informacion del paciente

2. Principios básicos del manejo de TUBERCULOSIS MDR:

1. Unidad Especializada

2. Diseño de un regímen apropiado

3. Laboratorio de estudio de sensibilidad

4. Disponibilidad de drogas de segunda linea

5. Prioridad es PREVENCION

3. Evaluacion individualizada del paciente:

RECOLECCION ADECUADA DE DATOSa) Estado clínico

b) Regímenes recibidos: esquemas, duración

c) Resultado de cultivos

d) Resultado de estudios de sensibilidad

e) Evaluación de radiografías previas

4. Drogas disponibles para el manejo de TUBERCULOSIS MDR

DROGAS ANTITUBERCULOSAS ESENCIALES1. Estreptomicina

2. Pirazinamida

3. Etambutol

DROGAS ANTITUBECULOSAS DE SEGUNDA LINEA

5. Como escoger un régimen terapéutico?

SIN ESTUDIO DE SENSIBILIDAD PREVIOMínimo cuatro drogas.

Tres drogas nunca usadas: Aminoglucósidos, Etionamida, Ciprofloxacina.

Más la Pirazinamida.CON ESTUDIO DE SENSIBILIDADMínimo 5 drogas:

Aminoglucósido, Etionamida, Ciprofloxacina, Cicloserina, Pirazinamida y/o Etambutol.

ESQUEMA UNO (6 MESES – 82 DOSIS)

• Paciente nuevo con TBC pulmonar BK(+)• Paciente nuevo con TBC extrapulmonar BK(+)• Paciente nuevo con formas extrapulmonares de gran severidad y con

mal pronostico.

FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS

1era 2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y feriados.

Rifampicina: 10 mg/kg x 300 mg 2 cap.

Isoniazida: 5 mg/kg x 100 mg. 3 tab.

Pirazinamida 25 mg/kg x 500 mg 3 tab.

Etambutol 20 mg/kg x 400 mg 3 tab.

2da4 meses (32

dosis)Dos veces por

semana.

Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cap.

Isoniacida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.

ESQUEMA DOS (8 MESES – 115 DOSIS)

• Pacientes antes tratados pulmonares o extra pulmonares con BK(+)• Pacientes con recaídas, abandonos, recuperados por primera o segunda

vez.

FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS

1era2 meses (50

dosis)

Diario, excepto domingos y feriados.

Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cap.Isoniacida 5 mg/ Kg x 100 mg 3 tab.Pirazinamida 25 mg/kg x 500 mg 3 tab.Etambutol 20 mg/kg x 400 3 tab.Estreptomicina 15 mg/kg x 1gr

1 mes(25 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados.

Rifampicina 300 mg 2 cápsulas.Isoniacida 100 mg 3 tabletas.Pirazinamida 500 mg 3 tabletas.Etambutol 400mg 3 tabletas

2da 5 meses (40 dosis)

Dos veces por semana.

Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cáp.Isoniacida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.Etambutol 40 mg/kg x 400mg 6 tablet.

ESQUEMA TRES (5 MESES – 74 DOSIS)

•Pacientes nuevos con TBC pulmonar BK(-) y Cultivo (-).•TBC infantil sin confirmación bacteriológica.•TBC extrapulmonar de buen pronóstico.

FASEDURACIÓ

NFRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS

1era 2 meses (50 dosis)

Diario excepto domingos y

feriados.

Rifampicina 10 mg/Kg x 300 mg 2 cap.Isoniazida 5 mg/Kg x 100 mg 3 tab.Pirazinamida 25 mg/Kg x 500 mg 3 tab.

2da3 meses

(24 dosis)Dos veces por

semana.

Rifampicina 10 mg/Kg x 300 mg 2 cap.Isoniazida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO (18 MESES – 450 DOSIS)

Tuberculosis multidrogorresistente.

FASE DURACIÒN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS

1era 4 meses (100 dosis)

Diario excepto domingos y

feriados.

Kanamicina x 1 g amp.Ciprofloxacina x 500 mg 2 comp.Etionamida x 250 mg 3 tabletasPirazinamida 500 mg 3 tabletas.Etambutol 400 mg 3 tabletas

2da 14 meses (350 dosis)

Dos veces por semana.

Ciprofloxacina x 500 mg 2 comp.Etionamida x 250 mg 3 tabletasPirazinamida 500 mg 3 tabletas.Etambutol 400 mg 3 tabletas

Indicación de profilaxis

En contactos cercanos y conviventes ( 6 horas )

Tuberculina > 5 mm Tuberculina (-)INH : 300 mg/ 6 meses INH : 300 mg/ 2 meses

• Viraje reciente < 2 años Repetir la tuberculina

• Microepidemias

• VIH (+)

QUIMIOPROFILAXIS DE LA TB

La profilaxis clásica con 12 meses de tratamiento con HAIN dio por resultado disminución del 75% de riesgo de tuberculosis.

Periodo de tratamiento con HAIN por 6 meses reduce el riesgo de TB hasta de 65% y menor incidencia de hepatitis.

Recientemente se mostro que en pacientes con VIH, un régimen de 2 meses de duración con RFP-Pz es igual de eficaz que 12 meses con HAIN.

Categoría de px en quienes resulta necesaria

la profilaxis

Expuestos a tuberculosis pero que no muestran signos de la infección.

• Las personas con infección, PPD (+) >de 5 mm y VIH (+). 10 mm en px VIH (-).

Personas con el antecedente de TB en quienes esta inactiva la enfermedad.

• Aquellos niños con COMBE (+) y PPD (-) debe recibir tratamiento por 6 meses.

• Si la PPD se vuelve (+) completar 12 meses.

Las personas sin enfermedad manifiesta cuyas PPD de han tornado (+) los últimos 24 meses probablemente deben recibir HAIN- 12meses.

Los infectados por VIH expuestos a TBMDR deben recibir profilaxis a base de ETB-Pz

En embarazadas la profilaxis se prolonga hasta el final del parto

PROFILAXIS

Vacuna de “Bacillus Calmette – GuerinPacientes cono TB >> Aislamiento