EMBARAZO PROLONGADO. Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores de riesgo - Cambios fisiológicos asociados al EP Problemas

EMBARAZO PROLONGADOEMBARAZO PROLONGADO

EMBARAZO PROLONGADOEMBARAZO PROLONGADO Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores de riesgo - Cambios fisiológicos asociados al EP Problemas fetales asociados al EP Diagnóstico Pronóstico materno Pronóstico fetal y del RN Conducta en el embarazo Conducta en el parto

EMBARAZO PROLONGADODENOMINACIÓN

EMBARAZO PROLONGADODENOMINACIÓN

Postérmino?Cronológicamente prolongado?Biológicamente prolongado?Postmaduro?Dismaduro?

EMBARAZO PROLONGADO DENOMINACIÓN

EMBARAZO PROLONGADO DENOMINACIÓN

Se define como embarazo prolongado al que supera las 42

semanas completas, desde el primer día de la última

menstruación (OMS)

ACOG: Embarazo que dura más de dos semanas desde la fecha

probable de parto. No debe utilizarse el término “posmaduro”

EMBARAZO PROLONGADO

PROBLEMAS CLINICOS BASICOS

EMBARAZO PROLONGADO


El médico debe asignar, al principio del embarazo,

una fecha esperada relativamente segura, digna de confianza; o sino informar que las fechas son sospechosas de imprecisión.

No debe cambiarse esta fecha durante el 3er. trimestre, a menos que se cuente con datos objetivos firmes que justifiquen el cambio.

EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS

Los reportes más bajos de embarazos post-términos se

encuentran en poblaciones que utilizan el ultrasonido en forma

precoz para certificar la edad gestacional.

Los errores en la determinación de la edad gestacional utilizando

criterios clínicos (FUM, AU) dificultan el manejo del embarazo

prolongado, aumentando su sobrediagnóstico.

EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO PROLONGADO


Existe consenso, que la morbimortalidad perinatal aumenta significativamente cuando el embarazo se prolonga más de 42 semanas de amenorrea.

Para algunos autores, la mortalidad fetal mínima se observa a las 40 semanas en los embarazos sin complicaciones, pero se duplica a las 43, triplica a las 44 y quintuplica a las 45

EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS

Todo ésto lleva al obstetra a adoptar una política activa entre la

semana 41 y 42, en una estrategia por intentar disminuir las

complicaciones

EMBARAZO PROLONGADO

PROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS

EMBARAZO PROLONGADO

PROBLEMAS CLÍNICOS BÁSICOS

Su verdadero diagnóstico Plan razonable de asistencia a futuro Métodos para detectar a los fetos de riesgo Momento para comenzar con las pruebas Tiempo y viabilidad del parto vaginal

EMBARAZO PROLONGADOFRECUENCIA


Aproximadamente el 10% ( entre 3 y 14%) de los embarazos se prolongan hasta las 42 semanas y el 4% (entre 2 y 7%) llegan a las 43 semanas.

La incidencia de embarazo prolongado depende de la población estudiada (inicio de la atención prenatal, uso de ecografía precoz, porcentaje de primigestas, etc).



FUM Influenciada por: Tipo de paciente (olvido, confusión) Historia ginecológica (irregularidades, ciclos monofásicos) Medicaciones (ACO, psicotrópicos, hormonas) Lactancia Metrorragias durante el presente embarazo

EMBARAZO PROLONGADOETIOLOGIA


A esta patología se la relacionó con:

Pacientes nulíparas Menores de 35 años Hipotiroideas Malformaciones (como anencefalias) Desproporción (cuyas cabezas no apoyan bien sobre

la zona segmentocervical)



Se desconoce. Hay una falla en el desencadenamiento

Progesterona? PG? Corticosteroides?

EMBARAZO PROLONGADOFactores de riesgo

EMBARAZO PROLONGADOFactores de riesgo

Embarazo postérmino previo Predisposición genética Primiparidad

EMBARAZO PROLONGADOCAMBIOS FISIOLÓGICOS

ASOCIADOS AL EP

EMBARAZO PROLONGADOCAMBIOS FISIOLÓGICOS

ASOCIADOS AL EP

Cambios en el líquido amniótico.

Cambios en la placenta

Cambios fetales

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el L.A.

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el L.A.

Cambios cuantitativos: volumen máximo a las 38 sem. (1000 ml), disminuye a 800 ml a las 40 sem., 500 ml a las 42 sem., 250 ml a las 43 sem.

Mecanismo de producción del oligoamnios: disminución de producción de orina por parte el feto.

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el

L.A

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en el

L.A

Cambios cualitativos: luego de las 38 semanas el líquido se vuelve lechoso y turbio debido a la descamación del vérmix caseoso

Cociente L/E alcanza valores de 4:1

L.A se tiñe de verde o amarillo cuando el feto expulsa meconio

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en la

placenta

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos en la

placenta Disminución del diámetro y la longitud de las vellosidades

coriales, ateromatosis de vasos coriales y deciduales

Infartos hemorrágicos, con deposito de calcio y formación de infartos blancos (10- 25% término vs. 60-80% en post)

Envejecimiento placentario (valoración por ecografía)

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos

fetales

EMBARAZO PROLONGADOCambios fisiológicos

fetales Aproximadamente el 45% de los fetos que nacen

después de la FPP siguen creciendo intraútero

La incidencia de macrosomía fetal entre las semanas 38 a 40 es del 10%, siendo en la semana 43 del 45%

El 10 -20% muestran destrucción de la grasa subcutánea, lo que indica malnutrición intrauterina

EMBARAZO PROLONGADO

CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP

EMBARAZO PROLONGADO

CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP

LIQUIDO AMNIOTICO Volumen TurbidezPLACENTA Alteración de diámetros y longitud (20 – 30%) Infartos hemorrágicos y blancos (60 – 80%)FETALES Macrosomía (45%) RCIU (10 - 20%)

EMBARAZO PROLONGADO

PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

EMBARAZO PROLONGADO


Sindrome de PostmadurezAspiración meconialSFATraumatismo

EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES

ASOCIADOS AL EP

EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES

ASOCIADOS AL EP

SINDROME DE POSTMADUREZ Descripto por Clifford en 1954. Incidencia: no se ha determinado exactamente.

Aproximadamente 10% entre semana 41 - 43 y un 33% a las 44 semanas

La presencia de oligoamnios aumenta su frecuencia Algunos se hallaban gravemente afectados por

asfixia y aspiración de meconio.

EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO PROLONGADO


SINDROME DE POSTMADUREZ

Expresa las alteraciones que sobre el trofismo y la funcionalidad fetal, acarrea la insuficiencia placentaria en sus funciones nutricias, al final de la gestación

>>>>>>> Alteraciones orgánicas diversas Pérdida progresiva de la homeostasis Suspensión del crecimiento ponderal

EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO PROLONGADO


SINDROME DE POSTMADUREZ Disminución del aporte de

Agua >>>>>>>> deshidratación

Nutrientes >>>> adelgazamiento

Oxigeno >>>>> hipoxia, acidosis, meconio

Retención de catabolitos de los distintos metabolismos (urea,

acido úrico, creatinina, sulfatos, fosfatos y al final CO2)

EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO PROLONGADO


SINDROME DE POSTMADUREZ Aspecto de la piel (disminución de grasa subcutánea,

sin unto, poco lanugo, piel descamada, uñas largas, labios y

escroto paspados, manos con dorso ajado y palma lustrosa)

Facie especial (de niño despierto, ojos abiertos, vivaces,

expresión de búsqueda)

Conducta neurológica (madurez avanzada, apariencia de

viejo, inusitadamente alerta, hiperexcitabilidad)

EMBARAZO PROLONGADOPROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL

EPSINDROME DE POSTMADUREZ


EPSINDROME DE POSTMADUREZ

Signo 01 I II IIILA Normal Normal Verdoso Puré arv.Adelgaz. No Leve Marcado ExtremoDeshidrat. +Interstic. ++mixta +++ ++++Color piel Normal Zanahoria Parduzco AmarilloIctericia + ++ +++ ++++Descamac + Escamas Láminas MaceradoEvolución Favorable Favorable Dudoso Desfavor.Frecuenc. ++++ +++ ++ +Morbilid. + ++ +++ ++++

EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO PROLONGADO


SINDROME DE POSTMADUREZ

Los grados 01 y 1 aumentan la morbilidad; tratamiento: estricto control y suministros

Los grados II y III son emergencias de sala de parto e internación en UTI. Elevan la mortalidad fetal y neonatal temprana

Frecuencia: 01: 55% I: 32% II: 7% III: 2% IV: 4%


EPASPIRACION MECONIAL


EPASPIRACION MECONIAL

Complicación grave, más si es denso y si se asocia con alteración de la FCF

La viscosidad depende de la cantidad de meconio y del volumen de LA

El SALAM es 8 veces más frecuente en EP que en término.

El gasping (meconio>traquea>pulmones) se desencadena en respuesta a la

asfixia. Si hay infección mayor letalidad

EMBARAZO PROLONGADO


SFA

EMBARAZO PROLONGADO


SFA

El 25% de estos embarazos terminan en cesárea por alteraciones de FCF

El riesgo fetal está asociados a la compresión de cordón por el oligoamnios, o a la hipoxia por insuficiencia placentaria.

EMBARAZO PROLONGADO


TRAUMATISMO FETAL

EMBARAZO PROLONGADO


TRAUMATISMO FETALAsociado con:

Macrosomía: distocia de hombros, con lesiones del plexo braquial, fracturas de húmero o clavícula

Asfixia grave: lesiones neurológicas

Procedimientos: cefalohematomas o fracturas craneales por fórceps

EMBARAZO PROLONGADO

PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP MACROSOMIA

EMBARAZO PROLONGADO

PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP MACROSOMIA

El ACOG define macrosómico aquel feto que pesa al

nacer más de 4.000gr., o que tiene un peso fetal estimado por ecografía de más de 4.500gr.

EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL

EPMACROSOMIA

EMBARAZO PROLONGADO PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL

EPMACROSOMIA

Diversos autores reportan: Mortalidad perinatal 5 veces mayor Distocia de hombros 19 veces mayor Daño traumático importante en 0.5% partos Cesárea en 2.3 veces más Ingreso del RN en UTI 3 veces más

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO


Fiabilidad de la estimación de la edad gestacional Laboratorio Ecografía Controles de vitalidad fetal Exploración pelviana Análisis de LA


FIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL


FIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL

Paciente regular, sin ACO, ni lactancia en los 3 últimos ciclos En tratamiento por infertilidad: el conocimiento de la fecha concepcional Examen ginecológico precoz (primeros 2 meses) Dosaje de subunidad B precoz Aparición de LF y MF Ecografía precoz. Confiabilidad ecográfica:

CRL: <7 días; DBP: 7 días; 3er. trimestre: 2-3 semanas

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOFIABILIDAD

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOFIABILIDAD

Como conclusión: sólo se puede hablar de ECP cuando con FUM cierta, contamos más de 42 semanas a partir de una ecografía realizada en la primer mitad del embarazo,

El resto son amenorreas inciertas. Si se encasillan como ECP, nos equivocaremos en un altísimo porcentaje.

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOLABORATORIO

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOLABORATORIO

Dosaje de subunidad B precoz Estudios del LA

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOECOGRAFIA

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOECOGRAFIA

En el 3er. trimestre no es confiable para edad gestacional, pero si para evaluar:

volumen de LA, peso fetal, ubicación y grado placentario, malformaciones

Evaluación del oligoamnios (ILA 4 cuadrantes)

Evaluación de peso (CA y grasa subcutanea)

Evaluación de macrosomía (error del 15%)

Evaluación de anomalías (ej. tubo neural)

Grado de maduración placentaria (a término 35% tienen grado III)

EMBARAZO PROLONGADO DIAGNOSTICO

VIGILANCIA FETAL


VIGILANCIA FETAL

NST- PTC

EcoDoppler (?)

Perfil biofísico: mas útil que NST (incluye volumen de LA)

Medición del liquido amniótico.

Amniocentesis: para determinar la presencia de meconio Indice L/E 4:1 (signo precoz de postmadurez)


VIGILANCIA FETAL


VIGILANCIA FETAL No se ha demostrado que comenzar el control fetal a las 40

semanas mejore los resultados.

El Eco-doppler fetal no ha demostrado beneficios en el

control del feto postérmino y no estaría recomendado para

esta indicación.

Muchos investigadores proponen evaluar volumen de L.A

bisemanal

EMBARAZO PROLONGADO

DIAGNÓSTICO

EMBARAZO PROLONGADO

DIAGNÓSTICOEXPLORACIÓN PELVIANA:

Pelvimetría - Pelvigrafía Madurez del cuello: Bishop < 6 indica que inducción tendrá malos resultados.

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOANALISIS DE LA

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICOANALISIS DE LA

Si se prolonga >> amniocentesis (meconio) Si existe duda >> amniocentesis (madurez) A veces puede haber L/E inmaduro (raro) La presencia de L/E > 4 induce a pensar EP El volumen de LA puede pasar de normal a oligoamnios grave en 24 hs Indicación de amnioinfusión y aspiración nasobucofaríngea y/o traqueal (?)

EMBARAZO PROLONGADO

DIAGNOSTICO LAM

EMBARAZO PROLONGADO

DIAGNOSTICO LAM

Su diagnóstico se puede efectuar por:

Amniocentesis (intervención traumática, especialmente si hay oligoamnios)

Amnioscopía (dificultosa si el cuello no está permeable)

Se puede presumir por:

Ecografía (si el LA presenta turbidez, por las partículas en suspensión)

EMBARAZO PROLONGADO

DIAGNOSTICOECOGRAFIA-ILA-

EMBARAZO PROLONGADO

DIAGNOSTICOECOGRAFIA-ILA-

Ruterford, S. y Phelan, J.: encontraron una relación inversa entre ILA y

NST no reactivo Desaceleraciones de la FCF Presencia de meconio Apgar bajo al minuto

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO - INDICADORES DE SALUD FETAL

SEGÚN ILA -

EMBARAZO PROLONGADODIAGNOSTICO - INDICADORES DE SALUD FETAL

SEGÚN ILA -MUY BAJO(<5cm)

BAJO(5-8cm)

NORMAL(8-18cm)

ALTO(>18)

N 27 67 219 17

NST noR 30% (a) 19%(b) 10% 0

Desac.FCF 44% (a) 25% 20% 6%

Meconio 56% (c) 27% 21% 0.3%

Apgar1<7 30% (c) 16% 12% 0.3%

Ruterford,S-Phelan,Jel al.(a) p<0.02 comparado con ILA bajo(b) p<0.02 comparado con ILA normal(c) p<0.05 comparado con ILA bajo

EMBARAZO PROLONGADOMorbilidad y Mortalidad

EMBARAZO PROLONGADOMorbilidad y Mortalidad

Riesgos maternos Riesgos fetales

EMBARAZO PROLONGADO

PRONOSTICO MATERNO

EMBARAZO PROLONGADO

PRONOSTICO MATERNO

Generalmente no es mayor, salvo por el aumento de complicaciones por cesárea y/o fórceps.

EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO MATERNO

EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO MATERNO

Aumenta al doble la incidencia de cesárea, asociado con aumento de endometritis, hemorragia y enfermedad tromboembólica.

Aumento de distocias del trabajo de parto

Mayor injuria perineal (asociado a macrosomía)

EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO FETAL Y DEL

RN

EMBARAZO PROLONGADO PRONOSTICO FETAL Y DEL

RN

La mortalidad perinatal a las 42 semanas es el doble que en el término.

Todos los componentes de la mortalidad perinatal (anteparto, intraparto y

neonatal) aumentan a partir de las 42 semanas.

Factores que contribuyen: multicausalidad

EMBARAZO PROLONGADO

PRONOSTICO FETAL Y DEL RN

EMBARAZO PROLONGADO

PRONOSTICO FETAL Y DEL RNComplicaciones fetales:

Mayor incidencia de SFA Distintos grados de insuficiencia placentaria Mayores accidentes del cordón Perímetro del cordón disminuído (hipovolemia) Oligoamnios Meconio (15-32%) - (con oligoamnios 50%) Macrosomía (se triplica) Distocia de hombros

EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO PROLONGADO


Complicaciones neonatales: a corto plazo: hipoglucemias, convulsiones, insuficiencia respiratoria a largo plazo: secuelas neurológicas

EMBARAZO PROLONGADO

CONDUCTA EN EL EMBARAZO

EMBARAZO PROLONGADO


El consenso general es que a partir de la El consenso general es que a partir de la semana 42 cierta, la gestación debe semana 42 cierta, la gestación debe

interrumpirse, independientemente del interrumpirse, independientemente del estado del cuello; y la inducción no debe estado del cuello; y la inducción no debe

prolongarse más de 2 díasprolongarse más de 2 días

EMBARAZO PROLONGADOCONDUCTA EN EL

EMBARAZO

EMBARAZO PROLONGADOCONDUCTA EN EL

EMBARAZO42 semanas:

A-a1:FUM cierta y pruebas normales>>inducción -a2:FUM cierta y pruebas anormales>> cesárea

B-b1:FUM incierta y cuello favorable>>inducción (amniocentesis para evaluar madurez?) -b2:FUM incierta y cuello desfavorable>>esperar (amniocentesis para evaluar meconio?) -b3:FUM incierta y pruebas anormales>>cesárea?

EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO PROLONGADO


EXCEPCIONESEmbarazos de alto riesgo?Fetos mayores de 4500gr.?Fetos 4000-4500 gr. +DBT?Fetos 4000-4500 gr. con cuello inmaduro?Oligoamnios?

EMBARAZO PROLONGADO

CONDUCTA EN EL PARTO

EMBARAZO PROLONGADO

CONDUCTA EN EL PARTO

ALERTA A:Alteraciones de la FCF Aspiración meconialTraumatismo fetalDistocia de hombros

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EMBARAZO PROLONGADO. Denominación Problemas clínicos básicos Frecuencia Etiología – Factores de riesgo - Cambios fisiológicos asociados al EP Problemas