EMBARAZO PROLONGADO O POSTRMINOJos Miguel Quiroz AmpueroJuan Jos Pareja-RamosTutor: Dr. Javier Vsquez

DEFINICIN- CIE 10: O48FIGO(2004): Embarazo que rebasa las 42 semanas de amenorrea (294 das o mas) calculadas a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin. (Ginebra, 1958)(OMS, ACOG)El trmino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

SINNIMOSEn prctica diaria posmadurez, postdatismo, postermino,hipermadurez y dismadurez se utilizan como sinnimos de embarazo prolongado por gran cantidad de mdicos e, incluso, en reportes.Es importante diferenciar entre: grado de madurez fetal y duracin del embarazo.

FRECUENCIAExiste una incidencia del 7,5 % cuando la EG fue determinada por FUM, del 2,5% cuando la EG fue determinada solo por ecografa y del 1,1 % si era por la FUM + ecografa precoz coincidente.*

ETIOLOGIAS Existen factores que se relacionan con mayor probabilidad AL EP y son: Factores maternos: membranas (dficit de 15 hidroxi prostaglandin deshidrogenasa), miometrial: IGA y cervical: disminucin de colagenasas Factores fetales: la anencefalia y dficit de maduracin cerebral, dficit o ausencia de sistema adrenalFactores placentarios: dficit de sulfatasas placentarias.*

CLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL MEDIANTE LA FECHA DE LTIMA MENSTRUACINLa ltima menstruacin se acompa de ovulacin dos semanas despus1. Los que en verdad son de 40 semanas despus de la fecundacin2. Gestacin menos avanzada, edad gestacional calculada de manera inexacta.

Se define como aquella que se presenta en mujeres con ciclos regulares que no han estado expuestas a anticonceptivos hormonales o medicamentos que alteren el ciclo en los ltimos tres meses, y que no hayan presentado sangrado en los primeros tres meses de embarazo que sepan con exactitud la fecha del primer da de la ltima reglaFECHA DE LTIMA REGLA CONFIABLE

CLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO

38 semanas despus de la concepcin.40 semanas despus del primer da de la ltima menstruacin normalA la fecha del primer da de la ltima regla se le agregan 7 das, y a esta fecha se le restan 3 meses ms un ao.

En caso de ltima regla no confiable, el USGdel primer trimestre se convierte en herramientapara calcular la edad gestacional con una desviacin estndar de 7 das

Entre 8-12 semanas, que mida la longitud corona-nalga. LCN.Dos ecografas antes de las 20 semanas con un intrvalo mnimo de 4 semanas y que sean coincidentes entre s.

FISIOPATOLOGASd. De PosmadurezDisfuncin PlacentariaOligoamnios/Sufrimiento FetalRestriccin del Crecimiento Fetal

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SNDROME DE POSMADUREZ Piel arrugada, en placas y descamativaUn cuerpo largo y delgado que indica emaciacin Madurez avanzada: ojos abiertos. Uas largas

SD. DE POSMADUREZ O SD. DE CLIFFORDETAPAS1-Cambios drmicos: piel arrugada, que se descama con coloracin normal. Cuerpo largo y delgado, longilineo con bajo ndice ponderal.2-Los datos anteriores +sufrimiento fetal +presencia de meconio en la piel, membranas y cordn umbilical teidos.3-Traduce una insuficiencia placentaria muy avanzada que puede desembocar en muerte fetal. Tanto el nio como la placenta se encuentran teidos.

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DISFUNCIN PLACENTARIA Posmadurez Insuficiencia placentaria Apoptosis aumentada a las 41 o 42 semanas (Smith-Baker)

Funcin placentaria: 36 semanas de gestacinCrec. Fetal-Jazayeri et al.

SUFRIMIENTO FETAL Y OLIGOHIDRAMNIOSCompresin del cordn umbilical que acompaa al oligohidramniosAspiracin meconialLeveno et al. Desaceleraciones variables-Linea isoelctrica= Oclusin del cordn umbilical.

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETALMortalidad aumentada entre los lactantes con restriccin del crecimiento que nacan despus de las 42 semanas. (Divon et al, Clausson et al. National Swedish Medical Birth Registry)

Parkland Hospital, Ambos grupos >= 42 sem. N=355 ; Pesos en el percentil 3 o debajo. Compararon con N= 14 520, Pesos encima del percentil 3.> MorbiMortalidad en lactantes con RCIU.

COMPLICACIONES Martin et al (2009)W >= 4 000g (8.5% /37-41 sem; 11.2% / 42 o ms sem)ACOG: Induccin oportuna no mitiga la MorbiMort. Por Macrosoma

OBJETIVOS DEL MANEJO DE EMBARAZO PROLONGADOEvitar Macrosoma: Para evitar el traumatismo obsttrico (de la madre y el feto).2. Evitar la insuficiencia Placentaria SFA bito

MANEJOTipos de intervenciones y el momento de su aplicacin no son unnimes. (Divo, Feldmanm Leidner. 2008)Intervenir 41-42 sdg?? INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO VS EVALUACIN FETAL PREPARTO???73% de los miembros de la ACOG induca de forma sistemtica el partes en gestantes de 41 semanas. (Cleary-Goldman. 2006)El resto llevaba a cabo Pruebas Fetales 2v/sem. Hasta llegar a las 42 sem. (Cleary-Goldman. 2006)

FACTORES PRONSTICOS PARA LA INDUCCIN SATISFACTORIA*-Cuello Uterino Desfavorable.

-Maduracin Cervicouterina.

-Estacin de Vrtice.

ESTADO FAVORABLE DEL CUELLO UTERINO.Depende de la calificacin de Bishop.Longitud CervicoUterina

CRVIX DESFAVORABLEBishop

INDUCCIN VS EVALUACIN FETALTerminar el embarazo antes de presentar complicacionesEvaluacin fetal 2-3 veces a la semana Registro Basal NO Estresante (Prueba sin estrs) Amnioscopia Cualidades del L.A.USG Cantidad de L.A. y los bolsillos de lquido amnitico < 3-2 cm que se considera anormal = Oligohidramnios

CONDUCTA ANTE EP Induccin electiva al parto a las 41 semanas o ms de gestacin. Nivel IA

Crowley, Cochrane Pregnancy and childbirth database, the cochrane collaboration.) Revisin del hospital Materno infantil Ramn sarda.

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INDUCCIN InduccinDisminuye el ndice de cesreas y partos instrumentadosInduccin a las 41sdg reduce la mortalidad perinatalEsquemas:Oxitocina + Maduracin cervical con gel de PG E2Oxitocina

* Macrosoma fetal Trauma en el partoProced. mdicos:PG 0.5 mg VO c/2hOxitocina 10 UI en 1000 cc de sol Salina: 4 mU/min c/15m.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA ACOG**

CONCLUSIONESRealizando Induccin rutinaria del TP a partir de las 41 semanas de gestacin se evitan 2 muertes perinatales cada 1000 embarazos y disminuyen las complicaciones relacionadas con la presencia de meconio en LA. Nivel de Evidencia/Grado de Recomendacin IA.*Parkland Hospital: Los embarazos de 41 semanas sin otras complicaciones son normales.Si se presentan complicaciones como HTA, disminucin de los movimientos fetales u oligohidramnios, entonces se prctica la induccin del parto.

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