Experiencia Clínica en Analgesia Obstétrica en Clínica Universitaria de Córdoba:

A pesar de que la analgesia en obstetricia para el trabajo de parto lleva muchísimos años realizándose, hace tan solo una década aproximadamente que tanto la epidural con o sin catéter como la anestesia raquídea comenzaron a utilizarse en nuestra Institución.

En los comienzos eran esporádicas las veces en que se realizaban, pero con el correr del tiempo fue incrementándose el número de pacientes que la solicitaban debido a los excelentes resultados que se obtenían. Esto nos llevo a capacitarnos y formarnos en la subespecialidad y a organizar nuestro servicio para poder afrontar la demanda a cualquier hora de una paciente en trabajo de parto que requería de nuestra atención.

En un principio el mantenimiento de la analgesia epidural lo realizamos con bolos intermitentes a demanda a través de un catéter epidural, lo cual nos exigía estar permanentemente atentos, tanto a los avances de los estímulos dolorosos como a la evolución del trabajo de parto. Esto nos permitió adquirir una gran experiencia en el conocimiento de la evolución del trabajo de parto como de las necesidades del control de las pacientes

Posteriormente tuvimos la posibilidad de incorporar bombas volumétricas para administrar después de una dosis inicial, una perfusión continua standart que en ocasiones requería ajustes para lograr encontrar el rango adecuado para cada paciente.

En el año 2011 tuvimos el privilegio de ser los primeros en acceder en el país a las Bombas Space BBraun con PCA ( Analgesia controlada por el paciente ) o PCE ( Analgesia epidural controlada por el paciente ). A partir de allí comenzamos a utilizar con excelente resultados este dispositivo, el cual nos permite realizar una infusión continua basal, y dejar a la paciente la posibilidad de auto administrarse bolos de rescate si lo necesita. Hemos encontrado numerosas ventajas con esta técnica a saber:

Dosis ajustadas según las necesidades de cada Paciente.

Menores dosis totales de Anestésicos Locales.

Menor bloqueo motor.

Mayor satisfacción de la paciente.

Analgesia para el Parto:

El Número de analgesias fue incrementándose con el correr de los años. Existieron en un comienzo numerosas limitaciones y resistencias en su utilización sobre todo por parte de los médicos obstetras y de los pacientes que desconocían sus ventajas. La no cobertura por parte de numerosas obras sociales y prepagas es otra de las limitaciones actuales. Sin embargo todos estos inconvenientes y limitaciones para el uso de la analgesia durante el trabajo de parto se van superando con el conocimiento de la misma, a través de charlas con las pacientes obstétricas donde se les informa sobre estas técnicas y se despejan dudas.

En la Clínica Universitaria Reina Fabiola se realizan un promedio de 200 nacimientos mensuales, de los cuales en 170 de los mismos, participan Anestesiólogos de nuestro Servicio. Un 30 % son analgesias epidurales contínuas, un 15 % son anestesias raquídeas para partos expulsivos y el resto son anestesias raquídeas para cirugías cesáreas.

Consideramos a la anestesia obstétrica como un Arte que con la evolución y la adquisición de la experiencia y la tecnología, se transformó en una herramienta fundamental y pilar del funcionamiento de nuestro Servicio de Anestesiología en la actualidad con muy buenos resultados.

Aspiramos a que todas las pacientes, puedan acceder a la misma, y disfrutar de un trabajo de parto sin dolor.

Protocolo de Analgesia Epidural Contínua + PCEA, para Conducción de Trabajo de

Parto.

Servicio de Anestesiología.Clínica Universitaria Reina Fabiola de la

Ciudad de Córdoba.

DROGA VELOCIDAD BOLOS T. CORTERopivacaína 0,18% + Fentanilo 1ug/ml

6 ml / hr 4 ml 15 minutos

Bupivacaína 0,1% + Fentanilo 1 ug/ml

6ml / hr 4ml 15 minutos

Drogas a utilizar y sus concentraciones.

Se utilizará según la elección del médico Anestesiólogo:

-Ropivacaína 0,18%.

Se le agregará Fentanilo 1ug por mililitro de la dilución para la infusión contínua.

Preparación de las diluciones:

Ropivacaína 0,18% + Fentanilo 1ug/ml:

Preparación A: S. Fisiológico 0.9% 100 ml: Se retiran del frasco de 100ml, 20 ml de solución fisiológica y se agregan 18ml de Ropivacaína al 1% mas 2cc de Fentanilo (100ug).

Quedaran así 100ml de Ropivacaína al 0,18% con Fentanilo 1ug/ml.

Preparación B: S. Fisiológica 0,9 % 100ml : Se retiran del frasco de 100ml, 25 ml de solución fisiológica y se agregan 17ml de Ropivacaína al 1% mas 2cc de Fentanilo (100ug).

Quedaran 94 ml de ropivacaína 0,18 % + Fentanilo 1ug/ml.

Preparación y Posición de la Paciente:

Previo a la realización de la analgesia epidural se canalizará a todas las pacientes y se hidratará con 500 – 1000 cc. de Solución Fisiológica.

Las pacientes deberán estar informadas verbalmente de los beneficios y posibles complicaciones de la técnica y firmarán previo al procedimiento un consentimiento informado donde se detallan en forma escrita los mismos. Así mismo se hará un breve interrogatorio sobre alergias, antecedentes patológicos y datos que el médico anestesiólogo crea conveniente.

Técnica a utilizar:

La posición de la paciente podrá ser acostada en decúbito lateral o sentada según elección del médico.

La técnica para encontrar el espacio epidural será con pérdida de resistencia, con jeringa de baja resistencia.

Una vez localizado el espacio se expandirá el mismo con 5cc de solución fisiológica.

Se prepararán en una jeringa Ropivacaína al 0,3% + Fentanilo 1cc (50 ug) si la paciente presenta al momento del procedimiento dolor moderado a intenso (EVA ≥4/10) o Ropivacaína 0,2% + Fentanilo 1cc (50ug) si la

paciente esta más tranquila y con dolor leve. Para esto se tomara 3cc ó 2cc según corresponda se le agregara 1cc de Fentanilo y se completará con solución fisiológica hasta llegar a 10cc.

De esta dilución y luego de haber expandido el espacio con los 5cc de sol fisiológica, se inyectaran 3cc, y se mantendrá contacto verbal con la paciente en busca de signos de inyección espinal o IV.

Luego se procede a la colocación del catéter el cual se dejará de 4 a 7cm dentro del espacio. Una vez colocado el mismo y previo a su fijación se aspirará y de ser negativa se inyectaran 3cc mas de la dilución de Ropivacaína preparada. Se mantiene contacto verbal con la paciente y se fija el catéter a la piel de la paciente, luego de lo cual se realizaran los 4cc restantes de la preparación.

Se acuesta a la paciente en decúbito dorsal y se solicita al colega obstetra que controle latidos fetales y la dilatación cervical de la paciente a los 10-15 minutos.

Luego de la colocación del catéter:

La dilución se preparará de la siguiente manera: de haber realizado previamente 10cc de ropivacaína al 0,2% se utilizará la Preparación A. (arriba indicada) de haber realizado 10cc de ropivacaína al 0,3% se usará la Preparación B.

En caso de utilizar bupivacaína, los 10cc previos a la infusión se realizarán tomando 4 cc de bupivacaína 0,5 + Fentanilo 1cc y se lo llevará a 10cc. De esta forma nos quedará Bupivacaína 0,2%. Los cuales se realizarán de la misma manera: 3cc previos al catéter. 3cc previo a la fijación del mismo y 3cc luego de haberlo fijado. La infusión se prepara con los 16cc restantes de la bupivacaína como se indica más arriba.

Velocidad de perfusión, bolos y tiempos de corte.

Se utilizará para la perfusión contínua una bomba de perfusión BBraun®. Ya sea volumétrica con perfus Space®, o con jeringas de 50cc BBraun®.

Ropivacaína 0,18% (+ fentanilo 1ug/ml), se infundirán a 6ml/hr con bolos de 4 ml con tiempo de corte de 15 minutos, controlados estos últimos por la paciente (PCEA)

Instrucciones para la paciente.

Se instruirá a la paciente como utilizar el PCEA. También se le indicará las posibilidades de pesadez y disminución de fuerzas en las piernas. Así mismo se le indicará que no camine y que en la cama adopte la posición que le sea más confortable.

Recomendaciones para el Médico Anestesiólogo.

Explicar siempre a la paciente aunque esta haya leído el consentimiento informado, de que se trata el procedimiento los beneficios y las posibles complicaciones. Sobre todo la CPPD.

Conocer el lugar de trabajo, y tener cerca siempre las drogas y elementos en caso de complicaciones como inyecciones vasculares.

Antes y después del procedimiento controlar los latidos fetales, o solicitar que se realice el mismo.

Controlar presión arterial y Frecuencia cardíaca de la paciente antes y después del procedimiento.

Avisar siempre a la paciente sobre los signos que se presentarán.

Dr. Marcos Pallerés

Jefe de Servicio de Anestesiología

Clínica Universitaria Reina Fabiola

Córdoba, Argentina.

mpalleres@hotmail.com