II Cátedra Clínica Obstetrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal Universidad Nacional De Córdoba II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología

II Cátedra Clínica Obstetrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal

Universidad Nacional De Córdoba

II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología

Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi

Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal

Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti


Unidad DocenteHospital

MaternoNeonatal

Prof.Dr. Héctor BolattiDra. Maria M. Buteler


ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO

1. Introducción

2. Clasificación de los estados hipertensivos

3. Etiología

3.1. Genética

3.2. Placentaria

3.3. Inmunológica

3.3.1. Sistema Inmune circulante

3.3.2. Respuesta Inmune humoral

3.3.3. Neutrófilos

3.4. Daño celular endotelial

3.5. Otros

4. Patogenia

4.1. Plaquetas y coagulación. Serotonina

4.2. Factores vasoactivos

4.2. 1. Sistema renina-angiotensina- aldosterona

4.2. 2. Oxido nítrico y radicales libres

4.2.3 Prostaciclinas/tromboxanos

4.2.4. Péptido natriurético atrial

4.2.5.Endotelinas


La hipertensión arterial cualquiera que sea su origen, complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De las diferentes alteraciónes hipertensivas del embarazo, la forma más frecuente es la PEE, también denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropatía del embarazo, toxicosis gravídica, proteinuria gestacional o síndrome hipertensivo gravídico.



• HIPERTENSION CRONICA

• HIPERTENSION GESTACIONAL c/proteinuria s/proteinuria

leve• PREECLAMPSIA - grave

• HTA Cron. + PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA

• ECLAMPSIA

•Otros estados hipertensivos – o nó clasificables


=


• PEE-ECL

• Hipertensión Arterial Crónica

• PEE sobreimpuesta a Hipertensión crónica

• Hipertensión Arterial Transitoria


American College of Obstetrician



Genética Placentaria Inmunológica

DAÑO ENDOTELIAL VASCULARDAÑO ENDOTELIAL VASCULAR

Etiología?



TEORIA GENETICATEORIA GENETICA

Gen - Cromosomas 1 - 3 - 9 o 18...implicado...?

Suceptivilidad genética materna / fetal Respuesta Inmune

El equilibrio entre las respuestas inmunitarias maternas y elgenotipo fetal quizás regulen el proceso de invasión trofoblástica

necesaria para la placentación normal.



TEORIA GENETICATEORIA GENETICA

Defecto Genético // la hipertrofia normal de las arterias uterinas

Hipoxia PlacentariaDaño Endotelial

Liberación de Productos Tóxicos

HIE


DAÑO ENDOTELIAL VASCULARDAÑO ENDOTELIAL VASCULAR

FosfolípidosFosfolípidos

Lesión Lesión endotelialendotelial

fibrinafibrina

Agregación Agregación plaquetariaplaquetaria

Lesión Lesión endoteliendotelialal

VasoconstricciVasoconstricciónón



TEORIA PLACENTARIATEORIA PLACENTARIA

PLACENTACION NORMAL FLUJO INTERVELLOSO = PRIMERAS 10 SEMANASPLACENTACION NORMAL FLUJO INTERVELLOSO = PRIMERAS 10 SEMANAS

INVASIÓN TROFOBLÁSTICA 14 - 16 - 20 - SEMANASINVASIÓN TROFOBLÁSTICA 14 - 16 - 20 - SEMANAS

RESISTENCIARESISTENCIA

PRESÍONPRESÍON

FLUJO SANGUINEOFLUJO SANGUINEO

UN SISTEMAUN SISTEMA

LECHO ARTERIAL UTEROPLACENTARIOLECHO ARTERIAL UTEROPLACENTARIO



CAMBIOS PLACENTARIOSCAMBIOS PLACENTARIOS

a) Estructuralesa) Estructurales

b) Funcionalesb) Funcionales



- El > cambio invasión trofoblástica arterias espiraladas miometrio


a) Estructurales

- presencia de placas ateromatosas agudas - presencia de trombos placentarios infartos potenciales




b) Funcional

Las Arterias Vasos de Capacitancia Vasos de resistencia

Flujo Sanguíneo

Resistencia Vascular

HIPOXIA PLACENTARIA

Vasoconstricción




Hipoxia Placentaria

• Arborización del Sincitiotrofoblasto

• Pérdida de microvellosidades del Sincitiotrofoblasto

• Proliferación y preservación de la Células de Langhers• Engrosamiento de la Membrana Basal• Zonas Infartadas en el Sincitiotrofoblasto • “Aterosis Aguda” --- invasión lipídica fibras musculares vasculares – necrosis– invasión del vaso por macrófagos con disrupción endotelial- ( no específicos)




Teoría Inmunológica

Factores Inmunitarios PEE

Ausencia de anticuerpos bloqueadores

Disminución de la respuesta Inmunitaria celular

Activación de Neutrófilos

Participación de Citokinas



Respuesta ANORMAL de la Madre Respuesta ANORMAL de la Madre

a los Antigenos FetoPlacentariosa los Antigenos FetoPlacentarios

Teoría Inmunológica

Nivel Trofoblástico Antígenos Linfocitarios humanos (HLA) Antígenos ABO

Antígenos Placentarios

Nivel Fetal disminución de la respuesta inmune debido a un Nº menor de sus

componenetes

Nivel Materno disminución respuesta Inmune: Horm. /Embarazo


La 1ª indica debe haber un reconocimiento para que se presente una respuesta inmunosupresora adecuada y se evite el rechazo inmunitario

La 2ª señala que el reconocimiento inmunitario actúa como estímulo para la secreción localizada de citokinas en el

lecho placentario, que a su vez promueven la producción de

factores que favorecen el crecimiento placentario

Concepto de ALOINJERTO

Teoría Inmunologica



Mujeres expuestas en anteriores embarazos

a Antígenos Fetales Similares

Mujeres con transfusiones sanguíneas y abortos espontáneos

Disminución de la Incidencia de PEE




Aumento de la Incidencia de PEE

Mujeres con cambios de parejas frecuentes

Mujeres inseminadas artificialmente por un donante

Uso de contraceptivos de barrera

Mujeres embarazadas donde la cohabitación primera

consu pareja sucede 12 meses antes de la concepción




Neutrófilos

producen

activados

Sustancias tóxicas

Leucotrienos A4 Convierten

Células endoteliales

liberan

elastasas

Otras proteasas

Leucotrieno C4

Lesionan

Celulas endoteliales

Fibras musculares vasculares

Factor activación de plaquetas

F.A.P

Potente actividad

liberanRadicales Libres oxígeno

• peroxidación lipídica/membranas

• Lisis celular

• fragmentación del endotelio

• aumento de la permeabiidad,

y reactividad vascular

C3a -C5a

Metab.Ac. Araquidónico

Una correlación entre los niveles séricos de elastasa y factor de Von Willebrand

sugieren la implicación de los neutrófilos en las lesiones endoteliales.

Teoria Inmunologica

membrana basal

matriz subendotelial


TEORIA DEL DAÑO CELULAR ENDOTELIALTEORIA DEL DAÑO CELULAR ENDOTELIAL

Colágena

Glucosamino -glucanos

fibronectina

PGI2

FRDE

Oxido nitrico

L-arginina

mediadores vasodilatación vascular

anoxia

Endotelina

anión superóxido

acel

erad

ores

Lesion células endoetiales

• Agregación Plaquetaria

• Liberación dr Tromboxanos

• Componentes activos de la coagulación

Celulas endotelialesunen

form

acio

n

Factor relajante derivado del endotelio


Las plaquetas

AD

P

ADP

ATP

tapón plaquetario

vasodilatación

Las

células

endoteliales

ADPECTOENZIMAS Fragmentación

AMP

ADENOSINA

Potente

vasodilatadorLa actividad

antiplaquetaria de FRDE

PGI2

Reg

ula

nlo

s efe

ctos

tapón plaquetario



ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO

ETIOLOGIA ?

PLACENTACION ANORMAL

PERFUSION UTEROPLACENTARIA

PRODUCCION PLACENTARIA DE TOXINA ENDOTELIAL

INJURIA DE LA CELULA ENDOTELIAL



Placenta Sangre SNC Hígado Riñón

RCIU CID EC NECROSIS IRA EDEMA

VC Renina

PC Placentaria CID y Depósito de fibrina

PC y VD vascular

Permeabilidad

INJURIA DE LA CELULA ENDOTELIAL

Arterial Venoso Aldosterona

HTAHIPOVOLEMIA


P.A.P.A.n

TtoAtenolol

Atenolol

a m.dopa

P.A.n P.A.

seguimiento

Internación

PAD > 110 mmHg - Prot > 1 g> 110 mmHg - Prot > 1 g

Rutina Trat.

Atenolol

A.m.dopa

< 36 S >36 S


Pad > 100 mmHg

a m.dopa

NFD

clonidina

NTG


P.A.n P.A. P.A.n P.A.

Seguimiento Nf Seguimiento Interrupción

AMNIOCENTESIS

Feto Maduro Feto Inmaduro

INTERRUPCION

Corticoides

< 36 S > 36 S



Revisión Bibliografica


Efecto de los antioxidantes sobre la ocurrencia Efecto de los antioxidantes sobre la ocurrencia de preeclampsia en mujeres con riesgo aumentadode preeclampsia en mujeres con riesgo aumentado

Introducción: el mecanismo fisiopatogénico de la preeclampsia no ha sido todavía demostrado. Se sabe que el endotelio vascular es el objetivo final de la agresión provocada por la invasión trofoblástica

defectuosa, la baja perfusión placentaria y la disfunción vascular.

El resultado es una baja síntesis de prostaciclinas, inversión de su relacióncon el troboxano, disminución de la biosíntesis del ácido nítrico

e incremento de la adhesión celular y de los factores protrombóticos.

También se ha demostrado una baja concentración de antioxidantes

solubles en agua y en lípidos en la placenta, lo que supondría un estrés antioxidante


Objetivos: con la suplementación de complejos antioxidantes en mujeres con factores de riesgo, se puede mejorar la perfusión y la función endotelial previniendo la aparición de la preeclampsia.

Tipo de investigación: Investigación clínica controlada aleatorizada.

Participantes: 10 hospitales de Londres, Inglaterra

Revisión bibliografica


Intervención: suplementación con vitamina C 1000 Mg y 400 UI de vitamina E, a un grupo y placebo a otro grupo, entre las 16 y 22 semanas de gestación.

Indicadores: reducción del índice PAI-1(marcador de actividad endotelial) sobre PAI-2(marcador de disfunción placentaria).Presión diastólica de 90 mm de Hg o más y proteinuria de 300 mg/ 24 horas o más.



Material: 1512 embarazadas a las que se les realizó un screening mediante Doppler de la arteria uterina. De las 2424 que tuvieron un primer estudio anormal,( resistencia aumentada o Notch diastólico) 72 se eliminaron a las 24 semanas por normalización del estudio. Mujeres con historia de preeclampsia en embarazos anteriores.



Método: suplementación con Vitamina C y E a un grupo y placebo a otro por aleatorización.En cada visita análisis en sangre venosa de PAI-1, de PAI-2, de ácido ascórbico y de alfa TOCOFEROL.

Randomización: 79 mujeres con tratamiento y 81 con placebo.

Resultados: la suplementación con ambas vitaminas se asoció con una disminución del 21% de la relación

PAI-1 sobre la PAI-2 durante la gestación.



Desarrollaron preeclampsia el 17% de la pacientes con placebo, contra 8% de las tratadas, con una significación de p= 0.02.Resultados perinatales adversos, similares en ambos grupos.

Publicación: Lancet 1999; 354: 810- 816



Sindrome

de

HELLP

Conducta Obstétrica



Síndrome de HellpIndice

•Definición

•EpidemiologíaEpidemiología

•Etiología y PatogeniaEtiología y Patogenia

•Cuadro ClínicoCuadro Clínico

•DiagnósticoDiagnóstico

•Conducta ObstétricaConducta Obstétrica


Síndrome de HellpDefinición

Pritchard - 1954 / Wernstein - 1982Pritchard - 1954 / Wernstein - 1982

H

E

L

L

P

HHemólisisemólisis microangiopáticamicroangiopática

ElElevación de enzimas evación de enzimas hepáticashepáticas

LLowow P Plaquetlaquet count (trombocitopeniacount (trombocitopenia))


Síndrome de HellpVARIANTES ALTERNATIVAS y DISCUTIDAS

HELLP Es unEs un Criterio de gravedad de la Preeclampsia Criterio de gravedad de la Preeclampsia No una categoría del Síndrome No una categoría del Síndrome

HipertensivoHipertensivo

20 % en Normotensas - 15% sin proteinuria20 % en Normotensas - 15% sin proteinuriaELLP Existen casos sin hemólisisExisten casos sin hemólisis (H)

HEL Sin Sin TrombocitopeniaTrombocitopenia (LP)



•Definición







Síndrome de Hellp

Epidemiología

• > frcuencia en Latinas - afroamericanas> frcuencia en Latinas - afroamericanas

• > de 25 años - multíparas> de 25 años - multíparas

• Mala historia obstétricaMala historia obstétrica

• 70 % durante el embarazo70 % durante el embarazo

• 30% post parto30% post parto



•DefiniciónDefinición

•Epidemiología






Síndrome de Hellp

Etiología

• No está aclaradaNo está aclarada

• Factor desencadenante es desconocidoFactor desencadenante es desconocido

• Las evidencias confirman que es un contínuo Las evidencias confirman que es un contínuo

en la gravedad de la Preeclampsiaen la gravedad de la Preeclampsia


Síndrome de HellpPatogenia HHemólisiemólisi

s s SecundarSecundaria al paso ia al paso de los de los G.R.G.R.

FosfolípidosFosfolípidos

Lesión Lesión endotelialendotelial

fibrinafibrina

Agregación Agregación plaquetariaplaquetaria

Lesión Lesión endoteliendotelialal

VasoconstricciVasoconstricciónón


Síndrome de HellpPatogenia

Elevación de las Enzimas Elevación de las Enzimas HepáticasHepáticas

Necrosis Necrosis Periportal Periportal ParenquimatParenquimatosaosa

Hipodébito X Hipodébito X vasoconstricción vasoconstricción

Arteria Hepática Arteria Hepática ++ Depósitos de fibrinaDepósitos de fibrina

Higado > tamañoHigado > tamaño

edemasedemas

obstrución del obstrución del F.S en los F.S en los sinusoides X sinusoides X depósitos de depósitos de fibrinafibrina


Síndrome de HellpPatogeniaLow Plaquets count ( trombocitopenia)Low Plaquets count ( trombocitopenia)

Aumento Aumento del del consumo consumo plaquetariplaquetariooAtracción y Atracción y

adherencias a adherencias a colágeno expuesto en colágeno expuesto en el Endotelio vascular el Endotelio vascular dañadodañado


Síndrome de HellpPatología sistémica – alteraciónes

generalesa)a) Edema de la vía aérea – obstrucción respiratoriaEdema de la vía aérea – obstrucción respiratoria

b)b) Depresión respiratoria medicamentosa . (SO-Mg – opiácios- Depresión respiratoria medicamentosa . (SO-Mg – opiácios- sedantes)sedantes)

c)c) Insuficiencia cardíaca – edema agudo de pulmónInsuficiencia cardíaca – edema agudo de pulmón

> del uso de fluídos de rehidratación> del uso de fluídos de rehidratación

disminución del P 50 de la curva de disociación de la Hb dado disminución del P 50 de la curva de disociación de la Hb dado por el por el

niveles de carboxi-Hb catabolismo de G.R. Circulantesniveles de carboxi-Hb catabolismo de G.R. Circulantes

• Disminución de la función renalDisminución de la función renal

e)e) Irritabilidad del S.N.C.Irritabilidad del S.N.C.

f)f) Hiperactividad uterina e insuficiencia placentariaHiperactividad uterina e insuficiencia placentaria

g)g) Deterioro rápido y progresivo C.I.D. - Ins. Hepática - Ins. Deterioro rápido y progresivo C.I.D. - Ins. Hepática - Ins. RenalRenal










Síndrome de HellpCuadro Clínico ( síntomas y signos)

• Dolor epigástrico – hipocondrio derechoDolor epigástrico – hipocondrio derecho

• Náuseas y vómitos ocacionalesNáuseas y vómitos ocacionales

• Congestión respiratoria ( estado gripal)Congestión respiratoria ( estado gripal)

• Malestar general, decaimiento previo a síntomas principalesMalestar general, decaimiento previo a síntomas principales

• Síntomas neurológicos: cefaléas-convulsiónes-desp-retina-Síntomas neurológicos: cefaléas-convulsiónes-desp-retina-tromb.V.retinianatromb.V.retiniana

• Algunos casos : rotura hepática - rotura esplénica - edema Algunos casos : rotura hepática - rotura esplénica - edema agudo de pulmón – ceguera secundaria a isquemia cortical.agudo de pulmón – ceguera secundaria a isquemia cortical.

• Exámen físico: peso – edemas – HTA ( 20 % Exámen físico: peso – edemas – HTA ( 20 % normotensas)normotensas)



• DefiniciónDefinición

• EpidemiologíaEpidemiología

• Etiología y PatogeniaEtiología y Patogenia

• Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• DiagnósticoDiagnóstico

• Conducta ObstétricaConducta Obstétrica


Síndrome de HellpDiagnóstico

Criterios diagnósticos del Síndrome de Criterios diagnósticos del Síndrome de HellpHellp

11 – Hemólisis microangiopática a) bilirrubina > 1,2 – Hemólisis microangiopática a) bilirrubina > 1,2 mg/ dl.mg/ dl.

b) LDH > 600 u / lt.b) LDH > 600 u / lt.

2 – Enzimas hepáticas a) GOT > a 70 u / lt.2 – Enzimas hepáticas a) GOT > a 70 u / lt.

b) LDH > a 600 u / lt.b) LDH > a 600 u / lt.

3 – Trombocitopenia a) plaquetas < 100.000 / 3 – Trombocitopenia a) plaquetas < 100.000 / mm3mm3


Síndrome de HellpCriterios de diagnóstico y Pronóstico

Según NADIR / valor de la TROMBOCITOPENIASegún NADIR / valor de la TROMBOCITOPENIA

Predecir Recuperación Predecir Recuperación MaternaMaterna

Riesgo recurrenciaRiesgo recurrencia

Resultado PerinatalResultado Perinatal

Necesidad de Necesidad de PlasmaférisisPlasmaférisis

NADIR NADIR PLAQUETARIOPLAQUETARIO

CLASE I CLASE II CLASE IIICLASE I CLASE II CLASE III

< 50.000 / mm3 50.000 – 100.000 / mm3 > 100.000 / mm3< 50.000 / mm3 50.000 – 100.000 / mm3 > 100.000 / mm3


Síndrome de HellpConclusión categórica del DIAGNOSTICO DIFERENCIALEmbarazo Enfermedad Síndrome de Embarazo Enfermedad Síndrome de Hellp Hellp

PARTOPARTO

Restitución Restitución PostpartoPostparto


Síndrome de Hellp

Diagnóstico diferencial

Higado graso Higado graso

del embarazodel embarazo

Púrpura Púrpura

TrombocitopeniTrombocitopenicaca

trombóticatrombótica

SíndromeSíndrome

Hemolítico-Hemolítico-urémicourémico










Síndrome de HellpConducta Obstétrica

¡ Terminación del ¡ Terminación del Embarazo !Embarazo !


Síndrome de HellpConclusiones

Mortalidad Materna 24 %Mortalidad Materna 24 %

Mortalidad Perinatal 33 %Mortalidad Perinatal 33 %


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