Información y noticias para la Comunidad Médica de Nicaragua

Año II Número 8 Mayo 2015 Una publicación de GRICO S.A.

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• AMN Frente al Derecho Médico (Pág 3)

• Reseña Histórica: Oftalmología en León (pág. 4)

• Beneficios del Sol y el Cuidado de la Piel (Pág 5)

• Manejo de la Pancreatitis Aguda (Pág 6)

• Hipótesis de la Proteína Temprana (Pág 18)

• Reflujo Gastro Esofágico (Pág 9)

• Ejercicio Radiológico (Pág 10)

• Relatoria del XXIX Congreso de Neumologia y Cirugia de Torax (Pág 12)

Universidad de Ciencias Médicas

Para mayor información visita: www.ucm.edu.ni • info@ucm.edu.ni • romero1212@gmail.com

Campus Médico: Club Terraza 1c. al oeste, 3c. al Norte.Costado Norte Claro Villa Fontana. Tel.: 2278 6655

Managua: Estatua de Montoya 2c. al Norte, 1c al Este. Tel.: 2266 7060 Cel.: 8886 9513

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3| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8 , Mayo 2015.

brindándole toda la información y solicitando luego, solo luego de informarlo, su “consentimiento informado”. Se aclaró que una fir-ma en un papel no tiene peso para ningún fiscal o juez ya que, ante cualquier lesión o muerte, prima el “deber objetivo de cuidado” el consentimiento informado es para evitar una acusación y cumple su cometido solo si se realiza en el marco de una muy buena relación medico paciente.

Se concluyó que esta será la realidad mientras no se logre de-finir un “Derecho Penal Médi-co”. Que es una tarea muy dura pero no imposible, para lograr-lo hay que informar a médicos, rectores de instituciones de sa-lud, público, políticos, abogados y jueces de la necesidad de crear este marco especial, así como ha sido para la “violencia contra las mujeres”, “la niñez y adolescen-cia” y otras leyes especiales.

El proceso deberá iniciar pronto porque es muy largo, empieza con la redacción de: la ley, su regla-mento y exposición de motivos, luego buscar un diputado que la ingrese en agenda para estudio en la comisión de salud, se respalda con cinco mil firmas de ciudada-nos, luego su discusión y aproba-ción en el plenario de la Asamblea Nacional, después publicarlo en La Gaceta diario oficial. En el proceso el poder judicial debe-rá especializar a jueces y fiscales para este nuevo código. La tarea es titánica pero muy necesaria y de mucho beneficio para médicos, pacientes, autoridades y la socie-dad en su conjunto.

Gaceta Médica de NicaraguaDirección: Dr. Francisco González S. Equipo Editorial: Dr. Carlos Quant, Dra. Sayonara Sandino, Dr. Denis Granados, Dr. Christian Sánchez, Dra. Nuria Sobeyda Granados. Diseño & Diagramación: GRICO S.A.

Impreso por Génesis Impresiones. Gaceta Médica de Nicaragua es una publicación de González Rivas Comercial S. A.

Dirección: Km. 11 Carretera a Masaya, Las Praderas No.4. Managua, Nicaragua. Teléfono: (505) 2255 - 0773 Correo electrónico: mail.grico@gmail.com

Gaceta Médica de Nicaragua no se responsabiliza por opiniones y artículos escritos y firmados por sus autores.

1. Gaceta Médica de Nicaragua pu-blica artículos previamente aproba-dos por el Comité Editorial.

2. Los artículos serán enviados al correo electrónico mail.grico@gmail.com. Se remitirá acuso de re-cibo y después de la evaluación del comité editorial se enviará notifica-ción de aprobación y fecha de publi-cación, o la solicitud de correcciones del comité. En caso de corrección el proceso reinicia, teniendo el artículo prioridad en la revisión y orden de publicación.

3. La extensión máxima de los tra-bajos es de 1000 palabras.

4. El artículo debe ser integrado por las siguientes secciones: Intro-ducción, Material y Métodos / Caso Clínico, Resultados, Discusión, Conclusiones, Referencias.

5. Podrá anexar un máximo de 2 fotografías en alta resolución <mí-nimo 2 megapixeles>. Este espa-cio también podrá ser cubierto con gráficas o tablas.

6. Las referencias (máximo 10) de-berán ser numeradas en estricto or-den cronológico ascendente. Deben omitirse las comunicaciones perso-nales, o referirlas como “observación no publicada”.

7. El contenido del artículo es responsabilidad exclusiva del autor. Este deberá remitir sus datos de contacto para ser publicados a fin de recibir opiniones y comentarios de los lectores.

8. Las categorías de artículos son: Reporte de Investigación, Estudio de Casos Clínicos y Presentación de Caso.

9. Fuera de este formato se reci-birán: Revisiones bibliográficas con extensión de 500 a 600 palabras; y Biografías en 850 palabras. No ne-cesitan pasar por revisión del Comi-té Editorial.

10. Las Asociaciones Médicas, Instituciones Académicas o Casas Comerciales que deseen convocar a los lectores a sus actividades cien-tíficas o compartir noticias, podrán disponer de espacios gratuitos de 25 palabras en la sección Agenda Médica, incluyendo alguna forma de contacto (email, teléfono) a la que los lectores puedan acudir para mayor información.Contacto: mail.grico@gmail.com Tel.: 2255 0773

Normas para Autores

El 30 de abril recién pasado se reunió la junta directi-va de la Asociación Mé-

dica Nicaragüense con los presi-dentes de diferentes asociaciones médicas para revisar el marco le-gal actual para el ejercicio la pro-fesión médica.

La Dra. Pilarte, ex presidenta de AMN, presentó los pasos es-tablecidos por nuestro sistema de salud y judicial para ventilar asun-tos médico legales, señalando una serie de violaciones a los mismos, por parte de las autoridades en varios casos anteriores. Puntual-mente señaló que:

• Ni los médicos, ni los aboga-dos involucrados han ejercido una defensa adecuada por des-conocimiento del manejo admi-nistrativo de los casos (antes de pasar al juzgado).

• Aunque en estricto apego al derecho el orden de acusación es, primero la institución y luego el individuo, los acusadores y el resto del sistema se vuelca solo contra el médico porque es más fácil.

• El MINSA en un doble roll como juez y parte, al menos en la etapa administrativa, se ha man-tenido al margen y han evadido su parte de responsabilidad en dife-rentes casos.

• El poder legislativo y el poder judicial asumen que “el derecho penal médico” debe ser maneja-do con el código penal, esto ha colocado en un aprieto tanto a los médicos e instituciones de salud como a abogados, fiscales y jueces penales, ya que acusan defienden y juzgan cosas que no conocen y dependen de terce-ros que llaman “peritos” sin que nunca hubieran enfrentado, ni con buen o mal suceso, una si-tuación médica riesgosa.

Luego el Dr., Sánchez Berrios, Médico, Nefrólogo Pediatra y Abogado, quien ha dedicado muchos trabajos al manejo del expediente clínico, recordó que en el contexto legal del ejercicio médico “el expediente es el único medio de prueba”.

La mejor defensa de un médico es un expediente legible, con una correcta redacción y no dejar nin-guna consideración o acción al su-puesto lógico (recordemos que no lo juzgará un médico) Igualmente importante es estudiar y aplicar los protocolos para el manejo de cada enfermedad y en caso de no seguirlos, explicar las razones, re-cordando que los “peritos” nunca ven los casos, emiten sus conclu-siones contrastando lo que dice el expediente con las normas esta-blecidas por el MINSA.

Así como ningún médico de-sea que el enfermo fallezca, ellos tampoco buscan al médico con intención de condenarlo. Esto su-cede solo cuando el paciente o el familiar se sienten maltratados u ofendidos por el médico. La razón básica es que no se compromete al enfermo en la toma de decisiones,

Asociación Médica NicaragüenseDerecho Penal Médico: Una tarea apremiante para todo el gremio médico de Nicaragua

4| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8, Mayo 2015.

Reseña Histórica de la Oftalmología en León

Presentamos un extracto del ensayo del Dr. Oscar Aragón Téllez sobre los 50

años del servicio de oftalmología en la ciudad de León.

Los oftalmólogos leoneses in-tegran la Sociedad Nicaragüense de Oftalmología (SNO) que está afiliada a la Asociación Panameri-cana de Oftalmología.

El primer oftalmólogo nicara-güense fue el Dr. Salvador Reyes graduado en Bélgica. Estableció su clínica en el barrio El Calva-rio, León en 1920. Después el Dr. Juan Derbishire (inmortalizado en la novela Castigo divino de Sergio Ramírez Mercado) regresó de Francia y se estableció en León. Posteriormente lo hizo el Dr. Ale-jandro César para establecerse en Granada, también graduado en Francia.

Originalmente la oftalmología y la otorrinolaringología se estudia-ban juntas. En 1946 llegó el Dr. Ricardo Lacayo, primer gradua-do solamente en oftalmología en Estados Unidos, es el pionero de la oftalmología moderna en Nica-ragua. Fundó el servicio de oftal-mología del Hospital General de Managua. Luego pasó al Hospital Retiro junto a los doctores Emi-lio Álvarez, que regresó al país en 1948, y Fernando Agüero Rocha, que regresó en 1949. El Dr. La-cayo trajo la primera lámpara de

hendidura a Nicaragua.

La SNO fue fundada en 1948. Su presidente fue el Dr. Víctor Manuel Godoy, Dr. Salvador Reyes (leonés) - vicepresidente, Dr. Emilio Álvarez Montalván - secretario, Dr. Ricardo Laca-yo - tesorero, Dr. Juan Derbishire (leonés) - Delegado ante la Aso-ciación Panamericana de Oftal-mología y vocal.

El doctor Enrique Gil se espe-cializó en España, regresó a León en 1963, fundó el servicio de oftal-mología del hospital San Vicente donde aportó, inventó y gestionó muchos equipos y materiales, para atender a los pacientes con cali-dad. La señora Rosita Benavides fue su técnica instrumentista y principal asistente. En 1964 fue nombrado profesor ad honorem de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN). Hasta entonces la cátedra de oftalmolo-gía la impartían Dr. José H. Mon-talván, médico y cirujano general, y el Dr. Roberto Buitrago, oftal-mólogo, que venía de Managua una vez a la semana a dar la clase.

En 1971 se realizó el primer congreso de oftalmología, el Dr. Enrique Gil Salinas era el presi-dente de la SNO y encabezó la organización del congreso.

En 1972 debido al terremoto de Managua, se trasladaron tem-poralmente a León los doctores Manuel Matus, Roberto Buitrago y Noel Navas, ejerciendo la prác-tica privada. En 1974 retornó a León la doctora Edelweiss Selva de Rivera graduada en España. El doctor Oscar Aragón Téllez retor-nó en 1976 después de especiali-zarse en México y Puerto Rico, para esta fecha también ejercían la especialidad el Dr. Navas Barreto y Roberto Cortez Montealegre (compañero de promoción de Aragón Téllez, al igual que Oscar

Danilo Rosales Argüello, sobrevi-vientes de la masacre del 23 de ju-lio de 1959 y posteriormente ase-sinados por la guardia somocista en situaciones diferentes). En el ensayo el Dr. Aragón Téllez da especial honra a su memoria. En 1977 regresó el Dr. Osmín Fon-seca Poveda graduado en España.

En 1980 el gobierno nombra Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello (HEODRA) al hospital del Instituto Nicaragüen-se de Seguridad Social (INSS), Se trasladaron pacientes, personal y equipos del Hospital San Vicente al HEODRA, con los oftalmólo-gos Gil, Aragón, Selva y Fonseca. En 1983 iniciaron los programas de especialización médico-quirúr-gicos, reconocidos por el MINSA y la UNAN, la formación de of-talmólogos inició en el Hospital Bertha Calderón Roque. Pos-teriormente se fundó el Centro Nacional de Oftalmología (CE-NAO) “Dr. Emilio Álvarez Mon-talván”. También han laborado en el HEODRA los doctores Oscar Acevedo, Alfredo Cisneros, Janit-zia Aragón Padilla y Suria Reyes, se hace mención especial de ellos con mucho agradecimiento por su valiosa colaboración al servicio de oftalmología.

En 1990 se generalizó a cirugía de catarata con lentes intrao-culares. Para la misma época se integraba al HEODRA el Dr. Filiberto Larios Ramos después de especializarse en España. En 1996 se obtuvo el primer equipo de rayos láser argón para el trata-miento de pacientes con retino-patía diabética por gestión ante el ministro de salud Dr. Federico Muñoz. En 1997 se celebró el primer simposio de estrabismo en León, con la presencia del Dr. David Romero Apis, mexicano y connotado estrabólogo.

En el año 2000 se integró al ser-vicio la Dra. Lesbia Sampson An-

duray graduada en el CENAO. En el 2001, en el CENAO, nueve pacientes perdieron su visión por endoftalmitis infecciosa postqui-rúrgica por Pseudomona, Esto conmovió profundamente al país entero. En el HEODRA hemos extremado los cuidados y hemos contado con el asesoramiento del especialista en Infectología, el Dr. Armando Matute (actual Decano de la Facultad de Ciencias Médi-cas), del licenciado Julio Rocha y las autoridades del hospital.

Otro hecho dramático fue la ceguera post intoxicación por metanol de varios ciudadanos de occidente. La doctora Olga López efectuó un trabajo de tesis sobre este caso. En la consulta de oftal-mología se ve el diploma extendi-do al servicio por el Presidente de la República, ingeniero Enrique Bolaños.

El HEODRA cuenta con otro aparato de rayos láser argón, pro-yectores modernos, autorefrac-tómetros computarizados y un microscopio LEICA para micro-cirugía de segmento anterior, gra-cias a sus gestores: el oftalmólogo alemán Gernot Richter, al Dr. José María Zamora, nicaragüen-se radicado en Alemania, y al Dr. Rodolfo Peña.

Desde que el Dr. Enrique Gil fundó el servicio en 1963, el Dr. Aragón ocupó la jefatura de oftal-mología en dos ocasiones, el Dr. José Antonio Agüero Avendaño, se trasladó a León en el año 2008 y es actualmente el jefe de oftal-mología del HEODRA.

A los oftalmólogos que han labo-rado en forma regular cinco años o más se les ha dado el honor de perennizar su memoria con su fo-tografía en un cuadro que fue de-velizado el 24 de enero del 2014.

Dr. Oscar Aragón Téllez OftalmólogoHEODRA

5| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8 , Mayo 2015.

reacciones de foto toxicidad, re-activación herpes labial, fiebre, alteraciones del sistema inmune, quemadura corneal.

Efecto crónico de la radiación UV: Foto envejecimiento (arru-gas, manchas), queratosis actínica, cataratas, bronceado, engrosa-miento cutáneo, cáncer de piel no melanoma, melanoma.

Entonces es necesario evitar la exposición solar y la foto protec-ción con:

1-Medidas físicas: Sombreros, gorras, maquillaje (proporciona protección por los pigmentos), ca-misas, gafas.

2. Foto protectores cutáneos que son sustancias que absorben, reflejan o dispersan la radiación solar. Se dividen en dos grandes grupos filtros físicos y los filtros químicos. Al prescribirlos debe-mos observar su eficacia frente a la radiación UVB y UVA.

La patologías deribadas del daño solar son muy silenciosas en su etapa inicial y es nuestro deber alertar a la población. Debemos dar a conocer mejor los efectos buenos y malos del sol e indicar a los pacientes las mejores medidas para su auto protección solar.

Anualmente se presentan entre dos y tres millones de Ca. Espino celular

y Baso celular mundialmente. El Ca. Espino celular aumenta en un 3.7 % anual en la mayoría de los países y causa la muerte a más de 13,000 personas cada año.

El Ca. Baso celular sólo afecta la piel localmente mientras el Ca. Espino celular puede hacer metástasis y ser mortal, su crecimiento es más rápido.Suelen afectar a mayores de 50 años, están provocados por la ex-posición al sol continuada y lenta a lo largo de decenios (El melano-ma está relacionado con la exposi-ción intensa y puntual al sol en los primeros años de vida) aparecen en la cara, el pecho o las manos, es decir, en las zonas descubiertas

donde habitualmente toca el sol.

Clínicamente pueden presentar-se como una pequeña verruga que crece, o una solución de continui-dad que no acaba de curar y cada vez se hace más grande. El CA Es-pino celular puede desarrollarse a partir de una queratosis actínica. El diagnóstico se realiza por biopsia y El tratamiento puede ser quirúr-gico, radioterapia o quimioterapia tópica, según la modalidad clínica encontrada por el dermatólogo.

El Sol es muy beneficioso, nos da sensación de bienestar, vigila nuestros biorritmos, es elemen-tal para la síntesis de vitamina D, pero debemos conocer los efectos dañinos para aprovechar solo lo bueno de ese regalo de Dios.

El sol emite radiaciones electro-magnéticas Ionizantes y No ioni-zantes entre las no ionizantes es-tán las radiación Ultravioleta que juegan un papel importante en la patogenia del CA. de piel.

La radiación ultravioleta se des-compone en 3 tipos.

La UVA: un 95 % llega a la piel hasta la dermis, está presente todo el año y se mantiene desde el ama-necer hasta el anochecer, atraviesa las nubes y no son detenidos por los cristales, es la más cercana al espectro visible y no es absorbida

por el ozono.

La UVB 5 % llega a la epidermis, aumenta en verano y disminuye en invierno, aparece de las 11 a las 18 horas, es máxima al mediodía, no atraviesan las nubes y es dete-nida por los cristales, es absorbida casi totalmente por el ozono.

La UVC: Es detenida por la capa de ozono.

¿Quién nos defiende del daño de esas radiaciones? La capa de ozono, la Piel y los cuidados que tengamos al exponernos.

La capa de ozono es una capa protectora de la atmósfera que permite preservar la vida sobre la tierra y actúa como escudo para proteger de la radiación ultravio-leta perjudicial proveniente del sol.

La piel en su capa córnea posee los lípidos del sebo, el ácido urocá-nico del sudor, los aminoácidos de la queratina que absorben los rayos UVB. Los filamentos de querati-na reflejan la luz visible y los rayos infra-rojos. Las exposiciones repe-tidas hacen que la piel se proteja con acantosis e hiperqueratosis, a su vez los queratinocitos produce superóxido dismutasa que inhiben los radicales libres.

Efectos agudos de la radiación UV: Eritema, quemadura solar,

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6| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8, Mayo 2015.

• Normativa MINSA 051

DEFINICIÓN

Se caracteriza por dolor abdomi-nal y elevación de enzimas pan-creáticas en suero, que conlleva a un proceso inflamatorio agudo con espectro clínico patológico que va desde el edema (forma leve 85%) hasta la necrosis pancreáti-ca y peri pancreática (forma grave 20%) frecuentemente asociada a falla orgánica múltiple.

ETIOLOGÍALitiasis biliar 40%Alcohol 30%Ideopática 15%Metabolica (hiperlipidemia, hi-

percalcemia, fibrosis quística) 5%Lesiones anatómicas o funciona-

les (páncreas divisum) <5%Trauma y Lesiones Abdominal

<5%Drogas (azatioprina, diuréticos

tiazidicos, sulfonamidas, corticoi-des, furosemida) <5%Infecciones y toxinas (parotiditis,

hepatitis viral, citomegalovirus, ascaris, veneno de escorpión) <5%Isquemia (cirugía cardíaca) Raro

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la definición del Simposio internacional sobre pancreatitis ATLANTA 1992. Se han establecido los siguientes grupos:

1. Pancreatitis agudaProceso inflamatorio agudo del

páncreas con variable afectación de otros tejidos regionales o siste-mas orgánicos remotos.

2. Pancreatitis aguda graveAsociada a falla multi orgánico

y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste.

3. Pancreatitis aguda leve Con mínima disfunción orgánica,

en la que existe recuperación com-pleta y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave.

4. Colecciones liquidas agudasAparecen tempranamente en

la evolución de la pancreatitis, se localizan cerca del páncreas y siempre carecen de pared de gra-nulación.

5. Necrosis pancreatitisÁreas difusas o localizadas de

parénquima pancreático no viable, típicamente asociado a necrosis grasa peri pancreática.

6. Pseudoquiste agudoColección de jugo pancreático

encapsulado mediante una pared de tejido fibroso o de granulación que aparece como consecuen-cia de una pancreatitis, crónica y traumatismo pancreático.

7. Absceso pancreáticoColección de pus circunscrita

a la cavidad abdominal general-mente próxima al páncreas con-tiene poco o nulo tejido necrótico y es consecuencia de pancreatitis o traumatismo pancreático.

DIAGNOSTICO

1. Manifestación Clínica:

a) Dolor abdominal.b) Náuseas y vómitos.c) Anorexia.d) Masa abdominal.e) Íleo metabólico.f ) Fiebre.

2. Pruebas analíticas:

a) La lipasa (sensibilidad 92%), Permanece elevada hasta tres o

cuatro días. Es útil en el diagnós-tico de pancreatitis alcohólica (el cociente lipasa/amilasa mayor de 2 es sugerente de pancreatitis al-cohólica).

b) Elevación de la amilasa sérica (sensibilidad 83%) En las primeras 3-6 horas hasta

las primeras 72 horas y regresa a valores normales hasta el tercero o sexto día. Un incremento en 3 ve-ces el valor basal puede sugerir el

diagnóstico de pancreatitis aguda, el grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad el proceso, pero 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de pancreatitis aguda. Los niveles de amilasa pueden ser normales en pacientes con histo-ria de alcoholismo sobre todo si han tenido episodios previos de pancreatitis alcohólica.

c) La lactato deshidrogenasa (LDH) Aumenta significativamente en

casos de necrosis pancreática ex-tensa.

d) El calcio Disminuye en casos de necrosis

principalmente en los casos de etiología biliar.

e) Biometría hemática completa

Donde podemos encontrar leu-cocitosis.

3. Estudios radiológicos:

a) Radiografía simple de abdo-men de pie y decúbito Revela datos como íleo reflejo,

asa centinela, distensión segmen-taria de colon derecho, opacidad difusa por ascitis y calcificaciones.

b) Radiografía de tórax Revela: atelectasias basales, de-

rrame pleural izquierdo o distress respiratorio del adulto.

c) Ultrasonido abdominal Valora simultáneamente la vía

biliar, incremento del tamaño del páncreas o disminución de su eco-genicidad, dilatación del conducto principal.

d) Tomografía axial computari-zada de abdomenEs el método de elección, se ob-

serva crecimiento y disminución de densidad del parénquima, con-ducto pancreático dilatado, colec-ciones de líquidos, necrosis grasa peripancreática y pérdida de los

contornos de la glándula.

Las indicaciones para la realiza-ción de la tomografía de abdomen de urgencia son:

a. Hallazgos clínicos y bioquími-cos no concluyentes y existe sig-nos abdominales compatibles con un problema abdominal severo.b. Pancreatitis que se asocia a fa-

llo de órgano de nueva aparición c. Mayor de 3 puntos según los

Criterios de Ranson.4. Colangiopancreatografía en-

doscópica:

Importante en pancreatitis biliar permite extraer e identificar cál-culos de la vía biliar.

EVALUACIÓN DE LA GRA-VEDAD

TRATAMIENTO

1. Reposo pancreáticoi. El ayuno es la primera medida

a tomar.

ii. Debe mantenerse en ayuno (nada por vía oral) hasta que des-aparezca el dolor (de 4 a 5 días después de iniciado los síntomas).

iii. Se debe reiniciar la dieta a tolerancia con agua y luego pro-gresivamente una dieta baja en grasas.

2. Sonda nasogastrica: solamente indicada cuando el paciente pre-sente vómito o íleo.

3. Fluidoterapia:i. La rehidratación es una de las

principales medidas de soporte y se hará por vía parenteral. La re-posición adecuada de las pérdidas, que pueden alcanzar varios litros al día, es el principal factor para evitar complicaciones asociadas como la insuficiencia renal.

ii. En la pancreatitis aguda se produce una depleción del vo-lumen intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es fun-damental el tratamiento con lí-quidos de forma intensa.

Pancreatitis Aguda

7| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8 , Mayo 2015.

iii. En todos los casos, se puede calcular los líqudios a una dosis de 300-500 mL/hora (según las características del pacientes, por lo tanto se debe individualizar los casos); luego hacer los ajustes de líquidos de tal forma que se ga-rantice un gasto urinario mayor de 0,5 mL/kg por hora.

iv. En pacientes con dos o más comorbilidades y pacientes gra-ves se debe colocar catéter venoso central (PVC) para reposición de fluidos y corrección de alteracio-

nes electrolíticos. Si no se dispo-ne de PVC, para un paciente con 60kg, el aporte de líquido debe ser superior a los 3,000 mL/24h, si no existe contraindicación para la ad-ministración de este volumen.

v. Las pérdidas de líquido se-cuestrado en la zona inflamatoria del páncreas y retroperitoneo, con infiltrado intersticial, colecciones líquidas intraabdominales y as-citis, justifican estas necesidades elevadas de volumen.

vi. Usar fundamentalmente sue-ro salino isotónico al 0.9%, que se puede combinar en menor medi-da con sueros glucosado o gluco-salinos (cuando no exista contra-indicación del uso de este último).

4. Analgesia:i. En casos leves o moderado

Metamizol (Dipirona) a dosis de 2 gr intravenoso lento cada 6 ho-ras o ketorolaco 30 mg intraveno-so cada 6 horas.

ii. En casos graves puede utili-zarse tramadol 50 mg intraveno-so lento cada 8 horas. La morfina está desaconsejada por alterar el flujo de la secreción pancreática y biliar, puede utilizarse meperidina o bupremorfina.

5. Gastroprotección: El bloqueo de la secreción gástrica pretende reducir el estímulo para la secretina que supone la presencia del conte-nido gástrico en el duodeno. La protección gástrica se debe indicar en todos los casos. Utilizar los in-hibidores de la bomba de protones, ejemplo: omeprazol 40 mg IV ID; en caso que no se disponga inhibi-dores de bomba utilizar bloquedo-res H2 (por ejemplo: ranitidana 50 mg IV cada 8 horas).

6. Manejo de las Alteraciones Metabólicas:

i. Hiperglucemia: suele requerir cantidades elevadas de insulina cristalina, incluso en no diabéticos de acuerdo a los valores de gluce-

mia y estado clínico del paciente.

ii. Hipocalcemia: salvo en casos severos, no precisa de reposición de gluconato cálcico, ya que tie-ne un componente dilucional y se asocia a hipoalbuminemia cuando se emplean cantidades elevadas de fluidoterapia.

iii. Hiponatremia: generalmente la causa es dilucional o verdadera hiponatremia por pérdidas diges-tivas.

7. Antibióticos:La profilaxis antibiótico debe ser

indicada solamente a los pacientes con pancreatitis aguda grave que presentan colecciones agudas lí-quidas o necrosis pancreática.

Esta se debe de iniciar en cuan-to tengamos evidencia ecográfica o tomografica de colecciones o necrosis perí o intra pancreáticas y suspenderla a los 15 días, si no existen complicaciones; en los ca-sos que existan necesidad de tera-pia antibiótica como tratamiento se debe de continuar con el mis-mo antibiótico o cambiar basán-dose en el antibiograma.

Consulta la Normativa en:http://goo.gl/V3699K

o escanea desde su smarthphone o tablet

E�caz en Bronquitis, Otitis Media e Infecciones de Vías Urinarias.

DOS VIAS PARA LARESISTENCIA BACTERIANA

8| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8, Mayo 2015.

La epidemia de obesidad infantil está afectando a todo el mundo, 200 mi-

llones de niños en edad escolar sufren sobrepeso y la situación es cada vez peor1. La obesidad se asocia con enfermedades del cora-zón, la diabetes tipo 2 y un ma-yor riesgo de cáncer. Los costos financieros para la sociedad son enormes, por eso la Organización Mundial de la Salud describe la obesidad y las enfermedades rela-cionadas, como un grave proble-ma de salud pública del siglo 21 y define su prevención como una tarea apremiante.

Los factores de riesgo para que un bebe tenga sobrepeso o sea obeso son: madre con sobrepeso u obesa, pesar más de 4 kilos al na-cer, aumentar de peso rápidamen-te en los primeros años de vida, y no ser amamantado. Ya que un gran número de mujeres en edad fértil tienen sobrepeso o eligen no amamantar, los niños en riesgo de tener sobrepeso u obesidad es cada vez mayor.

No es inmediatamente obvio como la lactancia materna prote-ge a los bebés contra la obesidad en la edad adulta. "La hipótesis de la proteína temprana" señala que una ingesta elevada de proteínas en la primera infancia aumenta la liberación de insulina y El factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1). Que condiciona la ge-neración de un mayor número de

células de grasa cuando el niño crece. Los resultados de estudios impulsados por el Proyecto de Obesidad Infantil (CHOP) en Europa2 y otros grupos apoyan esta hipótesis.

La cantidad de proteína contiene la leche materna es casi la canti-dad exacta que un bebé necesita a medida que crece. A medida que disminuye la velocidad de creci-miento del bebé así disminuyen los requerimientos de proteínas y también lo hace el contenido de proteína de la leche materna. (Gráfica 1)

Una fórmula de alimentación infantil normal contiene alrede-dor de 2 gramos de proteína por cada 100 calorías, sin embargo, esto ya está muy por encima de la cantidad de proteína que necesita el niño después de 60 días, al 6to mes indicamos fórmulas “de se-guimiento” para infantes mayores que tienen un contenido de pro-teína más altos (gráfica 2) . Esto significa que, a diferencia de los que son amamantados, los bebés alimentados con fórmula reciben cantidades excesivas de proteína en el crítico primer año de vida.

J Trabulsi3 en un ensayo clíni-co aleatorizado demostró que los lactantes asignados al azar para alimentarse con una fórmu-la con contenido proteico más bajo tuvieron un crecimiento y resultados similares a los lactan-tes alimentados con leche mater-na en términos de aumento de peso, talla para edad y peso para edad en score Z de las tablas de la OMS. Estos datos sugieren que una reducción modesta en la concentración total de proteínas de la fórmula es adecuada para el crecimiento en el corto plazo. Se necesitan más estudios para de-terminar si tiene un impacto en el peso en la edad adulta.

En Chile se realizó un estudio que sustituyó la fórmula estándar con una de menor contenido de

proteínas a los 3 meses en niños nacidos de madres con sobrepe-so u obesidad (El control fue-ron bebés amamantados por sus madres4 ) Los niños alimentados con la fórmula baja en proteínas a partir de los 3 meses de edad au-mentaron de peso a un ritmo si-milar a los alimentados con leche materna. A los 2 años, los bebés alimentados con la fórmula están-dar pesaron un promedio de 518 gramos más que los alimentados con la fórmula inferior-proteína. El IMC de los lactantes que re-cibieron la fórmula de menor pro-teína era cercano al de los alimen-tados con leche materna. Otras mediciones de crecimiento, como la circunferencia de la cabeza y la longitud del cuerpo, eran perfec-tamente normales en los bebés alimentados con la fórmula baja en proteínas.

1. International Obesity Taskforce. La epidemia mundial. http://www.iaso.org/iotf/obesity/obesitytheglobalepidemic/

2. Koletzko B, Broekaert I, Demmelmair H, et al. La ingesta de proteínas en el pri-mer año de vida: ¿un factor de riesgo para la obesidad más adelante? El proyecto de la obesidad infantil de la UE. Adv Exp Med Biol 2005; 569: 69-79.

3. J Trabulsi Effect of an a-lactalbu-min-enriched infant formula with lower protein on growth European Journal of Clinical Nutrition (2011) 65, 167–174; doi:10.1038/ejcn.2010.236;

4. Martin FP, Moco S, Montoliu I, et al. Impacto de la lactancia materna y la fórmula de alta y baja en proteínas en el metabolismo y el crecimiento de los bebés de madres con sobrepeso y obesidad. Pediatr Res 2013 diciembre 27. doi: 10.1038 / pr.2013.250 [Epub ahead of print]

La Hipótesis de la Proteína Temprana

Dr. Marco Rivera MezaMédico - PediatraHospital Bertha Calderón Roquedr.marco.rivera@gmail.com

1.

2.

9| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8 , Mayo 2015.

Se define como la presencia de síntomas y/o lesiones esofágicas o extraesofágicas,

asociadas al retorno del contenido gástrico y/o gastroduodenal, a tra-vés de la unión esófago-gástrica, con síntomas 1 ó 2 veces por se-mana, lo suficientemente moles-tos como para alterar la calidad de vida del paciente.

Síntomas

La presentación clásica de la ERGE está dada por la pirosis y la regurgitación, siendo estas dos definitivas para el diagnóstico.

Aunque la exactitud diagnósti-ca de los síntomas típicos de la ERGE es controversial, se esta-blece que la prevalencia puede variar entre el 75-98% para piro-sis y 48-91% para regurgitación.

Pirosis: Es la sensación de que-mazón (acidez, ardor o agrura) retroesternal que sube desde el epigastrio hacia la fáringe.

Regurgitación: Es el retorno involuntario y sin esfuerzo del contenido gástrico hacia la boca

El reflujo gastroesofágico noc-turno es una manifestación grave de la enfermedad, que se asocia a síntomas atípicos y a compli-caciones tales como estenosis, esofagitis, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Asimismo, el reflujo nocturno se define como síntomas de ERGE que impac-tan en la calidad y en la dura-ción del sueño. Se reporta que su prevalencia es de 78% y algunos estudios sugieren que se presenta generalmente en las primeras dos horas luego de acostarse.

Otros síntomas asociados. Los síntomas típicos de la ERGE pueden acompañarse de disfagia, dolor torácico no cardíaco, odin-ofagia, náuseas, hipo, salivación excesiva, globo faríngeo. No se consideran síntomas de reflu-jo: dolor epigástrico, distensión abdominal, eructos, pérdida de peso.

Tratamiento I -Recomendaciones Higiénico Sanitarias

II - Tratamiento Farmacológico

Los pacientes candidatos a re-cibir tratamiento por ERGE son aquellos que tienen síntomas tí-picos que afectan su calidad de vida o desarrollan complicacio-nes (nivel de evidencia 1A, reco-mendación A). El tratamiento de la ERGE debe individualizarse y dependerá de la variante de la enfermedad y de la intensidad de los síntomas.

En la ERGE con síntomas tí-picos, sin lesiones erosivas de-mostradas endoscópicamente, el objetivo será el control de los síntomas.

En la ERGE erosiva el objetivo será la cicatrización de las erosio-nes y evitar el desarrollo de com-plicaciones.

En los pacientes con esófago de Barrett el objetivo será el evitar la progresión a displasia y ade-nocarcinoma y el control de los síntomas.

En los pacientes con síntomas atípicos atribuidos a ERGE (tos, asma, laringitis, etc.) el objetivo será establecer si el reflujo es cau-sa de los síntomas (esto incluye la investigación de otras etiologías), el control de los síntomas y evitar el desarrollo de complicaciones.

Inhibidores de la bomba de pro-tones (PANTODENK 20 MG – 40 MG): Con supresión de áci-do inducida por el medicamento como tratamiento antirreflujo para ERGE, la mayoría de los pacientes logran y permanecen en remisión a los cinco años1

El Pantoprazol es significativa-mente más eficaz que el omepra-zol / lansoprazol en curar la eso-fagitis y mejorar los síntomas en pacientes mayores (por ejemplo acidez, regurgitación de ácido, dolor epigástrico)2, 3.

1Galmiche JP et al. JAMA. May 18 2011;305(19):1969-77

2 Digestion2007;75 Suppl 1:69-78. Epub 2007 May

3Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ pub. no. 06-EHC003-1. December 2005

Laboratorio DenkPharma reciente-mente ha lanzado al mercado Nicara-güense pantodenk, indicado principal-mente en reflujo gastro-esofágico (erge), tomando como referencia la Guía Práctica de la Asociación Cen-troamericana y del Caribe de Gas-troenterología y Endoscopia Digestiva (ACCGED) publicada en Junio del 2014. Por tal razón comparto con usted estos puntos relevantes para el abordaje de los pacientes.

Panto-Denk 40Panto-Denk 20

yRecomendado por la FDA.

• Indicado en la Enfermedad por Re�ujo Gastro Esofágico (ERGE) • Medicamento seguro y e�caz en personas mayores y niños • Baja incidencia de interacciones medicamentosas • No se necesita reducción de dosis en pacientes con disfunción renal o enfermedad hepática moderada• Fácil cumplimiento: una vez al día• Comprimidos sin lactosa y gluten (ambos)

Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE)

Dr. Ramiro Reyes Médico Diabetólogoramiroreyesni@yahoo.com

10| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8, Mayo 2015.

1. La radiografía muestra creci-miento hiliar izquierdo. ¿V o F?2. La radiografía lateral mues-

tra masa en mediastino poste-rior. ¿V o F?3. ¿Cual de las siguientes no

es una masa de mediastino anterior? a. Linfoma b. Timoma c. Bocio d. Neuroblastoma e. Teratoma.4.¿Cual es el diagnóstico más

probable? a- Linfoma No Hodgkinb- Linfoma de Hodgkin c-Carcinoma de Tiroides d-Neuroblastoma e-Teratoma

Ejercicio Radiológico

Dr. Julio C. Ramón Castillo B.Médico Radiólogowww.clinicadeoriente.org

Mujer de 28 años sin antece-dentes patológicos la cual aqueja presentar una nodulación dolo-rosa en la región axilar izquierda.

*Respuestas: 1-F, 2-F, 3-d, 4-d.

para erradicar el

E�caz en el Tratamiendode infecciones en:• Enfermedades Infecciosas del Abdomen• Infecciones de la Piel y Tejidos Blandos• Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior• Meningitis Bacteriana• Enfermedades Infecciosas del Tracto Urinario

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12| Gaceta Médica de Nicaragua, Año II, No. 8, Mayo 2015.

Próximos Eventos Médicos• XIII Congreso Centroamericano y del Caribe De Nefrología e Hipertensión 21-23 de Mayo 2015. Tel.: 2270 4320 / 2270 4640Más información: http://www.wwwcongresoacecanh2015.com/• Carrera 5K y 10K Antitabaco: 28 de mayo 2015 Recinto Universitario Rubén Darío. Contacto: Dr. Mauricio Gutiérrez 89204440.• Congreso Nacional de Oncología. 18 y 19 Junio 2015Hotel Hilton Princess, Inscripción C$ 800. Información: Dr. Vladimir Altamirano, Tel.: 8916 4371E-mail: nicaonco@yahoo.es• X Simposio de Actualizaciones PediátricasContacto: Dra. Juana María Membreño, Pte SONIPED Matagalpa 13, Junio 2015 Hotel Selva Negra, 8AM jmariamemb@yahoo.es• XV Congreso Nacional de Ginecoogía y Obstetricia15 al 17 de Julio 2015•II Congreso Científico Nacional de Cirugía Plástica y I Taller de Redacción y Publicación Científica23 al 25 de Julio 2015, Hotel Barceló Managua, Nicaragua.• VI Congreso Mesoamericano de Pediatría y IV Congreso Mesoamericano de Neonatología. Septiembre 2015, Managua.• XVIII Congreso Médico del Norte 25 y 26 de Septiembre 2015.Matagalpa , Nicaragua• VII Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Septiembre 2015. Info: 88343621 / 88899648

Los días 12, 13 y 14 de Mar-zo del 2015 se celebró el XXIX Congreso Centroamericano y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax y XV Congreso Nacio-nal de Neumología.

La ceremonia de inauguración fue coordinada por la presidente del congreso Dra. Salome Lili Arellano Vega y la mesa de ho-nor fue ocupada por: Dra. Luz-cenelia Urtecho ( Presidente de la Asociación Nicaragüense de Neumología), Dr. Jorge Cua-dra (Presidente de la Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tó-rax), Dr. Fredy Meynard ( Deca-no de la Facultad de Medicina UNAN-Managua), Dr. Mario Espinoza ( Neumólogo a quien se dedico este Congreso), Dr. Rogelio Pérez-Padilla y Dr. Uda-ya Prakash ( Profesores invitados de México y Estados Unidos) que se les entregó la membrecía honoraria de la FCCNCT, por su invaluable ayuda científica a la Federación por muchos años.

Tuvimos la oportunidad de es-cuchar a 44 profesores extranje-ros de Estados Unidos, México, España, Venezuela, Perú, Argen-tina, Costa Rica, República Do-minica, El Salvador, Guatemala, Honduras, y Panamá, así como 8 profesores nacionales, con una temática de gran diversidad de

la patología respiratoria y sus tratamientos que nos enriquecie-ron con sus actualizados cono-cimientos. Atendimos una asis-tencia de 273 médicos, la mayor parte miembros de la Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax y médicos nacionales entre: Pedia-tras, Cirujanos, Internistas, Mé-dicos laborales y Radiólogos.

En el marco del congreso se rea-lizaron las siguientes actividades:

• XIV Curso de Medicina Cri-tica Respiratoria auspiciado por el American College of Chest Physicians• III Curso de Enfermedades

Pulmonares Ocupacionales• Se realizaron 5 Simposios dia-

mante en Neumología de Adul-tos y Pediátrica• Un Simposio sobre Enferme-

dades Pulmonares Intersticiales• Dos mesas redondas en Ciru-

gía de Tórax• Un taller de Pruebas de Fun-

ción Pulmonar en Neumología Pediátrica, donde se practicó medición de DLCO (Difusión de Monóxido de Carbono), mé-todo importante y necesario para el diagnóstico de patologías res-piratorias, Ya Nicaragua cuenta con un aparato de medición en el Hospital Metropolitano, a cargo de la Dra. Salome Lili Arellano.

XXIX Congreso C.A. y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax