Indicadores del estado nutricio en los niñosrespyn2.uanl.mx/especiales/ee-5-2003/conferencias/01.pdf · 2004-01-30 · Indicadores del estado nutricio en los niños. Limitación

Indicadores del estado nutricio en los niños

XVIII CONGRESO AMMFEN

“La participación del nutriólogo en la nutrición de las niñas y los niños de México”

Edgar M. Vásquez GaribayInstituto de Nutrición HumanaUniversidad de Guadalajara

Querétaro, Qro. Abril 7 del 2003

Valoración del estado de nutrición

Niño EnfermoNiño Sano


Presentación de datos

En estudios de comunidad, la evaluación del estado nutricio es más apropiada cuando se realiza en niños menores de cinco años

Keller, 1983; Nápoles, 1991; Ávila, 1998; UNICEF, 1998

Indicadores del estado nutricio en los niñosSíndrome de Mala Nutrición

• Desnutrición proteico energética endémica • Desnutrición proteico energética esporádica• Deficiencias nutrimentales específicas• Obesidad y sobrepeso• Consumo de dietas lesivas• Trastornos de conducta alimentaria

Modificado de Martínez, 1985


Indicadores Directos

Valoración del estado de nutrición

Indicadores Indirectos

Antecedentes Dietéticos

IndicadoresIndirectos


INDICADORES INDIRECTOSHistoria Clínica Dietética

• Lactancia Materna• Destete• Fórmula Láctea• Leche de vaca• Otro antecedente de

interés

Bol Med Hosp Mex, 2001



• Introducción de alimentos• Alimentación complementaria• Reacciones adversas• Fórmulas de uso médico

Bol Med Hosp Mex, 2001

Primer alimento introducido en la dieta de niños con DPC primaria grave (n = 79)

1.31Huevo* Frutas, cereal y caldos casi simultáneamente

2.52Mixto*3.83Verduras5.14Cereal integral

12.610Frutas

13.911Caldos de cereal o leguminosas

30.748Jugos%NuncaAlimentos

Bol Med Hosp Infant Mex, 1999

Antecedentes dietéticos de protección1

0.0010.24Cambio fórmula indicación médica

0.0300.19Dilución adecuada de la fórmula

0.0050.19Hierve agua para biberón

0.0000.20Acostumbra hervir biberón

0.0010.29Recibió leche materna

PORVariable

1 Desnutrición primaria vs secundaria


Desnutrición primaria grave vs secundariaAntecedentes dietéticos de riesgo*

0.013.0Suspende leche durante diarrrea0.0024.9Alimento casero en lugar de leche0.0036.9Jugo de arroz en lugar de leche0.0009.0Casi nunca consume leche0.00010.8No dio pecho (sin justificación)

PORVariable

* Más frecuente en desnutrición primaria




• Antecedentes Dietéticos

– Frecuencia de consumo de alimentos

– Encuesta dietética por recordatorio de 24 horas

Alimentos mas consumidos por madres en zonas marginadas de Guadalajara

2.9Pan dulce3.4Sopas de pasta3.5Refrescos3.8Huevo8.3Leche

14.1Frijoles25.9Tortillas

PorcentajeAlimento


Alimentos mas consumidos por madres en zonas marginadas de Guadalajara

1.1Papas1.3Bolillo1.6Pollo1.8Café1.8Arroz2.3Carne de res2.6Agua de frutas

PorcentajeAlimento


Frecuencia de consumo de alimentos en niños con DPEprimaria grave (%)

031.965.32.8Carne y huevo 13.933.347.25.5Productos chatarra

2.812.875.78.6Derivados de leche 50.011.233.75.0Leche 26.522.546.54.2Leguminosas 41.333.325.30Cereales 12.255.429.72.7Verduras 12.743.040.82.8Frutas

Casi diario

Algunas veces

Casi nuncaNuncaAlimentos


SINDROME DE MALA NUTRICIÓNTransición epidemiológicaPrevalencia de sobrepeso

35

25.622

0

10

20

30

40

50 Norte, México D.F.CentroSureste

%

Zonas ENN, 2000

SINDROME DE MALA NUTRICIÓNTransición epidemiológica

Obesidad en < 5 años

5.8

4.3

6.77.2

4.75.4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Centro Norte Nacional

19881999

%

ENN, 2000


Niños y adolescentes obesos y no obesos

0.005Consumo de grasas y colesterol en obesos

0.001Consumo energía más común en obesos

0.001Deporte más frecuente en no obesos

PVariable

Romero, 2003

SINDROME DE MALA NUTRICIONTransición epidemiológica

28

61

10

20

30

40

50

60

70

VaronesMujeres

Encuesta Nacional de Salud Adolescente Estudiantes de 8o. a 10o. grados

Walker, 1997

En dieta

%

Alteraciones de conducta alimentaria


Alteraciones de conducta alimentaria

Grado Número

Leve 1 - 5Moderado 6 - 10Grave > 10

Hunot, 2001


Alteraciones de conducta alimentaria56.5

44.2

103.4 2.8

0.20

20

40

60

Leve Moderado Grave

FemeninoMasculino

%

Hunot, 2001



DinámicaFamiliar


Disfunción de la dinamica familiar

Desnutrición proteico energética grave

66

84

50

60

70

80

90

100

Casos

ControlesPuntuación

P = 0.006

Bol Med Infant Mex, 1995



DinámicaFamiliar

Infraestructura y conductas higiénicas

de la familia


52.1

32.8

15.1

0

10

20

30

40

50

60

%

Menos de cuatroCuatro a sieteMás de cuatro

Episodios diarreicos ultimo año

Bol Med Hosp Infant Mex 1999


0.341-R2 múltiple0.0075-0.19621Número de hijos0.007-0.13793Episodios diarreicos0.00750.7778Gasto en alimentación1

0.0002-0.08385Edad0.00250.18354Escolaridad madre

pβVariable

Análisis de regresión múltiple con el índice talla para la edad

1 % per capita salario mínimo




DinámicaFamiliar


de la familiaCaracterísticas de

la vivienda y la comunidad

Comunidad y vivienda1

0.0010.23Centro capacitación

0.0490.48Drenaje

0.0030.21Refrigerador

0.0202.4Convive animales

0.0007.6Casa piso tierra

PORVariable

1 Desnutrición primaria vs secundaria




DinámicaFamiliar




Otros antecedentesde interés

SINDROME DE MALA NUTRICION

Transición epidemiológica

Trato diferencial por género en relación con la nutrición de la niña lactante y preescolar


Déficit del peso para la edad en Preescolares de El Limón Jalisco (n = 62)

20

39

10

20

30

40

50

Niños n = 29Niñas n = 33

%

Vásquez GE y Ortega, 1987

Déficit del peso para la edad en zonas marginadas de Guadalajara 12 a 24 meses de edad (n = 309)

52

62

10

20

30

40

50

60

70

Niños n = 158Niñas n = 151

%



El caso huichol

Trato diferencial por géneroen relación con la nutrición

SINDROME DE MALA NUTRICIÓNTransición epidemiológicaPrevalencia de sobrepeso

29

26

20

25

30MujeresVarones

%

ENN, 20005 a 11 años



DinámicaFamiliar





Característicasde los padres

Demográficos y socioecónomicos1

0.0200.20Solo la madre cuidad el niño

0.0100.28Gastos médicos privados

0.0020.32Matrimonio civil y religioso

0.0000.18Nació en hospital privado

0.0003.8Escolaridad Madre < 6 años

PORVariable

1 Desnutrición primaria vs secundariaBol Med Hosp Infant Mex, 1999



DinámicaFamiliar





Característicasde los padres

AntecedentesSocio-demográficos

y económicos


Peso al nacer

%


24

72

4

32

63

50

10

20

30

40

50

60

70

80

1993 (n =126) 2001 (n = 94)

< 2500

2501 - 3800

> 3800

Vásquez GE y col, 1993; datos no publicados


Edad en meses

%


62

20 18

67

21

12

0

10

20

30

40

50

60

70

1987 (n = 97) 2001 (n = 113)

< 13 13 - 36

> 36

Vásquez GE y col, 1987; datos no publicados


INDICADORESDIRECTOSCLÍNICOS

SignosCircunstanciales

SignosUniversales

Indicadores Clínicos

ClasificaciónWellcome

SignosAgregados


Clasificación de Wellcome*

Edema

Peso (% de estándar )** Presente Ausente

60-80 Kwashiorkor Peso Bajo

<60 Marasmo-Kwashiorkor

Marasmo

*Wellcome Trust Working Party, 1970; **Percentil 50. WHO/NCHS, 1983

37 36

27

71

20

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1987 (n = 97) 1993 (n = 126)

MarasmoKwashiorkorMixta


Tipos clínicos

%


Vásquez GE y col, 1987; 1993


Tipos clínicos


INDICADORESDIRECTOSCLÍNICOS

ANTROPOMÉTRICOS


Mediciones

Indicadores Antropométricos


INDICADORES DIRECTOS Mediciones antropométricas

• Peso• Longitud• Estatura• Perímetro cefálico• Circunferencia de brazo• Áreas de la sección transversal del brazo• Pliegues cutáneos


Patrones de referenciaMediciones



Selección del patrón de referenciaPeso y talla

¿Los niños de todos los grupos étnicos tienen un crecimiento similar, un mismo peso para la edad y una misma talla para la edad?

Habicht, 1974


Selección del patrón de referencia

• Centro Nacional de Estadísticas en Salud (NCHS, 1977 – 2000 por sus siglas en inglés)

• Organización Mundial de la Salud, 1983

Indicadores del estado nutricio en los niñosLimitación del patrón de referencia NCHS-OMS

• Homogénea con relación al origen étnico• Mediciones infrecuentes• El tamaño y procedimientos de

“normalización” dejan dudas• Pocos lactantes del Estudio Fels recibieron

leche materna por más de 3 meses

Muestra

Dewey, 1998


Limitación del patrón de referencia NCHS-OMS

• No se considera el patrón más apropiado para valorar el crecimiento de lactantes alimentados con leche humana

Dewey, 1992, 1995, 1998;WHO, 1995; Frongillo, 2000

Indicadores del estado nutricio en los niñosLimitación del patrón de referencia NCHS-OMS

Estudios en EUA, Canadá y Europa

Promedio de puntuación Z a los 12 meses:• Peso para la edad -0.53• Longitud para la edad -0.29• Peso para la talla -0.32• Circunferencia cefálica mayor a la mediana de

referenciaDewey, 1995


Limitación del patrón de referencia NCHS-OMS

• Euro-Growth (van´t Hof, 2000)

• Grupo de trabajo “Ad hoc” de la OMS sobre crecimiento infantil (Dewey, 1995)


Mediciones


Patrones de referencia

Índices


Presentación de datos

Índices Antropométricos

• Peso para la edad• Talla para la edad• Peso para la talla• Índice de masa corporal


Déficit de talla para la edad• Variación normal del crecimiento

• Peso bajo al nacer, talla corta de los padres o por ambas

• Escasa ingestión de nutrimentos y/o infecciones frecuentes

• Refleja condiciones socioeconómicas pobres


Peso para la talla

Cuando el déficit es importante se asocia con enfermedades graves recientes. En países poco industrializados indica desnutrición aguda que resulta de ayuno prolongado, diarrea persistente o ambos

Índices antropométricos en niños al ingreso al hospital puntuación Z < - 2 DE (n = 317)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 15 meses 15-71 meses 6 a 12 años

Peso/edadTalla/edadPeso/talla

Edad

%


Índices antropométricos puntuación z grupo total (n = 20)

-4

-3

-2

-1

0

1

Talla/edad -2.9 -2.77 -2.46 -2.65 -2.59Peso/edad -3.97 -3.38 -2.88 -2.71 -2.39Peso/talla -2.89 -1.98 -1.4 -1.15 -0.77

Basal 1 2 3 4

Vásquez y col, 2002

Insuficiencia renal crónica en niños(evolución clínica)

-1.08-1.02

-0.98

-1.99-2

-1.5

-1

-0.5

0

< 12 meses > 12 meses

Peso/tallaTalla/edad

Puntuación Z

Edad

Bol Med Hosp Infant Mex 2002

Desnutrición en insuficiencia renal crónica en niños (n = 17)

35

71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Aguda

Crónica


Indicadores directos porcentaje de incremento semana 4/ basal (n = 20)

38 42 40

146

219

122

0

50

100

150

200

250

C.Brazo P.Tric.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo Fjeld

Vásquez y col, 2002Vásquez, 2003

Indicadores indirectos porcentaje de incremento semana 4/ basal (n = 20)

92128

9145 42 63

220

324

186

0

50

100

150

200

250

300

350

ATB AMB AGB

Grupo 1 Grupo 2 Grupo Fjeld



0.9601R2 múltiple0.0001-0.02561Circunferencia de brazo0.00010.53849Peso para la edad0.0001-0.46320Peso para la talla

PβVariable

Análisis de regresión múltiple con el índice talla para la edad 1

1 Áreas marginadas de Guadalajara



0.9626R2 múltiple0.00020.26514Pliegue subescapular 20.0001-2.166E-03Área muscular del brazo0.00011.01803Peso para la edad0.0001-1.76773Talla para la edad

pβVariable

Análisis de regresión múltiple con el índice peso para la talla 1

1 Áreas marginadas de Guadalajara; 2 Pliegue tricipital no significativo


3025Kg/m2

> 97> 85 ≤ 97> 75 ≤ 85IMC3,4

> 130120 - 129110 - 119Peso para la talla4

> 95≥ 85 a ≤ 95IMC3

> 2> 1 a ≤ 2Peso para la edad> 2> 1 a ≤ 2Peso para la talla2

ObesidadSobrepesoÍndice

Criterios de sobrepeso y obesidad en niños1

1 NOM-SSA, 1994; NCHS, 2000; Cole, 2000; Flegal, 2001; Kuczmarski, 2000; Kain, 20022 Desviacion Estandar3 Indice de masa corporal4 Ac Mex Ped, PT < 2 años, IMC > 2 años


Clasificaciones

Mediciones



Índices

Indicadores del estado nutricio en los niñosSistema centilar

Aumento de pesoCuando hay una “caída” de canal centilar en el tamaño corporal de un niño, por ejemplo del percentil 75 al 50, dicha “caída” podría ser subestimada si no se reconoce que hubo una ganancia de peso menor a la esperada para la edad

Guo,1991

Sistema centilar

Fomon, 1994


Clasificación de Gómez*

Grado de desnutrición

Porcentaje del peso para la edad.**

I 76-90

II 60-75

III <60 * Gómez F, 1946.** Centila 50. WHO/NCHS, 1983.


Clasificación de Waterlow*

*Waterlow JC, 1972; ** Centila 50. WHO/NCHS, 1983

Grado de Desnutrición

Índice (% )** Normal Leve M oderada Grave Peso para la talla 90-110 80-89 70-79 <70 Talla para la edad 95-105 90-94 85-89 <85


Expresión y criterios de límites de normalidad de los índices antropométricos

Valor observado - valor promedio estándar

Puntuación Z =Desviación estándar del valor promedio


Expresión y criterios de límites de normalidad de los índices antropométricos

Niño de 36 mesesEstatura 89.5 cmEstatura promedio estándar 93.9Desviación estándar del promedio 3.7Z = (89.2) - (93.9) / (3.7) Z = -1.19

NCHS, 1977; OMS, 1978; CDC, 1992

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN ZONA RURAL

Clasificación NOM-SSA, 1994Peso/edad

010203040506070

%

Nacional* Jalisco* Arandas+

LeveModeradaGrave

* Ávila, 1998; + Vásquez, 2002

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN ZONA RURAL

Clasificación NOM-SSA, 1994Talla/edad

0

10

20

30

40

50

%


LeveModeradaGrave

* Avila, 1998; + Vásquez, 2002

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN ZONA RURALClasificación NOM-SSA, 1994

Peso/talla

0102030405060

%


LeveModeradaGrave

* Ávila, 1998; + Vásquez, 2002

PREVALENCIA DESNUTRICIÓN (%)PUNTUACIÓN Z < - 2 DE ARANDAS (INADEJ, 2002)

0

10

20

30

40

50%

12 a 23 24 a 59


Meses Salud Pública, 2002

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN ZONA RURALNIÑOS < 5 AÑOS (%)

(PUNTUACIÓN Z < - 2 DE)

05

101520253035

%

Nacional* Jalisco* Rural Arandas


Ávila, 1998 Rivera, 2001 Vásquez, 2002

Clasificaciones

Mediciones



Índices

Velocidad de crecimiento

Velocidad de incremento Peso (g/d)

+ Guo, 1991 * Presente estudio (n=20)

35

23

12

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sanos + Desnutridos graves *

1 - 2 3 7 - 9 8 - 9Edad en meses

Velocidad de incremento Longitud (mm/d)

1.08

0.93

0.48

0.95

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

Sanos + Desnutridos graves *

1 - 2 3 7 - 9 8 - 9Edad en meses

+ Guo,1991 * Presente estudio (n=20)

Velocidad de incremento (mm/d)Perímetro cefálico

0.4

0.18

0.8

0.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

Sanos +Desnutridos graves *

2 - 4 7 - 9 8 - 9Edad en meses

+ Ramos Galván, 1975 * Presente estudio (n=20)


INDICADORESDIRECTOS PARACLÍNICOSCLÍNICOS

ANTROPOMÉTRICOS

Hematológicos

Indicadores Paraclínicos


Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro

ENN, 2000

%13

49

32

2117

0

10

20

30

40

50

Meses

6 a 1112 a 2324 a 35 36 a 4748 a 59

Indicadores del estado nutricio de hierro deficiente en niños

< 11 g/dLHemoglobina< 12%Saturación de transferrina

> 80 µg/LProtoporfirina eritrocitica

< 12 µg/L< 50 µg/L

Ferritina plasmáticaVSG ≤ 13 mm/h

> 13 mm/h

ValorIndicador

J Am Coll Nutr 2001

Indicadores del estado nutricio de hierro deficiente en niños

Deficiente3 a 4 anormalidades

Indeterminado2 anormalidades

Suficiente0 a 1 anormalidadesDiagnósticoIndicador

J Am Coll Nutr 2001

Valores hematológicos grupo completo

11.02

91.66

36.05

10.79

n X

0.6163.94.010.4819Leucocitos (mm3)

0.0359.410.688.019VCM (fl)*

0.0145.72.931.916Hematocrito (%)

0.0041.581.399.5716Hemoglobina (g/dL)

pDEDE&XFinalInicial

Variable

& Desviación estándar* Volumen corpuscular medio

Vásquez, 2003

Bioquímicos


Hematológicos

Prevalencia de deficiencia de yodo, Arandas Jalisco

1.7

18.5

8.8

71

0

10

20

30

40

50 < 2020 - 4950 - 99> 99

%Prevalencia 29%

n = 238

Yodo en orina µg/LSalud Publica, 2002

INDICADORES BIOQUIMICOSINGRESO-EGRESO (n = 44)

INGRESO EGRESO VARIABLE

X D.E.* X D.E.

P

P. Totales (g/dL) 5.07 1.01 7.05 0.87 0.000

Albúmina (g/dL) 2.65 0.86 4.08 0.65 0.000

Globulina(g/dL) 2.48 0.84 2.89 0.75 0.015

Relación A/G 1.13 0.50 1.81 0.77 0.000

D.E. = Desviación Estándar Bol Med Infant Mex, 1995



X D.E.* X D.E.

P

Calcio (mg/dL) 7.90 1.55 9.45 0.84 0.000

Fósforo (mg/dL) 4.43 1.61 5.67 1.07 0.000

Magnesio (mg/dL) 0.998 0.98 1.49 1.04 0.02

F. Alcalina (Ul/dL) 126.32 28.17 2 52.5 76.8 0.000

*D.E. = Desviación Estándar Bol Med Infant Mex, 1995

Valores Bioquímicos grupo completo

0.37531.8541.7195.8110.6164.012Fosfatasa alcalina(U/L)

0.8610.080.22.10.382.0213Magnesio (mg/dL)

0.0002.050.746.941.104.8912Fósforo(mg/dL)

0.0011.040.3310.370.679.3212Calcio (mg/dL)

p∆DEXDEXFinalBasal

nVariable

Vásquez, 2003



X D.E.* X D.E. p

Urea (mg/dL) 24.09 21.55 16.57 8.45 0.03

Creatinina (mg/dL) 0.85 0.55 0.63 0.11 0.01

Glucosa (mg/dL) 75.98 36.17 88.09 13.88 0.000

*D.E. = Desviación Estándar


Valores Bioquímicos grupo completo

0.00724.3737.18102.4421.7578.0616Glucosa(mg/dL)

0.026-0.1720.180.470.300.6416Creatinina(mg/dL)

0.165-3.8066.6011.787.9215.5919Urea (mg/dL)

p∆DEXDEXFinalBasal

nVariable


Bioquímicos


Hematológicos

Inmunológicos

Fagocitosis # (n = 11)

30

41.3

0

10

20

30

40

50

%

Basal Final

p = 0.000

# Porcentaje de bacterias ingeridas por el polimorfonuclear

JPGN, 2002

Actividad microbicida *(n = 11)

*Promedio de bacterias digeridas

68.3

87.3

0

20

40

60

80

100

Basal Final

p = 0.004

JPGN, 2002

Quimiotaxis * (n = 7)

20.7

33.7

05

101520253035

Basal Final

p = 0.000

*Numero de células que pasan el primer filtro

JPGN, 2002

Índice de proliferación celular * (n = 10)

* Proporción entre linfocitos estimulados con fitohemaglutinina / linfocitos no estimulados con fitohemaglutinina x 100

1.48

2.01

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Basal Final

p = 0.002

JPGN, 2002

Bioquímicos


Inmunológicos

Hematológicos

Hormonales

LeptinaRecuperación nutricia en DPE primaria grave

0.41

7.77

012345678

ng/mL

Leptina

BasalFinal

p = 0.002n = 13

LeptinaRecuperación nutricia en DPE primaria grave

95.1

61.9

0

20

40

60

80

100

ng/mL

Receptor Soluble de Leptina

BasalFinal

p = 0.000n = 13

Biofísicos

Bioquímicos


Inmunológicos

Hematológicos

Hormonales


Indicadores Biofísicos

• Conductividad electrica corporal total• Impedancia bioelectrica • Absorción de rayos x por energía dual• Contenido mineral total y densidad ósea• Radiología• Sonografía• Ultrasonografía• Tomografía computada• Medición de absorción de fotones

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Indicadores del estado nutricio en los niñosrespyn2.uanl.mx/especiales/ee-5-2003/conferencias/01.pdf · 2004-01-30 · Indicadores del estado nutricio en los niños. Limitación