Soporte Nutricio en cirugia patologias 1

Obstrucción Soporte Nutricional en Cirugía y Patologías

del Tracto Gastrointestinal I

Dra. Vanessa Fuchs Tarlovsky

Temario

Antecedentes • Nutrición en

Obstrucción Obstrucción Esofágica

Obstrucción Gástrica

Obstrucción Intestinal

Introducción

¤  Se llama Obstrucción (hablando de tracto gastrointestinal) a la interrupción del flujo normal del tubo digestivo.

¤  Obstrucción extrínseca : Esto puede ocurrir principalmente por adherencias, posoperatorio, herniación

¤  Obstrucción intrínseca : Con menor frecuencia por la presencia de tumores o estrechamiento de la luz.

Archundia, A., Cirugía 2;, Capítulo 14 Obstrucción Intestinal; pag. ; Editorial McGraw-Hill;2013.

Obstrucciones del tracto gastrointestinal

¤  La obstrucción de un segmento del tracto gastrointestinal causa dilatación de la porción previa, al mismo tiempo que la porción distal se vacía en contenido.

¤  Consecuencias inmediatas: ¤  Náusea

¤  Vómito

¤  Estreñimiento

¤  Dolor abdominal


Asas intestinales distendidas • Liberación de hormonas estimuladoras de secreción intestinal

Elevación de la presión en las

asas

Congestión venosa y filtración capilar

Irrigación tisular comprometida

Necrosis porción

estrangulada por obstrucción

P. Previa Inflamación

Ob

stru

cc

ión

Acumulación de líquido

Producción de endotoxinas

Retorno de líquidos – Vomito

Deshidratación – pérdida de electrolitos

Alcalosis

P. Posterior Vaciamiento


Neoplasias del aparato digestivo

Las obstrucciones del aparatado digestivo son en su mayoría causadas por procesos tumorales benignos o malignos.

¤  Son los que más afectan el estado de nutrición del paciente.

¤  El desarrollo de tumores malignos del tubo digestivo constituye la segunda causa de mortalidad en México.

¤  Se debe considerar que el tratamiento del cáncer por medio de cirugía, quimioterapia o radioterapia, produce una extensa variedad de síntomas y efectos que influyen sobre los patrones de alimentación.

Neoplasias del aparato digestivo

¤  La mayoría de los pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico presentan ya un estado de desnutrición por lo que es importante resaltar un adecuado apoyo nutricio preoperatorio.

¤  El tratamiento de este tipo de cáncer se inclina a la intervención quirúrgica siempre y cuando sea factible, y tiene como objeto la resección del tumor si es que esta localizado y algunas veces incluye la resección de porciones determinadas del lugar donde se encuentra la neoplasia.

Nutrición en Obstrucción

El estado de nutrición de un individuo depende tanto de la integridad de su aparto digestivos como de la composición, calidad y cantidad de los alimentos de su dieta.

¤  Una dieta correcta favorece el trabajo fisiológico del organismo pues cumple con las siguientes funciones:

Controla las alteraciones

secretoras y de motilidad

Impide o disminuye el acceso de alérgenos,

estimulantes, irritantes y

cancerígenos

Reduce la ingestión de sustancias

potencialmente nocivas


¤  Cuando hay algún trastorno del aparato digestivo, una dieta que cumpla estas funciones puede ayudar al manejo adecuado de la enfermedad y por lo tanto al rápido restablecimiento del individuo.

¤  Tanto la dieta como el aparato digestivo a través de factores neuroendócrinos, interactúan fisiológicamente para regular la ingestión alimenticia.


¤  Ni las secreciones ni el bolo llegan a la porción distal del tracto.

¤  Las consecuencias dependen de a que nivel se presenta la obstrucción y pueden ir desde:

¤  Comprometer el aporte energético

¤  Intolerancia a la vía oral hasta

¤  Malabsorción

¤  Secuestro de líquidos

Archundia, A., Cirugía 2;, Capítulo 14 Obstrucción Intestinal; pag. ; Editorial

McGraw-Hill;2013.

Obstrucción Esofágica


¤  La función del esófago consiste en transportar alimentos de la boca al estómago donde puede iniciar el proceso de digestión.

¤  Un transporte eficiente requiere patrones de motilidad coordinada y secuencial que impulsa la comida en sentido del estómago y evita el reflujo ácido y biliar desde abajo.

Salvador R, Dubecz A, Polomsky M, et al. A new era in esophageal diagnostics: the image-based paradigm of high-resolution manometry. J Am Coll Surg. Jun 2009;208(6):1035-44.

¤  La obstrucción esofágica puede ser un proceso REAL (obstrucción del lumen esofágico) o PERCIBIDO (trastorno de la motilidad esofágica) y ambos producen disfagia en diversos grados.

¤  La obstrucción real suele presentarse en caso de neoplasia mientras que la percibida es común en patologías motoras como la acalasia


Anatomía del Esófago

El esófago tubular es un órgano muscular, de aproximadamente 25 cm de largo y cuenta con esfínteres especializados en el extremo proximal y distal.

¤  El esfínter esofágico superior está compuesto de varios

músculos estriados quienes crean una válvula que cierra y evita que el aire entre en el tracto digestivo.

¤  El esfínter esofágico inferior está compuesto en su totalidad por músculo liso y mantiene un tono constante que previene el reflujo del estómago hacia el esófago.

¤  El cuerpo del esófago esta compuesta por 2 tipos musculares, el esófago proximal es predominantemente músculo estriado mientras que el distal y el resto del tracto gastrointestinal contienen músculo liso.

¤  El esófago medio contiene una transición gradual de músculo estriado a liso. El músculo contiene 2 capas opuestas orientadas perpendicularmente: una circular y otra longitudinal.

La longitudinal permite el acortamiento del esófago

La circular produce las contracciones en anillo que ocluyen el esófago a lo largo del trayecto.

Peristálsis esofágica

Son contracciones secuenciales y ordenadas en forma de onda que viajan a lo largo del esófago e impulsan los contenidos intraluminales hacia el estómago.

Proceso Mecánico Obstructivo

¤  Se llama estenosis a la disminución del diámetro de un orificio o conducto, en este caso el esófago, puede producirse por:

¤  Ulceración/cicatrización crónica secundaria a reflujo gástrico

¤  Ingestión de cáusticos o por el crecimiento local de tumores.

Puede presentarse en las enfermedades sistémicas con motilidad inadecuada del esófago, tales como acalasia, esclerosis sistémica progresiva y otras colagenopatías.

Las estenosis que se producen en forma abrupta, como son las secundarias a quemaduras por cáusticos generan una disfagia rápida.

Estenosis fibrosa y Carcinomas

Proceso Mecánico Obstructivo Estenosis fibrosa y Carcinomas

¤  Procesos crónicos benignos ¤  El paciente inconscientemente cambia la consistencia de

su dieta en forma progresiva (para disminuir las dificultades del paso alimenticio).

¤  Cáncer ¤  Su crecimiento tumoral produce estenosis paulatina que,

junto con la anorexia inducida por los cambios metabólicos del carcinoma, condiciona un ESTADO CAQUÉCTICO con desnutrición.

Kaufer, M; Pérez, A; Arroyo, P; Nutriología Médica; Editorial Médica Panamericana; 4ª edición; Capítulo 23, 2015.


¤  El cáncer esofágico es otra de las causas por la que se presente oclusión en esta porción del tracto gastrointestinal.

¤  Siendo el 6º cáncer ,más común en hombres y el 9º en mujeres hoy en día. Con una edad media de dx de 69 años.

¤  Entre el 50 y 80% de los pacientes con cáncer de esófago se encuentran en malas condiciones nutricias al diagnóstico.

¤  Debido a la disfagia, síntoma muy frecuente en los pacientes con esta enfermedad.

Steevens J, Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Alcohol consumption, cigarette smoking and risk of subtypes of oesophageal and gastric cancer: a prospective cohort study. Gut. Jan 2010;59(1):39-4


¤  10-15% esófago cervical

¤  50% tercio medio

¤  35% tercio inferior

Disfagia progresiva y PÉRDIDA de PESO

En la practica • DISFAGIA • Odinofagia • Dolor torácico • Vómitos • Regurgitación • Hipo • Disfonía • Síndromes paraneoplasicos • Fistulas traqueoesofágicas • Diseminación

Fietkau R, Lewitzki V, Kuhnt T, Hölscher T, Hess CF, Berger B, et al. A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional performance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy:

Results of a randomized, controlled, multicenter trial. Cancer 2013; Epub 2013.

Proceso Mecánico Obstructivo Adenocarcinoma de Esófago

¤  20% de tumores malignos de esófago

¤  Aparece sobre metaplasia intestinal del esófago de Barett (ERGE)

¤  Tercio distal y en unión esofagogástrica

¤  Incidencia inversamente proporcional con la infección por

Helicobacter pylori

¤  Frecuentemente se presenta como ulceración

¤  Puede ser estenosante, menos frecuente que en carcinoma

epidermoide = menos disfagia

Kirby TJ, Rice TW. The epidemiology of esophageal carcinoma. The changing face of a disease. Chest Surg Clin N Am. May 1994;4(2):217-25.


Un mal estado de nutrición aumenta potencialmente el riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias, aumentando el tiempo de

recuperación y disminuyendo la calidad de vida.

Más del 90% de los pacientes con cáncer de esófago desarrollan disfagia, haciendo de esto una complicación de suma importancia en esta población en particular y, por lo tanto, aunado a la estirpe histopatológica más frecuente, que resulta ser muy agresiva, los hace población muy importante para evaluación y tratamiento nutricio desde el inicio.

NUTRICIÓN


¤  La consistencia de la dieta se debe adecuar al grado de la estenosis. Aumentar la ingesta de líquidos con los alimentos puede mejorar su paso por la zona estenótica.

¤  Es importante mencionar que el paciente no debe deglutir semillas de frutas, cápsulas, tabletas, ni alimentos mayores al diámetro del calibre restringido de su esófago.

NUTRICIÓN



NUTRICIÓN


¤  Los alimentos que con facilidad producen obstrucciones que no se resuelven de manera espontánea son:

Arroz

Carne deshebrada

Queso en tiras

Trastornos de la motilidad

¤  La disrupción en el movimiento altamente integrado de la musculatura limita el transporte de sólidos y líquidos, causa la sensación de disfagia e incluso puede ser causa de dolor torácico.

¤  Los desórdenes de la motilidad se clasifican como primarios o secundarios y se categorizan dependiendo los patrones anormales de manometría.

Eckardt AJ, Eckardt VF. Current clinical approach to achalasia. World J Gastroenterol. Aug 28 2009;15(32):3969-75


¤  Los trastornos de la motilidad esofágico no son poco comunes. El espectro puede ir desde desórdenes de la motilidad esofágica primarios bien definidos hasta desórdenes muy inespecíficos que pueden jugar un papel indirecto en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

¤  También pueden presentarse como manifestaciones de enfermedades sistémicas y estos se denominan desórdenes de la motilidad secundarios.

¤  Las manifestaciones clínicas más comunes son la disfagia y el dolor torácico; sin embargo, es importante evaluar la presencia de lesiones mecánicas obstructivas.

Eckardt AJ, Eckardt VF. Current clinical approach to achalasia. World J Gastroenterol. Aug 28 2009;15(32):3969-75


Acalasia

Desórdenes espásticos de la

motilidad esfageal

(incluyendo espasmos esofágicos

difusos, esófago de cascanueces

y esfínter esofágico inferior

hipertensivo)

Desórdenes no específicos de la

motilidad esofageal

Desordenes esofágicos de la

motilidad secundarios

(escleroderma, diabetes mellitus,

consumo de alcohol,

desórdenes psiquiátricos,

presbiesófago)

Trastornos de la Motilidad

NUTRICIÓN

¤  Cuando el tratamiento quirúrgico o las dilataciones dan resultados, no hay limitación acerca del tipo de alimentos que puede ingerir el paciente.

¤  Los cuidados específicos consisten en: Consumir alimentos suaves a

tolerancia

Evitar alimentos a

temperaturas extremas

Limitar el uso de

condimentos, comer

despacio

Utilizar alimentación enteral en el

preoperatorio

Si hay obstrucción total esofágica, se debe recurrir a la alimentación parenteral con la finalidad de cubrir el requerimiento nutricio e hídrico.


Con el fin de comprender el mecanismo de las diversas alteraciones del estómago y conocer el fundamento de las diferentes medidas dietéticas se deben asimilar las funciones de este órgano.


¤ Función motora gástrica

Reservorio

Movimientos intensos que

producen liqüefacción

Movimientos periódicos de vaciamiento.

Velocidad de vaciamiento

varía en función de:

• Función del nervio vago • Acción de la gastrina • Tipo de alimento ingerido.

Vaciamiento regular y

periódico del contenido

• Mezcla adecuada de alimento con secreciones intestinales, biliares y pancráticas

• Promoviendo en el duodeno la mezcla isotónica en relación con el plasma.



¤ Función secretora gástrica Secreción externa:

¤  se realiza en el fondo y está constituida por ácido clorhídrico y pepsina (digestión inicial de proteínas). También se secreta el factor intrínseco, proteína que interactúa con la vitamina B12.

Secreción interna: ¤  la sustancia más conocida es la gastrina, que provoca

un efecto estimulante sobre el fondo gástrico aumentando la motilidad gástrica y el peristaltismo intestinal.



¤  La resección gástrica quirúrgica puede ser causada por enfermedades inflamatorias, carcinomas o como parte de cirugía bariátrica.

¤  En las resecciones quirúrgicas amplias secundarias a lesiones cancerosas en las que se ha realizado gastrectomía se presenta una DISRUPCIÓN TOTAL del patrón fisiológico de digestión y absorción normales.

Alteraciones Quirúrgicas Mayores

Pastore CA, Orlandi SP, González MC. The Inflammatory-Nutritio- nal Index: Assessing nutritional status and prognosis in gastrointestinal and lung cancer patients. Nutr Hosp 2014.

Obstrucción Gástrica Gastrectomía Parcial y Total



• Parcial • Total RESECCIÓN

• Capacidad • Funcionalidad • Volumen

Afecta Saciedad temprana Presencia





Proceso quirúrgico

Eliminar esfínter esofágico

Reflujo en un 80% de los

casos

Alteración pilórica

Reflujo biliar puede llegar al

esófago

No controlable con

medicamentos

Afecta epitelio escamoso del

esófago

Resección de células

parietales

Pérdida de factor

intrínseco

< Absorción B12

Anemia megaloblástica

Síndrome de Dumping

Intolerancia a los azúcares

simples


Ø  Posterior a la cirugía, se suspende el consumo de alimentos sólidos y líquidos vía oral.

Ø  El progreso de alimentación por vía oral se inicia con DIETA BLANDA LÍQUIDA

Ø  Una vez desaparecidos los síntomas gastrointestinales se aumenta el volumen y consistencia a tolerancia.

Ø  En gastrectomía total NO hay posibilidad de digestión de proteínas, por lo que se recomienda una alimentación enteral ELEMENTAL

NUTRICIÓN

Objetivos Nutricionales

ALIMENTACIÓN PARENTERAL

Ø  Previa a la cirugía se recomienda en casos de desnutrición y cuando se esperan complicaciones postquirúrgicas.

Ø  Posterior a la cirugía durante el periodo de suspensión de la vía oral.

a considerar el uso de glutamina y Omega 3 para el beneficio de cicatrización y proceso inflamatorio

NUTRICIÓN

Objetivos Nutricionales

Ocurre cuando los alimentos ingeridos llegan rápidamente al intestino delgado sin ser retenidos por el estómago.

Debido a la presión osmótica del contenido alimenticio no se logra una mezcla adecuada del alimento con soluciones biliares y pancreáticas imposibilitando la digestión y absorción del bolo.

En este caso dieta predominantemente seca dividida en 5 tomas, con ingestión de líquidos en periodos interdigestivos.

Vaciamiento Rápido

NUTRICIÓN



¤  Una obstrucción de intestino delgado es causado por distintos procesos patológicos.

¤  La principal causa en países industrializados es la presencia de adherencias post operatorias, seguido de cáncer , enfermedad de Crohn y hernias.

Intestino Delgado


¤  La obstrucción del intestino delgado puede ser parcial o completa y simple o estrangulada.

¤  El dolor abdominal suele describirse como tipo cólico e intermitente y se presenta principalmente en obstrucción simple.

Cuando el dolor es de corta duración y se acompaña de vómito biliar, la obstrucción suele ser proximal.

El dolor que dura varios días, es progresivo y se compaña de distención abdominal, típicamente se presenta en obstrucciones distales.

Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin North Am. May 2008;92(3):575-97, viii

Intestino Delgado

Signos

Nausea

Vómito

Diarrea

Estreñimiento Fiebre y taquicardia

Se puede encontrar

en la historia del paciente

Historia de malignidad

manifestación tardía que evidencia falta de gas y motilidad intestinal)

asociado con obstrucciones proximales

puede asociarse a estrangulación

cirugía abdominal o

pélvica previa, terapia por radiación o

ambas

particularmente en malignidad

ovárica o colónica

Sheedy SP, Earnest F 4th, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL. CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients: diagnostic performance evaluation. Radiology. Dec 2006;241(3):729-36


Tumores malignos obstrucción generalmente por metástasis, tratamiento inicial no quirírgico

Absceso intraabdominal drenaje dirigido por tomografía computada

Hernia encarcelada se inicia con reducción manual y observación; realizar plastía de hernia tan pronto sea posible

Adherencias prevenir formación de adherencias limitando el trauma al peritoneo durante cirugía.

Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J Trauma. Jun 2008;64(6):1651-64

Intestino Delgado


Tumores Malignos

La mayoría de los pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico presentan ya un estado de DESNUTRICIÓN por lo que es importante un adecuado apoyo nutricio preoperatorio.

¤  El tratamiento de este tipo de cáncer se inclina a la intervención quirúrgica siempre y cuando sea factible

¤  Tiene como objeto la resección del tumor si es que esta localizado y algunas veces incluye la resección de porciones determinadas del lugar donde se encuentra el cáncer.

Intestino Delgado

Obstrucción Intestinal Manejo Qx

Hernia Encarcelada

¤  Una obstrucción estrangulada es una emergencia quirúrgica.

¤  En pacientes con obstrucción completa del intestino delgado, el riesgo de estrangulación es muy alto y se requiere intervención quirúrgica temprana.

Intestino Delgado


¤  La obstrucción del intestino grueso es una condición médica que requiere de identificación e intervención tempranas.

¤  La etiología de la condición de dependiente de la edad y puede ser resultado de interrupción mecánica del flujo del contenido intestinal o de una dilatación del colon sin lesión anatómica aparente (pseudo-obstrucción).

Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am. Dec 2003;32(4):1229-47

Intestino Grueso


CAUSAS

Intestino Grueso

Neoplasias

Procesos inflamatorios (diverticulitis)

Inpactación fecal Vólvulo

Estenosis


¤  La obstrucción colónica es más común en adultos mayores ya que la incidencia de neoplasias y otras enfermedades relacionadas a obstrucción son más común en esta población.

¤  En neonatos, la obstrucción puede ser causas por ano inperforado u otras anormalidades anatómicas. La obstrucción también puede ser secundaria a íleo meconial.

¤  La enfermedad de Hirschprung también puede presentarse como obstrucción colónica en población neonatal por lo que es importante buscarlo intencionadamente.

Es importante distinguir entre obstrucción colónica e íleo y diferenciar entre obstrucción mecánica real y pseudo-obstrucción ya que los tratamientos difieren.

Saunders MD, Kimmey MB. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. Nov 15 2005;22(10):917-25.

Intestino Grueso


Síntomas referidos

- Distención abdominal - Nausea, vómito - Dolor abdominal tipo cólico

Otros síntomas que se pueden ayudar con el diagnóstico son:

¤  Inicio súbito de síntomas ¤  Estreñimiento crónico,

uso extendido de laxantes, mucho esfuerzo para evacuar

¤  Cambio en el calibre de las evacuaciones

¤  Dolor recurrente en cuadrante abdominal inferior izquierdo por varios años

Se deben diferenciar entre los siguientes: Obstrucción completa vs. Obstrucción parical vs. Íleo Historia de desarrollo de lesión colónica Obstrucción secundaria a pesudo-obstrucción colónica aguda

Díte P, Lata J, Novotný I. Intestinal obstruction and perforation--the role of the gastroenterologist. Dig Dis. 2003;21(1):63-7

Intestino Grueso

Repleción de volumen

Antibióticos con amplio espectro

Consulta quirúrgica

Tx quirúrgico

Obstrucciones completas

Isquemia intestinal

Vólvulo

Para vólvulo signomideo, en la ausencia de signos

peritoneales, se realiza una reducción endoscópica y

una descompresión

Para casos recurrentes tras la descompresión se realizan resecciones

quirúrgicas

Tratamiento de íleo

Corrección de desbalance hidro-electrolítico

Descompresión nasogástrica

Evitar medicamentos que disminuyan la motilidad

intestinal

De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. Mar 2009;96(3):229-39.

Manejo


¤  Es importante el implemento de un apoyo nutricio preoperatorio, ya que se ha demostrado que un adecuado estado de nutrición contribuye a una mejor recuperación postoperatoria y reduce el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas.

¤  En caso de neoplasias malignas, aunado al proceso obstructivo se presentan síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, fatiga, disgeusia, entre otros, que COMPROMETEN el estado de nutrición

Intestino Grueso

Intestino Delgado NUTRICIÓN


1.  Evaluar estado de nutrición y brindar apoyo preoperatorio vía parenteral

2.  Identificar área intestinal comprometida y resecada para llevar a cabo correlación nutricional

3.  Proporcionar apoyo posoperatorio vía parenteral

4.  Durante el progreso a vía oral, tener en cuenta funcionalidad comprometida por resección.

Intestino Grueso

Intestino Delgado NUTRICIÓN

Obstrucción Intestinal Intestino Grueso

Intestino Delgado

Consideraciones importantes

NUTRICIÓN

Resección de porción

terminal de íleon y colon

compromete Balance hidroelectrolítico

Afección de peristaltismo

Íleo paralítico

Anomalías anatómicas

Crecimiento anormal de

bacterias

Acidosis metabólica

Malabsorción de sustratos

energéticos y nutrimentos inorgánicos

Inflamación Soporte Nutricional en Cirugía y Patologías del Tracto Gastrointestinal I

Enfermedad inflamatoria intestinal: periodos prolongados de descanso intestinal (considerar tratamiento parenteral), terapia antiinflamatoria, tratamiento quirúrgico si necesario.

Temario

Antecedentes Colitis Ulcerativa

Enfermedad de Crohn

Enteropatía por radiación Pancreatitis

Introducción

¤  Tratándose de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII), se habla de una serie de enfermedades que, como el nombre indica, afectan al intestino en alguno de sus tramos, inflamándolo de manera crónica.

George F. Longstreth, MD, Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente Medical Care Program, San Diego, California. A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, and Stephanie Slon.

Antecedentes

¤  Las enfermedades inflamatorias intestinales son un conjunto de enfermedades ideopáticas causadas por una desregulación inmune en la microflora intestinal del huésped.

¤  Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan síntomas que incluyen

¤  Diarrea

¤  Dolor abdominal

¤  Infecciones

¤  Sangrado

George F. Longstreth, MD, Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente Medical Care Program, San Diego, California. A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, and Stephanie Slon.

¤  La enfermedad inflamatoria intestinal se clasifica bajo dos nombres principales:

¤  Enfermedad de Crohn, que involucra el tracto gastrointestinal completo

¤  Colitis ulcerativa, que involucra sólo el colon.

¤  Existen también condiciones que presentan inflamación crónica del intestino pero que a diferencia de las mencionadas anteriormente son causadas por factores externos conocidos como:

¤  Enteropatía por radiación

¤  Pancreatitis

Antecedentes

Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica CUCI

La incidencia de CUCI se ha estimado de 6 a 12 casos por 100,000 habitantes por año con una prevalencia reportada de 100 a 200 por 100,000.

Colitis Ulcerativa

¤  Enfermedad caracterizada por una inflamación mucosa difusa del colon y el recto.

¤  Comienza a nivel del recto y progresa proximalmente de forma variable.

Extensión de la enfermedad

Distal

Colitis confinada al recto

Colitis confinada al recto y sigmoides

Extensa

Colitis izquierda (hasta el ángulo

esplénico)

Colitis extendida (hasta el ángulo

hepático)

Pancolitis (todo el colon)

Vergara, O; Takahashi, T; González, Q; Conceptos actuales en colitis ulcerativa crónica inespecífica; Cirujano General Vol. 28 Núm. 1 - 2006

Colitis Ulcerativa

El tratamiento médico no es curativo para las manifestaciones intestinales ni extra intestinales, sin embargo, la resección del colon y recto alivia las manifestaciones y elimina o reduce marcadamente el riesgo de malignidad asociado a CUCI.

Colitis Ulcerativa

¤  El síntoma cardinal de CUCI es la diarrea sanguinolenta.

¤  Se pueden presentar síntomas asociados como: ¤  Dolor cólico abdominal

¤  Urgencia en la defecación

¤  Tenesmo

¤  Distensión

¤  Meteorismo

¤  Manifestaciones extra intestinales

Manifestaciones Clínicas


Colitis Ulcerativa

Febrícula o fiebre

Malestar general

Astenia

Adinamia

Pérdida de peso.

Manifestaciones Sistemáticas

Colitis Ulcerativa Tratamiento


¤  El tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes es el médico.

¤  El tipo de medicamento y la vía de administración dependen del grado de actividad inflamatoria y el patrón anatomo-clínico de presentación.

¤  Las indicaciones de cirugía son: ¤  fracaso del tratamiento médico ¤  complicaciones asociadas al tratamiento médico ¤  complicaciones agudas ¤  prevención de carcinoma ¤  trata-miento de afecciones extraintestinales

Colitis Ulcerativa

¤  Al ser una de las primeras indicaciones la suspensión de vía oral para el descanso intestinal completo se debe implementar el uso de Nutrición Parenteral

¤  Se debe evaluar el estado de nutrición al momento de la intervención y el cambio en hábitos alimenticios y presencia de síntomas gastrointestinales.

¤  Así como el tiempo estimado de ayuno por el que el paciente cursará para la elección de vía de aporte

¤  Periférico ¤  Total

Durante Manifestaciones Clínicas

NUTRICIÓN

Colitis Ulcerativa Durante recuperación y en adelante

¤  A pesar que la dieta se ha demostrado que tiene poca o ninguna influencia en la actividad inflamatoria con colitis ulcerativa, si puede influenciar algunos de los síntomas.

¤  Se les recomienda a los pacientes ciertas modificaciones, especialmente la adaptación de dietas de bajo residuos.

¤  Este tipo de dieta puede disminuir la frecuencia de las evacuaciones.

NUTRICIÓN

Tremaine WJ, Sandborn WJ, Loftus EV, et al. A prospective cohort study of practice guidelines for inflammatory bowel disease. Am J Gas- troenterol 2001: 2401-6.

Enfermedad de CROHN

La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza por un proceso inflamatorio transmural que puede afectar cualquier parte del tracto digestivo

Enfermedad de Crohn

¤  La causa exacta de la enfermedad de Crohn se desconoce. Se estima que es una afección autoinmune.

¤  Los factores que pueden jugar un papel en la enfermedad de Crohn abarcan: ¤  Los genes y antecedentes familiares ¤  Los factores ambientales ¤  Tendencia del cuerpo a reaccionar en forma exagerada a

bacterias normales en los intestinos. ¤  Tabaquismo.

¤  La enfermedad de Crohn puede ocurrir a cualquier edad, pero generalmente se presenta en personas entre los 15 y los 35 años.

Causas

Enfermedad de Crohn

Síntomas

Dolor abdominal (área del vientre) con cólicos

Fiebre

Fatiga

Inapetencia

Sensación de que necesita defecar

Diarrea acuosa, la cual puede tener sangre

Pérdida de peso

Enfermedad de Crohn

Otros síntomas

Estreñimiento

Úlceras o inflamación de los ojos

Drenaje de pus, moco o heces del área alrededor del recto o el ano (causado por fístula)

Hinchazón y dolor articular

Úlceras bucales

Sangrado rectal y sangre en las heces

Encías sangrantes

Protuberancias (nódulos) rojas y sensibles bajo la piel que pueden convertirse en úlceras cutáneas

Enfermedad de Crohn Tratamiento Médico

¤  Aminosalicilatos (5-ASA) ayudan a controlar los síntomas de leves a moderados. Administración oral o rectal.

¤  Corticosteroides tratar la enfermedad de Crohn de moderada a grave. Administración oral o rectal.

¤  Medicamentos que calmen la reacción inmunitaria del cuerpo.

¤  Antibióticos tratan los abscesos o fístulas.

¤  Terapia biológica tratar enfermedad de Crohn grave que no responde a ningún otro tipo de medicamento.

Enfermedad de Crohn Tratamiento Quirúrgico

Las personas con enfermedad de Crohn que no responden a los medicamentos pueden necesitar cirugía para tratar problemas como:

Sangrado Fístulas Infecciones Estrechamiento del intestino

Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn's disease in adults.Am J Gastroenterol

Enfermedad de Crohn

Al evitar todo consumo por la vía oral se tiene una

REDUCCIÓN RÁPIDA DE LA INFLAMACIÓN.

Las fórmalas predigeridas de nutrición enteral el uso de

dieta líquida tiene un efecto similar.

Sin embargo, el sabor puede limitar la ingesta adecuada de energía impidiendo alcanzar los requerimientos diarios.

A diferencia de CUCI, a dieta sí puede modificar la actividad en las personas con enfermedad de Crohn.

NUTRICIÓN

Enfermedad de Crohn

Es importante que lo spacientes con esta patología permanezacn en ayuno e ir evaluando la avolución.

Al no tener definido un progreso claro de esta enfermedad, el tiempo de ayuno puede llegar a ser prolongado.

Es por esto, aunado a las manifestaciones sistémicas generales de malestar que se debe considerar la Nutrición Parenteral Total.

NUTRICIÓN

Enfermedad de Crohn

¤  El aporte de los requerimientos energéticos vía parenteral permite el descanso absoluto del tracto intestinal favoreciendo su recuperación.

¤  NPT ¤  Cumple con los requerimientos del paciente al 100%

¤  Evita pérdida de peso y masa muscular

¤  Evita desnutrición y deshidratación

¤  Previene desbalance hidroelectrolítico

NUTRICIÓN

Enfermedad de Crohn

¤  Los pacientes que se encuentra en terapia con corticoesteroides, deben recibir suplementación de calcio y vitamina D.

¤  El hierro parenteral (intramuscular o intravenoso) puede ser usado en pacientes con deficiencia crónica de hierro en los cuales la anemia no remita a pesar del uso de fórmulas para vía oral.

NUTRICIÓN

Raftery TC, Healy M, Cox G, et al. Vitamin D supplementation improves muscle strength, fatigue and quality of life in patients with Crohn's disease in remission: results of a randomized double-blind placebo-controlled study.

Gastroenterology. May 2013;144(5 Suppl 1):S-227.

Enteropatía por Radiación

Es un trastorno funcional del intestino grueso y delgado que ocurre durante o después de un curso de radioterapia al abdomen, pelvis o recto.


Presencia de daño en el revestimiento del intestino causada por la radiación que emite la radioterapia (tipo de tratamiento para el cáncer)

¤  El intestino delgado y grueso son muy sensibles a las radiaciones ionizantes.

Aunque la probabilidad de control del tumor aumenta a medida que se intensifica la dosis de radiación, del mismo modo aumenta el daño a tejidos normales.

Efectos secundarios agudos a los intestinos ocurren aproximadamente a 1000 cGy. Puesto que las dosis curativas para varios tumores abdominales o pelvianos oscilan entre 5000 y 7500 cGy, existe la probabilidad de que ocurra enteritis.


Enteritis AGUDA lesiones evidentes durante el primer curso de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.

Enteritis CRÓNICA puede manifestarse meses o años después de la finalización del tratamiento

Puede comenzar como enteritis por radiación aguda y persistir después de la interrupción del tratamiento.

Sólo 5 a 15% de las personas tratadas con radiación al abdomen padecerán problemas crónicos.

Etiología

Czito BG, Willett CG. Radiation injury. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease


Sín

tom

as

Sangrado o mucosidad proveniente del recto

Diarrea o heces acuosas

Sensación de necesidad de evacuar la mayor

parte del tiempo

Dolor en el área rectal durante evacuaciones

Crónicos

Dolor abdominal

Diarrea con sangre

Esteatorrea

Pérdida de peso

Otros

Inapetencia

Náuseas y vómitos

Enteropatía por Radiación Expectativa y Complicaciones

¤  En la mayoría de los casos, los síntomas mejoran de 2 a 3 semanas después de terminar el tratamiento. Sin embargo, cuando esta afección se presenta, los síntomas pueden durar por un tiempo prolongado. La enteritis prolongada rara vez es curable.

¤  Complicaciones ¤  Sangrado y anemia

¤  Deshidratación ¤  Malabsorción ¤  Desnutrición ¤  Pérdida de peso


¤  Con frecuencia, no hay ningún tratamiento bueno para la enteritis crónica por radiación. Sin embargo, ciertos medicamentos, como la

¤  Colestiramina

¤  Difenoxilato-atropina

¤  Loperamida

¤  Sucralfato Se puede contemplar la posibilidad de una cirugía ya sea para extirpar o evitar (eludir) una sección de intestino dañado.

Tratamiento


Empezar una dieta con bajo contenido de fibra el primer día de la radioterapia puede ayudar a evitar problemas. La mejor opción de alimentos depende de los síntomas. Algunos factores pueden empeorar los síntomas y se deben evitar, entre otras:

¤  Alcohol y tabaco ¤  Casi todos los productos lácteos ¤  Café, té, chocolate y bebidas gaseosas con cafeína ¤  Alimentos que contienen salvado integral ¤  Alimentos grasos ¤  Nueces y semillas ¤  Palomitas de maíz, papitas fritas y rosquillas ¤  Verduras crudas ¤  Jugos de frutas ácidos ¤  Condimentos

NUTRICIÓN

Recomendaciones


NUTRICIÓN

Recomendaciones

Control de

síntomas

Verduras blandas y cocidas

Comer alimentos a temperatura

ambiente

Consumir comidas pequeñas con más frecuencia

Tomar bastante líquido (hasta 12 vasos de 8 onzas)

todos los días cuando tenga

diarrea.

Puede requerir hidratación endovenosa


NUTRICIÓN

Consideraciones Especiales

¤  En caso de presentarse complicaciones o a necesidad de proceder quirúrgicamente, se debe valorar el estado nutricional del paciente y la probabilidad y beneficios de Nutrición Enteral o Parenteral.

¤  Es importante evaluar la gravedad de síntomas gastrointestinales y tomar en cuenta las distintas opciones

¤  Nutrición enteral evitar irritación y cumplir con requerimientos

¤  Nutrición parenteral en caso de ayuno prolongado por tratamiento quirúrgico, estado de desnutrición severa o intolerancia a la VO.

Pancreatitis

Pancreatitis

El páncreas es una víscera retroperitoneal situada en la parte superior de la cavidad abdominal, entre el marco duodenal y el bazo. En esta glándula distinguimos tres zonas: la cabeza, el cuerpo y la cola.

Glándula mixta.

Endocrina: insulina y glucagon.

Exocrina: enzimas y bicarbonato.

Lipasa

Proteasa

Tripsina

Quimiotripsina

Carboxipeptidasas Ribonucleasas

Amilasa

Martínez Faedo C, Gómez Enterría P, Laborda González L. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino. En: Tra- tado de nutrición. Ed. Ángel Gil Hernández. Ed. Acción Médica 2005: 978-981.

Anatomía

Pancreatitis

¤  Biliar: impactación de cálculo en ámpula

¤  Reflujo biliar/aumento de presión

¤  Ingestión de alcohol ¤  Hiperlipidemia ¤  Hiperparatiroidismo/

hipercalcemia ¤  Medicamentos retrovirales,

aziatropina ¤  Isquemia / traumatismos ¤  Secundaria a procedimientos ¤  Idiopática

Etiología

García, A; García, P; Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda; Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 ISSN 0212-1611

Pancreatitis Aguda

¤  Las etiologías más frecuentes de las pancreatitis agudas son:

¤  Litiasis biliar

¤  Consumo de etanol

Otras causas pueden ser

¤  Hiperlipidemia

¤  Diuréticos tiazídicos

¤  Hiperparatiroidismo, etc.

¤  Un 10% son idiopáticas.

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas que cursa con distinto grado de afectación, tanto en la glándula como en los tejidos vecinos o en otros órganos distantes, y que en los casos más graves puede condicionar un fallo multiorgánico.


Pancreatitis Aguda

¤  Con el fin de conseguir el reposo pancreático, es norma habitual mantener al enfermo en ayuno.

¤  En la mayor parte de los casos de pancreatitis edematosa este ayuno solo es necesario durante muy pocos días, iniciándose pronto una alimentación oral progresiva.

¤  ESPEN señala con un grado de recomendación B que el soporte nutricional no debe emplearse de rutina en enfermos con pancreatitis aguda leve-moderada.

¤  Sin embargo insiste con un grado de recomendación también B, que los enfermos con pancreatitis están en riesgo nutricional y se les debe realizar siempre un cribado para detectar quiénes necesitan una valoración posterior y un soporte nutricional.

NUTRICIÓN


Pancreatitis Aguda

NUTRICIÓN

• En distintos trabajos se demuestra una clara disminución de la mortalidad en pancreatitis severas atribuible fundamentalmente al soporte nutricional.

MEJORA LA EVOLUCIÓN DE LA

ENFERMEDAD

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

• En los pacientes que necesiten posteriormente una intervención quirúrgica

EVITAR RIESGO DE COMPLICACIONES POR DESNUTRICIÓN

Objetivos del Apoyo Nutricio


Pancreatitis Aguda

NUTRICIÓN

Evaluación de la Gravedad

Pancreatitis Aguda Pancreatitis Aguda Leve

¤  Nada por vía oral al principio.

¤  Al ir cediendo los síntomas introducir una dieta oral o enteral. Líquidos claros: 1 -2 días

¤  Líquidos generales: 1-2 días

¤  Si tolera dar dieta sólida, blanda (no hay casi nada de lipasa): 15% grasa.

Pancreatitis Aguda Grave

¤  Yeyunostomía para nutrición enteral

¤  Si el paciente está en estado crítico se debe considerar NPT. Los criterios de Ranson >6 y Apache >8 determinan el estado crítico del paciente.

NUTRICIÓN

Aumentar enteral

elemental y disminuir

parenteral.

Dejar la enteral solamente.

Enteral polimérica

Enteral polimérica +

Líquidos claros

Dieta alta proteína y baja

en grasa.

Pancreatitis Crónica

¤  El daño pancreático no es reversible y puede llegar a provocar insuficiencia pancreática.

Generalmente asintomática o con dolores abdominales intermitentes, esteatorrea. Las enzimas pancreáticas no están en niveles altos en sangre.


Pancreatitis Crónica

NUTRICIÓN


¤  Dieta baja en grasa (15%) o 20-25% de los cuales 15% de la dieta y el resto AG cadena media (no necesitan enzimas pancreáticas ni sales biliares para poder ser absorbidos).

¤  Suplemento de enzimas pancreáticas

¤  No alcohol

¤  30-35Kcal/Kg de peso. No hay estrés fisiológico necesariamente pero puede haber mal absorción de nutrimentos y se trataría la desnutrición.

Health & Medicine

Soporte Nutricio en cirugia patologias 1