INMUNOPROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

HOSPITAL MUNICIPAL DE NUESTRA SEÑORA DEL MAR

J. LLORENS y G: FIGUERAS

Barcelona

LA INMUNOPROFILAXIS EN EL MARCO DE LA PEDIATRÍA SOCLIL

Dentro de los principios que informan la pediatría social, la lucha con-tra las enfermedades infecciosas constituye uno de los aspectos mejor cono-cidos y que por Cl momento ha rendido un servicio más inmediato. Los pro-gresos evidentes logrados en este siglo en la prevención de las infecciones, sedeben al mejor conocimiento) de la etiología y de la epidemiología de las di-versas enfermedades infecciosas. Ello ha permitido plantear la lucha antiin-fecciosa sobre unas bases racionales, que han proporcionado unos excelentesresultados, como puede comprobarse en las estadísticas de demografía sani-taria infantil de todos los países desarrollados.

La lucha antiinfecciosa en pediatría comprende una serie de medidas detipo social, tendentes a mejorar el nivel de vida de los niños de todos los:países. Esto concierne tanto a las autoridades sanitarias como a todos los ciu-dadanos libres, pues la empresa de la salud abarca acciones tau generales.como el mejoramiento de la nutrición, la consecución de una política eco-nómica coherente, la buena planificación urbanísi:ica, la racionalización de lavivienda, la educación sanitaria, el fomento del sentimiento de solidaridad,etcétera. El problema, entendido en su sentido más amplio, es así., en últimainstancia. político. Pero aun sin perder de vista esos objetivos más ambicio-sos, se puede plantear la lucha en unas perspectivas concretas, fácilmenteasequibles. Nos estamos refiriendo a la profilaxis de exposición y de dispo-

La profilaxis de exposición se fundamenta clásicamente en las medidasde aislamiento y en la prevención de los contactos, a las que debemos añadirlas medidas generales de protección de la comunidad, que contribuyen de-cisivamente a disminuir el riesgo infeccioso. Para esto se requiere una acciónenérgica en varios frentes: lucha contra , las, epizootias transmisibles al hom-bre, lucha .antivectorial en las enfermedades transmisibles por insectos, higienedel agua y de los alimentos, evacuación y tratamiento de desechos en las co-:

INMUNOPROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 311

lectividades, estudio de los problemas derivados de la degradación del medioambiente, estudio de las condiciones epidemiológicas de los diversos paísesy, aplicación de normas precisas de policía sanitaria.

En cuanto a la profilaxis de disposición, debemos referirnos a la inmu-nización activa y pasiva, métodos ambos- que han entrado en la práctica ru-tinaria de todo pediatra. El aumento de la resistencia individual frente a de-terminadas infecciones contribuye al descenso de la morbilidad y aun a laposible erradicación de ciertas infectopatías, que han venido gravando las ci-fras de mortalidad infantil hasta épocas muy recientes. Nos ocuparemos espe-cialmente aquí de la inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en elmomento actual.

La inmunoprofilaxis tiene por objeto aumentar el nivel de anticuerposde un individuo frente a aquellos procesos patológicos de especial gravedad,bien sea por sus posibles complicaciones y secuelas, o por su elevada morta-lidad, o por contar con medidas terapéuticas limitadas. Cuando se pretendeproteger a la población infantil contra las enfermedades infecciosas debenutilizarse los procedimientos más seguros y con el menor riesgo posible. Paralograrlo disponemos de dos tipos de inmunización, la activa y la pasiva. Lainmunización activa, o vacunación propiamente dicha, tiene por objeto pro-teger al individuo contra una enfermedad infecciosa por medio de la intro-ducción en el organismo del antígeno vacuna] correspondiente, que dará lugara la producción de anticuerpos protectores frente a dicha enfermedad. Lainmunización pasiva también consigue la protección del individuo frente auna determinada enfermedad infecciosa, mediante la inyección de un sus-trato) que contiene los anticuerpos ya formados frente a dicho proceso patoló-gico; esta protección se logra con la aplicación_de ciertos sueros y grobulinasgamma. Entre ambos sistemas de inmunización existen notables diferencias.En la inmunización activa la creación de anticuerpos es lenta cuando el es-tímulo antigénico se realiza por primera vez, y más rápida cuando el nivel .de los mismos ha alcanzado una determinada cota y se efectúan nuevas es-timulaciones antigénicas (efectos «booster»). En la inmunización pasiva, encambio. los anticuerpos se inyectan previamente formados y la protecciónse obtiene inmediatamente, pero su duración es mucho más corta; se ex-tingue al cabo de unas pocas semanas. Por lo común, se prefiere la inmuni-zación activa o vacunación cuando se pretende crear un estado defensivoóptimo en el niño, sin .que existan imperativos temporales —contagios, epi-(lemias— que obliguen a una protección más rápida. Por el contrario, en ca-sos de epidemia O cuando se ha producido el contagio, recurrimos a la inmu-nización pasiva, si existen sueros o globulinas gamma eficaces contra lainfección que pretendemos prevenir o atenuar.

Todo intento) de inmunización en el niño ha de estar regido por unosprincipios básicos que garanticen la seguridad del producto que se aplica y laeficacia del mismo. Ello equivale a decir que tanto las vacunas como las glo-bulinas gamma y los sueros deben ser activos, estériles e inocuos, si se aplicana las dosis adecuadas y en la forma correcta. Asimismo, deben estar suficien-temente 'comprobados los efectos adynvantes que se producen con la combi-nación de las distintas vacunas, así como las interferencias o neutralizaciones

312 j. LLORENS Y G. MUERAS

a que dan lugar dichas combinaciones o las que producen la administraciónconjunta de sueros o globulinas gamma en períodos demasiado reducidos en-tre una inmunización activa y una pasiva. Otro dato a considerar es la duraciónde la inmunidad para cada vacuna y la necesidad de recurrir a las dosis derefuerzo, con el fin de evitar un número excesivo o insuficiente de vacunaciones.

Las pautas de inmunización hay que establecerlas de acuerdo con los da-tos epidemiológicos —morbilidad, mortalidad, letalidad— de las enfermedadesinfecciosas, valorando las condiciones ambientales de cada zona geográfica. Porotra parte, los beneficios que pretendamos conseguir deberán ser siempre muysuperiores a los riesgos que pueda padecer, individual o colectivamente, lapoblación iinnunizada. En los países desarrollados es necesario evitar que lasenfermedades dominadas por las campañas de vacunación sistemática (difte-ria. tétanos, tos ferina, poliomielitis) puedan causar nuevos estragos en lapoblación infantil, caso de relajarse la práctica vacunal. Las vacunas más re-cientes (sarampión, rubéola, parotiditis) es necesario también aplicarlas, es-pecialmente la del sarampión por la elevada morbilidad, de la enfermedadnatural, así como por las complicaciones que suele comportar. Por lo que res-pecta a la vacuna BCG, la mayoría de auttoridades sanitarias consideran queésta debe practicarse sistemáticamente en los niños y otros grupos susceptibles.La vacuna tifoparatifica (TAB) no parece estar justificada si la incidencia dela enfermedad es baja. En cuanto a la gripe existen dudas muy fundadas so-bre su eficacia, dada la mutabilidad de los virus gripales.

En los países en desarrollo debe practicarse sistemáticamente la vacu-nación contra la difteria, tétanos tos ferina, poliomielitis, sarampión, viruelay 13CC. Se consideran de utilidad la inmunización contra la rubéola y laparotiditis, así como la de la fiebre amarilla en las zonas susceptibles. Lavacunación contra el cólera. no es muy recomendada debido a su corto perío-do de protección, y sí es aconsejable, en cambio, extremar las medidas sani-tarias para evitar la propagación de la enfermedad.

Otro dato que puede ser analizado antes de toda campaña masiva devacunación, es la relación existente entre el costo de la vacuna y los beneficiosque su aplicación va a comportar. Si la eficacia de la misma se demuestraen una deflexión de la morbilidad y mortalidad, así como en una disminuciónde horas de trabajo perdidas por las madres y en una reducción de los costosdel tratamiento, desde el punto de vista económico la campaña estará plena-mente justificada. Sin embargo, nosotros creemos que la vacunación de lapoblación susceptible no debe basarse exclusivamente en factores de índoleeconómica, sino que los principios humanitarios, tendentes a evitar sufrimien-tos y a salvar vidas, deben imperar sobre cualquier valor de tipo monetario.

El calendario vacuna! es un punto sometido a discusión y siempre deactualidad, sobre todo con la aparición de nuevas vacunas y a medida quenuestros conocimientos son mejores. Como normas generales creemos quetodo plan de vacunación sistemática debe realizarse después de un estudioepidemiológico del país. Su aplicación se hará de acuerdo con la legislaciónvigente, en la estación del año más oportuna y contando con un estado desalud individual del niño que la permita.

INMUNOPROFILAX I S DE LAS ENFERMEDADES I NFECI :10SAS :31:3

NMI NIZACIONES ACTIVAS

Vacunación antidiftérica„ antitetánica y antitosferinosa (trivacuna DPT)l,a vacunación colara estas tres enfermedades se realiza en la actualidad

en forma combinada por medio de una mezcla de los antígenos correspon-dientes a las mismas. Algunas trivacunas contienen un cuarto antígeno (Bar-detella p(!rapertussis), con el fin de proteger contra la infección respiratoria,denominada también paratosferina, que provoca este microorganismo. En cam-bio, es preferible aplicar sólo la divacuna (mezcla de toxoide diftérico y te-tánico) en los niños que ya han padecido la tos ferina, así como en los ence-falópatas o los que han sufrido convulsiones febriles, hiperpirexias o delirios,por el riesgo de que la fracción pertusgis actúe como desencadenante de unaconvulsión o de una encefalopatía. Los niiios de más de 4 arios también de-ben vacunarse sólo con divactina, va que los riesgos encefaliticos imputablesa la vacuna antitosferinosa son mayores y en cambio la enfermedad naturales más leve.

La eficacia de la vacuna antitosferinosa, así como su capacidad de darlugar a reacciones encefalíticas. han sido y siguen siendo cuestiones muydebatidas. No obstante, en la actualidad no hay ninguna duda sobre su real.eficacia, siempre y cuando se utilicen vacunas de una potencia adecuada. Encuanto a la posibilidad de ocasionar una lesión cerebral, no existe unanimi-dad de acuerdo entre los que más han estudiado el problema. Las cifras-mejores, entre las publicadas, proceden de Suecia, en donde STnóN, en 1967,'cita una incidencia de una encefalitis por cada 170.000 niños vacunados. En'cambio. Knocm.AN y WAnn, en 1974, manifiestan que el peligro de la encefa-lopatía postvacunal de la tos ferina es tan remoto que no debiera interferirla immtnización de rutina contra esta enfermedad. Los casos de sh'ock. gri-.tos anormales y delirios debidos a la vacuna pueden ser ocasionados poralteraciones en el sistema adrenérgico, hecho que se ha comprobado en cier-tas cepas de ratones inmunizados con Bordetellas pertmswis, y que podríandesencadenarse en niños con dicha vacuna. Hay quien aconseja no aplicar lainyección con el estómago) vacío, ya que la hipoglucemia puede ser un factor

,desencadenante de las reacciones aludidas.Como conclusión debemos mencionar que la trivacuna confiere una ele-

vada protección contra la difteria y el tétanos, y algo menor contra la tos-ferina. La fracción antitosferi»a puede inducir una reacción neurológica de.tipo encefalítico en una proporción pequeña —posiblemente de uno por unmillón de vacunados—, sobre todo en niños con antecedentes convulsivos o.con defectos neurológicos previos.

La vacuna triple suele administrarse simultáneamente con la vacuna an-tipolio oral.

Vacunación antipoliomielíticaSeguimos disponiendo de dos tipos de vacunas ampliamente experimen-

tadas: la vacuna Salk, de administración parenteral.. que contiene virus inactivados, y la vacuna Sabin, de administración oral, que contiene virus vivosatenuados. Ambas confieren suficiente grado de inmunidad. Las vacunas inac-tivadas potentes (IPV) pueden producir una elevación de los niveles de anti-

:314 J. LLOBENS Y G. FIGUEBAŠ

cuerpos diez veces más elevados que los producidos por una infección na-tural, como han podido constatar en Suecia (GARD, 1967; BEALE, 1972). Sinembargo, la vacuna tipo Salk sólo estimula la producción de anticuerpos cir-culantes, los cuales combaten la infección natural en la fase de viremia, antesde que el virus salvaje ataque las células nerviosas. En cambio, la adminis-tración de vacuna Sabin va seguida de una implantación y reproducción delvirus vacunal en la rinofaringe y en el intestino, que determina una inmuni-dad local que impide la colonización del virus salvaje en el intestino y, 'almismo tiempo, origina anticuerpos circulantes. Además, el virus es eliminadopor las heces y su diseminación ejerce un efecto protector en el área dondese desarrolla la vida del niño, ya que puede transrnitirse a quienes convivencon el vacunado. En realidad, con la vacuna Sabin reproducimos la infecciónpoliomielítica en el hombre, pero con el virus no patógeno. La ventaja sobrela vacuna Salk, aparte la mayor comodidad de la vía oral, estriba en queesta última no impide que el individuo siga siendo un eslabón en la cadenaepidemiológica, mientras que los que han recibido vacuna tipo Sabin, no sóloquedan protegidos contra la enfermedad, sino que pierden la capacidad dealbergar el virus en su intestino y pasar al estado de portador.

La vacuna Salk contiene una mezcla de los tres virus desencadenantesde la enfermedad. La vacuna Sabin se presenta en varias formas : las más co-mimes son las monovalentes y las trivalentes. Las monovalentes contienenun solo tipo del virus poliomielítico (corrientemente el I). La trivalente con-tiene una mezcla de los tres.

Vacunación antisarampionosaLa necesidad de protección contra el sarampión proviene de la morbili-

dad elevada de esta enfermedad, de la gravedad de las complicaciones queafectan al sistema nervioso central y a las vías respiratorias y de los elevadosíndices de mortalidad que provoca.

La vacuna Utilizada en la actualidad es la que contiene virus vivos ate-nuados, tipo cepa Schwartz, que no posee los inconvenientes de las primerasvacunas (cepa Edmonston), cuyas reacciones las hicieron inaceptables paramuchos médicos. Hoy en día las vacunas del sarampión confieren cifras deprotección elevadas que alcanzan del 90 al 95 por ciento (KnuomAN, 1971,1975), lo que induce a pensar en la posibilidad de erradicar el sarampión sise inmuniza el número suficiente de individuos susceptibles. Se ha demostra-do que los niveles de anticuerpos después de la vacuna del sarampión semantienen más de diez arios, por lo que cabe sospechar que la protecciónserá duradera, pero no se sabe si permanecerá tanto tiempo como la confe-rida por la inmunidad natural. Se recomienda aplicarla en los comienzos delsegundo afro de la vida y nunca antes de los nueve meses de edad, con elfin de evitar la interferencia con los anticuerpos maternos residuales. Losfallos de la vacunación son atribuibles en parte a un mal almacenamiento(temperaturas inadecuadas del frigorífico), a su administración en edades de-masiado tempranas, o a la aplicación de globulinas gamma con otra indica-ción médica (los anticuerpos específicos contenidos en el medicamento pue-den neutralizar el antígeno vacunal).

INNIUNOPROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 315,

Se ha dicho que la vacunación antisarampionosa podría desencadenaruna infección crónica semejante a la que en algunos casos produce el saram-pión natural, y dar lugar a la encefalitis esclerosante subaguda, afección pro-vocada por el mecanismo de los virus lentos, entre los que tal vez se incluya.el del sarampión. Aunque existen casos de esta enfermedad en niños vacu-nados, no se encuentra por el momento ninguna relación causal.

Vacunación antirrub eólicaLa vacunación antirrubeólica ha nacido de la necesidad de evitar los de-

fectos congénitos que el virus de la rubéola Origina en el feto cuando la mu-jer embarazada contrae esa infección al principio del embarazo. Sin embar-go, ya no es válido el concepto de que la enfermedad es peligrosa para el,embrión sólo durante el primer trimestre, El espectro de la enfermedad clí-nica es más amplio, la frecuencia de defectos múltiples es más elevada de lo,que se ha considerado, y el riesgo de lesión fetal no se limita a la infeccióndurante los tres primeros meses. La infección rubeälica antes de la concep-ción puede en ciertas ocasiones originar una lesión al embrión, y el peligro,se extiende al segundo trimestre. Los efectos de la enfermedad, sobre todolos trastornos en la esfera de la audición y del habla, pueden manifestarsetardíamente en la infancia. Ante tales peligros es necesario investigar en la s .mujeres en edad fértil la tasa de anticuerpos específicos, para valorar la sus-ceptibilidad a la infección. La inmunización pasiva con globulina gamma hi-perinmune no es de suficiente confianza para garantizar la protección, por lo,que debe recurrirse a la vacunación en las mujeres susceptibles. Lo más acon-sejable es realizar la inmunización antes de la menarquia. La contraindica-ción formal de la vacunación es el embarazo, por los riesgos de tipo terato-génico que puede originar el virus ,vacunal. Antes de inmunizar a una mujerembarazada es necesario excluir la posibilidad de una gestación. Para ello..hay que recurrir a la anticoncepción desde el momento de la vacunaciónhasta tres meses más tarde. •

Los niveles de anticuerpos protectores se mantienen por lo menos cincoaños, período durante el que la vacuna ha sido utilizada en gran escala, porlo que cabe sospechar que su eficacia será semejante a la de la vacuna delsarampión.

Vacunación antiparotiditis.La parotiditis epidémica es una enfermedad muy difundida, con unas

complicaciones que, aunque frecuentes, no son graves y con una mortalidadmuy baja. Ni siquiera las complicaciones meníngeas (meningitis urliana), nilas orquitis, generalmente unilaterales, y cuando bilaterales con escasa pro-porción de esterilidad, justifican demasiado la necesidad de una vacunaciónmasiva. No obstante, la vacuna viva presenta una buena tolerancia con una.protección del 98 por 100 de los inmunizados en ambiente epidémico. Porotra parte, no se observan signos de meningoencefalitis, parotiditis ni orqui-tis, perci en cambio se han comprobado alteraciones electroencefalográficasparecidas a las producidas por la infección natural. La protección se man-tiene- durante unos cinco arios. La vacunación está, en todo caso, indicada:

:316 J. LLORENS Y G. FIGUERAS

:antes de la pubertad en los niños que no han padecido la enfermedad, ya queésta y sus complicaciones son más molestas a partir de la misma. Se empleala vacuna viva atenuada. Puede asociarse con la del sarampión y la de laTubéola.

Vacunación antigripalLa inmunización contra la gripe presenta muchos más problemas que

cualquier inmunización contra otras enfermedades infecciosas de naturalezavírica. Según el carácter antigénico de su componente ribonucleico, los virus-de la gripe se clasifican en dos variedades principales denominadas virus Ay virus B. Cuando los virus gripales contagian a personas parcialmente in-munizadas, se crean variantes antigénicas que originan tina disminución dela inmunidad humana a los virus que normalmente provocan la enfermedad.Por otra parte, el virus A sufre cambios antigénicos mayores aproximadamen-te cada 10 arios, que no parecen estar relacionados con los cambios menores,que les preceden, y que son origen de las grandes pandemias ocurridas losaños 1947, 1957 y 1968. Estas pandemias nunca han podido ser dominadaspor la inmunización, ya que las vacunas existentes eran ineficaces y las que-se elaboraban con el nuevo virus llegaban demasiado tarde y en escasa can-tidad.

Las vacunas con virus muertos inducen anticuerpos protectores que per--sisten durante un ario. Suelen inocularse por vía parenteral y contienen, porregla general, un componente de la gripe A. y a veces un componente dela gripe B. para poder combatir cualquier posibilidad de infección. Algunasllevan adyuvantes minerales y otras sustancias viscosas, con el fin de aumen-tar la persistencia del antígeno y conseguir mayores tasas de anticuerpos.Pero este tipo de vacunas está todavía en fase experimental, ya que adolecen-del inconveniente de producir nódulos y se teme que además posean capaci-dad oncogénica. Sin embargo, desde el punto de vista teórico, las vacunas-con adyuvantes aceitosos parecen poseer un espectro antivírico más amplio y-una mayor capacidad de producción de anticuerpos que sus equivalentes:salinos.

La vacuna antigripal muerta que se administra por vía intranasal no esde confianza, ya que los anticuerpos que puede inducir se cree que son de-vida muy limitada. La vacuna antigripal viva de aplicación intranasal tal veztenga un porvenir, pero se encuentra todavía en fase experimental.

En resumen, antes de aplicar la vacunación antigripal debe recibirse-una información de las autoridades sanitarias sobre el tipo de virus A o B,causante de la epidemia, y utilizar en tal caso la vacuna adecuada.

Vacunación antivariólicaDesde que la OMS lleva a cabo su programa de erradicación de la vi-

ruela, grandes áreas anteriormente endémicas de Sudamérica. Africa y Orien--te han quedado libres de la misma. En la actualidad existen todavía zonasendémicas en India, Bangladesh y Etiopía, pero hay un optimismo precavidode que /a viruela desaparezca en los próximos arios al no existir un reser-vorio de infección .aparte de los casos individuales de enfermedad. Hecho cu-

INMUNOPROFMAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 317

rioso es el de la transmisión de un proceso parecido a la viruela que padecenlos monos de algunas regiones de Africa, en donde la enfermedad estabaerradicada. Sin embargo, esta infección se propaga con dificultad al hombre.

Ante las perspectivas actuales vale l.c1 pena poner en consideración sise debe seguir con la práctica de la vacunación antivari6lica, cuando ennuestros medios los riesgos (encefalitis vacuna', vacunas secundarias, eczemapostvactmal de Kaposi, infecciones subsiguientes), son superiores a los bene-ficios. Tal vez la posición más racional sea la de seguir vacunando, hasta quelas autoridades sanitarias mundiales anuncien la total erradicación de la en-fermedad.

Vacunación contra la fiebre amarillaEs una de las vacunas más eficaces, ya que su inoculación impide la en-

fermedad y confiere una inmunidad durante diez años. Se aconseja aplicarlaa partir de los 12 meses de edad, pues hay descritas encefalitis en niñosvacunados antes de esta época. Entre la inmunización antivariólica y la dela fiebre amarilla debe existir un intervalo de unas tres semanas, aunque envasos en los que el tiempo apremia se han inoculado conjuntamente peroen diferente lugar.

La vacunación se aplicará a los nit1os que viajen a los cinturones de fie-bre amarilla de Africa Central, América Central, India y Pakistán. Está con-traindicada en los individuos que padecen alergia al huevo, por tratarse deuna vacuna viva cultivada en embrión de pollo, así como en los afectos delucemias y procesos neoplásicos (Hodgkin, linfomas, etc.).

Vacunación antituberculowEsta vacunación debe realizarse con la vacuna denominada BCG tan

pronto como sea posible, a partir del nacimiento, si el niño corre el riesgode ser infectado por un individuo tuberculoso. Si este riesgo no existe, lainmunización se realiza durante el primer lulo de la vida y la revacunaciónen la edad escolar. Somos partidarios de la vacunación intradérmica por serde más fácil aplicación que los otros procedimientos (escarificación, vía oral)y, sobre todo, por dar alergias tuberculínicas (unos cinco años) más prolon-gadas. No tenemos experiencia con la aplicación de BCG con inyectores apresión (dermojets). Hay que recordar que se producen con cierta frecuenciacomplicaciones (adenopatías satélites, infecciones secundarias, ulceracionesque tardan en cicatrizar, etc.).

Vacunación (Mitifica

La vacunación antitífica ha quedado desplazada gracias a la efectividadde los antibióticos contra las salmonelosis tifoparatíficas. No obstante, acon-sejamos la vacunación cuando un niño se traslada a zonas endémicas, en loscontactos . con personas enfermas o convalecientes (adultos posibles portado-res) y en situaciones de desastre con perturbación de los servicios públicosde sanidad.

:318 J. LLORENS Y G. FIGUERAS

Vacunación anticolé ricaConfiere una protección indudable pero de corta duración.. La vacuna

de OgonUki, con adyuvante oleoso, confiere una buena protección a largoplazo, pero las reacciones locales, a veces intensas, limitan . sti uso.

En caso de riesgo epidémico la inoculación debe ir acompañada de otrasmedidas de salud pública (cloración de las aguas, vigilancia de las zonas decaptación hídrica, atención a la evacuación de excretas, supervisión de mer-cados, etc.).

Vacunación contra la meningitisLa meningitis cerebroespinal es una enfermedad endémica en muchos

países de clima templado o continental; en ciertas ocasiones se hace epidé-mica. El hombre entra en contacto con frecuencia con el meningococo, loque le confiere una inmunidad natural. La vacuna antimeningocócica tienepor objeto estimular esta inmunidad, por lo que actúa como una vacuna derecuerdo, aumentando rápidamente la tasa de anticuerpos, excepto en losniños que no han sido .colonizados por meningococos, en los que es precisoaplicar por lo menos dos inyecciones de la misma.

Hay tres tipos serológicos de meningococos (A, B y C), probablementecon subtipos. La vacuna está compuesta por polisacáridos meningocócicos(poli N-acetil-glucosamina-G fosfato). En la actualidad las vacunas polisach-ridas A y C han mostrado una gran eficacia y una tolerancia e inocuidadidóneas.

Las experiencias llevadas a cabo con vacuna polisacarídica C en reclu-tas de Estados Unidos y las efectuadas con vacuna polisacarídica A en Egip-to y en el Sudán han mostrado una reducción de las meningococemias enlas poblaciones inmunizadas. La duración de la protección 'está por deter-minar.

La necesidad de una vacuna efectiva viene determinada por la rápidaprogresión de la enfermedad en las poblaciones predispuestas. Por otra par--te, el tratamiento de las epidemias trastorna los servicios sanitarios y hospi-talarios y constituye un costo elevado para los países subdesarrollados. Ade- -más, la aparición de resistencias a las sulfamidas de muchas cepas de menin-gococo impide utilizar un remedio de bajo precio para romper la cadena epi-demiológica de los que han estado en contacto con los enfermos y que s e .han constituido en portadores sanos. En la actualidad se tiene la esperanzade que las epidemias de meningitis cerebroespinal se podrán yugular . rápi-damente con las vacunas de que se dispondrá en un futuro próximo.

Otras vacunacionesEn la actualidad se está trabajando en la preparación de una vacuna

para la prevención de la hepatitis. Hoy en día, vacunas bacterianas qué ha-.bían sido utilizadas como armas terapéuticas en las . infecciones agudas .hanquedado prácticamente relegadas al olvido. Subsiste tan sólo el uso de vacu-nas antiestafilocócieas para la prevención de algunas piodermitis, y otras . de.tipo polivalente en la terapéutica hiposensibilizante de ciertos procesos bron--copulmonares agudos.

INMUNOPEOFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 319

TABLA ICALENDARIO DE VACUNACIONES SISTEMÁTICAS PROPUESTAS EN EL PLAN DE VACUNA-

CIÓN CONTINUADA DE LA POBLACIÓN INFANTIL DE BARCELONA (1973)

Primovacunaciones

3 meses ... ... 1.a dosis D.T.P. (antidiftérica, antitosferinosa, antitetánica)1.a dosis antipolio (oral o inyectable)

4 meses ... ... 2.a dosis D.T.P.2 •a dosis antipolio

5 meses ...... 3.a dosis D.T.P.3.a dosis antipolio

15 meses ... ... antivariólica

18 meses ... ... dosis-refuerzo D.T.P.dosis-refuerzo antipolio

Revacunaciones

6 arios ... ... D.T. (antidiftérica, antitetánica)antipolio

6 arios ... ... antivariálica

10 arios • ... ... T. (antitetánica)antipolio

14 arios ... ... T. (antitetánica)antipolio

14 arios ... ... antivariölica

Otras vacunas sistemáticas

Antisarampión ... 12 meses

Antirrubéola ... ... ... ... ... niñas 12-14 arios

B.C.G. (anti- Primovacunación ... de O a 12 mesestuberculosa) ... Revacunación ... ... edad escolar

Otras vacunasAntigripal,T.A.B. (antitifica, antiparatifica A, antiparatifica 13),.antiparotiditis, etc., según circunstancias epidemiológicas.

320 J. LLORENS Y G. FIGUERAS.

Calendario de vacunaciones sistemáticasTodo plan de vacunaciones previamente establecido debe considerarse

transitorio- y modificable. Los cambios a dicho plan serán necesarios cuandose obtengan nuevas vacunas, cuando quepa la posibilidad_ de combinarlascon las ya , existentes y cuando el estado epidemiológico de tina determinadazona geográfica lo precise.

En la actualidad se intenta realizar el mayor número de inmunizacionesen forma simultánea, para reducir el número de inoculaciones y de visitasal médico, con lo que se evitan molestias al niño y descuidos de los padres.

Exponemos en la tabla I el calendario de vacunaciones sistemáticas pro-puesto para la ciudad de Barcelona por las autoridades sanitarias locales, encolaboración con la Socimmo CATALANA DE PEDIATRÍA.

INMUNIZACIONES PASIVAS

Sueros antitóxicosLos sueros antitóxicos diftérico y tetánico han sido desplazados de la

práctica diaria en nuestros medios, dados los elevados índices de poblacióninfantil inmunizada contra la difteria y el tétanos, respectivamente. No obs-tante, la aplicación de suero antidiftérico conserva su utilidad. Su indicaciónprofiláctica se establecerá cuando un niño o un adulto na vacunados hanestado en contacto con un diftérico. Bastan dosis de 1.0(X) a 3.0(X) U. paraconseguir la protección. La prevención del tétanos ante una herida sospe-chosa se realiza hoy en día con globulina gamma antitetánica hiperinrnune,por poseer numerosas ventajas sobre el suero heterólogo (ausencia de reac-ciones de hipersensibilidad y protección más intensa y prolongada). Caso deno disponer de globulina gamma específica, se inyectará suero antitetánicoa la dosis preventiva de 1.500 a 5.000 U., según la edad y el tipo de la heri-da. La protección conferida persiste de 7 a 14 días.

Los sueros antitetánico y antidiftérico heterélogo presentan el grave in-conveniente de originar reacciones de hipersensibilidad (shock anafiláctico,enfermedad del suero). Los actuales sueros purificados, obtenidos por trata-miento salino o enzimático, fragmentan las proteínas heterólogas con el finde eliminar la mayoría de antígenos sensibilizantes, con lo que la posibilidadde provocar reacciones alérgicas queda atenuada.

Globulinas gammaExisten dos tipos de globulinas gamma : las inespecíficas o polivalentes

y las específicas o hiperinmunes. La inespecífica se prepara a partir de unamczc la de plasmas de un grupo de donantes muy amplio (1111 millar por lomenos), con el fin de conseguir un nivel homogéneo de anticuerpos. Las glo-bulinas gamma específicas se obtienen a partir de individuos convalecientesde la enfermedad, o de sujetos previamente vacunados, a los que se les haextraído sangre en el momento de máxima producción de anticuerpos espe-cíficos.

La indicación especial de las globulinas 'gamma inespecíficas se encuen-tra en los síndromes de inmunodeficiencia (agamrnaglobulinemia, disgamma-globulinemia), en donde constituye una terapéutica sustitutiva de manteni-

.

INMUNOPROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES rNFE,mosAs 321

miento. En el sarampión y en la hepatitis poseen un valor profiláctico, y tam-bién en la varicela y en la enfermedad herpética, aunque su eficacia, en estosdos últimos procesos, es mucho más limitada y la prevención o la atenuaciónsólo se logran con dosis muy altas (de 100 a 300 mg/Kg.).

Las globulinas gamma hiperinmunes (antisarampionosa, antimibeólica,,antitosferinosa, antiparotiditis) tienen un valor profiláctico, aunque como armaterapéutica en tales enfermedades sean prácticamente ineficaces. La globu-lina gamma antitetánica posee una acción protectora indudable y tal vezuna eficacia terapéutica una vez declarada la enfermedad. La dosis preven-tiva es de 250 Ud., pero si la herida es sucia o anfractuosa o el niño acudeal médico después de 24 horas de habérsela producido, la dosis es de 500 U.I.La protección conferida alcanza de 20 a 30 días, mientras que la del sueroantitetánico sólo persiste de 7 a 14 días y provoca mayores reacciones dehipersensibilidad, como se ha mencionado más arriba.

Las dosis e indicaciones de globulina gamma inespecífiea e hiperinmune,que nosotros proponemos, se encuentran resumidas en la tabla II.

TABLA II

KNDICACIONES Y DOSIFICACIÓN DE LAS INMUNOGLOBULINAS EN LAS PROFILAXLS DE LASENFERMEDADES DrrEccíosAs

Enfermedad Indicación

•Doeifioaci6 d

globulina gamma, no especifica globOuSplei07.1e2r"

Agiumaglobilliuemia

hipogammaglobu-linomia

Sarampión

Rubéola

Hepatitis acidó-mica

(virus A)

hepatitis sórica,(virus 211)

Varicela

Parotiditis

' Vacuna aativa-riólica

Tótanos

Terapéutica oustitativa' Prevención de infecciOnea

Prevención de infecciones

Prevención (basta el 5 3dia de contagio)Atenuación (del. 52 al. 112dios do contagio)

Prevención de la embriopa-tia rubeólica en la emba-razada

100-200 mg/kgcada 15 diAm

50-100 mg/kgcada 273 somanae

50 mg/kg(lactantes: 40 mg.dosis mínima)

300 mg/kg

50-100 mg/kg(repetir a las3-4 semanas)

50-100 mg/kg(repetir u len3-4 semanas)

150-300 mg/kg300 me/kg

150,300 6.0/1e

50 mdkg

50 mCACI(24 horno doopuósdu la vaounación)

250 U.I. doantitomiaa

Profilaxis

Profilaxis (7)

ProfilaxisPrevención de la cabrio.patio en la embarazada

Profilaxis (o)

Prevención do Inccomplicaciones

Profilaxis

CONCLUSIONES

Como término de esta exposición debemos insistir en la gran efectividadde la inmunización contra la difteria, el tétanos y la poliomielitis. Creemos

322 J. LLORENS Y G. FIGUERAS

que hay que mentalizar a la población —y también a muchos médicos— paraque con la vacunación masiva contra el sarampión y la rubéola pueda con-seguirse un éxito similar al logrado en las tres enfermedades anteriormentemencionadas. Existe una verdadera necesidad de insistir en la vacunacióncontra la rubéola para evitar la infección del fruto de la concepción en lamujer grávida. La eficacia de la vacunación antivariólica no hay siquiera querecordarla, dadas las halagüeñas perspectivas de erradicación de esta enfer-medad de la faz de la tierra, según informes de la OMS. La gran Utilidadde la vacuna contra la fiebre amarilla ha quedado debidamente reseñada an-teriormente. Existen ciertas reservas en la utilización de la vacuna antiparo-tiditis, dada la benignidad relativa de la enfermedad natural, aunque noscontamos entre sus partidarios. Creemos que la vacuna antigripal presentaproblemas todavía no resueltos. Pensamos que la vacuna antimeningocócicava a constituir un gran avance en cuanto se disponga en cantidad para apli-car en las zonas endémicas o en los lugares en donde se produzca una epi-demia. Debemos tener siempre presente evitar la vacunación de mujeres em-barazadas con virus vivos atenuados. Con el esfuerzo mancomunado de lasautoridades sanitarias internacionales, nacionales y locales, y con la colabora-ción individual de cada médico, es muy posible que para los estudiantes demedicina del próximo siglo, algunas de las enfermedades expuestas aquí cons-tituyan un mero recuerdo histórico.