406 ANALES. SECCI6N ES.PECIALID.o\l:lES

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Instituto Comchán. Sen.Jicio de Traumatología, Orto­pedia y Cimgia Infantil. (Di1·ector: L. GUllERN SALI· SACHS. Bm·celorui.)

•

Sesión del día 28 de marzo de 1965

ENZIMOPATlAS INTESTINALES. A PROPóSITO DE UN CASO DE INTOLERANCIA A LOS AZúCARES,

SECUNDARIA A LAMBLIASIS INTESTINAL

F. PRANDI F ARRÁS

Antes de iniciar mi disertación quiero expresar mi agradecimiento al presidente de la Sociedad Catalana de Pediatría, Dr. CARBONELL, y a la actual Junta Directiva por el hono¡· que supone actuar hoy en esta sesión conjunta como representante de nuestra Sociedad. Asimismo quiero agra; decer a nuestro presidente sus inmerecidas palabxas de elogio al hacer m1 presentaci6n.

El trabajo que voy a presentarles constituye un homenaje de admira­ci6n hacia mi querido maestro el Prof. PnADER, que c011 su genial inves·

PRANDX. &.'IZIMOPATÍAS n-."TESTINALES 407

tigación ha conb·ibuido a descorrer el velo que ocultaba tantos conoci­mientos sobre este tema y a quien sigo esencialmente en mi exposición.

Finalmente, unas palabras de saludo para mi colaborador y amigo el Dr. J. CAPDEVILA Al\MENGOL, que no puede acompañarnos en este mo­mento por estar enfermo y a quien debo agradecer el paciente y minu­cioso estudio de laboratorio de mis pacientes.

Las enziníopatías intestinales constituyen tm nuevo sector de la pato­logía digestiva que en las edades infantiles repercute sobre el organismo como un todo, y así abren un nuevo capítulo de la moderna pediatría.

El jugo intestinal contiene enzimas que actúan sobre los disacáridos (clisacaridasas), sobre los péptidos (peptidasas) y sobre los lípidos (lipasas). El capítulo de las enzimopatías intestinales se abre con el descubrimiento de la existencia de un defecto de peptidasas en la célíaca y se completa con el descubrimiento de un déficit de clisacaridasas en los estados de intoleran­cia a determinados disacáridos, lactosa y sacarosa fundamentalmente.

CONCEPTO DE LA DIGESTIÓN DE LOS DISACÁRIDOS. - Desde hace muchos años se consideraba, que Jos disacáridos deben ser hidrolizados en la luz intestinal por fermentos específicos (dísacaridasas), escindiéndose en los correspondientes monosacáridos reabsorbibles por el intestino delgado. Pri­mero se diferenciaron dos disacaridasas en el intestino delgado: la a.-glu­cosidasa y la ,8-galactosidasa (fig. 1). La a.-glucosidasa actuaría, se decía,

MALTOSA a - Glucosida.sa --<

SACAROSA

~ -Gala.ctos i dasa.----. LACTOSA

FIG. 1

sobre la maltosa y la sacarosa y la .B-galactosidasa actuaria sobre la lactosa. . Nuestras generaciones jóvenes han conocido ya en sus estudios de Fi­

SIOlogía general la descripción de tres fermentos, uno para cada uno de los tres disacáridos citados: maltasa, saca rasa (o invertasa) y lactas a. Así, se descliben ya tres fermentos en las últimas ediciones del Samson Wright, el conocido libro de Fisiología (Bg. 2).

En los últimos años los progresos realizados en el estudio de la mucosa

408 ANALES. S.ECC!ÓN ESPECTALIDADES

Almidón - erltrodcxtr1na ----... ncroücxlriun (dcxtrlnns clo complcjldnd dcercc:lentc)

rnuh(J· (c:n par

2) El HCI d~l jugo gástrico es capaz de hidrolizar algo ele s~cnl"• 3) L'l ami/asa del jugo pancreático convierte rúpida y cnm1•h·l

as rormns de almidón y dextrinas en maltosa. Obra en un m~dio actividad digestiva aumenta por la presencia de sales biliares.

4) El jugo intestinal contiene tres clases de fermentos: inver/tt naltasa y laclasa, que convierten los disacáridos en monosae:iril -iguicnte; Jn .. rt.ua

SacaroJ.& --. Glucosa + Frucl05a. M.U.U..

Maltosa - --+ 2 Glucosa. ~

l.acl4$8 - Glucosa + Galnclosa.

·o (')l~~t~:...f=t~~.:=~ B~:::~. ~.l,.:r:H~""'¡~I• .,.t:' que 1e empl .. • en los modios metab<lllcoo (locluldo el uso de lsól~l sed-co,'JI,~t~po~:CS~ia~~~ac:or:.Jón~~eif!be~ak!il:! C:il. w d<'J• ~

FIG. 2

intestinal han sido extraordinarios. Desde el punto de vista anatómico se sabe que las vellosidades intestinales (.fig. 3, reconstrucción tridimensional de la vellosidad, según LASTER e INDELFINGER) presentan hacia su cúspide, en el pliegue de Kerkring, un revestimiento de células maduras, las "cé­lulas columnares" en las que reside la función de absorción. Si estudiamos con el microscopio electrónico (:6g. 4) las células comprendidas en el cua­dl"ito marcado sobre la figura 3 veremos que estas "células absorbentes columnares", que viven sólo uno o dos dfas, presentan un borde en cepillo (-fig. 4), constituido por microvellosidades, y tma porción citoplasmática que el material absorbido debe atravesa1· (en la célula de la izquierda se muestra el hipotético camino seguido por una partícula de grasa, según LASTER e lNDELFINGER). Si observamos con detalle el cuadrito marcado sobre el borde en cepillo de la figura 4 veremos que estas microvellosidades (fig. 5, según LASTER e l!'.'DELFINGER), en número de 700-1.000 para cada célula, se mantienen en .posición erecta por contener fibrillas que allun­dirse en la base de las vellosidades forman una "membrana terminal". Así, mantienen estirado el borde apical y consiguen que el área de absorción de la célula sea máxima (200 m2 en total).

Estos progresos en el conocimiento anatómico de las vellosidades se completan con los progresos conseguidos desde el punto de vista fisiológico:

1."' Los disacáridos se hidrolizan en el interior de las células de la mu· cosa del intestino delgado y más concretamente a nivel de su borde en cepíllo (no se hidrolizan, pues, en la luz intestinal).

2.0 En los microvilli de este borde en cepillo hay dife1'entes disacari· dasas específicas, que estudiaremos a continuación.

3.0 Los monosacáridos resultantes de la hidrólisis de los disacáridos pueden .ser objeto de una reabsorción activa o de una reabsorción pasiva. La glucosa y la galactosa sufren una reabsorción activa merced a procesos

PRANDI. EI'.'ZlMOPATÍAS INTESTINALES 409

FtG. 3

enzimáticos a nivel de la región de los microvilli. En cambio, la fructosa sufre simplemente una reabsorción pasiva (fig. 6). LINDQUJST y cols. y LA­PLANE y cols. han relacionado estos procesos :fisiológicos con la clínica al describir un trastomo hereditario de la reabsorción de la glucosa y de la galactosa en el cual se halla conservada, por el conh"ario, la reabsorción de la fructosa. En esta enfe1medad los disacáridos son ciertamente lúclto­lizados, pero los monosacáridos libres (con excepción de la fructosa) no son reabsorbidos y aparecen en las heces.

Disacáridos y polisacáridos. - Los disacáridos más importantes son (Bg. 'l) : maltosa, isomaltosa, celobiosa, sacarosa, palatinosa y lactosa. Todos resultan de la diferente combinación de tres moléculas: glucosa, fructosa y galactosa (esquema inferior derecho).

La maltosa está constituida por glucosa + glucosa, como la isomaltosa Y la celobiosa. Es importante tener en cuenta que la isomaltosa presenta estas dos moléculas de glucosa unidas mediante un enlace 1-6 a..

La sacarosa está constituida por glucosa + fructosa.

9

410 ANALES. SECCIÓN :ESPECIALIDADES

· ' 1 1 FIG. 4.

La lactosa está constituida por glucosa + galactosa. La palatinosa (o isomaltulosa), un producto de transformación bacte­

riana de la sacarosa, está constittúda como ésta por glucosa + fructosa, pero el enlace entre estas dos moléculas es 1-6 a., igual que en la isoroaltosa. Por ello la palatinosa puede sustituir a la isomaltosa, difícil de obtener en

p,, "--........r'""-'-· .......... ---.J

L

st,onds

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terf!llnOt web

FIG. S.

PRANDJ. ENZIMOPATIAS IN'TI!:STINALES 411

las pruebas de sobrecarga. con hidrocarbonados cuyo enlace es 1-6 a.. Al igual que la palatinosa, pueden utilizarse con el mismo fin mezclas de l-6 a. oligo-sacá1idos, obtenidos por hidrólisis del dextrán. Tanto la ísomaltosa como la palatinosa como las mezclas de l-6 a. · olígo-sacáridos deben ser hidrolizadas por la misma disacaridasa.

·Gl ucosa

Fructosa

FrG. 6.

Metabol ismo intracelular

Los diferentes tipos de almidón (.fig. 7) son mezclas de dos polisacári­dos: amílosa y amilopectina. La amilosa es una molécula linear formada por unidades de maltosa (enlaces l -4). La amilopectina es una molécula ramificada, como el glucógeno, formada por cadenas de unidades de mal-

O • SA.CA.IL! OOS

lsomallosa Celob•osa Sacarosa .Pata-l+nc.sa

·R 1u · ·fll· r1: ·!·nr :A·

Almidón .1

c~tulosa

11>0> -§·d' 1¡·~-

G ,§ &i ,.

·· ~?lucosa F.r..:Jctosa Gatacfosa

POUSACARIDOS MON~SACARlOOS

F IG, 7

412 A}IALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

tosa (enlaces 1-4), que en los lugares de ramificación se enlazan con uni­dades de isomaltosa (enlaces 1-6).

Los almidones se hidrolizan en la luz intestinal por la amilasa. Dísacaridasas. - DAHLQUIST en el hombre, por inactivación por el

calor, diferenció diferentes clisacaridasas en la célula de la mucosa del in­testino delgado (fig. 8, tabla 1).

TABLA I

Enzimas Substrato Actuación porcen·

tual sobre cada (Disacaridasas) ( Disacáridos) substrato

Maltasa I a (Isomaltasa) Isomaltosá 100 Maltosa 50

Maltasa I b (Sacarasa Sacarosa lOO o invertasa) Maltosa 25

Maltasa II Maltosa 15 Maltasa III Maltosa 10 Trehalasa Trehalosa 100

Lactasa Lactosa lOO Celobiosa lOO

FIG. 8

Posteriormente SE~fENZA y AuRiccwo, mediante cromatografía en co­lumna de Sephadex hallan cinco maltasas y dos lactasas (aparte de la treha­lasa que no fue investigada) (fig. 9, tabla II). Esta observación coincide con el hecho clínico observado en la mala absorción hereditaria de la sacarosa, en la cual la sacarosa casi no puede ser bidrolizada, mientras que la maltosa lo es muy bien, gracias a la multip licidad de enzimas dedicadas a hidrolizarla.

Maltasa 1 Maltasa 2 Maltasa 3 Maltasa 4 Maltasa 5 = Lactasa 1 = Lactasa 2 = (Trebalasa)

TABLA II

Sacarasa 1 Sacarasa 2 Isomaltasa = Celobiasa 1 Celobiasa 2

Ftc. 9

Palatinasa

La cromatograña sobre columna de Sephadex G-200 de las clisacarida sas del íleo humano solubilizadas con papaína (fig . 10) demuestra la exis­tencia de estas diferentes disacar.iclasas. De izquiexda a derecha se observan las enzimas de peso molecular decreciente. Para comparar se ha diseñado en la parte superior el xesultado de la cromatografía de la carboxihemoglo-

P.IIANDI. ENZIMOPATÍAS JNTESTINALES 413

1

.¡

F IG. 10

414 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

bina, de peso moleculax aproximadamente 68.000. En la gxáfica de arriba se describe el contenido en albúminas (prot.) y la actividad maltasa (m). En la gráfica del medio la actividad sacarasa (s), isomaltasa (i) y palatinasa (p). En la gráfica de abajo la actividad lactasa (1) y celobiasa (e).

Actividad dísacaridásica. - En 1962 DAHLQUIST determinó cuantitati­vamente por primera vez la actividad disacaridásica del intestino delgado del hombre, y posteriormente Auruccmo y colaboradores hicieron también esta valoración en material quirúrgico y en material extraído por biopsia intestinal peroral. La figw·a 11 muestra la actividad disacaridásica de la

TAllLA III Disaccbaridasenaktivitat der Jejunummucosa

(aus Darmresektionstücken) bei 15 E rwacbsenen (nacb A uricclsi<) u. :i\<Iitarb. 1963 [ 4-6]).

Gespaltene Dissaccbaridmenge in llmol/min pro ll Eiwei

E nzymaktivitiit

Maltas e Saccharase Isomaltase Palatinas e Lactase Cellobiase

FIG. 11

M i tte hverte Extremwertc

246 70-456 75 24-152 74 27-136 21 5-33 30 6-54

6 1-12

mucosa yeyunal de fragmentos obtenidos en el curso de resecciones qui­rúrgicas en adultos. Los valores de dicha actividad son más elevados en la extracción pe~·oral de mucosa que en la extracción quirúrgica, puesto que en la primera se añade menor cantidad de tejido submucoso, inactivo desde el punto de vista fermentativo. Los valores obtenidos en mucosa del íleon son semejantes a los obtenidos en mucosa del yeyuno. Es interesante re­saltar que si bien los valores absolutos de esta actividad enzimática son muy variables, en cambio los valores relativos (comparados con la activi­dad isomaltasa) son muy semejantes, de una gran constancia e independien· tes de la edad, con la excepción de la lactasa, cuya actividad es extremada­mente variable (fig. 12). Esto explicaría la gran variabilidad de las curvas de glucemia en las pruebas de sobrecarga con lactosa.

D IARREA POR INTOLERANCIA A L OS AZÚCABES POR DÉFICIT DE LAS ENZIMAS HIDROLIZANTES INTESTINA.t-n:s . - Desde hace mucho tiempo los pediatras sa­ben que en el lactante los disacáridos con frecuencia provocan diarrea, las mezclas de dextrinomaltosa con mínima frecuencia y la lactosa con máxima frecuencia. Así, el niño alimentado a pecho (leche ~ica en lactosa) presenta deposiciones fluidas y, en cambio, el niño alimentado con leche de vaca

PRANDI. ENZIMOPATÍAS INTESTINALES 415

(pobre en lactosa) hace deposiciones formes. Este hecho se explicó a tra­vés de una mayor facilidad para la fermentación de la lactosa, que depende más de la actividad enzimática del fermento correspondiente a la lactosa que de ella misma. En efecto, si un disacáJido no es hidrolizado rápida­mente y reabsorbido completamente, permanece en el intestino y produce dianea, puesto que en parte es excretado sin modificaciones por las heces y produce diarrea osmótica, y en parte sufre fermentación bacteriana, con

ll./ I = 3 '3

S/ I = 1

P/I 0'3

L/I 0'0 -1

FLO. 12

la consiguiente dianea .de fermentación y heces ácidas. Estos síndromes de intolerancia a los azúcares se deben a la ausencia

de detem1inadas enzimas o, mejor dicho, de determinadas actividades enzi­máticas, y por ello pueden considerarse como enfermedades moleculares (inborn e1·r01·s or metabolisrn). La intolerancia a la lactosa puede presen­tarse como un b·astomo congénito y hereditado o bien como una enfer­medad adquirida, en cuyo caso se discute la posible etiología genética o peristática. La intolerancia a la sacarosa se observa solamente en forma congénita y hereditaria.

En general, estas intolerancias o síndtomes de mala absorción presentan curacteres comunes (flg. 13) que revisaremos a continuación, siguiendo a PRADER y colaboradores (1963).

Slntomatología. - Los pacientes presentan diarrea con deposiciones áci­das si su alimentación contiene disacáTidos no reabsorbibles, y perdw·a, convirtiéndose en una diarrea crónica, en tanto no se elimina el disacárido de la alimentación. En consecuencia, se produce en la infancia un estado de desnutrición y un retraso del desanollo físico.

Diagnóstico. - El diagnóstico se basa en: l. Anamuesis. 2. Demostración clínica de la mala absorción de los disacáridos me­

diante pruebas de sobrecarga con disacáridos; y 3. Demostración directa de la ·ausencia de la actividad enzimática en

la biopsia obtenida por aspiración peroral de la mucosa del intestino delgado.

La anamnesis de estos enfermitos es extraordinariamente demostrativa. En las intolerancias a la lactosa se regish·a la aparición precoz de la diarrea coincidiendo con la prin1era dieta láctea, tanto si éSt'h consiste en leche

416 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

materna como si se trata de lactancia artificial. En las intolerancias a la sacarosa el síndrome se iniciá con la instauración de una lactancia artificial endulzada con azúcar común o sacarosa. Un factor corriente de e~TOr es la administración de agua azucarada a la mayoría de niños con la posibili­dad de intolerancia a la sacarosa aun en niños sometidos a lactancia natural.

CLINI CA

Diarrea con deposiciones ácidas. - Al administrar lactosa o sacar osa.

PRUEBAS DK SOBRECARGA

Con e~ disacárido sospechoso. - Con los monosacáridos correspondientes .

BIO PSI A POR AS PIRACION PERORAL DE LA MUCOSA INTESTINAL

- Ausencia de actividad enzimática.

Fro. 13

Las pruebas de sobrecarga deben realizarse en un período sin diarrea, conseguido con una dieta elaborada empíricamente y en la que el dísa­cárido no tolerado ha sido suprimido. En niños se utilizan principalmente la carne y la glucosa. La sobrecarga con un disacárido bien tolerado no pro­duce diarrea y determina una clara elevación de la glucosa sanguínea. La sobrecarga con un disacárido no reabsorbible determina al cabo de pocas horas una diarrea aguda con deposiciones de fermentación, o sea depo· siciones ácidas que contienen, por una parte, gran .cantidad del disaoárido no transformado y, por otra parte, gran cantidad de ácido láctico Y de ácidos grasos volátiles, producto de la fermentación del disacárido corres· pondiente. Como el disacárido no se absorbe, la prueba de sobrecarga de­termina una curva de glucemia aplanada característica.

El diagnóstico de una mala absorción específica del disacárido se con· firma también al observar la normalidad de las pruebas de sobrecarga ~ea­lizadas con una mezcla de los dos monosacáridos correspondientes al dísa­cárido responsable y con oh·os disacáridos.

Diagn6stíco diferencial. - En los síndromes mayores de mala absor­ción (tipo celíaca) existe la mayoría de veces una mala absorción de todos los disacáridos y se hallan disminuidas todas las disacaúdasas en la muc:'s.a intestinal. Además existe una mala absorción de los monosacáridos (elunt-

PRANDl. Ei'\"ZIMOPATÍAS INTESTINALES 417

nación disminuida de xilosa por la orina después de una sobrecarga oral de xilosa) y de las grasas (esteatorrea) e histológicamente una atrofia de la mucosa intestinal.

En los síndromes de mala absorción para la sacarosa o la lactosa, en cambio, sólo están disminuidas una o dos disacaridasas en la mucosa in­testinal; la reabsorción de monosacál"idos y grasas no se altera, por regla general (sobrecarga de xilosa normal, no esteatorrea), y la mucosa intestinal está intacta histológicamente. Con el tiempo se produce también w1a res­puesta anormal a la sobrecarga de xilosa, esteatorrea y lesiones microscó­picas de la mucosa intestinal.

Respecto a la disacariduria, un disacárido no reabsorbible por la mucosa intacta no puede llegar a la sangre en cantidades apreciables ni como tal disacárido ni en forma de sus monosacáridos. Por ello la mala absorción de sacarosa o de lactosa no determina una disacariduria patológica mientras la mucosa intestinal no está ampliamente lesionada. En cambio, aparece una disacaridur.ia patológica en los casos de ab·ofia de la mucosa en la celíaca o en el sprue y en las celíacas determinadas por la lactosa.

Terapétttica.- Existen dos posibiüdades. Suprimir el azúcar no . tole­rado de la alimentación, lo cual plantea dificultades sobre todo en el lac­tante con intolerancia a la lactosa, o bien practicar una enzimoterapia oral de sustitución.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

- COGENITA - ADQUIRIDA

INTOLERANCIA A LA SACAROSA

- CONGENI'l'A

INTOLERANCIAS COMPLEJAS INTOLERANCIAS SECUNDARIAS

FIG. 14

Tipos. - Existen los siguientes tipos (fig. 14): A) Diarrea por intolerancia a la lactosa. B) Diarrea por intolerancia congénita y hereditaria ·a la sacarosa. C) Diarrea por intolerancias múltiples a los polímeros de los rnono­

sacáridos. D) Intolerancias secundarias a los azúcares. Como ejemplo de estos b·astornos consideramos la:

418 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

DIAIUillA POR INTOLERANCIA CONGÉNITA Y HEREDITARIA A LA SACAROSA Y A LA. ISOMAX.:rosA. - El diagnóstico de intolerancia a la sacarosa a conse­cuencia de una actividad sacarásica intestinal insuficiente se basa en la anamnesis, respecto a la experiencia clínica con distintas clases de dieta, en las pruebas de sobrecarga y en la demostración de la ausencia de 1as enzimas en la mucosa intestinal.

La anamnesis es e~:traordinariamente típica. Los enfetmitos se desarro­llan bien en los primeros meses de la vida, mientras se alimentan exclusi­vamente con lactancia materna. Al iniciarse la alimentación artificial co• mienza un largo periodo de diarrea y desarrollo insuficie11te, durante el cual se sustituyen sucesivamente uno por otro los más variados tipos de leche y de complementos bidrocarbonados. En algunos casos los mismos padres ya han observado que "el azúcar" se tolera mal. Al suprimir la sacru·osa desaparece la dianea y Jos niños se desarrollan normalmente. La gravedad de los síntomas puede relacionarse, sin duda alguna, con la can­tidad ingerida de disacáridos, cantidad que puede llegar a ser muy grande en el lactante que sólo toma alimentos lácteos. 1

La observación clinica de estos enfermitos puede tatificar que se tolera muy bien la leche de mujer, asi como la leche de vaca con glucosa o maltosa.

L a diarrea reaparece tan pronto como se vuelve a adminisb·ar sacarosa, generalmente para endulzar la leche.

La buena tolerancia para la leche de mujer y p ara la leche de vaca sin sacarosa permite excluir el síndrome de intolerancia a la lactosa, o "alacta­sia", antes considerado.

En general, el síndrome diarreico es febdl y la emaci.ación es intensa y progresiva, sin la initabilidad y agresividad propias del celíaco. El ape· tito es voraz. En dos casos se observó anorexia selectiva para los alimentos con sacarosa, de modo semejante a lo observado en casos de intolerancia a la fructosa.

Es asimismo característica la disminución del pH de las heces hasta valores de 5 o menos . Este aumento de la acidez fecal se debe al aumento de ácidos orgánicos de cadena corta. La excreción de ác.idos volátiles vru·ía en función lineal según el peso de las heces. Por el contrarío, la excre­ción de ácido láctico es independiente de las variaciones del peso de las heces, oscilando en función de su acidez.

El contenido de ácido láctico es prácticamente nulo cuando el pH es superior a 5, y aumenta rápidamente por debajo de esta cifra.

Normalmente casi no hay ácido láctico en las heces. Un aumento con· siderable del ácido láctico en las heces apoya la presunción de una dlarrea de fennentación por actividad glucosidásica intestinal insuficiente, si e~ste una correlación cronológica clru·a enh·e la ingestión de un determinado disa-c{uido y el aumento de la eliminación del ácido láctico. .

La prueba de sobrecarga oral con sacarosa (50 g por m2 de superficte

PRAh'DI. ENZIMOPATÍAS INTESTINALES 419

corporal o 2,5 g de sacarosa por kg de peso) es un importante medio diag­nóstico, puesto que puede reproducir la diarrea en un período libre de trastornos por la elinúnación dietética previa de la sacarosa y, por otra parte, determina una curva de glucemia aplanada. Las heces semilíquidas de la primera etapa presentan un pH bajo, gran cantidad de sacarosa, algo de glucosa y fructosa y relativamente poco ácido láctico (diarrea osmótica) y luego mucho ácido láctico y menos sacarosa (diarrea de fermentación).

Si en lugar de administrar sacarosa se hace la sobrecarga con una mez­cla de glucosa y fructosa (en igual cantidad que la anterior, o sea 25 g por m2 de glucosa + 25 g por m2 de fructosa, o bien 1,5 g de glucosa y 1,5 g de fructosa por kg de peso), el resultado, por el contrario, es normal.

En la enfermedad celíaca la sobrecarga con sacarosa determina también una curva de glucemia aplanada, pero ésta es asimismo aplanada en la sobrecarga con una mezcla de glucosa y fructosa.

Se ha considerado de gran valor diagnóstico el aumento de la toleran­cia a la sacarosa por administración oral de tm preparado de sacarasa, la cual permite la administración de una dieta "libre" (con sacarosa). Una cantidad de 0,025 g de sacarasa es capaz de hidrolizar 25 g de sacarosa.

Los hallazgos de AURXCCHIO y cols. (1961, 1962 y l 963) sobre la into­lerancia a la sacarosa pueden relacionarse, según las investigaciones de DAHLQUIST, con una ausencia de maltasa lb (sacarasa o inveltasa), y según S:&MENZA y AUIUccmo, con una ausencia de maltasa 3 y 4. Como se indicó en la tabla I, este fermento representa la totalidad de la actividad saca­rásica del intestino, pero sólo un 25 % de la actividad maltásica. Por ello su ausencia determina una intolerancia a la sacarosa, pero en cambio no influye en la tolerancia a la maltosa.

Tomamos de PRADER y cols. unas gráficas demostrativas de las prue­bas de sobrecarga en este síndrome. En la figura 15 puede observarse una curva de glucemia aplanada después de la sobrecarga con sacarosa y una curva de glucemia normal después de la sobrecarga con los monosacá­ridos correspondientes a la sacarosa: glucosa + fructosa, en una nifia de once meses afecta del síndrome familiar.

En la figura 16 se registran las alteraciones de las heces después de la sobrecarga con sacarosa en un enfermo (a la izquierda) y en un control (a la derecha). A la izquierda, gráficas obtenidas en un niño de tl'es años con mala absorción familiar de la sacarosa y que en la sobrecarga con sacarosa presenta heces fluidas y descenso del pH por debajo de 5. En una ~rimera fase las heces contienen gran cantidad de sacarosa y poco ácido lactico (dianea osmótica) y en una segunda fase disminuye el contenido de sacarosa en las heces y aumenta mucho el ácido láctico (diatTea de fer­mentación). Clínkamente la traducción de esta prueba es el síndrome diarreico que se inicia con una lactancia artiB.cial que contiene sacarosa. A la derecha de la figura 16, gráficas normales en un sujeto control.

420 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

FIG. 15

El hecho de que también por adición de mezclas de dextrinomaltosa y de almidones (fig. 17) se observara en los enfermitos curvas aplanadas de glucemia (en trazo grueso) con diarrea, aunque de menor intensidad qué con la sacarosa, preocupó a los investigadores durante mucho tiempo. La intolerancia al almidón podía ser debida a la falta de amilasa, a la falta de maltasa o a la falta de isomaltasa. Se rechazó la teoría de la falta de amilasa en el jugo duodenal Se rechazó también la hipótesis de una falta de maltasa porque se observaba buena tolerancia en las pruebas de sobre· carga con maltosa. Por exclusión debía admitirse que el fracaso de la hidrólisis del almidón se debía a la falta de cantidades suficientes de iso­maltasa. Para demostr¡¡do se hicieron sobrecargas con palatinosa (:6g. 18) y con mezclas de 1-6-<t. oligo-sacáridos (fig. 1$), que poseen enlaces 1-6-o: Y que requieren la misma disacaridasa (isomaltasa) para ser l1idrolizados. En la figura 18 pueden observarse las curvas de glucemia de un enfermito de cuatro años a la izquierda y de un control a la derecha. Y en la figu­ra 19 las gráficas de un enfermo de dos años a la izquierda y de un control a la derecha. En ambos casos (figs. 18 y 19) la sobrecarga determina m~a curva de glucemia aplanada y una diarrea aguda con heces de pH baJO y gran aumento del ácido láctico.

Es, pues, probable qne la mala absorción de la sacarosa y de la isomal­tosa la mayoría de veces aparezcan combinadas.

No puedo detallar aquí el curioso fenómeno de la mejoría clínica es· pontánea y progresiva de estos procesos ni las hipótesis aducidas para

Srlut'll t_ .. ~¡~;~\

PRANDI . ¡; .. -..'ZIMOPATtAS INTES'X'JNALES

FIG. 16

421

explicarlo y tampoco puedo entra.r en la discusión del por qné faltan o son inactivas a la vez dos enzimas. El lector interesado hallará en los trabajos de PRADEn completa y sugestiva solución a estos problemas. Tampoco pue­do entrar en el estudio de la mala absorción congénita y adquirida de la lactosa ni de las intolerancias complejas a los hidratos de carbono.

Eri cambio, voy a resumir b~evemente las denominadas intolerancias secundarias a los hidratos de carbono.

I NTOLERANCIAS SECT,JNDAlUAS A LOS HlDRATOS DE CARBONO. -En SU in­teresante revisión del problema, DunAND y LAMEDICA (1962) admiten que existe una intolerancia secundaria a los disacáridos en cie1tos casos: du­rante cierto tiempo después de haberse curado una enteri lis, en niños que presentan una distrofia grave, después de Ia resección de dos tercios de mtestino delgado y en la lambliasis con síndrome celíaco.

KnETCHMER y cols. (1961) hallaron una intolerancia leve a la lactosa, maltosa y sacarosa en t\n niño afecto de enteritis crónica estafilocócica. Observaciones semejantes han realizado LAM.!::DlCA y cols. (1962), WEI·

422 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Fm. 17

p::ns y VAN K:R&>vmR (1962) y CEVXNI y cols. (1962). Estos últimos autores, adem<ís, demostraron dichas intolerancias en tm grupo de distró.Scos graves.

Du:RAND y cóls. y Nonnro y cols. (cit. por Du:RAND y LAMEDICA, 1962) describen también la intolerancia aislada a la lactosa en síndromes celiacos de etiologia 1ambliásica, que, en general, desaparece al curar estos es­tados.

LAMEDICA y cols. (1962) demostrawn también la existencia de lll1a in­tolerancia potencial a la lactosa al aumentar desmesuradamente la inges­tión de lactosa, y este fenómeno puede presentarse en la práctica clínica con los diferentes disacáridos.

Recientemente, CAREDnu y cols. (1963) estudian la absorción ú1testinal de hidratos de carbono en 30 lactantes afectos de trastornos mtestinales agudos o crónicos, y concluyen que no existen cambios patológicos signi­ficativos en los niños con enteritis agudas, mientras que, por el contrari?, se observa una gran pérdida de clisacáridos sin elevación de la glucemia y con melitmia en las prttebas de sobrecarga en lactantes desnutridos y con enteritis subagudas. Creen que en los trastornos intestinales subagudos se produce un déficit temporal de los enzimas hidrolizantes de los azúcares.

NonDio, LAMEDICA y GIGNOLO (1963) demostraron que en las infes­taciones por lamblia puede aparecer una intolerancia a los disacáridos, en

PRANDl. .El\'ZIMOPATÍ.~S INT.ESTINALES

FrG. 18

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FrG. 19

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424 AN.-\LES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

particular a la lactosa, y así aconsejan que antes de definü· como primitiva una intolerancia a la la9tosa sea necesal"io investigar a fondo la presencia de lamblías en las heces y en el líquido duodenal demostrando que la into­lerancia persiste en los períodos no diarreicos. El papel del hiperperistal­tismo parece poder descartarse porque las prllebas de sobrecarga se reali­zaron siempre en fases sin diarrea. Tampoco parece probable que los pará· sitos actúen mecánicamente tapizando la mucosa intestinal porque, en cambio, Jos monosacáridos se absorben y porque la intolerancia se limita ordinariamente a un solo disacárido.

También mi maestro el Prof. Ross1, de Berna, ha descrito casos de in· tolerancia a la lactosa secundarios a la lambliasis (Congr. Fran9. Ped., 1963) y la escuela de Pediatrfa de Zmich ha descrito recientemente la ausencia se· cundaria de actividad disacaridásica intestinal (fundamentalmente de lac­tasa) en la enfermedad celíaca (SHMERLINC, Aumccmo, RuBINO, IlAooRN y PRADER, 1964), con valoración cuantitativa de la actividad enzimática en la mucosa.

CASUÍSTICA.- Con el Dr. J. CAPDEVILA A:R;o.mNGOL hemos sometido a pruebas de sobrecarga de hidratos de carbono un total de 28 casos afectos de diarrea crónica y de etiologia desconocida. En 27 de estos casos las prue· bas de tolerancia a los azúcares han sido normales. Solamente un caso ha retenido nuestra atención y vamos a comentarlo a continuación:

Niño B. C. Anamnesis familiar: sin interés, exceptuando la tendencia diarreica de la madre del niño durante su primera infancia. A los ocho meses inicia una diarrea con deposiciones semilíquidas (2-5 al día) y ácidas, que persiste hasta nuestra primera observación a los doce meses, con alternancia de mejor:ías Y agravaciones que no corresponden a los tratamientos y dietas administradas. Una dieta exenta de gluten no produjo resultados favorables persistentes Y lo mismo ocurrió con una dieta exenta de sar.arosa.

Desde el punto de Vista clínico destaca una innegable intolerancia a la leche, que además se comprueba por la mejoría, no total pero valorable, obtenida con una dieta exenta de lactosa (a base de Vegelact tipo B). La curva ponderal se hace, a veces, estacionaria, pero de ordinario conserva cierta inclinación aseen· dente, por lo que persiste el buen estado nutritivo del niño. Sin embargo, se aprecia cierto abombamiento abdominaL

En el curso de diferentes observaciones resultan negativos o nonnales d_lle· rentes exámenes de laboratorio: prueba del sudor (en placa), enzimas pancreáticas del jugo duodenal {lipasa, 50 ce de NaOH y tripsina 4511.ml), prueba de lipiodol, ionograma, proteinograma electroforético, examen microscópico de las heces, examen microscópico del jugo duodenal, coprocultivo, radiografía de tórax, ~­berculinorreacción de Mantoux, exploración otorrinolaringológica, exámenes hema· ticos, etc.

El estudio radiológico del tubo digestivo revela engrosamiento de los pliegues y dilatación de las asas yeyunales, segmentación de la papilla de tipo retardado, y formación de abundantes niveles horizontales (Dr. F. DE VEGA). .

La prueba de doble observación en frlo y en caliente de las heces, prevJa tinción con Sudán III, reveló una intensa esteatorrea.

.PRANDJ. ENZThiOPATÍAS INTESTINALES 425

Las pruebas de sobrecarga con hidratos de carbono, realizadas en un período sin diarrea, demuestran:

Curva. de tolerancia a la glucosa : normal. · Curva de tolerancia a la sacarosa: aplanada. Curva de tolerancia a la glucosa + fructosa: normal Curva de tolerancia a la maltosa: aplanada. Curva de tolerancia a •Ja glucosa+ galactosa: normal. Curva de tolerancia a la lactosa: aplanada (fig. 20). La sobrecarga con sacarosa, maltosa o lactosa determinó además diarrea acuosa

con pH ácido, sobre todo en la sobrecarga con lactosa en que el pH de las heces fue de 5 y el ácido láctico fue de 8 mg por grano de heces secas. Simultáneamente apareció lactosuria (demostrada por la reacción de Fearon).

Unos días después de estos exámenes se hallan por primera vez abundantes lámblias en el jugo duodenal y se instaura un tratamiento específico antilam-

GLUCEM IA grs %.

2.00

tSO

100

0.50

GLUCOSA+ GALACTOSA}--­GLUCOSA+ FRUCTOSA

MALTOSA

LACTOSA SACAROSA

+-+-

MINuros~---::l3o:----6~0--------::1!"2o=-------"---:,:1:e::-o-FIG. ZO

hliásico. Se administra medio comprimido durante cinco días seguidos de (dieti­lamino-4' metil-1') butil-amino-4 cloro-7 quinoleína sulfato (Nivaquine-RMne­Ponlenc-Specia), y e¡¡te h·atamiento se repite al cabo de diez días .

. Se aprecia una normalización pmgresiva de las heces y la tolerancia de una alunentación normal que incluye leche de vaca o0mpleta y azucarada. ,

Est¡t curación se mantiene durante h·es meses, y al final de este ¡:¡enodo bealizamos un nuevo control de las llruebas de sobrecarga con hi<;hatos de car-

0,00 observando la normalización de todas las curvas de glucenna que en las pnmeras observaciones aparecían aplanadas (fig. 21).

Para una correcta interpretación de la fisiopatología de este caso falta un

10

426 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

dato: la biopsia peroral de la mucosa intestinal con el consiguiente estudio histológico y enzimático en diferentes momentos evolutivos del enfermito. Esta exploración no pudo realizarse.

GLUCEMIA grs. %.

200

t50

lOO

050

GLUCOSA+ GALAC TOSAl GLUCOSA+FRUCTOSA j----­

MALTOSA LACTOSA SACAROSA

+-+-

.......

• 1

MINUTO~S~----~J0;-----~6~0---------------12-0--------------1~8~0--/

FIG. 21

REsUMEN.- El autor e;>."Pone la problemática fundamental de las e~· mopatías intestinales en el concepto de PRADER, y al analizar su propia casufstica expone el caso de tma lambliasis intestinal con intolerancias se· cundarias a la maltosa, a la sacarosa y especialmente a la lactosa que re· miten a los tres meses después de un tratamiento antilambliásico.

BmLIOGRAFfA. --A disposición de aquellos que la solic'iten.