LA CIRUCtA REPARADORA EN LA REHABILITACióN

L. GUBEJU'\ SALISACHS

Sin una labor ele equipo es imposible sintonizar con el momento de especialidad algtma. Vamos a comentar algunos aspectos ele la cirugía re­p aradora en la rehabilitación procurnnclo hacer un esfuerzo para contem­plarlos como lo haría un miembro del equipo no cirujano, no mecanicista, y por ende no orgnnkista. Es fundamental además tener presente r1ue la rehabilitación no sólo debe ser física, sino también psíquica y social.

Como es sabido, el aparato locomotor fotmaclo p01· huesos, músculos y articulaciones, de límjtes mucho más amplios que los simplemente anató­micos, tiene dos funciones, una mecánica y otra biológica:

1.° Función mecAnica : a) en la extremidad ~uperior, servir ele sos­tén al más perfecto órgano de prensi6n en todos los p lanos del espacio, la mano, cuyo pulgar puede colocarse en oposición; b) en la extremidad inferior sirve ele sostén a nuestro cuerpo -que adopta fácibnente la ac­titud erecta- y permite que nos desplacemos.

2.° Función biológica. La propia del tejido óseo que sirve de reserva ele sales de cal. Se explica perfectame~te que nuestro esqueleto, junlo a su fijeza anatómica, tenga uJU\ gran labilidad fisiológica. Pero las articu­laciones tienen ciertas funciones fisiológicas, poco conocidas, Jo CJUe llama­mos fisiología ignota, pero CJUC presentan extraordinario interés para ex­plicarnos algunos hechos de la fisiopatolo¡;ía del :;parato locomotor c¡ue debemos tener bien presentes en nuestra conducta t erapéutica.

Cuando bostezamos, la contracción del pterigoideo externo actúa sobre los p lexos venosos de la región, lo qne favorece In circnlaci6n de los cen­tros diencefálicos, con Jo que nos despettamos más, si el ambiente es pro­picio para ello, o en caso conb·ari.o sentimos una necesidad imperiosa de dormir. Si, después del bostezo, en un acto de mala educación estiramos los brazos y las piernas, como se hace con frecuencia al despertar, favo­recemos la circulación ele retorno de las exb·emidades.

Se ha comprobado que la actitud erecta, propia de la especie huma­na, tiene una evidente acción anabólica p roteica, siempre, claro está, gue esta actitud vaya acompañada de suficientes homs de descanso.

Todo lo que acabamos de exponer lo comprenderemos mejor si comen­tamos las .Rguras 1 y 2.

En la figura 1 mostramos esquemáticamente tres l.midaeles anatomo­funcionales.

1.0 Neuro-eje o sistema 11ervioso central y sistéma nervioso periférico (nervios de la vida de relación), con sus elementos vegetativos que siguen una distribución topográfica sobradamente conocicltt.

CUBEI\N. Cll\UCÍA liE.t'J\liADORA -!91

2.0 Esqueleto, gue además de servir de sostén y armazón a nuestro organismo, protege al nemoeje mediante el cráneo y la colwnna vertebral. Unidad dura y elástica al mismo tiempo, y cuya acción protectora viene favorecida por las meninges y por un cojín elást.it:o; el líquido cefalorra­

quídeo.

la

Fac. l. -la, Neuroeje o sistema nervi0so central. lb, Si~tema nervio~o periférico. le .. Ele­mentos vegetativos del si~tcma ucrviosv periférico. 2, Esqueleto. 3, N'eurovcgeta.tivo locomotor.

4, Ca,Jena g3.nglimt:\r ~i rnpátic.a.

3.0 Sistema ncurovegetativo locomotor, con w1a parte central que inc.rva el cráneo y la coh1mna vertebrnl y una periférica. destinada al tron­co y a las exb·emidades (en realidad la parte central es un ?Jeuroefe peri­

férico vegetativo que inerva y está incrustado en. el cráneo !J colwmw ver­tebral que protegen al neuroe¡e clásico central). Donde tiene mayor im-

492 ANALES. SECCIÓN" ESPECTALIDAJ)ES

portancia es en los lugares de función , más intensa; articulaciones y sus pro­ximidades. Posee las tres clases de .fibras conocidas; adrenérgicas, colinér­gicas e histaminérgicas. En realidad no forma una unidad aparte, sú1o que es un elemento de capital importancia del sistema neurovegetativo de todo el organismo. Es imprescindible para que el niño ndquiera una imagen de sí mismo (esquema corporal).

Nos es muy fácil a nosotros comprender que el 11parato locomotor sirve ile sostén y armazón a nuestro organismo y que gracias a él nos desplaza­mos o se desplaza tm miembro, pero esta misma f.1cilidad en comprender esta [unción fisiológica clásica, no dificulta columbrar la importancia de 1a misma en In salud o en la enfermedad, en la regulación fisiológica o en la Rsiopatológica. ¿Y qué es lo que permite que el apamto locomotor tenga tanta importancia en la unidad somatopsíquica sana o enfe1ma? Pre­cisamente la parte del sistema neurovegetativo se va, por decirlo así, in­-cmstando en este aparato.

Las diBcultades que existen en el estudio de las funciones ele relación en los ·aparatos o sistemas vienen potenciadas, si se me permite la expre­sión, por el hecho de que el aparato locomotor forma pmte no sólo de un individuo, sino de ~una 11ersona, n cuyo mantenúuiento tanto contribu­yen los elementos newovegetativos de dicho aP.arato (1).

En la Jlgura 2 representamos la fisiología clásica o conocida, dividida en a) celular y b) sociología celular o .fisiología de los órganos, sistemas o aparatos. l, representa las cavidades tisulares de la cápsula o ligamentos, que alojan los olementos nerviosos sensitivos. En el lado derecho de la figura y en su parte superior, se representa el npamto locomotor cuya fisiología y 6siopatología en sentido estricto, podríc, representarse por un esqueleto montado.

Ya hace tiempo que sostenemos que en nuestr~s ftmciones de adapta­ción, en estos exquisitos mecanismos mediante Jos cuales 1'l naturaleza se adapta a las modificaciones del medio, 1·eside la piedra de toque de una óptima orientación terapéutica. Dando la mano a los mecarrismos defensi­vos esl)Ontáneos o en otros casos menos frecuentes, cortm1do los cú:culos viciosos que ellos provocan, es como podemos obtener mejores res\.Jltados. En todo caso el conocimiento de las funciones de adaptación, sean favo­rables o no, es imprescindible.

La reS\.Jitantc práctica de lo que acabamos de exl?oner es que en la rehabilitación, iHcruenta o cmenta -cirugía reparadora- obtendremos buenos resultados siempre que apliquemos dos preceptos hmdamentales, reposo y buena circulación (2). Ello es independien te de que la finalidad huscuda con la reparación c1uirúrgica sea morfológica, ortoquinótica, o am­bas. A fl.n de cuentas ·la sepm·acíón entre forma y función es artificiosa, pues ambas son dos aspectos del mismo fenómeno, la vida.

Debemos tener en cuenta que en un auténtico feed back cibernético la forma mantiene la función y ésta constituye el estímulo óptimo para

CUIJERN. CUWCÍA BEPARAOOilA 493

<1ue se mantenga una morfología normal. Todo ello es tanto más manifies­

to cuanto más joven es el individuo, como luego comentaremos, lo que per­

mite obtener mejores resultados con la rehabilitación.

Debemos aclarar el concepto de reposo, pues entendemos por él, no la

ausencia ele todo estímulo mecánico, sino la supresión de los nocivos y la

prosecución de los favorables para la rehabilitación (como, por ejemplo,

los que provoca un yeso ambulatorio en una fractura de la diáfisis de la

tibia y del peroné). ¿Y cómo conoceremos tm estímulo mecánico nocivo?

Porque dará lugar a dolor, el cual a su vez pe1tw·ba la circulación. En rea­

lidad el reposo -en el sentido e>qmesto anteriormente- y la buena circu­

lación son dos. preceptos fundamentales que debemos tener presentes, no

sólo en traumatología - como expuso BoHLER-, sino en todo proceso del

upnrato locomotor. Ellos son los que nos e¡.,:plicau los buenos resultados

con terapéutica aparentemente dispares -física, ortopédica, quirúrgica- ,

siendo los resultados óptimos, cuando, en una labm de equipo, todos sin­

tonizan al logro de la misma finP.lidad rehabilitaclora.

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1

C>).rocrolo¿i" ceJu]a>- o {>siolotl"

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or¡anismo y ¡,.. lotbl vrudAa-

somcio¡sí:¡ui<A. --­Cr .r.. fu!ol"'{i"- ettsi. i(""lA..

l'rc. 2.- Rc¡-reseulamos la ñsiologia cltrsica o conocida di,·idida en 11) cclulnr .Y b) ~iología .celu lar o fisiología. de los órg,:uans, slstcmas o apar:ttos. J, .Represent~ .las cavtdatles tu~ul:u·es

tlc la cáps ula 0 Hgamentus1

t1ue alojan los elcmc11tos u :.:I'\'IOSOS scnsltt,·os. En el .l~llo ~ere·

-cho tle la fi~ura y en s u parte supcriot se rcp l'C.:f.cuta e l :\parato locomotor cuya j1swln~ 1:t Y

fisiupatología c.n sentido cstriclu, 1wdrín reprcsentan~e por un esqueleto ntonlado. E~'. In parte

inferior iz'1uicrtla tle la. figura representamos la fi~inlogia ca~i ignot:\ q~e es la ;'l.CCIOt~ d_e los

teji,Jus, úr~:u~os y :t parntos sohre el re ... to de• orJtnnisuto y la total u.mdad som:stops1qmca Y

viceversa. E~ta fi::iu login y fio;it.I!H'I l Qio,;::ía t iene lnl sc:Htitlo lato que so lo puede rc:prc!'!cnta~sc

¡>ar un hombre que ,e ha clibujnde> en 1:\ parle iu fcrior dc r·ccbá, en ln c:ual fl~chas de s~nlltlo

cunlrario ¡KJncn de nl:tnifiesto el que la ñ:-iologí:t y fisiop:~tolog:ía chls:ic:t intcrhere a 1:1. 1g1w:n

y dcevl!r~a.

494 ANALES. SECCIÓN ESPEC Lo\LIDADES

La función tiene una magnífic:t acción favoTable sobre el órgano, siem­pre que tengamos en cuenta lo expuesto y por ende no se inbinge nin­hruno de los dos mencionados preceptos, teniendo presente, como ya he­mos apuntado, que el dolor perturba la circulación y que esta alteración da lugar a su vez a dolor, creándose pues un círculo vicioso fisiopatoló­gico muy nocivo para la rehabilitación.

Hay muchos factores que favorecen una actitud excesivamente meca­nicista del cilujano, pero basta recordar la función mecánica del aparato locomotor y el habitual entusiasmo por la técnica. Esta actitud mecani­cista ha sido pródiga en buenos resuJtados, especialmente con el encla­vado medular de Klintscher -presentado en 1940 al LXIV Congreso alemán de Cirugía- que BoHLER (3) califica como una asombrosa e im­portante innovación en cirugía traumática (figw-as 3, 4 y 5), que pro-

F1c. 3.- Radiografía antes de b inten•cnciún y a los 6 meses, aniC$ de retirar el clavo.

porciona una inmovilización efectiva exactamente como la que se logra con el clavo trilaminar en las fracturas del cuello del fémur (figlll·as 6 y 7), clavo que fu·imos de los primeros en emplear cm nuestro país (4), (5). Pero jncJuso con el enclavijamiento, en los casos que se han infringido los dos preceptos fw1damentales, reposo y buena circulación, también se han cosechado fracasos, aunque, salvo infeción, habitualmente inferior al desastre que muestra la figura 8 (clel libro de Watson Jones) (6).

l:u;. 5.- Scudoartrosis de número cuya fraetur:. no fue intervenida en este !'Crvicio. Encla· vijamiento efectuado por nosotros.

4 36 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

F1c. 5.- Fractura intracnpsular del fémur.

F1c. 7.-Fradura pertroeantérea c!el fémur.

F1c. 8.- Un t~cn i co que se ll:lCÍa llamar cirujano encontró 13 forma de introducir dieciocho tornillos y dos láminas metáli· c:u~ en una fractura simple de tibia. La operad6n destruyó más hueso que Ja fract unl orlgin al. Después de esto el in fortunado J'Hiciente su fl' i6 cinco fracturas (~pontáucas a n ivel cie Jos ori­ficios de perforación. Hasta tres años más tarde no pudo pisar un ¡>avimento con ciertas garan· tias de que la pierna no se hundi r ía bajo su peso. Ko hay que c.nlreg;rse n los ¡~laceres _de la artesama OJ)Crnto n a; la lll· 11·o<lucción de to1·ni llos con hr · rramientas accionnrlas nlCcánic;L· mente es muy divcrticla, pero e~ un placer que dehemos neganlo~.

F1c. 9.-Resultado obtenido con la tras¡>lanlación del tibial anterior.

498 ANAI, J::S. SECGIÓN ESPECIALIDADES

Sin embargo, no hay duda de que es también un criterio fundamen­talmente mecánic.:o, el que ha permitido obtener los magnífi.::os resultados, que todos conocemos, en las trasplantaciones tendinosas (:fig. 9).

Veamos ahora los buenos resultados de una actitud no tan mecani­cista. En la figura 10 pueden verse los resultados obtenidos en una con­tractura espástica en aducción, mediante la neurectomía intrapelviana del tronco del obturador.

~·re. Hi

La figura 11 corresponde a una escoliosis aceutuada en una embant­zada que ignoraba su estado cuando iniciamos el tratamien to. La juven­tud biológica provocada por la gestación nos permjtió en tres meses ob­tener una conecci6n que se mantenía perfectamente a los ocho años. Este caso sugiere la creación de co11dH.!iones bioquímicas semejantes a las del embm·m~o para conseguir resultados tan favorables (claro está que el lo requeriría antes un detenido estudio experimental que no estamos en condiciones de llevar a cubo).

La figura 12 corresponde a una ganglectomía simpática lumbar efec­tuada en 1939, corno lralruniento de la l'eh·acción cicatricial de w1a he-

ClJBERN. CIRUCÍA REP.-1.1\AOORA 499

rida provocada por m1 ;ltropello. El re8ultado fue IilUY favorable, pues la

cicatriz se volvió más elástica, con Jo que resultó posible la extensión

completa (7).

Fu-:. 11

Fu;. 12

500 ANALES. SECCIÓN ESPECLUADADES

La figura 13 corresponde a una poliartritis crónica, en h cual, é!n vista del resultado q11e se obtuvo c011 una infilh·ación dd ~impátic.:o lumbar, se efectuó lma ganglcctomia bilateral que permmó a la cnfem1a adoptar la actitud erecta v deambular.

El concepto cÍe tiempo biológico, sobre el cual hemos insistido innú­meras veces (8, 9 y 10), tiene gran interés prádico en rehabilitación. Desde que somos un zigote (óvulo fecundado) hasta la muerte, cada vez necesitamos más tiempo de nuestros relojes par:t efectuar el mismo o

Ftc. 13

equivalente trabajo biológico. Para hacerlo comprender de un modo sim­ple y esquemático apelamos a la siguiente comparación. Al nacer el valor biológico de In unidad de tiempo astronómico (el tiempo ele nues­tros relojes) podrí.a contarse en dólares, y al morir, en el supuesto que Jo hagamos muy viejos, debemos contar cm1 marcos de 1918, los cuales, como es sabido, tenían un valor prácticamente nulo.

Cuando un recién nacido tiene una fractura, la reducción tiene que ser muy defectuosa para que pasado cierto tiempo, generalmente unos pocos meses, pueda reconocerse la fractura pretérita. Cuanto mayor es el

GUBELu\1. CIRUGÍA 1\EPAllADORA. SOl

Jndividuo, es decir, cuanto más rnpiclo transcmre el tiempo biológico, se

requiere más tiempo asb·onómico para que radiológicamente desaparez­

can las huf'llas de la fractura sufrida. Y en un adulto, en determinadas

Jracturas, por pequeña que sea la desviación, r¡ueda una deformidad

de por vida. Supongamos un pie varus-equino congénito, cuauto más precozmente

sea corregido, menor será la fuerza que tendremos que hacer para. la

c;orrección y menor será el tiempo de inmovilización en posición co­

rrecta o hipercorregida para obtener ]a curación (fig. 14).

Cuanto más joven es el individuo, es decir, cuanto más lento transcu­

rre su tiempo biológico, se requiere menos tiempo astronómico para que

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F1c. J4. - Pies va rus-equinos de di~tinta longitud ¡lero cou la misma deformidad en el plano

frontal (en el cua l se culcu larú el llabajo relativo que rep1·escnta la corrección). Se supone

al uiiío colocado en decúbito supino (9).

Jas fuerzas del crecimiento corrijan la deformidad producida por una

fractura. De un modo análogo cuanto más joven es el individuo nos es

más fúcil orientar las fuerzas del crecimiento para conseguir la corrección

<.le una deformidad, y esta mayor facilidad se traduce en un menor es­

fuerzo para obtener la corrección y un menor tiempo de inmovilización,

debido a la enorme riqueza biológica de b unidad de tiempo asb·onó­

mico al principio de la vida. De acuerdo con los cálculos que publicamos (9) cuya inexactitud fun­

<lamental o grosera dimana sólo del hecho de querer equiparar la riqueza

biológica de la unidad de tiempo asb·onómico a !a velocidad relativa de

aumento de peso, resultaría que la corrección y mantenimiento en posi-

502 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

ción adecuada de una región deformada un día del primer mes sería equivtllente a la misma posición mantenida durante 6, 9 clíns del quinto· mes, a diecinueve días del primer año, a cincuenta y nueve del terce1· año, a doscientos cuatro días del séptimo año y a cuatrocientos sesenta y ocho del catorceavo ai1o.

También podría decirse, por ejemplo, que en el primer aito habría que hacer \Jna fuerza diecinueve veces mayor que en el primer mes, en ef tercer ru'ío cincuenta y nueve veces mayor, en el séptimo doscientas cua­tm veces mayor, etc. Qtúzá esta última manera de ver las cosas sea me­nos inexacta que la anterior. Si In def01midad sobrepasa un cierto dintel la fueJ-¿a necesaria para corregirla provocaría una fractura, la cual ya sea cruenta o incruenta, forzosamente se ha ele provocar para corregir un pie vams equino acentu::do en 1111 nilio mavorcito y con mayor razón en un adulto (fig. 1.'5).

Frc:. J S.- A p;u~lir de cierta edad la cOJ re.cc::ión exige una intervención fJUÍ1'Úq;ica.

Viene como anil1o al dedo este verso popular alemán: "El árbol pe-<J.tleúo - es fácil doblarlo; - cuando sen leño - no pod rM; ogn.1r o. ¡ 1 " (RUPRI::CJIT J3E HNBECK) (11).

El licmpo biológico nos explica también que h accwn nociva de la demoro y la favorable o desfavorable de la función, sea tanto mayor cuanto menor es la edad.

En la figura 16 A, se mtlestJ·an las defonnid:.cles, inconcebibles en

A ]1

FIG. 16

el momento actual, secuela de una puliomielilis. En n el resultado obte­nido con métodos cruentos y cirugía reparadcra, que permitieron, en Utl

año, alinear en posición correcta las extremidades inferiores . En la figura 17 puede observarse una ausencia de tibja a consecuen­

cia de una osteomielitis y el 1·esultado obtenido con el método de 1-IAI-D~­

HUTIKCTON. Obsérvese el exlraorrnnario grosor de la tibia reconsb·uida. Es demostrativo en este caso el resultado obtenido mediante una intensa

dcambulación que daba lugar a estímulos morfo&cn6ticos favorables para

ln reparnción. En resumen: ¿Cuánto debe actuar -la cirugía yeparadora en la reha­

bilitación? En el momento que se acuerde previa consulta con Jos otros

miembros del equipo. Debemos tener en cuenta que en la infancia, por lo general, una ac-

., tuación precoz correcta clará lugar a la creación ele rd lcjos condicionados

que facilitan la recuperación.

..

¿Cómo debe actuarse? Teniendo presente la importancia ele los dos preceptos fundamentales mencionados: reposo y buena circulacilm, los cuales debemos tener en cuenta .Eo sólo antes y después de la interven­

ción, sino también en el acto CJllirúrgico. En efecto, el C'imjano ortopeda

504 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

F1c. l 7. - E uli'C J;¡ pri ruera y la l!Uarta radiografía trascurr ieron cuat ro años.

debe evitar, dentro de lo posible, todo lo que dificulte la aplicación ul­terior de los susodichos preceptos.

¿Po,. qué debemos acatar el cómo y el cuándo mencionados? Porque de esta forma se ahorrará tiempo y dolor, dos factores que el médico

..

505

y qwzas aún más el cirujano osteoart!cular con frecuencia subestima, ex­

cepto cuando en el teatro de la vida tienen que desempeñar a su vez

el papel de enfermo que necesita rehabilitación.

J.

2.

.;¡,•

.¡.

S·

6.

~: 9·

JO.

11.

BlnLIOGHAFlA

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