Sesión del día 10 de marzo de 1964

LA CA VOGRAF1A EN EL DIAGNOSTICO DE LAS AFECCIONES URO LóGICAS

J. JURADO GRAU

La cavografía supone para el urólogo un nuevo medio de exploración que, sumado a los clásicos (P. D., P. A., arteriograHa), le permite com­pletar ciertos diagnósticos y orientar algunas terapéuticas.

Las alteraciones en la cavografía consecutivas a procesos del aparato urinario superior deben considerarse en dos sentidos fundamentales :

a) Primarias, consecutivas a propagación a tiavés de las venas rena­les (trombosis).

b) Secundarias, por vecindad (invasiones y desplazamientos).

H ISTORIA. - La cavograffa se desarrolla como técnica exploratoria en la década de los 30; su atraso en 1·elación con las otras exploraciones angiográficas debe relacionarse con el poco interés que suscitaban los grandes troncos venosos, por más explicable, pues apenas se conocían ni su patología ni su tratamiento.

Es curioso que en una de las primeras publicaciones sobre angio­grafía ya se indique su interés en el diagnóstico de Jos tumores renales, al tiempo que se presenta un caso de estenosis de cava por lesión prac­ticada en el curso de una nefrectomía (1).

La cavografía cobra posteriormente interés por sí misma, sobre todo en relación con las trombosis ascendentes -CASTELLANOS y PEnEmA (1946)- y con el desanollo de la cirugía de los grandes vasos.

Incorporada la cavografía entre las técnicas de exploración habitua· les, se van estableciendo sus indicaciones precisas en urología.

T ÉONlCA. - Se han usado distintas técnicas para introducir el líqui· do de contraste en la vena cava, punción percutánea de femoral, pun· ci6n directa de cava por vía traslumbar, introducción de un catéter por una vena superficial del bra2o y a través de la vena safena a ciela abierto. De todas estas té<micas, únicamenté se mantiene esta última, que es la que usamos.

Anestesia local (5 c. c.) por debajo del pliegue inguinal, incisión de unos 3 cms. paralela al pliegue inguinal y un poco por dentro del pulso femoral se diseca safena en una extensión de unos 3 cms por debajo de

JlffiADO. CAVOCRAFÍA 339

sus colaterales del cayado y se introduce un gmeso trocar o una sonda por donde se inyectará el contraste. En relación con el uso de trocar o sonda debe establecerse primero el fin que persigue la exploración, si se trata de comprobar el estado de la cava en relación con b·ombosis ascen­dentes de piernas o de pelvis será preferible el trocar, pero si se persi­gue estudiar la porción renal, la sonda nos permitirá lograr colocar el contraste más cerca de la lesión y, por tanto, conseguir mejores imá­genes.

El ditriazoatosódico con metilglucamina nos parece un contraste ideal a la concentración del 60% o del 76% .

. Una vez practicada la exploración se liga la safena y se sutura la piel.

Vena cava. infel'i01' n01'1nal. - La vena cava inferior -se forma de la unión de las dos venas iliacas internas en ángulo ele 60 grados a nivel, aproxímada­mente; de 5 L 6 4 L; transcur.re adosada a la colt1mna vertebral ~n su lado de~echo y se cLü:va únicamente hacia la derecha e11h:e l .L y D 12 para llegar -al berde posterior del hígado; pasa por el stu·co que forma el boJ;de posterior de este órgano, atraviesa de abajo arriba el centro frénic:o del diafragma por tuJ orificio que le es propio y desemboca así en la cavidad tórácica, acodándose en ángulo recto; se dirige delicuamente adelante y adentro, perfora el peri­cardio y se abre en la pa.rte posterior e inferior ele }a. aurícula de.recba.

En su trayecto presenta dos estrechamientos bmscos: uno por encima del abocamiento de las renales (seno renal de Calori) y otro en el punto ele abo­camiento de las suprahepáticas (seno hepático de Calori).

Afluente~·.- a) Ramas de origen : ilíacas primitivas, que recogen sangre de extremidades inferiores y de la pelvis.

b) Ramas colaterales: diafragmáticas ü1feriores, venas lumbares, venas re­nales, venas capsulares medias, venas espermáticas y ováricas, venas umbili­cales, venas suprahepáticas, que recogen el territorio de la porta.

Circulación colateral de la. vena caoa in.feri01·. - La obstrucción de la vena cava inferior es compatible con la vida e incluso puede no acalTeai trastornos importantes.

El restablecimiento de la circulación venosa es posible por varias vías: venas acigos, venas lumbares y sacras, venas diafragmáticas, venas raquídeas, venas r~nales y venas de la cápsula adiposa del riñón, venas de la pared abdominal y vena porta.

Venas renales.- Corresponden a las arterias del mismo nombre y constitu­yen, a cada lado, un tronco único, cuyo calibre voluminoso varía de 6 a 10 cms.

Este ll'Ol1Co, avalvulado en el hombre, se origina en el hilio del riñón por la Feunión de 5 6 6 ramms que emel'gen del parénquima renal.

De aq~lÍ se dirigen b·ansversahnente de fuera adenb·o y algo obJicuamente de abajo arriba, yendo a de~emboc<tr a los lados de la vena cava inferior a la alb.U'a de la primera vél'tcbra lumbar.

Vías del'ioatioas ele la vena ¡·enal.- Venas emergentes que van de parén­quima renal directamente a cava, anastomosis renoacigos lumbar, venas adipo-

340 ANALES. SECCIÓN cmuci"'

sas se relacionan con renal, caps11lar, espermática, diafragmática inferior, ure­ter;les, lun\bares y las que se unen con las venas subcutáneas de los lomos.

lNDlCACIONES DE LA CAVOGRAFÍA EN UROLOGÍA.- Tumo1·es renales: La cavografía informa de la proliferación del tumor~ por vía venosa, de la invasión e:t"trínseca si afecta a la cava y de los desplazamientos de ésta por tracción o compresión.

ÜUFF y GRANCER recomiendan la cavografía en todos los pacientes con diagnósticos de neoplasia renal (2).

P1ocesos ret1·opetitoneales: Con desplazamiento o invasión de riñón o de uréter (3).

Uréter 1·etrocavo: Permite su perfecta identificación y localización de la zona de compresión.

1ru::. l. - Arteriografía nenal Selectiva. Tumor renal vascularizado. llb;.

tu las arteriovenosas.

JUfiADQ. CAVOGRAFÍA 341

Trombosi.Y de la ve11a renal: Ya que normalmente se asocia con trom­bosis de cava, dando un cuadro clínico de pseudonefrosis (4).

Como resumen de las indicaciones de la cavogtafía en urología, copia­mos de ABRAI"lS, en su obra "Angiography" (5):

"Quizá el mayor valor de este examen (la cavografía) será para el

FtG. 2. - Cavografia. Invasión de la lut ve· nosa por el trombo neo·

plásico.

mólogo, el cual puede demost~·ar una anomalía, un trombo neoplásico o unas adherencia de cava que le pueden aconse,jru: la práctica de una laparotomía media en Jugar de una lumbotomía como vía más conveniente de abordaje quirúrgico, pnes le hace la vena cava más accesible, dismi­nuyen las posibilidades de anancamiento por tracción de la vena renal o la extirpación pa~·cial de un trombo, hacen por otra parte más fácil la resección y anastomosis de u11 uréter retrocavo o la extirpación de un trombo de la vena cava".

342 ANALES. SECCIÓN Cll'tUGÍA

CASos CLÍNICOS.- Caso nú.m. l. - C. D. T., varón, 53 años. Sin antece­dentes de interés. Su historia clínica comienza hace dos meses con anorexia, pérdida de peso, V. S. G. acelerada y febrícula. A la exploración se aprecia por palpación una tumoración que ocupa el vacío derecho, fija, que no se des­plaza con los movimientos respiratorios, con contacto lumbar de forma alar­gada, indolora y de superficie irregular.

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!'"Jc;, 3. - Esquema de la Cayografía.

P. D.'- H.iñón oerecho, mudo. Riñón izquierd-o, normal.

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Arteriografía 1·enal selectiva. - Arteria l'enal troncula~ aumentada de cali­bre, signos do distorsión, amputación y neofom1ación vascular con image~ an· giomatosa, típicas de procesos neoformativos muy vascularizad?s .. se aprec1ad~m sistema venoso capsula.r de rlesagi.ic, posiblemente con el terntono do las In· fragmáticas infel:iores y con las venas capsulares de los lomos (fig. 1).

FIG. 4. -Pieza operatoria ce· rrada. Tumor de Grawitz.

FIG. 5.- Pieza operatoria abierta. Tumor de Grawitz.

344 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

Cavografía.- A nivel del borde superior de 3 L se aprecia una imagen de stop; únicamente aparecen algunos liletes de contraste que dibujan una cava engrosada e invadida en su luz (fig. 2).

En el lado izquierdo de la cava, y correspondiendo al riñón funcionante, aparece un grueso tronco que nace a nivel del espacio intervertebral L 3 y L 4 y que, contorneando la columna vertebral, se adosa a la cara latera! de la vértebra L 3 y al espacio intervertebral entre L 2 y L 3 para luego cambiar

Ftc. 6. -Arteriografía renal selectiva. Tumor renal. Vasos neoformn· dos. Con amputaeion~, angulaciones y camb10S

de calibre.

de dirección y dirigirse hacia afuera y arriba hasta terminar en dos ramas que se desdibujan. En ·el momento de su último cambio de dirección da una rama colat{)ral de p~queño calibre que sig.ue la pared lateral de los cuerpos vertl!-brales hacia arriba. .

La observación cuidadosa de esta oavografía plantea dos problemas. dls­tintos, el de invasión de la cava, que queda total,mente demostrada amphando la información arteriográfica y estableciendo el grado de propagación de la neo­plasia, y, por otra parte, la identificación del gran tronco venoso, que aparece en el lado contralateral; sabiendo qué riñón funciona, que las venas renales

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1

JURADQ. CAVOCRAFÍA 345

son avalvulares, lo primero que se nos ocurre suponer es que se trata de la vena renal izquierda, pero ni su origen en cava (borde inferior 3 L); ni su forma, ni su dirección son las normales y, por otra parte, observemos que el lugar normal de desembocadura de esta vena (L 1) se halla totalmente invadido por el tejido neoplásico; es lógico suponer entonces que lo que ha ocurrido es lo siguiente:

A medida que el trombo neoplásico del riñón derecho iba invadiendo la vena cava, se ha ido desarrollando una circulación colateral por el sistema de

F1c. ?. - C,"ografia. De•¡>lazamiento por cont·

· presión.

~aleda lumb~.r ascendente a través del conducto renoacigoslumbar (vía habi-e clesa%ue colateral de suplencia en el :dóón izquierdo), y asi la imagen

(flg .. 3) estar1a formada por una vena lumbar en su porción horizontal (a), una P( o)rctón de la vena lumbar ascendente (b), un trayecto de la renoacigoslumba.r e Y un corto trayecto de la propia vena renal (d).

En es~e caso, la clínica estableció un diagnóstico. de sospecha; la P. D. úni­~amen~e. mformó su falta de función, la arteriografía renal confirmó el diagnós­d co chmco Y su naturaleza hlpervascularizada. y la cavografia indicó la invasión e cava Y el tipo de circulación de suplencia establecido.

346 ANALES. SECCIÓN ClRUGÍA

F1G. 8. - Esqutma de la cavografla.

La intervención confirmó todos los hallazgos exploratorios (figs. 4-5) ~ ln anatomía patológica estableció la naturaleza de la neoplasia (tumor de GrawJtz).

Caso ntím. 2. -E. F. B., varón, 65 años. Sin antecedentes de interés Y que, desde hace aproximadamente un año, .aqueja lumbalgias derechas con as

1te­

nía, .anorexia y pórdida de 8 kgs. de peso. HematJ.lrias repetidas con co~gu os. A la pa']pación se aprecia rnasa en vacío derecho de g~an tamaño y dolorosa a la, presión.

P .. D .. :-Riñón derecl1o, mudo. Riñón izquierdo, normal.

Arteriog1·atía renal selectiva. -En la fase arterial troncular ya se observan algunas amputaciones sospechosas; en las siguientes fases se confirma la neo­formación vascular y en el nefrograma aparecen en algunas (fig. -6); pero obsér-

I'IG. 9. - P ieza operatoria . ce· rrada. Papiloma primitivo pelvis renal, invasión de todo el pa·

renqulma.

fiG, 10.- Pieza operatoria nbicrt:1. Papiloma primitivo pelvis renal, invasión de todo el parenc¡uina.

348 ANALES. SECCtÓN CTHUCÍ"A

vese que en ning{tn momento .se aprecia la ell.istencia de las grandes venas de desagüe que caracterizaban el caso anterior.

Cavografía. - En la placa aparece perfectamente definida la pared derecha de la cava marcando únicamente una angulación importante a nivel de L 2; este desplazamiento está producido por la compresión que ejerce el polo supe­rior del riñón (fig. 7 -8).

La intervención demostró la permeabilidad de la vena cava, y la anatomía patDlógica, que se trataba de un papiloma primitivo de pelvis renal con invasión de todo el parénquima (figs. 9-10).

Frc. 11. - Aortograf.ía ;egmtntaria. Parenqu.ma conservado en riñón de·

recho.

Caso núm. 3. - A. M. C., ~arón, 35 afios. Sin antecedentes· de interés. Su historia clínica comienza dos meses antes, con escalofríos, polaquiuria, disnea Y

hematmias totales de repetición.

P. D.- Riñón derecho, hidronefrosis y dilatación de 11réter lumbar; su trayecto y el nivel de la obstrucción sugieren el diagnóstico de uréter retro· cavo. Riñón izquierdo, normal.

Artertografía renal. - Confirma el diagnóstico de h.idronefrosis con parén­quima relativamente conservado (fig. 11).

Cavografía. - Se practica combinada con P. A.; de esta forma se con­firma el diagnóstico y se establece exactamente al nivel del cruce entre uréter y cava,_ a nivel de¡ cuerpo vertebral L 4 (flg. 12).

La intervención permitió reconstruir el uréter resecando el segmento este­nosado (fig. 13) y pasándolo por encima de la vena cava.

CoNCLUSIONES. - La cavografía es un método de exploración con in-

dicaciones especificas en urología. ~ Su inocuidad la hace aconsejable en todos los casos en que se sos­

peche la participación directa o indirecta de la vena~ cava en uñ pro­ceso urológico.

Ftc. 12.- Cavografh combinndn COtt catetedsmo ascendente y P. A. Se aJ>récia el punto <le

cruce entre cava y ureter.

350 ANALES. SECCIÓN CIDUGÍA

Frc. 13.- Pieza operatoria. Segmento de ureter extirpado.

Especial menci6n merece su aplicaci6n en el diagnóstico de los tu­mores renales y en el uréter retrocavo.

BIBL10CRAFfA

l. Dos SANTOS, R.: J. d'Urologie, 39, 586, 1935. 2. DuFF, CRANGER: J. d'Urologie, 65, 368, 1951. 2. HELANDF.R y LrNDBOliC Acta radio!., 45, 289, 1956. 4 . Z BENTLIN, HUGBES: Jhdiology, 73, 884, 1959. S. ABRAMS: Angiograpby, 1961.