AAITENA

'Reproducimos el trabajo del Dr. E. ROVIHALTA, publicado en «La Se-maine des Heitaux (Annales de Pédiatrie)» en mayo de 1971, y que porsu importancia merece ser difundido en nuestro país. En la mesa redondasobre «Vómitos del lactante», celebrada en el seno de nuestra SOCIEDAD; el20 de noviembre de 1975, el propio Dr. ROVIBALTA intervino haciendo re-ferencia a esta publicación suya. Por ello, contando con su autorización,consideramos de interés traducirla.

LOS SÍNDROMES EMETIZANTES DEL LACTANTEImportancia de los factores etio patogénicos adicionales

E. ROVIRALTA

Barcelona

Desde hace bastantes años nos hemos dedicado al estudio etiopatogé-nico de los síndromes emetizantes del lactante, y nos parece oportuno ex-poner las conclusiones. Una comprensión correcta de los diversos elementosde estos síndromes, nos conducirá a una terapéutica eficaz y sensiblementedistinta a la aplicada actualmente.

Hace 18 años publicamos una monografía sobfe «El lactante vomita-dor» ., de la cual el profesor B. DDITAMEL hizo la adaptación al francés ((<Lesv. missements du nourrisson»). Habíamos llamado la atención sobre los fre-cuentes errores imputables especialmente a los desplazamientos gástricos porei 'hiato esofágico y habíamos aportado las indicaciones clínicas precisaspara contribuir a la elaboración de una terapéutica etiológica, sobre la quenuevamente queremos insistir. Pongamos de entrada dos postulados, que sePodrán considerar como provisionales'. 1) Cada una de las causas- orgánicaso funcionales responsables de los síndromes emetizantes del lactante puedenevolucionar de manera silenciosa y asintomática. 2) Todos los síndromesemetizantes del lactante tienen tendencia a regresar espontáneamente y eslógico que se intente facilitar esta evolución.

Respecto al primer postulado, recordemos que se descubre con bastan-te 'frecuencia una hipertrofia del píloro en autopsias de lactantes que nuncahabían vomitado. La veracidad del segundo postulado ha sido demostradaindiscutiblemente por WALLGREN y DURAND " en su estudio sobre 304 casosde estenosis pilórica, por CArtu ", que revisó el problema de las ectopiasgástricas, y por nosotros mismos en nuestro trabajo sobre las verdaderas her-nias hiatales

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Admitidos estos dos postulados, es preciso reconocer que los factoresque nosotros denominamos «adicionales» pueden ser concomitantes o cons-tituir verdaderas complicaciones que se añaden a la causa inicial. Es poresto por lo que es preciso saber que los factores adicionales pueden, por si)importancia, enmascarar la causa inicial.

El principal problema en la distinción clínica de cada uno de estosfactores se debe a la interconexión y a la .influencia que cada uno de ellosejerce sobre los demás. Y es más, están en relación con los trastornos que,procediendo de malformaciones concomitantes, establecen un verdadero círcu-lo vicioso.

Se ha descuidad': dciliasiacio a menudo la observación de estos factorespara emprender una terapéutica sintomática. Sólo una observación profundapermite conocer el o los factores principales de cada caso y de cada momen-to de la evolución y de esta forma poder tratar de manera racional y eficazal lactante vomitador.

He aquí una lista de algunos de los factores que es preciso conocercuando nos encontramos ante un lactante vomitador :

1. Retención gástrica por estenosis hipertrófica, pseudoestenosis, este-nosi, duodenal, malformaciones bajas.-

2. Otitis e inflamaciones respiratorias.3. Plicaturas gástricas e interferencia gastro-cólicas.4. Sobrecarga psíquica.5. Anemias (Plummer-Winson).6. Malformaciones urinarias,7. Discorticismos.8. Encefalopatías larvadas.9. Errores dietéticos.

Queremos abordar brevemente aquí algunos de estos factores y noslimitaremos a valorar ciertos aspectos fundamentales que no han sido s'Al-cientemente destacados en nuestra reciente publicación sobre «las herniashiatales y ectopias gástricas parciales».

Queremos indicar en primer lugar que hay una diferencia considerableentre la patología del adulto y la del lactante. Si no se hace esta distinciónuno se expone, como ocurre con frecuencia, a cometer errores muy graves,imponiendo al enfermo un tratamiento irracional y a menudo perjudicialpara su salud. Es preciso, pues, «pediatrizar» todo lo que concierne a lapatología de la hernia hiatal del niño y nos permitimos volver a llamar laatención sobre los principales puntos en los que ya hemos insistido ".

LA RETENCIÓN G,(sTracALa retención gástrica se manifiesta a menudo por un reflujo esofagico.

A veces por este solo síntoma se ha practicado un tratamiento de herniahiatal (herniorrafia), cuando este reflujo era debido, no a una hernia hiatal,sino más bien a una retención gástrica de la cual se había descuidado 'bús.car la causa.

llagamos de entrada las siguientes anotaciones. No hay que contentar-

LOS SÍNDROMES E/JETIZANTES DEL LACTANTE 443

se con observar la evacuación gástrica de la papilla baritada; es indispen-sable en ciertos casos estudiar mediante sondaje el p1-1 del contenido gás-trico.

Además del síndrome frenopilórico es necesario buscar la pseudoeste-nosis, las estenosis crónicas del duodeno, las retenciones gástricas de origenintestinal y sus asociaciones (fig. 1).

Se ha señalado muy a menudo la nocividad del reflujo esofágico. GM-nos tiene la idea que se puede considerar como «normal» en el lactantesin que tenga esofagitis (LELoNc 29 ), siempre que la evacuación gástrica seabuena.

Fm. 1. — niño de 8 meses. Asociación de causas.En la misma exploración: A) Megaesófago. Ectopiagástrica. C) Estenosis duodenal por bridas peritoneales.D) Curación después de suprimir la obstrucción del

duodeno.

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E. BOVIR_ALTA

Es preciso, en cambio, desconfiar del reflujo «masivo y permanente».En 'estos casos la acidez del contenido gástrico suele estar fuertemente ele-vada (CAnmí la ha observado en el 55% de sus enfermos), lo cual es de unaimportancia fundamental cuando se considera tanto la profilaxis como eltratamiento de las tres complicaciones mayores de las ectopias gástricas.:las hemorragias recidivantes, las estenosis intensas y los acortamientos eso.-fágicos u , todos postulcerativos.

La simple corrección de la retención gástrica puede conducir a l a . su-presión del reflujo esofágico y, en las correcciones hennarias, se deberá--ferir una piloroplastia, una pilorotomía u otra intervención que tenga lafinalidad de corregir la retención.

LA OTITIS Y LAS INFLAMACIONES DEL APARATO RESPIRATORIONo insistiremos aquí sobre este tema tan debatido de las relaciones exis-

tentes entre los procesos inflamatorios de los oídos y ciertas manifestaciones

Fic. 2. -- C.S., niña de 38 días. Vómitos desde el na-cimiento. Enviada al cirujano con el diagnóstico de

suboclusión.

LOS SÍNDROMES EM? ETIZANTES DEL LACTANTE 445

patológicas del aparato digestivo. Para ello, remitimos al interesado a nues-tras publicaciones precedentes (1961, 1967). Nos asombra, sin embargo, con s.tatar que gran cantidad de pediatras ignoran esta relación. Incluso en ungran centro pediátrico europeo se ha llegado a decir que «las otitis handesaparecido del servicio en el instante en que al especialista de O.R.L. sele ha prohibido el acceso».

No es agradable al cirujano devolver al pediatra un lactante vomitador«curado» mediante tina paracentesis que hizo inútil la herniorrafia solicita-da. Creemos incluso que un examen radiológico del abdomen vacío practi-cado en todos los lactantes afectos de un proceso inflamatorio de los oídossería útil, incluso en ausencia de alteraciones digestivas concomitantes. Esteexamen permitiría descubrir ciertas malformaciones del aparato digestivo.

La figura 2 es la imagen de una suboclusión observada en una niña de38 días que vomitaba desde su nacimiento, El síndrome suboclusivo desa-pareció 24 horas después del tratamiento de otitis bilateral que presentabala niña. Nosotros hemos tratado este problema «in extenso» en nuestro tra-bajo de la Sociedad Nacional de Cirugía ".

Queremos resaltar aquí el papel de las mucosidades del aparato respi-ratorio en la génesis de los vómitos en los enfermos portadores de disloca-ción gástrica. Mediante métodos no. agresivos, simplemente suprimiendo lasmucosidades, podemos lograr la desaparición espectacular de los vómitos eincluso de ciertas esofagitis. La reaparición de las mucosidades, en el trans-curso de una adenoiditis o de una traqueobronquitis incluso trivial, provo-ca, la mayoría de las veces, la reaparición de los vómitos.

La • acción nefasta de estas mucosidades se manifiesta aún co)) mayorevidencia provocando en los enfermos portadores de dislocación gástrica yafectos 'de estenosis esofágicas, verdaderas disfagias esporádicas, bien seaP°» la acción directa (tapón mucoso) o por vía refleja. produciendo una es-tenosis funcional sobreañadida y tenaz.

PEICATURA GÁSTRICA E INTERFERENCIA GASTROCÓLICA

La descripción magistral de la plicatura gástrica que hizo jumEN MARTEen 1948 ", '" nos ha permitido efectuar un diagnóstico preciso en un grannúmero de «lactantes vomitadores». En 1955 aportamos la descripción deuna Variedad de la plicatura gástrica que denominamos «interferencia gas-trocMca».

La diferencia fundamental entre estos dos síndromes consiste en queen la interferencia gastroc6lica los vómitos aparecen en los primeros díasde la Vida y con una intensidad mayor que en la plicatura simple. Estosvómitos pueden llegar a producir un estado de desnutrición de extrema gra-vedad, lo que es una excepción en la plicatura simple.

La imagen radiológica es la de un estómago deformado por asas ilealesdilatadas: éstas desplazan el estómago y el colon transverso igualmente muydilatado y lo rechazan hacia abajo insinuándose entre él y el diafragma (fi-guras 3 y 4).

1F,n o esta afección, como en la de Julien-Marie, el tratamiento postura]lleva a - la desaparición inmediata y completa de los vómitos.

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Fíe. 3. — R.C., niña de un mes. Vómitos repetidos desde el naci-miento. Desnutrición intensa. Interferencia gastrocälica. A) Estómagocomprimido entre las asas ileales y el colon izquierdo. B) Despuésde 24 horas, persistencia de la interposición del . colon entre el híga-do, el estómago y el diafragma. Curación inmediata con tratamiento

postural de la plicatura (posición declive, con la cabeza baja).

Por primera vez, y después de nuestras experiencias a lo largo de unaveintena de años, nos creemos autorizados a afirmar que la asociación de la.plicatura gástrica y la interferencia gastroc6lica con los desplazamientosgástricos a través del hiato esofagico está lejos de ser una rareza. Se tratade un factor adicional importante, al que no se debe descuidar. Nuestra pri-mera observación fue descrita en 1952, en nuestro trabajo sobre los vómitosdel lactante. La historia clínica de estos enfermos es casi siempre la rràistna.Resumamos la de la pequeña M.V.... Se trata de una niña prematura, tra-tada en an centro especializado por su hernia }natal (fig. 5 B) mediante trata-miento postura! adecuado. A la edad de seis semanas, en ocasión de unaligera inflamación de las vías respiratorias, reaparecen los vómitos. El- -tra-tamiento postural fracasa y la enferma nos es confiada. Al ingreso, el exa-men radiológico del abdomen «en vacío» revela una imagen típica «en vi-driera» (fig. 5 A). El examen ORL es negativo. Ponemos a la niña en posicióngenucubital y en Trendelenburg. Asistimos a la desaparición inmediata ydefinitiva de los vómitos y desde entonces a un ascenso de la curva • pon-deral (350 g. durante la primera semana) (fig. 5 B. El desconocimiento de

LOS SÍNDBOMES EMETIZANTES DEL LACTANTE

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FIG. 4. — niño de 5 meses. A) Imagen de compresión gástricapor el colon izquierdo muy distendido y situado por encima y a laizquierda del estómago. 13) Demostración, en el mismo enfermo, detina bernia hiatal (forma en embudo invertido) de aparición intermi-tente. Desaparición de los vómitos al colocar al niño en posición de-

clive, con la cabeza baja.

'Ex:. 5. — M.V., niña de 6 semanas. A) Radiografía al ingreso. Ima-gen "en vidriera". Colocado en posición de plicatura, curación in-mediata. 13) El mismo paciente: comprobación de la bernia }natal en

una radiografía practicada un mes antes.

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este factor adicional a la hernia hiatal cual es la interferencia gastrocólicao la plicatura gástrica, hubiera podido conducir a esta niña (y a muchosotros) a una operación mayor, con todos los riesgos que comporta.

[, FACTOR DE SOBRECARGA PSIC6GENA

No es misión del cirujano, por cierto, profundizar sobre este tema, peronos gustaría verlo expuesto algón día. Desgraciadamente nos contraría elsilencio de pediatras y psiquiatras a este respecto, como fue el caso cuandohabíamos abordado el problema del megacolon congénito en 1961 22.

Como hemos dicho en varias ocasiones, es necesario hacer el estudiodel factor de sobrecarga psicógena, tanto en los niños vomitadores comoen los estreñidos. Si tenemos, sin ninguna duda,. verdaderas enfermedadespsicosomáticas, es de primordial importancia que un psiquiatra experto pue-da vencer este factor adicional que es la sobrecarga psíquica. Es ésta larazón por la que, después de muchos arios, nuestro servicio de cirugía in-fantil, ha solicitado el concurso de un psiquiatra. Es cierto que muchosniños vomitadores o estreñidos debidos a causas orgánicas diversas ven quesus síntomas se agravan e incluso que reeidivan bajo la influencia de unosfactores psicógenos. ¿Por qué entonces correr el riesgo de acudir a un ciru-jano no enterado de este factor de sobrecarga psicägena adicional y pedirleque opere a un niño que se ha convertido en el «niño problema» de la fa-milia y que después de su primera infancia había estado sometido a cuida-dos constantes inadecuados?

LAS ANEMIAS

.No es tampoco misión de un cirujano abordar el delicado problemade las anemias, pero no por eso podemos silenciarlo. Que nosotros sepamos,no existen trabajos completos sobre las relaciones entre las anemias y lasdislocaciones gástricas. Por cierto, hace algunos lustros, algunos pediatrashan mencionado las anemias en relación con las hernias diafragmaticas nohiatales, pero este estudio no ha llegado a conclusiones prácticas completas.Si un día se llega a revisar el problema, quizás se podría responder entreotras a las preguntas que proponemos, tales como :

• 1. , Qué relación existe entre el síndrome de Plummer-Winson y losdesplazamientos gástricos en el niño? Se sabe que este síndrome se mani-fiesta por una anemia sideropénica y una disfagia. Recientemente, Smn,Ey 23

ha observado que en 150 adultos afectos del síndrome de Plummer-Winson,75 % presentaba un desplazamiento gástrico.

2. Se sabe que una persona afecta de anemia sideropénica presentauna disminución de las defensas frente a las infecciones. Se ha puesto enevidencia la relación que existe entre la disminución de la resistencia delorganismo a las infecciones debida a la anemia (otitis, mastoiditis. etc.) ylos desplazamientos gástricos en el niño. Esto reviste una importancia capi-tal sobre todo para el pediatra que envía a un lactante o a un niño vomita-dor al cirujano. A propósito de esto, es interesante leer el trabajo de ANDEL-MAN 24 , al igual que el de PEARSON, sobre la anorexia 30.

LOS SÍNDROMES EMETIZANTES DEL LACTANTE 451

3. ,/,Cruiles son las directrices que debe seguir el médico practico pararesolver el problema del tratamiento etiológico de las anemias sideropéni-cas o de otro tipo?

Dejemos de lado los factores adicionales que hemos mencionado, talescomo los discorticismos, las malformaciones urinarias concomitantes y las en-cefalopatías larvadas, para abordar sucintamente el de la indisciplina.

La falta de vigilancia en el tratamiento postura' obliga demasiado amenudo al cirujano a intervenir, para efectuar una corrección quirúrgica deun desplazamiento gástrico.

Habíamos hablarlo en nuestra monografía " de las indicaciones «nor-males» de la intervención quirúrgica y no queremos insistir si no es parasubrayar que en principio se limitan a algunas formas de malposición delestómago y no se realizan más que muy raramente después del primer ario.

El médico debe, por encima de todo, poner toda su atención en el fro-tamiento postural y no transgredir sus leyes. El tratamiento postural no debeser interrumpido bajo ningún pretexto, hasta que el niño comience a cami-nar. A partir de entonces. el tratamiento deberá continuar durante la noche,durando al menos un ario, sobre todo si el niño presenta una tendencia a larecidiva de las alteraciones atribuibles a su malformación.

Nos gustaría protestar contra el empleo de todos los antieméticos quese prescriben a los lactantes y niños vomitadores. En efecto, nuestra expe-riencia, que alcanza a más de medio siglo, nos ha demostrado claramentela inutilidad total de las drogas, tanto en las formas orgánicas como en lasfuncionales de los síndromes emetizantes, sin hablar de sus efectos noci-vos (fig. 6).

Exhortamos, pues, al médico práctico a que se abstenga de tratamien-tos sintomáticos, para recurrir al tratamiento etiológico.

Que los servicios de pediatría hagan sistemáticamente un examen ra-diológico sin preparación del abdomen de todo niño vomitador que ha re-cibido antieméticos o antiespasmódicos, que más habría valido, como dijolacónicamente el Prof. DEnaí:, dar a la madre que al niño...

Después de lo que acabamos de decir, podemos concluir con la nece-sidad de rectificar la conducta seguida hasta ahora ante ciertos síndromesemetizantes y en particular ante aquellos que dependen más o menos direc-tamente de desplazamientos gástricos a través del hiato esofägico (herniaso ectopias).

Prácticamente, el tomar en consideración los factores denominados adi-cionales nos permite llegar a conclusiones de un valor inestimable en elmomento de hacer las indicaciones operatorias. Ya habíamos insistido ennuestra monografía " e insistimos de nuevo aquí en la importancia que re-visten, en relación al tratamiento a adoptar:

1. La distinción entre las hernias verdaderas y las ectopias gástricas.2. El conocimiento de las regresiones espontáneas que se observen en

el niño (contrariamente a lo que ocurre en el a(lulto).

452 E. BOVIRALTA

FIG. 6. — J.E., niño de un mes. A) y B) Fuerte distensión gaseosa intestinal, tras laadministración de drogas antiespasmödicas. C) Imagen normal a las 24 horas de

haber suprimido el tratamiento..

LOS SÍNDROMES EMETIZANTES DEL LACTANTE 453

3. El conocimiento de la evolución asintomática frecuente de la en-fermedad, mientras un factor adicional no intervenga.

..De paso diremos que es indispensable establecer una nomenclatura debase anatómica para describir los fenómenos patológicos de cada una delas modalidades que acabamos de mencionar, a fin de evitar las demasiadofrecuentes confusiones, de las que los enfermos sufren las consecuencias.

Muchos arios después de haber adoptado en cirugía infantil las indica-ciones, operatorias de la cirugía del adulto, los cirujanos pediatras han re-gistrado una tasa importante de fracasos, superiores al 20%. Entonces hanadoptado el principio de no intervenir quirúrgicamente más que en loscasos en que el tratamiento médico se ha mostrado ineficaz. Esto es acer-tado si el tratamiento médico se ha aplicado correctamente y si se han te-nido en cuenta los factores «adicionales, que son objeto del presente trabajo.

.No queremos terminar esta revisión sin responder a algunas objecionesque podrían surgir y sin denunciar un error de conducta.

Si .la fundoplicatura, operación preconizada por NIESSEN, ha sido adop-tada por la mayor parte de los cirujanos pediatras, hay que cuidarse muchode ver en ella una panacea universal. Ya que :

. 1. Antes de practicar esta operación en un lactante vomitador. hay quetener. nen cuenta los factores «adicionales» que acabamos de describir y apli-car . 'correctamente un ti atamiento médico subsiguiente.

h.. Es aventurarse mucho pretender restablecer un funcionamiento fisio-lógico del complejo esófago-gastro-duodenal por la fundoplicatura que im-pedirá al enfermo para toda su vida eructar y vomitar.

ä. Esta operación antirreflujo es inútil para las hernias hiatales dellactante, que no ocasionan jamás por sí solas patología esofagica... cuandoson . .primitivas. La excepción rara y evitable reside en la transformaciónposible de una ectopia en una hernia verdadera, tras la retracción postul-cerativa del esófago, ulceración desconocida o mal tratada.

En raros casos (vólvulo gástrico, crisis de incarceración, dificultad devaciado gástrico) en los que es obligatorio practicar , una corrección hernia-ría. es siempre inútil emplear un método antirreflujo, puesto que el estóma-go há podido ser repuesto a su situación normal.

„Las operaciones antirreflujo para eetopias gástricas no se justifican másque A, por razones caracterológicas o socioeconómicas, no se ha podido es-tablecer un tratamiento médico correcto y aplicado durante suficiente tiempo.

'Durante los quince últimos arios, los aproximadamente 300 enfermosque nes han sido confiados por sufrir una ectopia gástrica han sido some-tidos con un éxito total a un tratamiento exclusivamente médico. Inclusoen algunos que sufrieron de estenosis esofágicas graves, el tratamiento nooperatorio (conservador) se ha mostrado eficaz, en tanto que los sondajes.esofágicos hayan sido progresivos y nunca forzados.

La ley de la involución espontánea, aunque sea lenta en manifestarse,no abandona nunca al enfermo, a condición de que nada se le oponga. He-rrioS' evitado presentar ejemplos bibliográficos de 'lo que consideramos fla-

454 E. ROV IALTA

grantes errores de conducta y que por tanto habrían podido servir para de-fender nuestro pinto de vista. Sin embargo, y como excepción, queremoshacer la crítica de un trabajo reciente, como lo han hecho del restó' Dìioy ANDERSEN " en su magnífico manual sobre la fisiopatología de los esfín-teres. Estos autores son de la misma opinión que POLI( y BURFORD, quedescartan las concepciones quirúrgicas generalmente admitidas, oponiéridOLse así totalmente a los principios que acabamos de ver.

Se trata de una casuística " basada en 81 operaciones según tóeriicade NISSEN, llevadas a cabo en su mayoría en lactantes, de los cuales . 60 ha-bían recibido el diagnóstico de «chalasia». . . ,

La originalidad, inédita para nosotros, de esta indicación operatoriaobligaría, por lo menos en nuestra opinión, a una explicación razonable' 'delos fundamentos sobre los que se la pretende justificar. Señalemos que, setrata de una «maldisposición» que nosotros preferimos llamar simplemente«dilatación del sector cardio-esofágico», afección benigna en la que , todoslos autores reconocen al eficacia del tratamiento postural ".

Entre los 21 casos restantes de la casuística comentada se serialan seisque presentan un síndrome frenopilórico, o sea, el 28,5 %. Tal porcentaje sor-prende, puesto que el más elevado referido por todos los demás autores roha pasado nunca del 10 %. Como quiera que sea, estos seis enfermos, ade-más de la pilorotomía tradicional, han sido sometidos a una fundoplicatura...

Si no había ya bastante experiencia sobre la eficacia de la pilorotnmíaexclusiva en este síndrome, como habíamos escrito hace más de 25 años, ydespués de nosotros varios autores 5,11 , bastaría referirse a los excelentesresultados de centenares de pilorotomías que se hacen cada ario en los U.S.A.El 5 % de los fracasos de la pilorotomia se resuelven por completo con eltratamiento postural. Se trata de un argumento más en favor de los postu-lados de base que habíamos enunciado al principio del trabajo : la • asinto-matología y la regresión. Quien lo admita reconocerá la importancia de losllamados factores «adicionales».

CONCLUSIÓNLa consideración de los hechos brevemente expuestos en este trabajo,

nos ha permitido adoptar una actitud práctica ante el lactante vomitador,que queremos exponer brevemente. Primeramente hacemos la separación delos enfermos portadores de afecciones congénitas, tales como la estenosis pi-lórica (intervalo libre), el desplazamiento gástrico por el hiato esoggico (vó-mitos rojos o negros) y la estenosis duodenal (vómitos verdes). Cuando nose tiene sospecha de ninguna de estas tres enfermedades o de otras etiolo-gías sorprendentes, tales como otitis, errores dietéticos, etc., y antes de . cual-quier exploración, colocamos al niño en procúbito riguroso y elevamos lospies de la cama. El niño está en esta posición durante 48 horas, recibiendouna alimentación normal y siendo rehidratado si es necesario. En los ,casosgraves, la alimentación se hace por sonda gástrica permanente.

Hemos observado que en la mitad de los casos los niños dejan de vo-mitar desde la primera toma de alimento. La otra mitad de los casos se so-mete a vigilancia por una persona debidamente cualificada; 50 % de

LOS SÍNDROMES EMETIZ ANTES DEL LACTANTE 455

dejan entonces de vomitar. En cuanto a los otros, son objeto de estudiosmas profundos.

RESUME. NProsiguiendo sus investigaciones etiopatogénicas sobre los «síndromes

ernetizantes» ", el autor llega a conclusiones que estima de interés particu-lar, especialmente por lo que concierne a los desplazamientos gástricos porel hiato esofägico (hernias y ectopias).

Después de la descripción de lo que él llama «factores adicionales», ydespués de haber considerado su importancia, propone una rectificación ge-neral de las principales concepciones actualmente en vigor. Entre otras, llegaa la conclusión que es preciso reducir las correcciones quirúrgicas a un pe-queño número de malformaciones, prestando la mayor atención para cadacaso a su etiología y a su evolución clínica.

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