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MEDICACION INTRACONDUCTO EN ENDODONCIA

Dra. Francisca Burgos Zamorano. Cirujano Dentista.

Postgrado Endodoncia, Universidad de Valparaiso. Agosto 2013.

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Índice

Introducción: Pag 3.

Justificación del uso de la medicación intraconducto: Pag 5.

Objetivos de la medicación intraconducto: Pag 9.

Sustancias Utilizadas como medicación Intraconducto: Pag 10.

Eugenol: Pag 11.

Paramonoclorofenol alcanforado: Pag 11.

Formocresol: Pag 12.

Hipoclorito de sodio: Pag 14.

MTA: Pag 16.

Pasta triple antibiótica: Pag 20.

Clorhexidina: Pag 21.

Hidroxido de Calcio: Pag 23.

Uso de Hierbas en endodoncia: Pag 29.

Bibliografia: Pag 31.

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Introducción

 

En el tratamiento de la patología pulpo-periapical, uno de los objetivos fundamentales del tratamiento endodóntico consiste en conseguir la máxima eliminación de los microorganismos residentes en los conductos radiculares de los dientes a tratar.

El medio que permite cumplir mayormente este objetivo es la combinación de la instrumentación (limpieza mecánica de las paredes dentinarias internas del canal mediante instrumental endodóntico estandarizado) y la irrigación de los conductos mediante soluciones que posean capacidad antiséptica, pero que no sean excesivamente irritantes para el tejido conectivo periapical.

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En el tratamiento de los conductos infectados, con o sin complicación periapical, diversos investigadores y clínicos recomiendan realizar el tratamiento de los mismos en más de una cita introduciendo una medicación en el interior del conducto para aumentar la desinfección del mismo.

Durante décadas se han usado gran variedad de sustancias antibacterianas como medicación temporal haciendo depender el éxito del tratamiento en dicha medicación temporal: eugenol, paramonoclorofenol alcanforado, formocresol, glutaraldehído, penicilina, estreptomicina, corticoides, hidróxido de calcio, etc. Todas las medicaciones intracanal, cuyo efecto deseable en el tratamiento de canales radiculares infectados es la inhibición del crecimiento bacteriano, suelen poseer mayor irritabilidad y poca compatibilidad con los tejidos periapicales. Por esta razón el hidróxido de calcio, por sus propiedades bactericidas, su capacidad osteogénica para inducir la formación de tejido duro y su buena tolerancia biológica es el más usado en la actualidad (1).

La preparación químico-mecánica reduce la carga bacteriana considerablemente, pero en casos infectados donde se supone que la carga bacteriana es alta, se coloca generalmente una medicación intraconducto (hidróxido de calcio comúnmente o clorhexidina en gel) con acción antibacteriana que aumente la desinfección (2).

A pesar de los irrigantes, y medicaciones intraconducto como desinfectantes, la eliminación total de las bacterias es difícil de conseguir en todos los casos (3).

Los microorganismos remanentes pueden ser eliminados o inhibidos por la adecuada obturación endodóntica, con gutapercha y sellador con capacidad antibacteriana o de limpieza químico-mecánica (4).

En los casos de dientes con pulpa viva, la contaminación bacteriana, si existe, no será masiva y quedara restringida a las porciones más superficiales de la pulpa. Una limpieza bien realizada facilitara por cierto la eliminación de los microorganismos. En esta situación, la mediación intraconducto servirá para el control de la inflamación, consecuencia del acto quirúrgico (5).

En los dientes con pulpa mortificada, el contenido microbiano y toxico de la cavidad pulpar determina la opción por sustancias antisépticas. La medicación intraconducto será entonces un auxiliar valioso en la desinfección del sistema de consuctos radiculares, sobretodo en lugares inaccesibles a la instrumentación, como las ramificaciones del conducto principal y los tubulos dentinarios (5).

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Justificación del uso de la medicación intraconducto.

La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior del sistema de conductos entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico con el objetivo de promover la desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios.

En casos de canales radiculares que requieran más de una cita para finalizar el tratamiento existe la posibilidad de que las bacterias se desarrollen y reinfecten el espacio del conducto radicular. Según Cohen S. et al, afirman que Siqueira y col. (1999), demostraron que con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90% de

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las bacterias, y se deja un 10% remanente de microorganismos en los conductos los cuales pueden proliferar entre citas (6).

Cabe resaltar que la elección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano, por lo tanto es necesario consederar:

1. Cantidad: se debe precisar la cantidad y concentración del fármaco, para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes. En conductos estrechos las condiciones son diferentes de las halladas en conductos amplios.

2. Localización: es indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de las sustancias para determinar la forma apropiada para su colocación. Por ejemplo en los casos de mortificación pulpar con rarefacción periapical, al utilizar H. de calcio que actua por contacto, debe llenarse todo el conducto radicular.

3. Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa. Cada una tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto se reduce o desaparece. Algunos medicamentos pierden sus propiedades en presencia de material organico como sangre, exudado y pus. La selección del fármaco debe tomar en consideración que los antisépticos capaces de controlar la infección pueden ocasionar también irritación o destrucción de los tejidos vivos periapicales (5).

La decisión de cuándo y que usar como medicación intraconducto, depende del diagnóstico clínico y pronóstico a largo plazo. La medicación intraconducto puede estar indicada en el tratamiento de dientes por diversas razones:

1. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación, y posiblemente, a la irrigación.

2. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en donde anidan bacterias inaccesibles al tratamiento.

3. Casos de sobreinstrumentación. 4. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical. 5. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente.

Según el diagnóstico pulpar

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a) En casos de pulpitis:

Se procederá a la remoción de la pulpa en condiciones asépticas, el conducto se encuentra libre de bacterias por lo tanto el tratamiento debería ser en una sola sesión y no necesita medicación intraconducto; los resultados son favorables para la reparación.

Esta decisión puede modificarse, siempre y cuando se decida la colocación de una medicación intraconducto en algunas de estas situaciones:

1. Cuando por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión.

2. Casos de sobreinstrumentación.

3. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.

4. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente (7).

b) En casos de necrosis pulpar sin lesión radiográfica visible:

La necrosis pulpar séptica o aséptica significa la muerte y el cese de los procesos metabólicos de la pulpa, con la pérdida de su estructura, como también de sus defensas naturales. El tejido pulpar en descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las condiciones para su multiplicación, proliferación ó propagación. En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta principalmente por microorganismos aerobios.

La microbiota de dientes con necrosis pulpar evidencia la presencia de microorganismos que se encuentran dentro del conducto radicular, éstos están expuestos a las defensas orgánicas de los elementos naturales que se encuentran en el periápice y en los tejidos circundantes. Se observa también un aumento de la presión de los tejidos dando lugar a una destrucción progresiva hasta que toda la pulpa se necrosa (8).

En estos casos, el tratamiento puede ser en una sola sesión, siempre y cuando la preparación y conformación del conducto sea correctamente realizada, con esto se puede reducir el número de microorganismos presentes en el conducto radicular y de esa manera concluir con la obturación endodóntica (8).

Esta decisión terapéutica podrá ser modificada, recomendándose el uso de medicación intraconducto cuando:

1. Por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión.

2. Presencia de signos ó síntomas.

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3. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente.

c) En casos de necrosis pulpar con lesión radiográfica visible:

Los microorganimos gram negativos anaerobios liberan lipopolisacáridos (LPS), ejerciendo efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en la región periapical. Las necrosis pulpares con lesión radiográfica visible presentan bajo porcentaje de éxito del tratamiento porque hay predominio de bacterias anaerobias gram negativas, con alta concentración de endotoxinas en la región apical y periapical lo cual determina erosiones cementarias y cráteres donde se alojan microorganismos protegidos por el biofilm creando un área inaccesible a la instrumentación, por lo que debemos optar casi obligatoriamente por el uso de medicación intraconducto (9).

El biofilm es una masa gelatinosa constituída principalmente por polisacáridos (Según Robert Love 2004) y proteínas, en la cual los microorganismos, sus productos y subproductos, están adheridos. Esa masa polisacárida asemeja una armadura, en la cual los microorganismos están protegidos. El biofilm no es atacado por soluciones irrigadoras, defensas orgánicas ni antibióticos vía sistémica sino principalmente por la medicación intracanal que debe llegar a áreas inaccesibles a la preparación biomecánica. En estos casos podemos optar por el uso de hidróxido de calcio con clorhexidina (10)

d) En casos de retratamiento:

Actualmente, las tasas de éxito del tratamiento endodóntico convencional son de 80- 85 %, sin embargo éste no siempre es realizado exitosamente, siendo el retratamiento una práctica clínica común cuando el primero a fracasado (6).

Las posibles causas de fracaso son la microfiltración salival, la limpieza y conformación incompleta, obturación incompleta, terapia endodóntica no exitosa previa, la anatomía del diente y trauma oclusal (11).

Los dientes con tratamiento endodóntico fallido, tienen otra diversidad bacteriana y el número de especies aisladas de un caso de retratamiento depende de la calidad del tratamiento inicial y el material de obturación usado. La colonización bacteriana y/o endotoxinas en los conductos radiculares generalmente juegan un rol vital en la patogénesis de las lesiones periapicales (11).

El hidróxido de calcio ha sido ampliamente utilizado como un medicamento intraconducto para casos de retratamiento fallidos, el retratamiento requiere el uso de medicamentos intracanales apropiados que eliminen simultáneamente las

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bacterias, prevengan su proliferación, actúen como una barrera contra su ingreso y corten el suministro de nutrientes (12).

Otro medicamento también utilizado en casos de retratamiento, por dos décadas es la clorhexidina, que ha sido propuesta como un irrigante y un medicamento intraconducto en endodoncia, el gluconato de CHX es reconocido como un agente antimicrobiano oral efectivo con un amplio espectro bacteriano y se usa de forma rutinaria en terapia periodontal y prevención de caries (13).

Objetivos de la medicación intraconducto

1. Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparación.

2. Fijar y neutralizar los residuos tóxicos y antigénicos remanentes en el espacio pulpar (momificar).

3. Reducción de la inflamación y el exudado en la zona periapical; control del absceso periapical persistente (contacto directo del medicamento con la lesión periapical).

4. Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación temporal.

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5. Prevenir o controlar el dolor postoperatorio: reduciendo la respuesta inflamatoria se reduciría el dolor. Acción farmacológica directa del medicamento sobre los nervios sensoriales pulpares y periapicales.

6. Mejorar la anestesia: reducen la sensibilidad de la pulpa inflamada y difícil de anestesiar.

Sustancias Utilizadas como medicación Intraconducto

1. Compuestos Fenólicos Eugenol Paramonoclorofenol alcanforado (PCMA) Paraclorofenol (PFC); Paraclorofenol alcanforado (CFA)

Cresol; creosota; timol

2. Aldehídos Formaldehido; paraformaldehido Glutaraldehido

3. Convinaciones de Fenoles y Aldehidos Formocresol

4. Compuestos halogenados ( haluros) Hipoclorito sódico

5. Antibióticos

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Antibióticos: MTAD Pasta triantibiotica

6. Otros Esteroides: Endomethasone Hidróxido de calcio Agregado trióxido mineral (MTA) Clorhexidina Plasma enriquecido

Eugenol

Compuesto fenólico de color amarillo claro, principal componente de la esencia de clavo (80%). Tiene propiedad antiséptica escasa, actúa como sedante y puede inhibir los impulsos nerviosos. Por ser acentuadamente irritante está contraindicado en las biopulpectomias, pues puede causar la necrosis del muñón pulpar e inflamación periapical, tampoco es indicado para las necropulpectomias, por no tener acción bactericida suficiente (14).

Paramonoclorofenol alcanforado

Entre los antisépticos usados como medicación entre sesiones, en conductos radiculares, el Paramono que Walkhoff introdujo en 1929, ha sido utilizado por más de 70 años, en las más variadas concentraciones como también combinado con otras sustancias. Sin embargo, su uso disminuyo considerablemente en los últimos años, a medida que aumentaba el uso del hidróxido de calcio (14).

Presenta una doble función antiséptica, basada en la función fenólica y en la presencia del ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor, con el que se asocia, además de servir como vehículo, disminuye la acción irritante del derivado fenólico (5).

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El paramonoclorofenol (PMNF) es un compuesto fenólico extensamente usado como medicación intracanal, tiene fuerte efecto antibacteriano in vitro pero in vivo no ha mostrado ser efectivo. El PMNF es volátil, su acción es a distancia y cuando aplicado en bolita de algodón en la cámara pulpar es rápidamente perdido especialmente cuando entra en contacto con los fluidos de los tejidos. Si el PMNF no es efectivo en este período, las bacterias sobreviven y pueden, multiplicarse dentro de los sistemas de canales radiculares. En un estudio clínico el PMN fue menos efectivo que el hidróxido de calcio y la clorhexidina además de mostrar que su actividad es dosis-dependiente (15).

Formocresol

El formocresol, fue introducido para el tratamiento pulpar en 1904 por Buckley, quien sostenía que partes iguales de formol y tricresol reaccionaria químicamente con los productos intermedios y finales de la inflamación pulpar, para formar un nuevo compuesto, incoloro y de naturaleza inocua.

Es un aldehído que está constituida por formaldehído (19%) un clásico fijador histológico, el cual es mutagénico y carcinogénico a grandes dosis, cresol (35%), glicerina (15%) y agua destilada. Es un líquido oleoso que tiene un olor picante, por la presencia de formalina. Se trata de un antiséptico muy empleado en endodoncia, especialmente en las pulpotomías de dientes primarios, a pesar de la controversia acerca de su potencial carcinogénico y mutagénico (17).

Se ha utilizado como un fijador hístico, especialmente en la biopulpectomías parciales en los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto no demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes y dificultando la reparación apical (18).

Las tasas de éxito clínico en pulpotomías de dientes primarios con formocresol han variado desde 55 hasta 98% (19-20). Los fracasos del tratamiento en estos estudios se describen como la resorción interna y externa, así como la formación de abscesos.

Cuando se estudió histológicamente, el tejido de la pulpa tratada con formocresol, muestra signos de inflamación crónica y necrosis adyacente a la superficie tratada (21-22).

Straffon y Han (25) así como Loss y Han (26) encontraron que el efecto del formocresol sobre la síntesis de RNA en tejido conectivo, varía según la concentración; indicando que el formocresol diluido al 1:5 es mucho menos dañino

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como agente pulpar que la preparación concentrada y al mismo tiempo puede proveer una recuperación más rápida que sus efectos toxicos.

También Marowa y cols (27). Y Fucks y Bimstein (28) evaluaron el formocresol diluido ( cuatro partes de glicerina y agua destilada en una proporción de 3:1 y una parte de formocresol concentrado) en pulpotomias de dientes primarios de niños, encontrando que este puede proporcionar un efecto clínico igual, sino mejor, que el que se obtiene con formocresol concentrado. Debido a estas ventajas, el formocresol diluido es el más ampliamente recomendado como medicamento pulpar en dientes primarios; sin embargo, este no se encuentra disponible para su venta y es por ello que la mayoría de los odontopediatras, asi como en las escuelas y facultades de odontología del mundo utilizan la formula concentrada (29).

El formaldehído ha demostrado ser mutagénico y cancerígeno en animales de laboratorio, y el cresol es un agente cáustico que es localmente destructivo para los tejidos vitales (23).

En un comunicado de prensa de junio de 2004, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud declaró que no había pruebas suficientes de que el formaldehído causa cáncer de la nasofaringe, hay evidencia limitada pero fuerte de que causa el carcinoma del seno nasal y paranasal, pero no existen pruebas suficientes de que el formaldehído causa la leucemia en los seres humanos (24).

La evidencia según una revisión de la literatura, indica que el formocresol cuando se utiliza con prudencia es poco probable que sea genotoxico, inmunotoxico o cancerígeno en niños cuando es usado en procedimientos de pulpotomia.

Hasta que un producto biológico y reparador sea identificado, que sea clara y reproduciblemente superior al formocresol, no existen razones científicas o toxicológicas para abandonar el formocresol en odontología pediátrica (16).

 

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Hipoclorito de sodio

La asociación americana de endodoncistas ha definido el hipoclorito de sodio como un líquido claro, pálido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos y además es un potente agente antibacteriano.

Dentro del amplio espectro de sus propiedades biológicas, el NaOCl ha demostrado ejercer una acción antimicrobiana eficiente, es antifungal y viricida (30), posee una potente acción disolvente tanto de los tejidos vitales como necróticos (31-32), y su poder de disolución se incrementa progresivamente a medida que aumenta su concentración (33). A pesar de que otras soluciones irrigantes han sido sugeridas con los mismos propósitos, Zehnder (2006) ha demostrado que no resultan ser tan efectivas como el NaOCl para la irrigación y desinfección de los conductos radiculares (34).

El hipoclorito es un agente antimicrobiano eficaz que sirve también como lubricante durante la instrumentación biomecánica y disuelve los tejidos vitales o no vitales. Los investigadores no se ponen de acuerdo respecto a la concentración y el método de administración adecuada para usar ya que este irrigante al extruírse hacia los tejidos perirradiculares, por una inyección accidental, causa daño celular (38).

El hipoclorito presenta las siguientes propiedades:

- Baja tensión superficial: esto facilita su penetración a través de las irregularidades del conducto.

- Neutraliza los productos tóxicos en un tiempo corto: durante la preparación del conducto radicular.

- Poder antibacteriano efectivo: ya que libera oxígeno y cloro al entrar en contacto con el tejido pulpar.

- Favorecen la instrumentación: ya que los instrumentos húmedos pueden penetrar mejor al conducto.

- Disolvente de tejido orgánico: ya que los halógenos son las sustancias que más facilitan la disolución del tejido pulpar.

- Acción irritante escasa: cuando son utilizados a concentraciones bajas.

- Acción detergente.

- Acción rápida, desodorizante y blanqueante.

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Además tiene un ph alcalino, 11.8, lo que neutraliza el medio ácido presente en los conductos radiculares, dificultando el desarrollo bacteriano; disolvente porque es la sustancia que facilita la disolución del tejido pulpar, produce deshidratación y solubilización de las sustancias proteicas de los restos pulpares como también de las bacterias presentes. También tiene acción detergente, actuando sobre los ácidos grasos saponificándolos, con lo que se transforma en jabones solubles, de fácil eliminación siempre y cuando se utilicen en concentraciones adecuadas (39).

Cabe resaltar que el aumento de temperatura del NAOCl, aumenta el efecto bactericida, mejora el debridamiento, sin afectar la estabilidad química de la solución, aunque solo se mantiene estable por 4 horas. Las concentraciones de hipoclorito de sodio de baja y mediana concentración (0.5%, 1%, 2.5%), son las más indicadas en tratamientos de dientes vitales, si se usa en otras concentraciones puede ser muy citotóxico, puede causar síntomas graves como dolor, sensación de quemadura, edema, sangrado profuso, hematomas, entre otros (40).

Vianna et al. (2006) analizaron la reducción de la población bacteriana obtenida luego de la instrumentación biomecánica de conductos radiculares de humanos que presentaban pulpas necróticas cuando utilizaron NaOCl o gel de clorexidina para la irrigación de éstos. Los autores evaluaron el material recogido de los conductos por medio de una técnica cuantitativa específica de reacción de polimerasa en cadena y por medio de cultivos bacterianos. Los resultados demostraron que en los dientes tratados con NaOCl la reducción bacteriana fue significativamente superior (35).

Existe una variación considerable en la literatura sobre el efecto antibacteriano de NaOCl. En algunos artículos se informa la capacidad del hipoclorito para matar a los microorganismos diana en cuestión de segundos, incluso a bajas concentraciones, aunque otros informes han publicado tiempos considerablemente más largos de la muerte de la misma especie (36-37).

Se ha demostrado in vivo que la presencia de materia orgánica (exudado inflamatorio, restos de tejido, la biomasa microbiana consume NaOCl y debilita su efecto. Por lo tanto, la irrigación continua y el tiempo son factores importantes para la eficacia de hipoclorito.

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MTA

El agregado trióxido mineral o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) es un material de relativa reciente aparición en Odontología, desarrollado en la Universidad de Loma Linda en California (Estados Unidos). Su primera referencia como material de obturación odontológico es de 1993 (41), así como su primera referencia como material específico de obturación a retro (42). Fue patentado en 1995 por Torabinejad y White (43) y, desde entonces, se ha estudiado en numerosos trabajos por lo que, a día de hoy, existe ya una gran cantidad de información sobre algunos aspectos del MTA, aunque no de otros.

Está compuesto por Silicato tricálcico, Aluminato tricálcico, Oxido tricálcico, Oxido de silicato y pequeñas cantidades de Oxido de bismuto que al mezclarse con agua estéril forman un gel coloidal con un pH que varía entre 10,2 y 12,5, el cual se endurece en 3 horas en presencia de humedad y alcanza una fuerza compresiva de 40MPa en 24 horas y 67 MPa en 21 días (46).

Características del MTA

• Genera un buen selle periférico.

• Es biocompatible.

• No es reabsorbible.

• Su radiopacidad permite identificarlo fácilmente en las radiografía.

• Es bacteriostático.

● Induce la regeneración de tejidos peri-radiculares .(55).

Desventajas del MTA

Difícil manipulación. Alto costo. Aplicación irreversible. Son materiales utilizados para reparar perforaciones, sellar la retro-preparación en endodoncia quirúrgica, cierre de ápices abiertos o para proteger la pulpa en el recubrimiento pulpar directo, son viables en contacto con sangre y otros fluidos de los tejidos.

Este efecto humectante puede ser un factor importante que tiene efectos importantes sobre las propiedades físicas y las capacidades de sellado de los materiales de restauración. MTA sin embargo no se ve afectada por la humedad o

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contaminación de la sangre: La presencia o ausencia de sangre parece no afectar a la capacidad de sellado del trióxido mineral agregado.

La presentación comercial del MTA es un polvo que se mezcla con agua estéril en una proporción 3:1. Hoy en día tenemos dos presentaciones de MTA: MTA gris (MTA-g) y MTA blanco (MTA-b) (44-45). Los nombres comerciales del MTA-b son los equivalentes de cada casa comercial: ProRoot Tooth-Colored Formula® (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma, Estados Unidos de América) y White MTA-Angelus® (Angelus Odonto-Logika, Londrina, Paraná, Brasil), aunque también existen otras marcas comerciales con ligeras variaciones de estas presentaciones pioneras.

La composición química del MTA ha suscitado controversia. La composición del MTA-g ProRoot® ofrecida por creadores del material (46) difiere de los resultados mostrados en trabajos posteriores. Camilleri y Pitt Ford (47) opinan tras su trabajo de revisión de 2006 que el MTA es más un cemento de silicato que un agregado de óxidos.

La biocompatibilidad del MTA-g ha sido profundamente estudiada, in vitro e in vivo. La mayoría de investigaciones muestran resultados excelentes, tanto en solitario como comparado con otros materiales de obturación retrógrada. Además, ha mostrado numerosos casos de creación de puentes dentinarios en recubrimientos directos y pulpotomías y de aposición de cemento y hueso en regeneración tisular (48). Juárez y cols. (49) muestran que no hay diferencias significativas de capacidad regenerativa entre las dos marcas principales de MTA-g, el ProRoot® y el MTA-Angelus®.

Respecto a su capacidad de regeneración ósea, para algunos autores el MTA-g no sólo es biocompatible sino que además es bioactivo, es decir que el aporte de iones de calcio provenientes del material, al reaccionar con los fosfatos del medio vivo, permite la formación de moléculas de hidroxiapatita, generando hueso (48). Además, la superficie del material permite la adhesión de células precursoras de cemento. Los estudios que no han encontrado respuesta biológica positiva con el MTA-g son minoritarios(48).

Los resultados de capacidad antibacteriana del MTA-g han sido discretos, mostrando un ligero efecto bactericida frente a bacterias facultativas, mientras otros materiales de obturación a retro como el Super-EBA® ha eliminado las bacterias facultativas y las anaerobias estrictas (50). Al mezclar polvo de MTA-g con clorhexidina al 0,12%, Hernandez y cols. (51) observaron que la capacidad antibacteriana del material no aumentaba respecto a la mezcla convencional con agua destilada.

Otros estudios, en cambio, al realizar esta misma experiencia con MTA-b, obtuvieron mayor capacidad antibacteriana que el anterior, pero observaron que las propiedades físicas del material habían empeorado considerablemente (52). Por

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último, el MTA-g también ha sido evaluado in vitro frente a hongos como la Candida albicans con buenos resultados (53).

ç

JOE 2003 28 (5).

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El examen radiográfico (Fig. 1A) reveló un diente inmaduro con un amplio ápice abierto y un área radiolúcida en la proximidad del ápice del diente. El seguimiento radiográfico a los 6 meses (Fig. 1B) reveló una disminución de la rarefacción periapical y en 1 año (Fig. 1C) la radiolucidez periapical había desaparecido.

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Pasta Antibiótica triple

La pasta 3Mix ha sido desarrollada durante los últimos años como una manera novedosa de tratar las piezas deciduas necróticas indicadas para tratamientos de pulpectomías, facilitando su procedimiento y mejorando los resultados clínicos.

Los estudios realizados (55, 56, 57) han demostrado que 3Mix es capaz de eliminar las bacterias de tejidos dentales infectados de dientes deciduos y permanentes, constituyéndose como una excelente alternativa para piezas deciduas indicadas para tratamientos de pulpectomía.

Otros estudios han demostrado su eficacia en tratamientos endodónticos en piezas permanentes (58-59) como por ejemplo como medicación intraconducto en casos de re-tratamientos, infecciones recurrentes por Enterococcus faecalis o en casos de lesiones periapicales crónicas producto de perforaciones radiculares. Sin embargo son estudios preliminares aunque no por ello menos importantes.

La pasta 3Mix-Mp consta de dos partes: Polvo y Líquido. El polvo está formado por una combinación de tres antibióticos los cuales son: Metronidazol, Ciprofloxacina y Minociclina en una proporción de 1:1:1; y la parte liquida esta formado por una combinación de Macrogol y Propylen Glicol, también en proporción 1:1, estos últimos actúan como vehículos transportadores de los antibióticos.

La pasta 3 Mix – Mp tiene como principal indicación ser preparada el mismo día del tratamiento. Para su preparación se adquirirán los medicamentos en su forma comercial, debiendo ser conservados en sus respectivos empaques. La preparación de la pasta 3 Mix – Mp debe ser hecha preferentemente por el operador para estar seguro de la consistencia ideal y de las proporciones correctas. La preparación de 3Mix- MP puede ser usada durante el día, sin embargo, la cantidad de 3Mix-MP sobrante deberá ser eliminada al final de las horas de trabajo.

En in vitro la eficacia antibacteriana de una mezcla de ciprofloxacina, metronidazol y minociclina (3Mix), con y sin la adición de rifampicina (100 g de cada uno / ml) (4Mix), contra las bacterias orales de los niños se evaluó por Sato et al. Se observó que las combinaciones de antibióticos eran eficaces contra las lesiones cariosas y endodonticas in vitro.

Un overviw del año 2012 concluye que la combinación de irrigación y desinfección con el protocolo de triple pasta antibiótica permite el cierre del ápice radicular en el procedimiento de endodoncia regenerativa y la curación de las lesiones periapicales en la terapia de endodoncia no quirúrgica. La adición de antibiótico triple pasta con propilenglicol permite la entrada eficiente y profunda en los túbulos dentinarios y más allá del cemento, mejorando así la curación de gran lesión peri-radicular. 3Mix se puede utilizar como material de relleno del conducto radicular en dientes primarios de endodoncia (61).

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Clorhexidina

El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida catiónica, compuesta de dos anillos clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados a un hexametileno, con cargas positivas a los extremos (62, 63, 64).

La solución de Gluconato de clorhexidina se utilizó por primera vez en Gran Bretaña en 1954, como antiséptico para heridas de piel, y en odontología en 1959 como Gluconato de clorhexidina; inicialmente se usó para la desinfección de la cavidad oral; y a partir de 1970 gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se popularizó el uso de la clorhexidina como enjuague bucal capaz de inhibir la neoformación de placa y el desarrollo de la gingivitis (63, 65).

El uso de la clorhexidina fue aprobado en septiembre de 1986 en la Food and Drug Administration (FDA) y el Council on Dental Terapéutica of American Dental Association.

La clorhexidina se ha propuesto por varios autores como irrigante de conductos radiculares por su acción bactericida, compatibilidad y por su liberación gradual prolongada; así como medicamento intracanal (16).

Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de este, continua su liberación por un periodo de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación, tanto así que puede servir como medicación intraconducto (66).

Leonardo y col. (1999) irrigaron con clorhexidina al 2% durante la instrumentación de 22 conductos radiculares de incisivos y molares, confirmando la actividad antimicrobiana de esta solución y sus efectos residuales 48 horas después de la instrumentación (64).

Propiedades de la clorhexidina

Entre las principales propiedades para su aplicación en Endodoncia se destacan:

-Efecto bactericida, en altas concentraciones la clorhexidina induce la precipitación o coagulación del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y pérdida de los componentes celulares. (Yesilsoy y col., 1995).

Presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y gram negativas, esporas bacterianas, virus lipofilicos y dermatofitos (66, 67).

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-Efecto bacteriostático: en bajas concentraciones, sustancias de bajo peso molecular, como el potasio y el fósforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto bacteriostático. Este efecto ocurre debido a la lenta liberación de la clorhexidina. Se ha dicho que el efecto bacteriostático de la clorhexidina es de mayor importancia que el efecto bactericida (Fardal y Turnbull, 1986).

-Actividad antimicrobiana de amplio espectro, es activa contra un amplio rango de organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios facultativos, y aerobios. Fardal y Turnbull (1986) afirman que los estafilococos, Estreptococos mutans, salivaris y la Escherichia coli son altamente susceptibles a la clorhexidina; el Estreptococo sanguis posee susceptibilidad intermedia y la klebsiella baja susceptibilidad. También afirman que la clorhexidina tiene la capacidad de desnaturalizar los Proteus y las Seudomonas (68).

-Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo). El gluconato de clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las proteínas salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo en el medio bucal (Fardal y Turnbull, 1986).

Mecanismo de acción:

Su acción es el resultado de la absorción de CHX dentro de la pared celular de los microorganismos produciendo filtración de los componentes intracelulares; también daña las barreras de permeabilidad en la pared celular, originando trastornos metabólicos de las bacterias. La cantidad de absorción de la CHX depende de la concentración utilizada, otra de sus acciones consiste en la precipitación proteica en el citoplasma bacteriano, inactivando sus procesos reproductivos y vitales. 37

Debido a las propiedades catiónicas de la CHX, ésta se una a la hidroxiapatita del esmalte dental, a la película de la superficie del diente, a proteínas salivales, a bacterias y polisacáridos extracelulares de origen bacteriano. La CHX absorbida gradualmente es liberada durante más de 24 horas, por eso se cree que reduce la colonización bacteriana en la superficie de los dientes (69).

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Tabla 1. Estudios de la acción de la Clorexidina en la desinfección de canales radiculares.

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Hidróxido de calcio

El hidróxido de calcio [Ca(OH)2], ha sido y es intensamente utilizado en la práctica de la endodoncia. Hermann BW (70), publicó en abril de 1950 un trabajo sobre la acción del arsénico en el tratamiento de conductos y en noviembre del mismo año, tal vez buscando un sustituto de esta droga, presenta al calxyl como una sustancia no corrosiva, compuesto por hidróxido de calcio con el agregado de otras sustancias (CO3HNa, ClNa, Cl2Ca y ClK), destinadas a aumentar su compatibilidad con los tejidos pulpares. Este autor describe la reacción de la pulpa dental al hidróxido de calcio, luego de su amputación vital, observando necrosis superficial, y la formación de una escara firme y protectora que impide la penetración del cáustico, limitando así la profundidad de la lesión. Debajo de la zona necrótica, la pulpa cicatriza formando una nueva capa de dentina.

Desde esa fecha, el hidróxido de calcio, ha sido utilizado en tratamientos de protecciones pulpares, biopulpectomías parciales, reabsorciones cemento-dentinarias, reparación de perforaciones al periodonto, como desensibilizante, en soluciones irrigantes y como medicación intraconducto entre sesiones (71).

ACCIÓN ANTIBACTERIANA

El hidróxido de calcio sólo ejercería su acción bactericida cuando está en contacto directo con las bacterias. Se ha sugerido que actúa en forma indirecta al obliterar el espacio de los conductillos dentinarios, minimizando la utilización de los nutrientes por los microorganismos alojados en la dentina, al mismo tiempo que absorbe el dióxido de carbono. Para Siqueira (37), el hidróxido de calcio actúa mediante tres mecanismos sobre las células bacterianas y del organismo. Los iones hidroxilos (OH-) producen:

1. Oxidación de los ácidos grasos insaturados de la membrana celular (pérdida de un átomo de hidrógeno) generando radicales libres (HO-) con un número impar de electrones y de una elevada reactividad química que reaccionan con cualquier otra molécula de la que sustraen electrones y forman nuevos radicales libres (72).

2. El pH elevado induce el rompimiento de los enlaces iónicos de la estructura terciaria de las proteínas, con la pérdida del ordenamiento global y la interrelación de las diversas regiones o dominios, con la consiguiente pérdida de la actividad biológica de muchas enzimas, alterando así el metabolismo celular.

3. Daño en las cadenas de ADN por desnaturalización de las mismas, inhibiendo la multiplicación celular.

De la mayoría de los estudios realizados hasta el presente, surge que la principal acción del hidróxido de calcio depende básicamente de su disociación iónica, poniendo énfasis en los iones hidroxilos generadores de pH alcalino responsables

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de la desnaturalización de las proteínas, con el consiguiente daño del ADN bacteriano y de la modificación del gelsol de los tejidos (72).

Es utilizado es forma de mezcla semilíquida de CaOH en una base acuosa o también en pasta. Algunas veces se recomienda usar Cresantina o paraclorofenol alcanforado como vehículos. Es un antiséptico de acción lenta puesto que se ha comprobado su efectiva acción antimicrobiana con una semana de medicación intrarradicular. Para obtener la máxima eficacia, se debe rellenar homogéneamente con un léntulo el canal hasta la longitud de trabajo (62).

Aplicaciones del CaOH en la práctica endodóntica:

Es uno de los mejores fármacos empleados durante las curas oclusivas o temporales en forma de pasta. Para obturar herméticamente el conducto el único material indicado es la suspensión de CaOH, por su biocompatibilidad, estimulación de la actividad de los osteoblastos y desinfección. En experimentos comparativos se ha encontrado que es más eficaz que el monoclorofenol alcanforado y los resultados han demostrado signos precisos de curación de periodontitis apical en más del 90 % de los casos (73, 74).

-Acción antinflamatoria: debido a su acción higroscópica, a la formación de puentes de calcio- proteínas, la cual previene la salida de exudado desde los vasos sanguíneos hacia los ápices, y por la inhibición de la fosfolipasa con lo cual disminuye la lisis celular y consecuentemente la liberación de prostaglandinas (73, 74).

-Control de la hemorragia: mediante el taponamiento con el CaOH en la superficie hemorrágica, lo cual detiene con efectividad la hemorragia en unos minutos (73, 74).

-Capacidad de desnaturalizar e hidrolizar proteínas: destruyendo dentro del conducto el tejido blando remanente, haciéndolo más limpio (74).

-Como solución irrigadora (agua de cal): indicada en biopulpectomías ya que no irrita el muñón pulpar y facilita su reparación. Es altamente hemostático y no provoca el efecto rebote en los vasos sanguíneos como sucede con la adrenalina y la noradrenalina (75).

-Control de abscesos y de conductos húmedos con drenaje persistente de exudado: debido a sus propiedades antibacterianas, a que favorece la reparación y la calcificación, pudiendo influir la contracción de capilares, formación de una barrera fibrosa o de un tapón apical, lo que ayuda a la curación de la inflamación periapical. El CaOH puesto en contacto con el tejido conjuntivo vital en la zona apical produce el mismo efecto que cuando se coloca sobre la pulpa coronal, se forma un tejido parecido al cemento, en vez de dentina, debido a que están involucradas células diferentes (76).

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-Disminuye la filtración apical: lo cual mejora el pronóstico del tratamiento. Un tapón apical de CaOH consigue un mejor sellado formando una matriz con la gutapercha y el cemento sellador. Se ha demostrado que conductos obturados con conos de CaOH o donde es usado el mismo como cura intraconducto presentaron menos filtración apical que los obturados en forma convencional. En un estudio sobre este tema se encontró que para que las pastas de CaOH puedan desempeñar bien sus propiedades es necesario que sean bien colocadas de forma que selle herméticamente (77).

-Tratamiento de dientes con desarrollo radicular incompleto: la inducción a la formación del ápice radicular representa el empleo más importante del CaOH, para lo que se deben tener en cuenta las indicaciones precisas.El CaOH junto a la preparación mecánica, creará el ambiente adecuado para que las células diferenciadas del periápice produzcan el cierre apical mediante la elaboración de un tejido que posteriormente se remineraliza. (osteocemento) (78).

Los restos celulares epiteliales de Malassez han sido implicados en la apicoformación. Las células de la región periapical de un diente incompletamente formado pueden ser consideradas pluripotenciales y de ese modo, presentan diferenciación en células capaces de formar tejido dentario normal después de ser resuelta la reacción inflamatoria. El CaOH favorece el proceso de diferenciación cuando es usado en el interior del conducto.

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Técnica de Uso (5)

Para que el H. de calcio pueda ejercer su acción antiséptica es necesario que el conducto este conformado (vacío, seco y con su permeabilidad dentinaria reestablecida). Para alcanzar esto último es necesario irrigar el conducto con EDTA.

Esta irrigación tiene por objetivo eliminar el smear layer- barro dentinario que obstruye la entrada de los tubulos dentinarios y reduce la permeabilidad de la dentina hasta en un 49%.

Despues de la eliminación de esta capa residual, la permeabilidad de los tubulos dentinarios estará aumentada, y facilitara la acción del hidróxido de calcio sobre la dentina. En la secuencia es necesario: 1º) llenar el conducto con la pasta de h. de calcio; 2º) tomar rx del diente, 3º) limpiar la cámara pulpar.

Llenar el conducto con una pasta de Hidroxido de calcio:

Es posible utilizar una pasta industrializada, como la Calen (SS White) o Pulpdent TempCanal (Pupdent) u optar por hacer una pasta en el momento del uso. El llenado del conducto puede hacerse con una jeriga o con un lentulo. Para usar la jeriga es necesario que la pasta posea una consistencia optima, solo asi fluirá con facilidad a través de la aguja. Las pastas industrializadas vienen listas y acompañadas de jeringas apropiadas; es preciso observar las instrucciones del fabricante sobre la forma de uso.

Al utilizar una jeringa para llevar el h. de calcio al conducto, la aguja deberá estar calibrada con topes de goma o silicona calibrados a 3-4 mm del stop apical. La aguja se introduce hasta profundidad deseada y al presionar con suavidad el embolo la aguja se retira con lentitud, hasta percibir el reflujo de la pasta en la cámara pulpar. De esta forma evitaremos la presencia de burbujas y propiciaremos condiciones para que el conducto quede lleno.

Para llenar conductos con un lentulo, la pasta debe ser un poco más consistente. Se carga el lentulo, se llava al interior del conducto y se acciona el motor; al retirarlo la pasta permanecerá al interiro del conducto.

Es posible que en el intento por llenar el conducto por completo, en especial en dientes con lesiones periapicales, se produzca la extrusión de la pasta. Aunque los autores no recomiendan la colocación de h. de calcio más allá del foramen apical, esto no debe ser motivo de gran preocupación.

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Tiempo de permanencia (5)

Aunque algunos trabajos mencionen la posibilidad de que la alcalinizacion de la dentina se produzca en periodos de 1 a 7 dias, otros registraron que en periodos mayores (7 a 30 dias), este producto proporciona una desinfección mas efectiva del conducto radicular.

A partir de ello no queda claro cuál es el periodo mínimo necesario para que la medicación temporaria con h. de calcio ejerza un efecto antibacteriono apreciable.

El concepto de que la alcanilizacion de la dentina necesaria para la desinfección requiere de periodos de 7 a 30 días, tiene como contrapartida el riesgo de mantener el diente con una restauración provisional por plazos mayores. La experiencia clínica aconseja concluir el tratamiento endodontico lo más rápido posible.

Con el objeto de conciliar el tiempo de permanencia, se recomienda el uso de la medicación temporaria entre sesiones con hidróxido de calcio por un periodo de 7 dias. Como opción en casos con grandes lesiones periapicales o reabsorciones nítidas o ambas afecciones, este fármaco podrá dejarse por 30 días.

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Uso de hierbas en endodoncia.

Productos a base de hierbas o naturales se han utilizado en la práctica médica y dental durante miles de años y se han vuelto aún más popular hoy en día debido a su alta actividad antimicrobiana, biocompatibilidad, anti-inflamatorias y anti-oxidantes.

Según la OMS, la medicina herbal se define como un material derivado de plantas o preparado que contiene los ingredientes crudos o procesados de una o más plantas con valores terapéuticos. Botánicamente hablando de una hierba es cualquier planta que carece de las características de los tejidos leñosos de arbustos o árboles. Son plantas utilizadas con fines medicinales por su sabor u olor. Las hierbas, remedios homeopáticos y holísticos o medicina alternativa cada vez son más populares entre el público, como odontólogos enfrentamos la responsabilidad de explorar y entender estos productos y extrapolar sus implicancias en nuestras estrategias actuales de tratamiento del paciente.

Propóleo

La composición química del propóleo es compleja. Los constituyentes farmacológicamente activos más importantes de propóleos son flavonoides, compuestos fenólicos y compuestos aromáticos. Se cree que los flavonoides representan la mayor parte de la actividad biológica en el propóleos.

Propóleos exhibe una amplia gama de actividades biológicas, incluyendo antimicrobiana, antiinflamatoria, antioxidante, anestésico y propiedades citotóxicas.

La propiedad anti-inflamatoria de los propóleos es debido a la presencia de ácido cafeico y el éster de fenetilo (CAPE) en el propóleos.

El extracto de etanol de propóleos presenta buenas propiedades de uso endodóntico, como promover la regeneración ósea y la inducción de la formación de puentes de tejido duro en pulpotomías o recubrimiento pulpar. El propóleos se dispensa en diversas formas. Puede ser un buen agente antimicrobiano y anti-inflamatorio, puede servir como un buen irrigante intracanal y también como medicamento intraconducto (80, 81).

Morinda Citrifolia (NONI)

Morinda citrifolia conocido comercialmente como Noni, es originaria de los países tropicales y es considerado como una medicina folclórica importante. También se

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conoce como Indian Mulberry, Ba ti tian, Nono o Nonu, fruta Queso y Nhan en diversas culturas de todo el mundo.

El jugo de TS tiene una amplia gama de efectos terapéuticos, incluyendo antibacteriano, antiinflamatorio, antiviral, antitumoral, analgésico, hipotensor y efectos que aumentan el sistema inmunológico.

La actividad antimicrobiana de 2% CHX, gel de propóleos, Morinda citrifolia jugo y el Ca (OH) 2 se ha comparado en dentina radicular  infectada con E.faecalis a dos profundidades diferentes y tres intervalos. Se concluyó que el propóleo y la Morinda citrifolia son eficaces contra E. faecalis en la dentina de los dientes extraídos (80).

Triphala y los polifenoles del té verde (GTP)

El triphala es una formulación herbaica de la India, que consiste en la combinación de una base de frutos secos y tras plantas medicinales que son Terminalia Bellerica, Terminalia Chebula y Emblica Officinalis.

Los polifenoles del té verde son más comúnmente conocidos como flavanoles o catequinas. Los polifenoles del té verde tienen acción antioxidante significativa, propiedades contra las caries, anti-inflamatorias, termogénicas, probióticas y antimicrobianas en numerosos estudios humanos, animales e in vitro. Se puede utilizar como un eficaz agente antiplaca debido a sus propiedades antioxidantes y puede inhibir eficazmente la formación de biofilm.

En un estudio in vitro realizado para evaluar la eficacia antimicrobiana de Triphala, GTP, MTA e hipoclorito de sodio al 5% contra E-faecalis en la formación de biofilms sobre sustrato de diente, se observó máxima actividad antibacteriana con NaOCl y actividad antibacteriana estadísticamente significativa con Triphala, GTP y MTA (79).

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Bibliografía

1. L. Rodríguez-Varo, J. Pumarola, C. Canalda. “Acción antimicrobiana in vitro de distintas medicaciones sobre Enterococcus faecalis y Actinomyces israelii”. Endodoncia 2009; 27 (Nº1):7-12.

2. Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol. 1985 Oct;1(5):170-5.

3. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983 Mar;55(3):307-12.

4. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, Orstavik D. Survival of Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling with different root canal sealers in vitro. Int Endod J. 2004 Mar;37(3):193-8.

5. SOARES

6. Cohen S, Burns R. Vías de la pulpa. 7 a ed. España: Harcourt; 1999.

7. Villena Martínez H, Terapia pulpar. 1a ed. Lima: UPCH; 2001.

8. López Marcos JF. Aetiology, Classification and Pathogenesis of Pulp and Periapical Disease. Med Oral Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9: 52 – 62.

9. Love R. Invasion of dentinal tubules by root canal bacteria. Endodontics Topics. 2004; 9: 52-65.

10. Chávez de Paz L. Gram positive organisms in endodontic infections. Endodontics Topics. 2004; 9: 79-96.

11. Ercan E, Dalli M, Turksel D, Yaman F. Effect of intracanal medication with Calcium Hydroxyde and 1% Chlorhexidine in Endodontic Retreatment Cases with Periapical Lesions: An In Vivo Study. J Formos Med Assoc. 2007; 106(3): 217-24.

12. Athanassiadis B, Abbort PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Aust Dent J. 2007; 52(1): 64- 82.

13. Delany GM, Patterson SS, Miller CH, Newton CW. The effect of Chlorhexidine Gluconate Irrigation on the Root Canal Flora of Freshly Extracted Necrotic Teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982; 53(5): 518 – 23.

14. LEONARDO

32  

15. Barbosa C A M, Gonçalves R B, Siqueira Jr J F, Uzeda M.: Evaluation of the antibacterial activities of calcium hydroxide, chlorhexidine, and camphorated paramonochlorophenol as intracanal medicament. A Clinical and Laboratory Study. J Endodont, May ,1997; 23(5):297-300.

16. Alan R. Milnes, DDS, PhD; Is Formocresol Obsolete? A Fresh Look at the Evidence Concerning Safety Issues. mber 7S, July 2008.

17. Villena Martínez H, Endodoncia Pediátrica. 1a ed. Lima: UPCH; 2005.

18. Magnussun BO. Therapeutic pulpotomies in primary molars with the formocresol technique. Acta Odontol Scand. 1977; 36:157-165.

19. Mejare I. Pulpotomy of primary molars with coronal or total pulpitis using

formocresol technique. Scan J Dent Res. 1979; 87:208-16.

20. Hill SD, Berry CW, Seale NS, Kaga M. Comparison of antimicrobial and

cytotoxic effects of glutaraldehyde and formocresol. Oral Surg Oral Med Oral

Path. 1991; 71:89-95.

21. Ranly DM, Fulton R. Reaction of rat molar pulp tissue to formocresol,

formaldehyde and cresol. J Endodontics. 1976: 2:176-81.

22. Meyers DR, Shoaf HK, Dirksen TR, Pashley DH, Whitford GM, Reynolds KE.

Distribution of 14C-formaldehyde after pulpotomy with formocresol. JADA. 1978;

96:805-13.

23. Pashley EL, Myers DR, Pashley DH, Whitford GM. Systemic distribution of

14C-formaldehyde from formocresol-treated pulpotomy sites. J Dent Res. 1980;

59(3):602-7.

24. Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shelton P. Success rates of formocresol

pulpotomy and indirect pulp therapy in the treatment of deep dentinal caries in

primary teeth. Pediatr Dent. 2000; 22:278-86.

25. Straffon LH, Han SS. Effects of varying concentrations of formocresol on RNA synthesis of connective tissues in sponge implants. Oral Surg Oral Med Pathol 1970; 29: 915-25.

26. Loss PJ, Han SS. An enzyme histochemical study of the effect of varius consentrations of formocresol on connective tissues. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31: 571-85.

33  

27. Marowa AP, Straffon LH, Seong HS, Corpron RE. Clinical evaluation of pulpotomies using diluted formocresol. ASDC J Dent Child. 1975; 42(5):360-63.

28. Fuks AB, Bimstein E. Clinical evaluation of diluted formocresol pulpotomies in primary teeth of the school children. Pediatr Dent. 1981;4: 321-4.

29. Cortes LM. Pulpotomia. Odontologia on-line.com {sede web}. {internet}. Disponible en www. Odontología-online.com/casos/part/CMC/CMC01.html.

30. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of sodium hypochlorite in endodontic therapy. O Surg O Med O Pathol 1983;55:307-12.

31. Sen BH, Safavi KE, Spänberg LS. Antifungal effects of sodium hypochlorite and chlorexidine in root canals. J Endod 1999;25:235-8.

32. McDonell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;12:147-79.

33. Clarkson RM, Moule AJ, Podlich H, Kellaway R, McFarlane R, Lewis D, Rowell J. Dissolution of porcine incisor pulps in sodium hypochlorite solutions of varying compositions and concentrations. Aust Dent J 2006;51:245-51.

34. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006;32:389-98.

35. Vianna ME, Horz HP, Gomes BP, Conrads G. In vivo evaluation of microbial reduction after chemo-mechanical preparation of human root canals containing necrotic pulp tissue. Int Endod J 2006;39;484-92.

36. Gomes BP, Ferraz CC, Vianna ME, et al. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int Endod J 2001;34:424–8.

37. Waltimo TM, Ørstavik D, Siren EK, et al. In vitro susceptibility of Candida albicans to four disinfectants and their combinations. Int Endod J 1999;32:421–9.

38. Hülsmann M, Denden J. Incidentes iatrogénicos durante la irrigación del conducto radicular-revisión de la literatura y presentación de un caso clínico. J Endod. 1998; 4(4): 15-26.

39. Canalda C, Brau E. Endodoncia: Técnicas clínicas y Bases científicas. España: Masson, 2001.

40. Lasala A. Endodoncia. 4ta ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1992.

41. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod 1993;19:541-4.

42. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod 1993;19:591-5.

34  

43. Torabinejad M, White DJ. Tooth filling material in use. US Patent number, 5,769,638; May 1995.

44. Pérez AL, Spears R, Gutmann JL, Opperman LA. Osteoblasts and MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and White MTA. Int Endod J 2003;36:564-70.

45. Matt GD, Thorpe JR, Strother JM, McClanahan SB. Comparative study of white and gray mineral trioxide aggregate (MTA) simulating a one- or two-step apical barrier technique. J Endod 2004;30:876-9.

46. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995;21:349-53.

47. Camilleri J, Pitt Ford TR. Mineral trioxide aggregate: a review of the constituents and biological properties of the material. Int Endod J 2006;39:747-54.

48. F. Sirvent Encinas, R. Baca Pérez-Bryan, M. Donado Rodríguez. Diferentes tipos de MTA como materiales de obturación a retro. Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):153-166.

49. Juárez N, Monteiro C, Francisco de Assis G, Antunes E, Bernardeli N,Gomes I, Brandao R. Tratamiento de perforaciones radiculares en dientes de perros con dos marcas comerciales de agragado trióxido mineral (MTA). Endodoncia 2005;23:165-70.

50. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Antibacterial effects of some root end filling materials. J Endod 1995;21:403-6.

51. Hernandez EP, Botero TM, Mantellini MG, McDonald NJ, Nör JE. Effect of ProRoot MTA mixed with chlorhexidine on apoptosis and cell cycle of fibroblasts and macrophages in vitro. Int Endod J 2005;38:137-43.

52. Stowe TJ, Sedgley CM, Stowe B, Fenno JC. The effects of chlorhexidine gluconate (0.12%) on the antimicrobial properties of tooth-colored ProRoot mineral trioxide aggregate. J Endod 2004;30:429-31.

53. Al-Nazhan S, Al-Judai A. Evaluation of antifungal activity of mineral trioxide aggregate. J Endod 2003;29:826-7.

54. Torabinejad M, Smith PW, Kettering JD, Pitt Ford TR. comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling materials. J Endod. 1995 Jun; 21(6):295-9.

55. SATO T., Et. al. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations of drugs on

bacteria from carious and endodontic lesions of human deciduous teeth. Oral Microbiol Immunol, vol 8. Nº 3. p 172-176, junio 1993.

35  

56. HOSHINO E. et al. In vitro antimicrobial susceptibility o bacteria taken from

infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minicycline. International Endodontic Journal, vol. 29, Nº 2, p. 125 -130, 1996.

57. WINDLEY, W. et al. Desinfection of Immature Teeth with a Triple Antibiotic paste. Journal of Endodontics, vol. 31, Nº 6, p. 439-443, 2005.

58. NAKAHARA H. et. al. Clinical Evaluation of LSTR 3Mix-MP Endodontic Treatment. Niigata University, Japón, 2005. http://iadr.confex.com/iadr/2005Balt/techprogram/abstract_60499.htm.

59. TAKUSHIGE T. et. al. Clinical Evaluation of Endodontic Re- Treatment Using LSTR 3 Mix– MP. Niigata University. Japón, 2007.

http://iadr.confex.com/iadr/2007orleans/techprogram/abstract_91540.htm.

60. Sato T, Hoshino E, Uematsu H, Kota K, Noda T. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations of drugs of bacteria from carious and endodontic lesions of human deciduous teeth. Oral Microbiol Immunol. 1993;8:172–6.

61. Varalakshmi R Parasuraman, Banker Sharadchandra Muljibhai. “3Mix- MP in Endodontics – An overview”. Journal of Dental and Medical Sciences (JDMS) ISSN: 2279-0853, ISBN: 2279-0861. Volume 3, Issue 1 (Nov.- Dec. 2012), PP 36-45.

62. Cohen. Rurns R. Vias de la pulpa. 2001 8ª ed. Madrid España. p. 536 -41.

63. Ingle J. Endodoncia. 3 Edición. Editorial Mac Graw Hill. Mexico.1993

64. Leonardo M. Endodoncia: Tratamiento de conductos radiculares-principios técnicos y biológicos. Vol.1.p. 435 -476.

65. Werch R, Apicella J. Effect of 2%chrhexidine gel as an intracanal medication on the apical seal of the root canal. J Endod. 2004;30(11):788-91.

66. Yamashita J, Tanomaru M, Leonardo M. Scaning electron microscopic study of the cleaning ability of chlorhexidine as a root-canal irrigant. Int Endod J. 2003; 36:391-94.

67. Sasone LM, Fidel R, Fidel S, Vieria M. Antimicrobial activity of different concentrations of NaOCL and chorhexidine using a contact test Braz dent J.2003; 14(2):99-102.

68. Gomes BPFA, Ferraz CCR, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, SouzaFilho FJ.In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int.Endod J 2001; 34: 424–428.

36  

69. Marley JT, Fegurson DB, Hartwell GR. Effects of Chlorhexidine Gluconate as an Endodontic Irrigant on the Apical Seal. J Endod. 2001; 27 (12): 775 – 8.

70. Hauman, C., Love, R. Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy. Part 2: Root canal filling materials. Int Endod J, 2003, 36: 147-60.

71. Bystrom, A., Claesson, R., Sundqvist, G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol, 1985, 1: 170-5.

72. Fernández Monjes Jorge, Maresca Beatriz María. Consideraciones sobre el uso del hidróxido de calcio y el ión calcio en endodoncia. Presentación de un caso clínico. RAAO • Vol. XLVII / Núm. 2 - Junio-Septiembre 2008.

73. Ford TRP. Har. Endodoncia en la práctica clínica. 4ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 1999.

74. Braga V, Otani AY, Moura AAM. Aplicaciones clínicas del hidróxido de calcio como medicamento intracanal. Rev Fola Oral 1997;3(10):214-9.

75. Menacho W. Desinfección de los conductos radiculares. End Boliv 1994;8(8):18-20.

76. Andreasen JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Ciudad de La Habana: Editorial CientíficoTécnica;1987.

77. Azabal Arrayo M, Mensalvas Ruiz G, Hidalgo Arroquia JJ. Rev Prof Dent [en línea][fecha

de acceso 2 de marzo de 2003];2(2).Disponoble en: http//:www.coem.org/revista/vol 2-n2/form 4.html.

78. Micó Muñoz P, Pallarés Sabater A, Fayos Soler T. Apicoformación en dientes inmaduros. Dos casos clínicos. RCOE 1997;2(7):563-70.

79. J.Prabhakar, M.Senthikumar, M.S.Priya et.al. Evaluation of Antimicrobial Efficacy of Herbal Alternatives (Triphala and Green Tea Polyphenols), MTAD, and 5% Sodium Hypochlorite against Enterococcus faecalis Biofilm Formed on Tooth Substrate: An In Vitro Study. J Endod 2010;36:83-86.

80. Flaviana Bombarda de Andrade Ferreira, Sergio Aparecido Torres, Odila Pereira da Silva Rosa et.al. Antimicrobial effect of propolis and other substances against selected endodontic pathogens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104:709-16

37  

81. Abhishek Parolia, manuel S. Thomas, M. Kundabala et.al. Propolis and its potential uses in oral health. Int.J Med. Med .Sci 2010; 2:210-15.

82.