Modificaciones PPR

Fernndez E, Monardes H, Mardones F, Acosta H, Segovia JL, Romn J, Bernal G..Modificaciones de diseo protsico para mejorar esttica en prtesis parcial removible metlica

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA/175

RESUMEN

Pese al innegable incremento en la utilizacin de implantes seo integrados en el tratamiento de la extensaproblemtica de la desdentacin parcial, la confeccin de prtesis removibles metlicas continua siendo aescala mundial, el principal recurso teraputico vigente. Sin embargo, desde el punto de vista del paciente, larecuperacin de la funcin esttica es su principal falencia. Proponemos entonces, extender la utilizacin delprincipio de retencin friccional inherente a la prtesis fija, mediante la preparacin de facetas retentivasfriccionales en ciertos dientes pilares, generando de este modo artificios protsicos removibles con suficienteretencin, sin exhibir elementos metlicos en los sectores anteriores de la cavidad bucal. Se exponen cincocasos clnicos que respaldan la validez nuestra propuesta tras una correcta indicacin.

Palabras clave: Prtesis removible, retencin, esttica, facetas retentivas.

SUMMARY

Despite the fact that nowadays the use of osseointegrated implants is increasing worldwide neverthelessremovable partial dentures with cast metal frameworks is still the most indicated treatment for cases of partialedentulism. However, patients remain reluctant regarding the aesthetic impairment brought by some of theremovable partial dentures components. Therefore we propose to apply to removable partial dentures some ofthe frictional retentions principles used in fixed prostheses, preparing instead of conventional guiding planes insome abutment teeth, a more wide and extensive platform what we so-called frictional retentive facets.Accordingly we can afford to provide enough retention to our removable devices without exposing unaestheticcomponents such as vestibular retentive arms. Five clinical cases will be shown in order to sustain our proposalkeeping in mind the need of respecting the right indication.

Modificaciones de diseo protsico paramejorar esttica en prtesis parcialremovible metlicaModifications in removable partial dentures design looking for betteraesthetic results

Fernndez E*, Monardes H**, Mardones F***, Acosta H****, Segovia JL****,Romn J****, Bernal G****

* Licenciado en Odontologa. Universidad de Chile. Especialidad en Prtesis Dental, Universit Catholiquede Louvain. Docente del V ao de Clnicas Integradas y del Postgrado en Rehabilitacin Oral de laFacultad de Odontologa. Universidad San Sebastin. Santiago de Chile.

** Cirujano-dentista, Universidad de Concepcin. Magster en Ciencias Biomdicas, Universidad de Talca.Docente del V ao de Clnicas Integradas y Director del Postgrado de Endodoncia de la Facultad deOdontologa, Universidad San Sebastin, Santiago de Chile.

*** Cirujano-dentista, Universidad de Chile, alumno del Postgrado en Rehabilitacin Oral, Versin 2010-2011. Universidad San Sebastin. Santiago de Chile.

**** Alumnos de V ao 2011, Clnicas Integradas, Facultad de Odontologa. Universidad San Sebastin.Santiago de Chile.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGAVol. 29 - Nm. 4 - 2013

/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA176

INTRODUCCIN

El trmino plano gua se refiere a dos o ms super-ficies verticales paralelas en los dientes pilares dise-adas para dirigir la prtesis durante su insercin yremocin. sta es su principal funcin. Las superfi-cies de los planos gua deben quedar tan paralelas aleje mayor del diente pilar como sea posible (1).

Los planos gua as elaborados para determinar uneje nico de insercin y remocin de la prtesis es-queltica o metlica proveen a sta de cierta reten-cin por friccin, generada por el ntimo o estrechocontacto del elemento metlico de la base en lassuperficies dentarias de los pilares para aquellos fi-nes paralelizados (planos gua).

Este tipo de retencin friccional (F.R.), que busca-mos y utilizamos de manera fundamental en prtesisfija, (2) adquiere en prtesis removible un papel se-cundario en comparacin con la retencin entrega-da por la energa cintica que genera la flexin de unbrazo retentivo al flanquear el ecuador protsico.

Sin embargo creemos que el papel secundario de laR.F. obtenida en los planos gua, pudiese adquirirmayor preponderancia en la retencin del aparatoprotsico removible, si introdujsemos algunas mo-dificaciones que remiten tanto a la extensin en lapreparacin, como al maxilar y al tipo de desden-tacin que presenta el caso clnico a tratar (clasifi-cacin de Kennedy) De este modo, podramos lo-grar una gran ventaja esttica en la prtesis puestoque la base metlica as confeccionada, no emplaza-ra brazos retentivos visibles en vestibular, en los sec-tores anteriores de la boca.

Al extender al mximo el desgaste que efectuamosen la cara cercana al vano, en sentido axial, crvico-oclusal y vestbulo palatino o lingual, obtendremosuna superficie para friccin mucho mayor que la deun pequeo plano gua, es decir, se constituye enuna Faceta Retentiva Friccional (F.R.F.).

MATERIAL Y MTODOS

Analizaremos cinco casos clnicos en los cuales, conmayor y menor xito (lase fracaso), intentamosaplicar estos conceptos para beneficio esttico delos pacientes, sin atentar contra el esencial requisitode salvaguardar la Retencin del aparato protsico,capital para recuperar funciones. Los casos fuerontratados durante 2011 por alumnos del V ao deClnicas Integradas de la USS, sede Santiago, y uncolega, alumno del postgrado de Rehabilitacin Oralde la misma casa de estudios.

Los procedimientos clnicos y la secuencia de diag-nstico, anlisis y ejecucin de estas prtesis remo-vibles metlicas, no difieren de los tradicionales aexcepcin de los que dicen relacin con la llamadapreparacin bioesttica o preparacin de dientes pi-lares para fines protsicos, que detallaremos a con-tinuacin.

DIFERENCIAS EN LAS DIMENSIONES DE LASF.R.F. COMPARADAS CON PLANOS GUA

Segn McCracken (1), la superficie de los planos guadebe ser parecida a un objeto cilndrico, lisa, conti-nua y con ngulos redondeados. Como norma ge-

Key words: Removable prostheses, retention, aesthetic, retentive facets.

Fecha de recepcin: 23 de marzo de 2012.Aceptado para publicacin: 25 de mayo de 2012.

Fernndez E, Monardes H, Mardones F, Acosta H, Segovia JL, Romn J, Bernal G. Modificaciones de diseoprotsico para mejorar esttica en prtesis parcial removible metlica. Av. Odontoestomatol 2013; 29 (4):175-183.



neral, las superficies gua deben abarcar la mitad dela anchura que existe entre las puntas de las cspi-des vestibulares y linguales adyacentes, o un terciode la distancia vestbulo lingual del diente. Se debenextender verticalmente unos dos tercios de la longi-tud del esmalte de la corona desde la cresta margi-nal, en direccin cervical.

Sin embargo, las F.R.F. presentan las siguientes pe-culiaridades en su preparacin (Figs. 1 a 4):

1. En un sentido axial respecto del eje mayor deldiente, el desgaste deber eliminar prcticamen-te toda la convexidad natural del diente interve-nido, desgaste no menor de 0,5 mm. Caninossuperiores e inferiores, premolares superiores,

premolares inferiores, laterales superiores y late-rales inferiores, en este respectivo orden, toleransin mayores efectos inflamatorios pulpares estaspreparaciones pudiendo al finalizar el procedi-miento, de presentarse tales efectos secundarios,aplicar flor barniz (22.600 p.p.m.)

2. El desgaste de la F.R.F. en el sentido crvico oclu-sal/inciso cervical debe ocupar la mxima dimen-sin posible desde la cresta marginal, pero man-teniendo hacia cervical una distancia mnima de1 mm respecto de la enca marginal, similar eneste punto a lo indicado para un complejo reten-tivo (C.R.) (3) del tipo R.P.I. (4) En prtesis fija, serecomienda una dimensin crvico oclusal/inci-so cervical no menor de 3 mm para incisivos,caninos y premolares (2).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4



3. En sentido vestbulo palatino o lingual, (o comolo denomina Goodacre, faciolingual), la F.R.F.debe abarcar la mxima extensin posible en lacara sometida a desgaste, teniendo la prudenciade no intervenir parte de la cara vestibular, pues-to que as disminuira la ventaja esttica que bus-camos al no tener elemento metlico a la vistaen el diente pilar.

4. Al preparar las F.R.F., al igual que con los planosgua, hay que tener especial cuidado en no crearlneas-ngulo, vestbulo linguales o palatinas, yaque, de entre las muchas razones aducidas, los

ngulos lineales agudos crean una sobreconcen-tracin de stress, as como dificultan ciertos pro-cedimientos de laboratorio (2).

RESULTADOS

Caso clnico 1

Paciente gnero femenino, 4 dcada, clase III deKennedy, maxilar y mandibular, facetas retentivas fric-cionales (F.R.F.) en 1.3, 2.2 y 3.3 y 4.3 (Figs. 5 a 10).

Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10

Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7



Caso clnico 2

Paciente gnero mascu-lino, 4 dcada, Clase IIde Kennedy maxilar, sub-divisin 2, F.R.F. en 1.3 y2.3/Clase I de Kennedymandibular, subdivisin 1,complejos retentivos R.P.I.y Akers (Figs. 11 a 14).

Caso clnico 3

Paciente gnero femenino,7 dcada, clase III deKennedy maxilar, subdivi-sin 1, F.R.F. en 1.3, 2.31.7 y 2.7 con retenedoresintrarradiculares en 1.5 y2.5/clase I de Kennedymandibular (Figs. 15 a 22).

Fig. 11 Fig. 12

Fig. 13 Fig. 14

Fig. 15 Fig. 16

Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19



Caso clnico 4

Paciente gnero femenino, 3 dcada, clase III deKennedy, subdivisin 2, maxilar. F.R.F. en 1.1, 1.3 y2.3/maxilar inferior, clase III de Kennedy, subdivisin1, rehabilitada mediante prtesis fija plural, ceramometal, convencional (Figs. 23 a 30).

Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22

Fig. 25

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 30

Fig. 26

Fig. 27

Fig. 28

Fig. 29



Caso clnico 5

Paciente gnero femenino, 3 dcada, clase III de Kennedy, subdivisin 2, maxilar, F.R.F. en 1.3 y 2.3/maxilarinferior, clase I de Kennedy (Figs. 31 a 38).

DISCUSIN

Hemos afirmado que para obtener las ventajas delas F.R.F., se debe acotar la indicacin en ambosmaxilares, a clases III de Kennedy-Applegate, seanstas puras o subdivisiones.

En este sentido, el caso clnico 1 corresponde exac-tamente a lo anteriormente explicitado pese a queen uno de los pilares maxilares intervenidos, 2.2, alser un incisivo lateral, el provecho esttico es menor.En maxilar inferior, se invirti la bsqueda de reten-cin en los molares inferiores, desde vestibular hacia

Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33

Fig. 34 Fig. 35 Fig. 36

Fig. 37 Fig. 38



lingual, puesto que la inclinacin natural de dichosdientes as lo indic en concordancia con el eje deinsercin seleccionado. En estos pilares posterio-res s colocamos complejos retentivos convencio-nales, como son los de Akers.

Sin embargo, en los pilares anteriores, del comple-jo retentivo, slo emplazamos un apoyo oclusal ocingular para la transmisin de cargas masticatorias(soporte), y un conector menor, obviando los brazosactivos y de contencin reemplazados por las ya ex-plicitadas F.R.F.

Como argumento que ratifica lo expuesto en el en-cabezado de este captulo, el caso clnico 2 nosdemuestra fehacientemente que no podemos sobresolicitar el recurso de las F.R.F. en clases I y II deKennedy, en especial en el maxilar superior. En estecaso en particular, la longitud del vano izquierdo, sinpilar posterior, en conjunto con la fuerza de grave-dad, no gener mnimos niveles de retencin com-patibles con la recuperacin de funciones. Se debisuplementar la retencin mediante un brazo retenti-vo labrado de 0,9 mm en el diente 2.3.

El caso clnico 3, en el maxilar superior, constituyeuna singularidad en la indicacin de este recurso,pues nos permiti recurrir a las F.R.F. complemen-tando la funcin de retenedores intrarradicularescolados tipo Sandri, sin emplazar complejos reten-tivos en ninguno de los pilares, logrando as un re-sultado esttico ptimo.

De este modo las F.R.F., en caninos y molares quelimitan los vanos, aportaron gua de insercin y esta-bilizacin de la prtesis, delegando mayoritariamen-te el soporte en el hueso alveolar y la retencin prin-cipal, en los dispositivos intrarradiculares. As,evitamos la generacin de otros fulcros que no fuereel que se establece en relacin a estos pernos situa-dos simtricamente en dientes 1.5 y 2.5. En estecaso, las F.R.F. ejercern de modo marginal comoelementos de retencin, puesto que sta es asumidaesencialmente por los retenedores intrarradiculares.

En el maxilar inferior, rehabilitacin convencionalmediante attache intrarradicular tipo Sandri endiente 3.4 y complejo retentivo Nally-Martinet en dien-te 4.5.

En esta misma perspectiva de complementariedadde las F.R.F., el caso clnico 4 nos demuestra suutilidad al indicarla en el maxilar superior, comoalternativa de recuperacin esttica aceptable ensector anterior mediante una prtesis parcial remo-vible, lo que habitualmente resulta en un desafo nologrado mediante estos artificios, fundamentalmen-te, debido a la intrnseca dificultad de compatibili-zar la apariencia esttica de piezas naturales con lade los dientes artificiales, as como por la exposi-cin estticamente desafortunada de brazos reten-tivos.

Cabe destacar que la confeccin de F.R.F. no es pri-vativa de dientes naturales como lo demuestra lafigura 24, dientes 1.3 y 2.3 indemnes y diente 1.1,restaurado en conjunto con 1.2, mediante carillasestticas directas con resina compuesta.

Finalmente, el caso clnico 5 presenta una alter-nativa de tratamiento para pacientes jvenes quehabiendo sufrido mltiples prdidas de dientes enel maxilar superior, aquellos remanentes lo hacenen una distribucin en la arcada superior que po-sibilita rehabilitar mediante prtesis removible re-cuperando funcin y esttica. En los caninos 1.3 y2.3, F.R.F. en caras mesial y distal y confeccin deC.R. del tipo pinzas mesiodistales de Roach (Figs.33 y 34).

Adems, la omnipresente y desfavorable variableeconmica, determin canalizar recursos para aco-meter en una segunda fase, tras el cierre de diaste-mas mediante ortodoncia, la rehabilitacin del maxi-lar inferior mediante prtesis implanto retenidas,puesto que sabemos que en una desdentacin deextremo libre bilateral, muy pocas veces se puederecuperar satisfactoriamente esttica y funcin, me-diante dispositivos protsicos removibles.

CONCLUSIONES

Creemos que, en la odontologa actual, la prtesisparcial removible esqueltica o metlica continasiendo un recurso teraputico plenamente vigentepara una vasta poblacin del planeta. Por tanto, de-bemos perseverar en la bsqueda de mejoras y lavariacin del diseo protsico aportado por las F.R.F.,



para casos clase III de Kennedy y subdivisiones, cons-tituye una contribucin.

Esta pertinente indicacin con la presencia ojal si-mtrica de piezas posteriores, nos permite emplazaren ellas complejos retentivos convencionales cuyosbrazos retentivos de mayor grosor aportarn y com-pensarn la disminucin de cierta retencin en elsector anterior. El ganancial es esttico, al no tenerque utilizar brazos activos en vestibular de piezas an-teriores o visibles.

No debemos extrapolar la utilizacin de F.R.F. a ca-sos de desdentacin con extremos libres, Kennedy Iy II, toda vez que su aporte a la retencin total delaparato protsico se demostr insuficiente.

Los casos de clase IV de Kennedy pueden ser aborda-dos con buenos resultados estticos y funcionales,mediante la utilizacin de ejes de insercin rotacio-nales ampliamente difundidos en nuestra especiali-dad, desde la dcada de los setenta del siglo recinpasado.

BIBLIOGRAFA

1. Carr AB, McGivney GP, Brown DT. Principios deDiseo de Prtesis Parciales Removibles. En:

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3. Grimonster J, Fernndez E, Vanzeveren Ch.Prothse amovible partielle: les grands prncipesrgissant la conception et la ralisation dune PAP.Editions Techniques Encycl. Md. Chir. (Paris-France), Odontologie, 23310 C10, 1991, 26 p.

4. Fernndez E, Grimonster J. Retencin y biome-cnica de los complejos retentivos III parte: laEscuela de Kratochvil y complejos retentivos ac-tuales, Av Odontoestomatol 1989;5:180-7.

CORRESPONDENCIA

Enrique Fernndez M.Facultad de OdontologaUniversidad San SebastinAv. Cumming, 40Santiago de Chile

E-mail: [email protected]

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