OBJETIVOS E INDICACIONES

Los principales objetivos de la VM son:

• mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2.

• reducir el trabajo respiratorio, con lo cual disminuye el costo de oxígeno de la ventilación y se alivia la fatiga respiratoria, si ella está presente.• dar tiempo para la recuperación de la enfermedad causante de la insuficiencia respiratoria.

Existen diversos tipos de enfermos en los que se indica la VM.

Pacientes con alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen tener su pulmón normal. y el propósito de la ventilación mecánica, en estos casos, es mantener una ventilación alveolar normal.supliendo la falla neurológica del fuelle toracopulmonar. En consecuencia,la indicación de la VM se basa en parámetros que miden este aspecto y, generalmente, se aceptan las siguientes cifras para decidir la conexión:

• Capacidad vital menor de 15 ml/kg.• PIM bajo 20 cmH2O• Frecuencia respiratoria sobre 35/min.

La aparición de hipercapnia es indicación absoluta de ventilación mecánica, pero es un fenómeno tardío por lo que de ninguna manera debe exigirse para tomar la decisión de ventilar mecánicamente, pues el paciente puede fallecer a los pocos minutos de instalada la insuficiencia respiratoria global. Si el problema neuromuscular lleva ya algunos días es probable que el pulmón también esté alterado por atelectasias, neumonía o aspiración.

Pacientes con descompensación de una insuficiencia respiratoria crónica. Los objetivos de la VM en este grupo de pacientes son:

• Llevar la PaO2 a 60 mmHg. o un poco más.

• Corregir gradualmente la hipercapnia evitando así una elevación brusca del pH.

• Permitir un descanso de la musculatura inspiratoria fatigada, si tal es el caso, lo que   puede lograrse en plazos de 24-48 horas.

La hipercarbia en sí misma, si no está condicionando una acidosis respiratoria, no es indicación de ventilación mecánica en estos enfermos, ya que pueden

presentar retención de CO2 aún en sus mejores condiciones. Las indicaciones más corrientes son la presencia de hipoxemia grave, generalmente asociada con acidemia, que no puede corregirse con oxigenoterapia sin aumentar la retención de CO2, y la aparición de signos de fatiga muscular inspiratoria. Contribuyen a tomar esta decisión la presencia concomitante de inestabilidad hemodinámica, arritmias graves o compromiso progresivo del sensorio.

Pacientes con extensa ocupación y/o colapso de espacios alveolares. En estos enfermos, los problemas son la hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia y el excesivo trabajo respiratorio por la rigidez pulmonar con demanda ventilatoria aumentada. Para la hipoxemia el umbral habitualmente aceptado es la imposibilidad de mantener una PaO2> 60 mmHg con una FIO2 de 50%. y las evidencias clínicas de un elevado trabajo respiratorio con riesgo de fatiga muscular inspiratoria son la taquipnea sobre 35 rpm, el uso marcado de los músculos inspiratorios auxiliares y el reclutamiento espiratorio de los músculos abdominales. Una CV inferior a 15 ml/kg y una PIM menor de 20 cmH2O también indican la necesidad de VM, pero habitualmente estas mediciones son imposibles de realizar en forma adecuada por la marcada disnea.

El mecanismo de acción favorable de la VM en estas circunstancias es reabrir las zonas no ventiladas o pobremente ventiladas, mediante la distensión global del pulmón con la presión positiva del ventilador. Para ello es especialmente útil el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure).

Pacientes con asma bronquial grave. El problema principal de estos enfermos es el aumento extremo del trabajo respiratorio, determinado por la broncoconstricción, que puede conducir a la fatiga muscular inspiratoria. La indicación de VM debe plantearse cuando la evolución es hacia una agravación progresiva pese a la terapia adecuada. La mantención de una taquipnea sobre 35 rpm con uso de músculos accesorios de la inspiración , el paso de la hipocapnia usual del asma a una normocapnia como preludio de una hipercapnia progresiva, acidosis metabólica, compromiso hemodinámico y, evidentemente, la aparición de signos de fatiga muscular, son indicaciones de ventilación mecánica en este grupo de enfermos. Los propósitos de la ventilación mecánica en este caso son corregir la hipoxemia, lograr la mejor ventilación alveolar posible y permitir el descanso de la musculatura inspiratoria.

Pacientes con colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro cardiorrespiratorio o shock grave de variadas etiologías. En estos últimos, el paro respiratorio por fatiga muscular inspiratoria, debida al déficit de aporte de oxígeno por vía circulatoria, puede preceder al paro cardíaco y precipitarlo por

hipoxemia grave. En estos enfermos el trabajo muscular respiratorio puede consumir una alta proporción del O2 disponible, especialmente si existen alteraciones mecánicas del pulmón, dejando escasa cantidad deO2 para otros órganos vitales como corazón y cerebro. Por esta razón, debe vigilarse cuidadosamente la aparición de signos precoces de fatiga muscular inspiratoria y conectar a VM apenas éstos se presenten.

Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este grupo de pacientes se incluyen aquellos que luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda no vuelven a reasumir la ventilación espontánea; los pacientes con enfermedades restrictivas crónicas por defectos de la caja torácica y los pacientes con enfermedades obstructivas crónicas. En estos dos últimos grupos de pacientes se emplean modalidades no invasivas de ventilación mecánica que veremos más adelante.

Enfermos en post-operatorio. Se usa la VM mientras el enfermo se recupera de los efectos anestésicos sobre la respiración

Enfermos con edema cerebral. La VM se utiliza para hiperventilar al paciente y así producir hipocapnia que contrae los vasos cerebrales. y así disminuye la hipertensión endocraneana.