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Lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolipídicoEl LES es el prototipo de enfermedad autoinmune y la afec-tación neurológica central es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad de estos pacientes. El conocimiento acerca de su patogenia es limitado y se ha relacionado con daño mediado por diferentes autoanticuerpos1. En este sen-tido, el descubrimiento de los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) ha supuesto un avance muy importante, pues las ma-nifestaciones focales (cerebrovasculares) y algunas difusas (encefalopatía) del SNC en pacientes con LES y/o SAF se han relacionado con su presencia2.

La afectación del SNC de origen lúpico se presenta has-ta en el 70% de los pacientes con LES3. En 1999 el Colegio Americano de Reumatología describió los criterios específi-cos del LES neuropsiquiátrico4. Las definiciones y recomen-daciones diagnósticas para cada síndrome están disponibles en la siguiente dirección: http://www.rheumatology.org/pu-blications/ar/1999/aprilappendix.asp?aud=mem.

Su diagnóstico y tratamiento representa un verdadero de-safío para el clínico. Ante un paciente con LES y sintomatolo-

gía neurológica central es importante hacer el diagnóstico di-ferencial entre la etiología lúpica o que sea secundaria a otras causas (tabla 1). Por tanto, es obligado descartar en primer lugar la infección, sobre todo en presencia de fiebre, además de la hipertensión, dislipemia o alguna alteración metabólica como causa de la clínica neurológica. En este sentido, la inmu-nodepresión bajo la que están estos pacientes puede ser causa de afectación neurológica central al favorecer infecciones oportunistas. Por otra parte, los antiinflamatorios no esteroi-deos pueden provocar cuadros de meningitis aséptica.

Por tanto, y de forma general, ante un paciente con LES y clínica neurológica central es fundamental una historia clí-nica rigurosa y una exploración física completa. Además es necesaria la realización de una analítica que incluya un he-mograma completo con recuento diferencial, plaquetas, y en algunos casos frotis de sangre periférica. Éste persigue la de-tección de esquistocitos para excluir casos de púrpura trom-bótica trombocitopénica que puede manifestarse como afec-tación neurológica central. La analítica debe incluir una bioquímica con glucemia, creatinina y cálculo del filtrado glomerular, ionograma, biología hepática, perfil lipídico, perfil básico de orina, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Desde el punto de vista inmunológico es

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la afectación neurológica central en conectivopatías y vasculitisJ. Hernández-Rodríguez, G. Espinosa, M.C. Cid y R. CerveraServicio de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Clinic. Barcelona. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

Las enfermedades autoinmunes y las vasculitis sistémicas pueden presentarse con manifestaciones neurológicas por afectación de los sistemas nervioso central (SNC) y/o periférico, ya sea en el inicio, o a lo largo de la evolución de la enfermedad. En la afectación del SNC la presentación clínica dependerá del tipo, localización y extensión de las lesiones a nivel cerebral, de tronco encefálico y/o medular. La afectación cerebral y de tronco encefálico puede producir síntomas focales (accidentes vasculares isquémicos o hemorrágicos, epilepsia focal o afectación de pares craneales) o generalizados (cefalea, déficits cognitivos, confusión, letargia o convulsiones). La afectación medular puede presentarse con alteraciones sensitivas y/o motoras (tetraparesia, paraparesia, déficits

focales) o disfunción neurovegetativa intestinal o vesical. Los cambios histológicos que se observan en estas enfermedades incluyen las lesiones desmielinizantes, granulomatosas o aquéllas que ocasionan la estenosis o la oclusión vascular (por trombosis endoluminal o vasculitis). En las vasculitis también pueden existir síntomas asociados a eventos hemorrágicos secundarios a la ruptura vascular. En este capítulo se describen las manifestaciones clínicas más frecuentes derivadas de la afectación del SNC en algunas enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolipídico (SAF) y en las principales vasculitis sistémicas, así como los procedimientos apropiados para su diagnóstico.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

sensibilidad, o el estudio con técnica doppler de los troncos supraaórticos pueden localizar el origen de los trombos. En casos de ansiedad, trastornos del ánimo o psicosis la historia clínica puede ser clave para descartar causa tóxica o por fár-macos. Además, será necesaria la evaluación del paciente me-diante tests psiquiátricos específicos.

El SAF se define por la presencia de AAF junto a trom-bosis venosas y/o arteriales y morbilidad obstétrica en forma de abortos o pérdidas fetales recurrentes. En lo que atañe al SNC la manifestación más frecuente es en forma de acciden-te vascular cerebral (AVC) que afecta al territorio de arteria cerebral media, o el accidente isquémico transitorio2. De to-das maneras, se han descrito otras manifestaciones clínicas que se han relacionado con el mismo mecanismo patogénico, es decir, la trombosis. Algunas de éstas son la amaurosis fu-gax, la trombosis de senos venosos cerebrales o la encefalo-patía isquémica aguda. Existen otra serie de cuadros clínicos relacionados con la presencia de AAF en los que la patogenia (trombótica, inmune o mediada por neurotransmisores) no está aclarada. Ejemplos de estos son las convulsiones, la dis-función cognitiva, la demencia, la mielopatía transversa, el síndrome de Guillain-Barré, la corea, migraña, psicosis o cuadros similares a la esclerosis múltiple. En todos ellos el diagnóstico se basará en la historia clínica y la exploración física minuciosa para descartar otras causas. Las pruebas de imagen como la TC y la RM son claves para la correcta orientación diagnóstica del paciente.

necesaria la determinación de anticuerpos anti-ADN nativo, fracciones C3, C4 y CH50 y los anticuerpos antifosfolipídi-cos (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina). Estos últimos serán especialmente útiles ante una clínica su-gestiva de afectación cerebrovascular. Con todos estos datos tendremos una idea de si el paciente presenta signos de acti-vidad lúpica o puede estar afecto de un proceso infeccioso o de una alteración metabólica. El análisis del líquido cefalo-rraquídeo con recuento celular, proteínas, glucosa, tinciones de Gram, Ziehl y cultivos microbiológicos es imperativo en casos de sospecha de infección5. En algunos casos se ha de contemplar la posibilidad de realizar serologías para gérme-nes oportunistas como Toxoplama, Criptococcus, hongos como Candida o Aspergillus y virus como el JC, herpes virus, virus de Epstein-Barr o citomegalovirus. La presencia de bandas oligoclonales puede ser indicativa de proceso desmielinizan-te. En estos casos puede ser útil la realización de unos poten-ciales evocados. Las pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) cere-bral (especialmente con gadolinio) pueden ser de mucha ayuda en casos de focalidad neurológica. De todas maneras, un resultado normal de estas pruebas no descarta el diagnós-tico, y por otra parte, en ocasiones los hallazgos patológicos son inespecíficos. En casos de convulsiones, epilepsia o ence-falopatía el electroencefalograma es obligatorio. Otras prue-bas en caso de enfermedad cerebrovascular, como la ecocar-diografía, especialmente transesofágica por su elevada

TABLA 1Conducta diagnóstica ante los síndromes de lupus neuropsiquiátrico y síndrome antifosfolipídico con afectación de sistema nervioso central

Síndrome Diagnóstico diferencial Conducta diagnóstica

Meningitis aséptica Infección, HSA, neoplasia (linfoma, leucemia, carcinoma), Análisis del LCR (recuento celular, glucosa, proteínas, cultivos). sarcoidosis, fármacos (AINE, AZA) Serologías (víricas, toxoplasma)

Enfermedad cerebrovascular o síndrome antifosfolipídico Infección con LOE cerebral, tumor intracraneal, traumatismo, AAF, TC o RM (con técnica de angiografía si precisa). Estudio malformación vascular, hipoglucemia vascular (ECG, ecocardiografía, doppler de troncos supraaórticos)

Enfermedad desmielinizante Infección* Análisis del LCR (recuento celular, glucosa, proteínas, cultivos, Deficiencia de vitamina B12 bandas monoclonales), RM, potenciales evocados

Cefalea (migraña, hipertensión intracraneal benigna) Meningitis aséptica, Pseutumor cerebri, infección, tumor HC (duración, localización, fotofobia, alteración visual, intracraneal u otras lesiones estructurales, traumatismo, alteraciones sensitivas y/o motoras, aura, respuesta hemorragia intracraneal u oclusiones vasculares a analgésicos), examen de fondo de ojo En caso necesario: punción lumbar, prueba de imagen, AAF

Alteraciones del movimiento (corea) Enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington y otras AAF enfermedades hereditarias, fármacos (neurolépticos, Cobre plasmático, ceruloplasmina anticonceptivos orales, fenitoína, L-dopa, antagonistas En caso necesario: prueba de imagen de los canales del calcio)

Mielopatía LOE que comprime o situada en la médula (hernia discal, tumor, AAF, TC o RM hematoma o rotura de malformación arteriovenosa espinal), Análisis del LCR (recuento celular, citología, glucosa, proteínas, cauda equina cultivos, bandas monoclonales)

Convulsiones Síncope vasovagal o cardíaco, cuadro conversivo, HC con descripción de las características de la crisis (con el hiperventilación, tics, narcolepsia y cataplejía, laberintitis, enfermo o testigo) abstinencia alcohólica o drogas EEG, TC o RM Fármacos: quinolonas, imipenem Respuesta a antiepilépticos HSA, traumatismo, hipoglucemia

Estado confusional agudo y/o disfunción cognitiva Alteración neurológica o del estado mental no relacionada Analítica para descartar causa metabólica con el LES, alteración metabólica, fármacos o drogas Tests cognitivos (incluyendo su supresión), infección En caso necesario: pruebas de imagen, análisis del LCR

Ansiedad Cuadros reactivos a la enfermedad Test específicos (escala de ansiedad) Tóxicos

Alteraciones del ánimo Alteraciones mentales primarias HC, test específicos Tóxicos (corticoides)

Psicosis Psicosis no relacionada con LES (esquizofrenia), tóxicos HC o fármacos En caso necesario: pruebas de imagenModificada de: http://www.rheumatology.org/publications/ar/1999/aprilappendix.asp?aud=mem.En todos los casos es necesaria una evaluación completa del paciente con historia clínica y exploración física.*Tuberculosis, HTLV-1, virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, virus JC, borrellia, sífilis, enfermedad de Whipple.AAF: anticuerpos antifosfolipídicos; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AZA: azatioprina; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; HC: historia clínica; HSA: hemorragia subaracnoidea; LCR: líquido cefalorraquídeo; LES: lupus eritematoso sistémico; LOE: lesión ocupante de espacio; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

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PROTOCOLO DIAGNóSTICO DE LA AFECTACIóN NEUROLóGICA CENTRAL EN CONECTIVOPATíAS y VASCULITIS

pérdida de la agudeza visual, sobre todo en pacientes de raza asiática, es la retinopatía hipotensiva producida por la hipo-perfusión de los vasos retinianos y coroidales, secundaria a la estenosis de las arterias carótidas. Alrededor del 50% de los pacientes presentan cefalea6.

Vasculitis de vasos de mediano y pequeño calibre (vasculitis necrotizantes)

Las vasculitis consideradas necrotizantes incluyen la poliar-teritis nudosa (PAN), granulomatosis de Wegener (GW), poliangeítis microscópica (PAM) y síndrome de Churg-Strauss (SCS). Excepto la PAN, que es una vasculitis de vasos de mediano calibre, el resto son clasificadas como vasculitis de vasos de pequeño calibre, aunque con frecuencia también afectan los vasos de mediano tamaño. Estas vasculitis pueden compartir la presentación clínica, e incluso las lesiones histo-lógicas a nivel del SNC. Muchas de las series de pacientes con estas vasculitis se analizan de forma conjunta, y en oca-siones es difícil discernir los síntomas específicos de cada entidad7. Las manifestaciones clínicas derivadas de la afecta-ción del SNC se producen con mayor frecuencia en la PAN (8-28%), mientras que en el resto (WG, PAM y SCS), la clínica neurológica central se ha comunicado en el 7-12% de los casos6,7. Los síntomas producidos por lesiones difusas consisten en cefalea, vértigo, confusión, trastornos de con-ducta, psicosis y convulsiones8. Los síntomas derivados de lesiones focales incluyen la afectación de nervios craneales y los AVC isquémicos o hemorrágicos. Los infartos cerebrales se producen por la hipoperfusión u oclusión total de las le-siones vasculares estenóticas, mientras que los AVC hemo-rrágicos pueden ser bien secundarios al proceso isquemia-reperfusión que se produce en el tejido cerebral infartado, bien debidos a la ruptura primaria de las dilataciones aneu-rismáticas producidas por el proceso vasculítico. En los pa-cientes con PAN y PAM, los AVC constituyen las formas más frecuentes de afectación del SNC. Además de los infartos parenquimatosos extensos, también son relativamente fre-cuentes los infartos lacunares. La GW y el SCS, a parte de presentar vasculitis, comparten la característica de desarro-llar lesiones granulomatosas extravasculares8. Por tanto, la presentación clínica en estas vasculitis dependerá del tipo y la localización de las lesiones inflamatorias. Por ejemplo, las lesiones granulomatosas que progresen desde los senos para-nasales hasta el córtex frontal inferior y las que se originen en las meninges (con o sin extensión parenquimatosa) pro-ducirán manifestaciones neurológicas diferentes8. En estas dos entidades también destaca la afectación de los nervios craneales, ya que la lesión única o múltiple de éstos se pro-duce en casi el 5% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. Los nervios craneales pueden afectarse por la compresión o infiltración de los granulomas originados en los senos paranasales, o por la isquemia producida por la vas-culitis o la infiltración vascular granulomatosa. El nervio óp-tico es el que se afecta con mayor frecuencia, seguido de los nervios oculomotor, trigémino y facial. En la GW las lesio-nes granulomatosas situadas a nivel retroocular en la cavidad

Vasculitis

Ante un paciente con un diagnóstico probable o confirmado de vasculitis sistémica, el conjunto de manifestaciones clíni-cas, y en especial la presencia de determinados síntomas neu-rológicos, pueden ser claves en el diagnóstico de la afectación del SNC por la vasculitis. A continuación se describen las manifestaciones neurológicas por afectación del SNC en las principales vasculitis sistémicas, agrupadas en función del tamaño de vaso afectado y el tipo de patrón inflamatorio his-tológico. Esta clasificación se ha realizado en función de que las vasculitis incluidas en cada grupo comparten elementos clínicos e histológicos comunes. Además de estas vasculitis que se presentan casi siempre en adultos, también se descri-ben dos tipos de vasculitis típicas de la edad infantil. En la tabla 2 se muestran, además, las pruebas complementarias necesarias para confirmar el diagnóstico de afectación vascu-lítica del SNC.

Vasculitis de vasos de gran calibre (vasculitis granulomatosas)

En la arteritis de células gigantes (ACG) la cefalea de nueva aparición es el síntoma principal y se presenta en casi el 80% de los pacientes6. Las manifestaciones clínicas craneales que comportan una mayor morbilidad son las que ocasionan la isquemia distal irreversible del órgano afectado. Éstas se pre-sentan en el 15-25% de los pacientes. La amaurosis es la complicación isquémica predominante, y habitualmente se produce como resultado de una neuritis óptica isquémica an-terior, secundaria a la oclusión de las arterias ciliares poste-riores, ramas de la arteria oftálmica. La pérdida de visión también puede derivar de la isquemia retroocular del nervio óptico, de la trombosis de la arteria central de la retina, así como de la isquemia arterial de ramas de la arteria retiniana. La diplopía que presentan estos pacientes se ocasiona por la isquemia de los nervios craneales al nivel del tronco del en-céfalo o de los músculos oculomotores. Los AVC isquémicos ocurren en hasta el 2-4% de los casos. Se producen sobre todo en los territorios de las arterias vertebrales y cerebrales posteriores, y son otra causa importante de morbilidad que pueden incluso causar la muerte del paciente. De forma re-lativamente frecuente también se observan manifestaciones isquémicas reversibles, como la amaurosis fugax o la diplopía transitoria. Estos fenómenos isquémicos transitorios se pue-den presentar de forma aislada, pero acompañan, como pre-sentación prodrómica, a las complicaciones irreversibles has-ta en la mitad de los casos6.

En la arteritis de Takayasu los síntomas neurológicos se presentan en más de la mitad de los pacientes6 y se producen como consecuencia de la estenosis de las arterias carótidas y/o vertebrales. Se manifiestan como inestabilidad, vértigo, síncope y síntomas ortostáticos. Otras complicaciones más graves, como los infartos cerebrales, ocurren en el 5% de los pacientes, mientras alteraciones visuales, como la amaurosis fugax y la pérdida de visión permanente se producen en el 10% de los casos. Otra causa importante de disminución/

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

orbitaria, además de producir la protrusión del globo ocular, en ausencia de un tratamiento efectivo, suelen dar lugar a una lesión compresiva del nervio óptico que conlleva desde alteraciones de la agudeza visual hasta la ceguera. Estos pa-cientes, de forma excepcional, también pueden desarrollar

diabetes insípida y otros síntomas derivados de la insuficien-cia hipofisaria, que sería producida por la infiltración o com-presión de la glándula pituitaria. La afectación meníngea difusa en las vasculitis necrotizantes, tanto de origen vasculí-tico como por infiltración granulomatosa, suele producir una

TABLA 2Manifestaciones neurológicas, sustrato patológico y pruebas complementarias diagnósticas en las principales vasculitis sistémicas

Tipo de vasculitis Síntomas neurológicos Etiología de las lesiones Pruebas diagnósticas

Vasculitis de vasos de gran calibre/granulomatosas

Arteritis de células gigantes Trastorno visual permanente Neuritis óptica isquémica anterior (o posterior): EF: campos visuales por confrontación manual - Déficit visual total o parcial (campimétrico) isquemia de arterias filiares posteriores Fondo de ojo (puede ser normal en casos de - Diplopía Trombosis de la arteria central de la retina isquemia posterior del nervio óptico). Campimetría o isquemia de ramas arteriales retinianas TC/RM cerebral* (en casos de afectación Isquemia de pares craneales o de músculos retrobulbar) oculomotores EF: paresia oculomotora TC/RM cerebral*

Déficits neurológicos focales Lesiones isquémicas a cualquier nivel EF: focalidad neurológica (supratentorial, cerebeloso, tronco encefálico) TC/RM-angiografía cerebral y de TSA*

Arteritis de Takayasu Inestabilidad, vértigo, síncopes y síntomas Lesiones isquémicas en áreas de tronco EF: objetivación de la alteración clínica ortostáticos encefálico y cerebeloso dependientes sobre TC/RM-angiografía cerebral y de TSA* todo del tronco basilar y las arterias vertebrales

Déficits neurológicos focales Lesiones isquémicas a cualquier nivel, EF: focalidad neurológica dependientes, sobre todo, de la estenosis/ TC/RM-angiografía cerebral y de TSA* oclusión (normalmente múltiple) de las arterias carótidas y/o vertebrales

Alteraciones visuales (pérdida de visión total Neuritis óptica isquémica anterior (o posterior) EF: campos visuales por confrontación manual o parcial) Retinopatía hipotensiva (por estenosis carotídea) Fondo de ojo y campimetría RM-angiografía cerebral o arteriografía cerebral Retinopatía hipertensiva (por hipertensión y de TSA arterial)

Vasculitis de vasos de mediano y pequeño calibre/necrotizantes

Poliarteritis nudosa Síntomas generalizados: Cefalea persistente, vértigo, confusión, trastornos Meningitis aséptica/ paquimeningitis EF: déficit neurológico global, rigidez de nuca de conducta, psicosis, convulsiones inflamación de la duramadre

Poliangeítis microscópica Lesiones isquémicas a nivel vestibular Punción lumbar: pleocitosis / proteinorraquia Lesiones difusas cerebrales frecuente / cultivo microbiológico negativo Síndrome de Churg-Strauss TC/RM cerebral con contraste (engrosamiento meníngeo con captación de contraste) Biopsia meníngea Síntomas focales: Granulomatosis de Wegener Afectación de nervios craneales (nervio óptico Isquemia de tronco encefálico o de nervios EF: déficit neurológico con mayor frecuencia) craneales (predominio en PAN y PAM) TC/RM cerebral* Compresión o invasión de los nervios por las lesiones granulomatosas desde los senos paranasales o meninges (característico de GW y SCS)

Protusión ocular, defectos visuales Lesión tumoral granulomatosa retroocular EF: exoftalmos, defecto visual Lesión del nervio óptico (característico de GW) TC/RM órbita y cerebral*

Accidentes vasculares isquémicos (extensos Isquemia o ruptura de los vasos EF: déficit neurológico o lacunares) o hemorrágicos intraparenquimatosos o subaracnoideos TC/RM cerebral* (predominio en PAN y PAM) Arteriografía cerebral Biopsia de la tumoración (granulomas)

Síntomas derivados de la insuficiencia hipofisaria Granulomas intraparenquimatosos EF: signos derivados de la insuficiencia hipofisaria (por ejemplo diabetes insípida) Infiltración o compresión de la hipófisis Cuantificación de hormonas del eje hipofisario por lesiones granulomatosas (característico TC/RM cerebral* de GW y SCS)

Otras vasculitis (edad infantil)

Enfermedad de Kawasaki Síntomas generalizados: Irritabilidad, letargia, convulsiones, encefalopatía Meningitis aséptica por inflamación EF: déficit neurológico global, rigidez de nuca leptomeníngea Punción lumbar: pleocitosis / proteinorraquia frecuente / cultivo microbiológico negativo Síntomas focales: TC/RM con contraste (engrosamiento meníngeo Ataxia, infartos cerebrales, hemorragia subdural Endarteritis y periarteritis de arterias con captación de contraste) intraparenquimatosas / meníngeas TC/RM-angiografía y/o arteriografía cerebral

Púrpura de Schönlein-Henoch Síntomas generalizados: Cefalea, trastornos del comportamiento, Lesiones isquémicas y/o hemorrágicas de EF: déficit neurológico irritabilidad, hiperactividad, apatía, estupor y coma vasos meníngeos y/o cerebrales Electroencefalograma (anomalías subclínicas sobre todo en pacientes con cefalea) Síntomas focales: TC/RM cerebral* Paresias, ceguera cortical, ataxia y corea Lesiones cerebrales derivadas de la hipertensión arterial secundaria a la afectación renal *Preferible resonancia magnética a tomografía computarizada.En casos de trastornos neurológicos o visuales reversibles, como amaurosis fugax, diplopía o focalidad motora/sensitiva transitoria, ante la sospecha de vasculitis se han de realizar los mismos procedimientos diagnósticos que para los déficits neuro-oftálmicos permanentes, ya que con frecuencia los primeros preceden a la instauración definitiva del evento isquémico. EF: exploración física; RM: resonancia magnética; TC: tomografia computarizada; TSA: troncos supraaórticos.

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PROTOCOLO DIAGNóSTICO DE LA AFECTACIóN NEUROLóGICA CENTRAL EN CONECTIVOPATíAS y VASCULITIS

forma de presentación común en forma de meningitis o meningoencefalitis7,8. La inflamación meníngea también puede afectar a la duramadre ocasionando una paquimenin-gitis8. Por tanto, la aparición de síntomas como cefalea per-sistente, acompañada o no de un cuadro confusional, trastor-nos de conducta, letargia y/o convulsiones, en un paciente con una vasculitis necrotizante probable o confirmada, tiene que conducir a la realización de las pruebas complementarias oportunas para confirmar la afectación meníngea no infec-ciosa, y así iniciar el tratamiento adecuado de forma precoz, que en este caso consiste en medicación inmunodepresora.

Vasculitis en la edad infantil

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de arterias de mediano calibre que presenta un perfil clínico característico y se observa casi exclusivamente en niños. La afectación del SNC ocurre solamente en el 0,4% de los casos y las manifes-taciones principales son irritabilidad, letargia y otros sínto-mas derivados de una meningitis aséptica9. Algunas formas más graves de presentación incluyen las convulsiones, ataxia, infartos cerebrales, hemorragia subdural y la encefalopatía. Las convulsiones durante la fase inicial de la enfermedad pueden también ser secundarias al proceso infeccioso y febril que generalmente presentan estos pacientes. Los hallazgos histológicos consisten en cambios inflamatorios de la barrera hematoencefálica, como diferentes grados de engrosamiento leptomeníngeo, endarteritis y periarteritis9.

La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis que afecta a vasos de pequeño calibre y se manifiesta sobre todo en la edad infantil. La afectación neurológica central se produce en alrededor de un 5% de los pacientes6,10. Los síntomas derivan de las lesiones isquémicas y/o hemorrá-gicas de los vasos meníngeos y/o cerebrales, aunque tam-bién pueden ser secundarios a las lesiones vasculares deri-vadas de la hipertensión arterial mantenida que pueden presentar estos pacientes como consecuencia de la afecta-ción renal. El síntoma más frecuente es la cefalea acompa-ñada o no de trastornos del comportamiento. Se puede

presentar en hasta el 30% de los pacientes. Aunque el de-sarrollo de convulsiones no es frecuente, en casi la mitad de los pacientes, y sobre todo en aquellos que presentan cefalea, pueden existir anomalías subclínicas en el electro-encefalograma. Otros síntomas neurológicos incluyen irritabilidad, hiperactividad, apatía, estupor y coma. La afectación de un territorio arterial puede dar lugar a sín-tomas neurológicos focales como paresias, ceguera corti-cal, ataxia y corea10,11.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Zandman-Goddard G, Chapman J, Shoenfeld y. Autoantibodies involved in neuropsychiatric SLE and antiphospholipid syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(5):297-315.

✔2. • Sanna G, D’Cruz D, Cuadrado MJ. Cerebral manifestations in the antiphospholipid (Hughes) syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32(3):465-90.

✔3. • Sanna G, Bertolaccini ML, Khamashta MA. Neuropsychiatric in-volvement in systemic lupus erythematosus: current therapeutic approach. Curr Pharm Des. 2008;14(13):1261-9.

✔4. •• The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42(4):599-608.

✔5. Warnatz K, Peter HH, Schumacher M, Wiese L, Prasse A, Petschner F, et al. Infectious CNS disease as a differential diagnosis in systemic rheu-matic diseases: three case reports and a review of the literature. Ann Rheum Dis. 2003;62(1):50-7.

✔6. • Molloy ES, Hernández-Rodríguez J, Hoffman GS. Vasculitis. En: Dieter R, editor. Peripheral arterial disease: disorders of the arterial circulation. New York, NY: McGraw-Hill. Medical Publishing Divi-sion; 2008 (en prensa).

✔7. Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyan-giitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998;7(4):238-58.

✔8. Chin RL, Latov N. Central nervous system manifestations of rheumato-logic diseases. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(1):91-9.

✔9. Tabarki B, Mahdhaoui A, Selmi H, yacoub M, Essoussi AS. Kawasaki di-sease with predominant central nervous system involvement. Pediatr Neurol. 2001;25(3):239-41.

✔10. Ostergaard JR, Storm K. Neurologic manifestations of Schonlein-Heno-ch purpura. Acta Paediatr Scand. 1991;80(3):339-42.

✔11. •• Elbers J, Benseler SM. Central nervous system vasculitis in chil-dren. Curr Opin Rheumatol. 2008;20:47-54