Neumonías complicadas

Taller de Antimicrobianos II Colegio de Pediatras de Yucatán A.C.

Abril 2014

Alberto Villaseñor Sierra Infectólogo Pediatra

Investigador CIBO. IMSS

DEFINICIÓN

• NEUMONÍA: – Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación

alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple

– inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante.

– William Osler (1901): • “…la más diseminada y fatal de las enfermedades agudas”

– 6a causa de mortalidad (EE.UU.)

– La causa infecciosa con mayor mortalidad

– Mayoría virales; luego Bacterianas; y Mixtas

Neumonía complicada

• Neumonía con derrame pleural • Produce: 10 µL/kg/h

• Absorbe: 200µL/kg/h

• Neumonía con empiema

• Neumonía necrotizante

• Absceso pulmonar

• Sepsis

• A pesar de los nuevos antibióticos y métodos diagnósticos,

el derrame pleural permanece como causa importante de

morbi-mortalidad mundial.

– Post neumonía (40-60%)

– Toracotomía (20%)

– Trauma (4-10%)

• Productos de pared bacteriana

– Interactúan con células mesoteliales de la pleura

• Capaces de fagocitar y producir óxido nítrico

• Estimulan liberación IL-1, IL-8, prot. Epit. Activadora de neutrófilos,

TNF-α, y Fact. Activador de plaquetas.

DERRAME PLEURAL

Etiología

• Era Pre-antibiótica – S. pneumoniae (60-70%)

– S. pyogenes (10-15%)

– S. aureus (5-10%)

• Era post-antibiótica – S. pneumoniae (5-10%)

– S. aureus

– Anaerobios (25-76%) • Bacteroides fragilis , Prevotella species, Fusobacterium nucleatum, y

Peptostreptococcus

DERRAME PLEURAL

Microbiología

• Adultos con neumonía: – S. aureus

– S. pneumoniae

– S. pyogenes

• Niños con neumonía – S. aureus (SARM-AC)

• Enf. Subyacentes

• Influenza

– S. pneumoniae

– H. influenzae b

DERRAME PLEURAL Infecciones precedentes

DERRAME PLEURAL signos y síntomas

• Disnea

• Fiebre

• Dolor pleurítico

• Tos seca con cambios de posición

• Abombamiento de hemitórax afectado

• Desviación de esternón al lado opuesto

• Disminución de movilidad respiratoria

• PALPACION: Vibraciones abolidas o disminuidas

• PERCUSION: Matidez intensa (hídrica) Línea de Demoiseau-Ellis

• Desplazamiento de la zona mate

• AUSCULTACION: MV abolido. Soplo pleural Frote pleural

http://www.slideshare.net/samian/semiologia-de-torax-unssa-presentation

EMPIEMA PARANEUMÓNICO • Acumulo de pus en el espacio pleural

• ESTADÍOS:

– Exudativo (< 3 días):

• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas

• Pleura congestiva y líquido cetrino

• Proteínas bajas. Acumulos de PMN

– Fibrino-purulento (3-15 días):

• Cel. Mesoteliales hiperplásicas y abundantes PMN

• Pleura con zonas fibrinopurulentas y necróticas

• Depósitos de fibrina e inicio de adherencia del pulmón

– Organizativo (2-8 semanas):

• Cel. Mesoteliales muy hiperplásicas

• Depósito irreversible en capas de fibrina gruesa

• Infiltrados de linfocitos e inicio de angiogénesis

– Organizativo tardío (> 8 semanas):

• Paquipleuritis fibrosa

DIAGNÓSTICO

• Examen radiológico

• Punción pleural

• TAC

http://www.slideshare.net/kerberth/empiema-pleural-30539940

http://www.slideshare.net/kerberth/empiema-pleural-30539940

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

http://www.slideshare.net/kerberth/empiema-pleural-30539940

DIFERENCIANDO EXUDADO DE TRASUDADO

DE LÍQUIDO PLEURAL

COMPLICACIONES

• Fístula bronco-pleural

• Pioneumotórax

• Pericarditis purulenta

• Absceso pulmonar

• Peritonitis secundaria

TRATAMIENTO

• Antibióticos:

– Bacteria más probable + Patrón susceptibilidad local + resultado

del Gram

• β-lactámico + Inhibidor β-lactamasa

• Carbapenemico

• Cefalosporina 3ª generación + clindamicina o metronidazol

• Sospecha de S. aureus: Vancomicina + metronidazol + cefalosporina 3ª

generación

– Duración ¿?

• Derrame simple no complicado: = que la neumonía

• Derrame complicado o empiema: sujeto a evolución (~ 3 semanas)

• Actinomicosis o nocardiosis: = 6-12 meses (penicilina – sulfas)

TRATAMIENTO • Toracocentesis-Drenaje:

– Cantidad de líquido

– Espesor

– Características bioquímicas (pH, glucosa)

– Evolución clínica (persistencia fiebre/escalofríos; anaerobios; S. pyogenes o

S. aureus; nivel hidro-aéreo; derrame grande; tabicamiento)

• No drenaje (< 20% de derrame)

• Drenaje terapéutico :

• Derrame pequeño y NO espeso (Éxito = 36%)

• Colocación de sonda pleural (Éxito = 75%)

• mortalidad 3.4 a 16% si se retrasa + 3 días

• Terapia fibrinolítica (Éxito 70-90%) ¿Niños?

• Derrame tabicado < 12 días

• Se excluyen aquellos con fístula bronco-pleural

• Cirugía toracoscópica guiada por video

• Cirugía abierta

PREVENCIÓN

• Vacunas conjugadas (Prevenar 13®, Synflorix®)

– 2 meses-5 años

– FDA > 50 años

• 23 VALENTE (Pneumovax®)

– Adultos > 50

– > 2 (anemia células falciformes, asplenia

funcional o anatómica)

NEUMONIA NECROTIZANTE

Factores predictores de mortalidad

Epidemiología

• 50 ptes con neumonía necrotizante por S. aureus pvl (+)

• 1986-2005

• 1 mes a 78 años

• Aislamiento: Punción derrame pleural o absceso; LBA; aspirado traqueal protegido; hemocultivo con la misma cepa.

Características clínico-laboratoriales asociadas a mortalidad

• Historia de “influenza” 67%

• Fiebre > 39 C 76%

• Hemorragia 44%

• Ventilación mecánica 78%

• Rash p = 0.05

• Hemorragia pulmonar p = 0.002

• SIRS p = 0.03

Características clínico-laboratoriales predictoras de mortalidad

• Leucopenia de 1000-3000 RR 7.99 (1.6-38.4)

• Leucopenia < 1000 RR 7.38 (1.6-34)

• Eritrodermia RR 2.84 (0.9-8.5)

< 24 hrs admisión

ABSCESO PULMONAR

ABSCESO PULMONAR Definición, etiología, F. de riesgo

• Necrosis del parénquima pulmonar con cavitación (> 2 cm con pus)

• Prevalencia. ?

• Agudo (< 6 semanas); crónico (> 6 semanas)

• Anaerobios (46%) Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, y

Streptococcus microaerofilicos y una mezcla de anaerobios y aerobios tales como S.

aureus, K. pneumoniae, H.influenzae y S. pyogenes

• Causa más frecuente: Broncoaspiración

• Factores de riesgo:

– Adultos inmuno-comprometidos

– Convulsiones

– Alt. Neurológicas

– Inf. Periodontales

– Alcoholismo

ABSCESO PULMONAR

CUADRO CLÍNICO

• 8-76 años

• Tos

• Esputo purulento

• Fiebre

• Dolor pleurítico

• Hemoptisis

• Sudoración nocturna

• Pérdida de peso

EXAMEN FÍSICO

• Sibilancias

• Signos de consolidación

• Aliento fétido

• Expectoración maloliente

• Caries Dental, gingivitis

• Crónicos: dedos en palillo

de tambor

DIAGNÓSTICO ABSCESO PULMONAR

Rx tórax

• Lesión unilateral

• Bordes gruesos irregulares

• Segmento posterior del

lóbulo superior o superior

del lóbulo inferior

• Cavidades de paredes

gruesas (4-8cm)

• Nivel hidro-aéreo

DIAGNÓSTICO ABSCESO PULMONAR

• Bh

• Leucocitosis con desviación a la izquierda

• Hemocultivo

• Cultivo de expectoración

ABSCESO PULMONAR.

TRATAMIENTO

• Antibióticos

– Penicilina, Clindamicina, Metronidazol,

Carbapenémico, B-Lactámico + inhibidor de B-

lactamasas (4-6 semanas)

• Drenaje postural

• Fiebre. Mejora 3-5 días; desaparece 7-10

• Cirugía (drenaje, resección pulmonar)

• Cura (96%)

ABSCESO PULMONAR PREVENCIÓN

• Trastorno deglución o nausea:

– Dieta blanda fraccionada

• Alt. Estado de conciencia:

– Semi-sentado (30 )

– Aseo dental y encías saludables

El mañana no le está asegurado a nadie, joven o viejo.

Hoy puede ser la última vez que veas a los que amas. Por

eso no esperes más, hazlo hoy, ya que si mañana nunca

llega, seguramente lamentarás el día que no tomaste

tiempo para una sonrisa, un abrazo, un beso y que

estuviste muy ocupado para concederles un último

deseo.

Gabriel García Márquez

GRACIAS

avillase@prodigy.net.mx