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Tema constantes vitales

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TÉCNICAS DE ASISTENCIA EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CONSTANTES VITALES

LA TEMPERATURA CORPORAL

LA RESPIRACIÓN

EL PULSO

LA TENSIÓN ARTERIAL

GRÁFICAS


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Técnicas de asistencia en los cuidados de enfermería Para valorar el estado del paciente, además de la observación y del examen físico,

se deben medir los datos objetivos relacionados con una serie de parámetros, que constituyen los denominados signos o constantes vitales: TEMPERATURA, RESPIRACIÓN, PULSO, TENSIÓN ARTERIAL y PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

La presión venosa central es habitual en el ámbito hospitalario y sobre todo, en la UCI.

Hoy en día, se considera por muchos a la pulsioximetría, o a la oximetría del pulso, como otro signo vital. La valoración proporciona una base sólida desde la que desarrollar cuidados de calidad en enfermería.

Una de las funciones del personal auxiliar es la de participar en la aplicación de técnicas y cuidados de enfermería al paciente. En algunos casos, su labor consistirá en colaborar con el DUE en la realización de estas tareas; en otros, será la de desempeñar por sí solo la técnica de que se trate; pero en todos los casos deberá poseer los conocimientos necesarios sobre del procedimiento en cuya ejecución participa.

Constantes vitales Conceptos básicos

Cuando el cuerpo no funciona correctamente existen cambios mesurables (es decir, medibles) en una serie de parámetros que llamamos signos o constantes vitales, los cuales nos permiten valorar el estado de un paciente con rapidez. Estos signos vitales o constantes vitales son:

o Temperatura corporal.

o Respiración.

o Pulso.

o Tensión arterial.

Como norma general, en el ámbito hospitalario se realiza una medición de cada una de estas constantes vitales o signos cada 12 horas (2 veces al día) y sus resultados se recogen en una gráfica. No obstante, si el médico lo estima oportuno, estas mediciones se realizarán con mayor frecuencia.

Al registrar en la gráfica las cifras obtenidas en la medición se deberán tener en cuenta las siguientes normas generales:

o Verificar el nombre del paciente.

o Escribir con letra clara y legible.

o Asegurarnos de que estamos anotando la cifra en el lugar correcto.

o Si alguna de las cifras anotadas es anormal, comunicarlo al DUE.


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Además de los signos vitales, hay que tener en cuenta el ingreso y las pérdidas de líquidos del paciente, de gran importancia para mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Todos estos datos deben medirse y registrarse también en la gráfica de constantes vitales o en un registro específico para ello (hoja de balance, etc.). El AE colabora con la enfermera en la medida y el registro de las constantes vitales del paciente.

Aunque hay cambios en los valores de los signos vitales entre una persona y otra, e incluso entre una misma persona dependiendo de la hora del día, de la tensión nerviosa, de la actividad física realizada, de la enfermedad concomitante, etc., los valores promedio de los mismos son:

TEMPERATURA: En axila o ingle: 36,5º -37ºC.

En boca: 36,8º – 37,2ºC.

En recto: 37º-37,7ºC.

PULSO: 70-80 latidos por minuto.

RESPIRACIÓN: 15-20 por minuto.

TENSIÓN ARTERIAL: Sistólica: 120-140.

Diastólica: 70-85.

En condiciones normales y de salud, cada una de las constantes vitales se mantiene en un intervalo de valores que se consideran normales o estandarizados. Estos valores pueden modificarse debido a una serie de factores:

o Fisiológicos: edad, sexo, peso, ejercicio físico, ingestión de alimentos, etc.

o Ambientales: hora del día, temperatura, altitud sobre el nivel del mar, etc.

o Psicológicos: estado emocional, carácter, resistencia al estrés, etc.

o Patológicos: infecciones, hemorragias, quemaduras, deshidratación, alteraciones respiratorias cardiacas o renales, etc.

LA TEMPERATURA CORPORAL La temperatura es el grado de calor que tiene el cuerpo como consecuencia del equilibrio mantenido entre el calor originado por los mecanismos de producción de calor (la actividad muscular, el metabolismo energético, etc.) y el calor perdido por el organismo (a través de los fenómenos de evaporación, radiación, conducción y convección).


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La medición de la temperatura corporal nos indica cuánto calor existe en el organismo.

La regulación de la temperatura en las personas es llevada a cabo por un centro termorregulador situado en el hipotálamo y varía en función de la temperatura ambiente y también según el momento del día en que nos encontremos (es más baja por la mañana que por la tarde).

Alteraciones de la temperatura. Clasificación Decimos que la temperatura de un paciente está alterada cuando difiere de los valores considerados normales, ya sea porque se encuentre por debajo de ellos (disminución de la temperatura) o porque los supere (elevación de la temperatura). Los valores normales en un individuo sano oscilan entre 36º y 37ºC, cuando se toma en la axila y hasta medio grado por encima si se toma en el recto, en la boca o en el conducto auditivo externo.

a) Disminución de la temperatura

También se conoce con el nombre de hipotermia. Consiste en la disminución de la temperatura rectal por debajo de los valores normales (35 ºC, aunque algunos autores indican 36 ºC). Suelen ser por causas tóxicas, endocrinas, medicamentosas o por exposición al frío ambiental. Existen dos tipos de hipotermia:

o Hipotermia extrínseca: ocasionada por la exposición del cuerpo a temperaturas ambientales muy bajas.

o Hipotermia intrínseca: debida al fracaso del proceso de la termorregulación. Es lo que ocurre en recién nacidos prematuros, ancianos, intoxicación etílica o ciertas enfermedades endocrinas.

b) Elevación de la temperatura

También llamada hipertermia, pirexia o fiebre. Es un aumento de la temperatura corporal como consecuencia de un estado de enfermedad, por encima de los valores normales (37´1º-40´5ºC). Se suele acompañar de deterioro del estado general del paciente, sudoración, escalofríos, anorexia, somnolencia, cefalea,... Su causa suele ser infecciosa o inflamatoria, e ir acompañada de alteraciones circulatorias, hematológicas, metabólicas y de la conciencia.

Clasificación de la hipertermia. Existen varias formas de clasificación de la hipertermia o pirexia:

a) Según la intensidad o grado de la pirexia:

o Febrícula: cuando no supera los 38º C (entre 37´1º y 37´9ºC).

o Fiebre ligera: entre 38 y 38,5º C.

o Moderada: hasta 39,5º C.

o Alta: hasta 40,5º C

o Muy alta: cuando es mayor de 40,5º C.


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b) Según la duración de la pirexia:

o Corta: dura menos de 2 semanas.

o Larga: dura más de 2 semanas.

c) Según la evolución, gráfica o forma de la pirexia:

o Fiebre continua: cuando las oscilaciones de temperatura entre distintas horas del día son siempre inferiores a 1º C.

o Fiebre remitente: cuando la diferencia sí es mayor a 1º C pero existe fiebre a lo largo de todo el día.

o Fiebre intermitente: cuando a lo largo de un mismo día existen períodos de fiebre (hipertérmicos) y otros de normalidad o hipotérmicos.

o Fiebre recurrente: cuando se alternan días de fiebre con días de apirexia (es decir, de ausencia de fiebre).

o Fiebre ondulante: la Tª va ascendiendo y descendiendo paulatinamente.

Tratamiento de la fiebre El tratamiento de la fiebre tiene dos pilares fundamentales:

Tratamiento etiológico: es el tratamiento de la pirexia atendiendo a la causa que la origina. Por ejemplo, si la causa de la fiebre era una neumonía, el tratamiento etiológico consistirá en la administración de antibióticos. Este tratamiento será distinto para cada paciente, pues dependerá de la causa desencadenante.

Tratamiento sintomático: consiste en combatir la fiebre y los síntomas que de ella se derivan pero sin hacer frente al agente causal. El tratamiento sintomático de la fiebre es igual para todos los pacientes. Se basa en la aplicación de medidas físicas (baños de agua tibia o aplicación de compresas frías sobre la superficie corporal del paciente) y en la administración de fármacos antipiréticos que actúan sobre los centros termorreguladores y tienen capacidad, por tanto, para hacer descender la temperatura corporal. Son fármacos antipiréticos el paracetamol y los salicilatos.

Medición de la temperatura corporal. La medición de esta constate vital se realiza con un instrumento llamado termómetro.

Existen diferentes tipos de termómetros:

� Termómetro de vidrio. Era el de uso más generalizado, y el más fiable. Consiste en un tubo hueco de vidrio graduado relleno con un metal líquido llamado mercurio. El mercurio es muy sensible a los cambios de temperatura. Así, cuando la temperatura aumenta el mercurio se dilata y asciende en el interior del tubo de vidrio alcanzando una altura de mayor número de grados; cuando la temperatura baja, el mercurio se contrae ocupando menor volumen y marcando menor número de grados.

� Hoy en día, está ordenada su retirada por una directiva del la Unión Europea de julio de 2007, debido al problema generado por el mercurio en caso de ruptura,


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ya que es muy tóxico al evaporarse en el ambiente y transformarse en metilmercurio, poderoso neurotóxico que si es inhalado, pasa con facilidad de los pulmones al torrente sanguíneo.

� Cuidados generales de los termómetros de vidrio.

♦ Manejarlos con sumo cuidado ya que son tremendamente frágiles.

♦ El mercurio es tóxico: es nocivo tanto si se ingiere como si permanece durante largo tiempo en contacto con la piel.

♦ Los termómetros deben permanecer, mientras no se usen, en los recipientes destinados a su desinfección con la solución apropiada.

♦ Nunca limpiaremos el termómetro con agua caliente, ya que el calor dilataría mucho el mercurio y el termómetro podría explotar.

♦ Antes y después de usar el termómetro lo sacudiremos para bajar la temperatura del mismo. Para ello, lo sostenemos con firmeza cogiéndolo por el tallo (el extremo opuesto al que se inserta al paciente) y movemos con energía la muñeca.

� Termómetro electrónico. Funciona por batería. Tiene la ventaja de ofrecer la temperatura corporal de forma automática, eliminando el posible error humano de lectura. Consiste en una sonda, que es propiamente el termómetro, con una cubierta de plástico llamada vaina que es desechable, de modo que para cada paciente se utiliza una nueva.

� Termómetro de rayos infrarrojos. Mide el calor emitido por un objeto sin estar en contacto con él. Suele utilizarse como termómetro timpánico. Está sustituyendo al de mercurio en el ámbito hospitalario.

� Termómetro de papel o plástico o Tiras reactivas. Consiste en un papel o plástico tratado de forma química que cambia de color para indicar la temperatura del paciente. Son de un solo uso.

Medición de la temperatura bucal Suele realizarla el AE, siempre que no se trate de un paciente agitado o inconsciente. No es un método frecuente.

Material necesario

o Termómetro. - Gasas. - Solución desinfectante. - Gráfica de constantes y bolígrafo.

Procedimiento

o Explicar al paciente el procedimiento a realizar.

o Lavarnos las manos y preparar el termómetro. Es opcional el ponerse los guantes. Si no estaba listo, limpiarlo con una gasa impregnada en solución desinfectante y asegurarnos de que tiene bajada la temperatura por debajo de


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36ºC. Luego, se enjuagará en agua fría para quitar el sabor de la solución desinfectante y se secará.

o Preguntar al paciente si hace poco tiempo que ha ingerido bebidas muy frías o calientes. Si es así, esperar unos diez minutos antes de medir la temperatura.

o Con suavidad, colocar el bulbo del termómetro bajo la lengua, pedir al paciente que cierre los labios y dejarlo actuar unos 5 minutos, o el tiempo especificado en cada termómetro.

o Sacar el termómetro de la boca y leerlo.

o Anotar la temperatura en la hoja de registro.

o Sacudir el termómetro y dejarlo en el recipiente con la solución desinfectante.

o Acomodar al paciente y lavarnos las manos.

o Comunicar al DUE cualquier resultado anómalo.

Cuando el paciente está “semi-inconsciente”, “agitado” o “no colabora” no es aconsejable tomar la temperatura bucal por el riesgo a que muerda el termómetro y éste se rompa en la boca del paciente.

Medición de la temperatura timpánica Es un método que permite obtener una Tª muy similar a la Tª central del organismo, ya que la membrana timpánica está en el fondo del conducto auditivo externo y prácticamente no se ve influida por cambios exteriores. Además, la rama arterial que irriga el tímpano recibe la sangre de la misma arteria de la que parte la rama que irriga el hipotálamo. Se emplea sobre todo en servicios de urgencias, pero su uso se está extendiendo a todos los servicios asistenciales.

Material necesario:

o Termómetro timpánico con pila. -Funda desechable. -Hoja y bolígrafo.

Procedimiento:

o Colocar una funda desechable en el termómetro timpánico.

o Seleccionar el funcionamiento del termómetro.

o Introducir en el conducto auditivo y asegurarse de que el cono con el sensor está bien introducido y orientado.

o Al sonar la alarma acústica (a los pocos segundos), retirar, leer y anotar. Puede hacerse la medición en cada oído y hallar la media.

o Retirar la funda y apagar el termómetro.

o Limpiar el termómetro y guardarlo.

o Acomodar al paciente, recoger el equipo y lavarse las manos.


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Medición de la temperatura axilar. Fue el método más empleado. En los niños, se podía sustituir por la recogida inguinal, que sigue el mismo protocolo.

Material necesario.

o Termómetro.

o Gasas.

o Solución desinfectante.

o Hoja de registro y bolígrafo.

Procedimiento.


o Lavarnos las manos y preparar el termómetro. El uso de guantes es opcional.

o Si no estaba listo el termómetro, limpiarlo con una gasa impregnada en solución desinfectante y asegurarnos de que tiene bajada la temperatura.

o Sacar el brazo del enfermo del pijama. Si la axila está húmeda de sudor se deberá secar con una gasa o toalla.

o Colocar el bulbo del termómetro en el centro de la axila y cruzar el antebrazo del paciente sobre su tórax para ejercer sujeción. Si el enfermo está demasiado débil, será el auxiliar quien deba sujetar el termómetro.

o Mantener esta posición durante unos 8-10 minutos.

o Retirar el termómetro, leerlo y anotar en la gráfica la temperatura.

o Lavarnos las manos.

o Comunicar al DUE cualquier anomalía observada.

Medición de la temperatura rectal Suele emplearse en lactantes.

Material necesario

o Termómetro rectal (con bulbo redondo y de vidrio más consistente). - Gasas.

o Desinfectante. - Lubricante. - Hoja de registro y bolígrafo.

Procedimiento


o Lavarnos las manos y ponerse los guantes.

o Preparar el termómetro. Si no estaba listo, limpiarlo con una gasa impregnada en solución desinfectante y asegurarnos de que tiene bajada la temperatura.


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o Colocar al paciente en decúbito lateral.

o Procurar mantener la intimidad del paciente en todo el procedimiento.

o Lubricar el termómetro con una gasa impregnada en vaselina.

o Con una mano, separar los glúteos y con la otra introducir el bulbo en el recto unos 3 cms.

o Mantener el termómetro así de uno a tres minutos. Si se trata de un lactante, la persona que realice la medición permanecerá con él hasta que se retire el termómetro.

o Sacar el termómetro, limpiarlo suavemente con una gasa para hacer la lectura y anotar el resultado en su hoja de registro.

o Bajar el termómetro e introducirlo en la solución desinfectante.


o Comunicar al DUE cualquier anomalía en los resultados.

Esta medición está contraindicada en pacientes con cirugía de colon reciente o hemorroides muy grandes y sangrantes.

Hemos de tener en cuenta que:

o La temperatura bucal es la más exacta.

o La temperatura rectal es 5-6 décimas más alta que la axilar.

o La temperatura axilar es la más cómoda para el paciente pero la menos precisa.

LA RESPIRACIÓN El cuerpo humano necesita para la supervivencia un suministro constante de oxígeno.

Con la respiración, el aire penetra en los pulmones y se obtiene el oxígeno (inspiración), el cual pasa a la sangre y de ahí a las células corporales, a la vez que se elimina el dióxido de carbono (espiración). Es decir, realiza un intercambio de gases.

Cada movimiento respiratorio comprende dos fases:

o inspiración o entrada del aire en los pulmones;

o espiración o expulsión del aire al exterior.

Ambas fases constituyen la ventilación (o parte mecánica de la respiración), junto con la difusión (realizada en los alveolos pulmonares) y la perfusión (transporte de oxígeno desde los capilares alveolares a las células): completan la respiración globalmente.

El centro que regula la respiración se encuentra en el cerebro en una zona llamada bulbo raquídeo.

En condiciones normales, la frecuencia respiratoria es de 16-20 por minuto y se puede medir porque con cada ciclo respiratorio el tórax se expande de forma perceptible.


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Cuando la persona inspira, el pecho se agranda; y cuando espira, el pecho se hace más pequeño.

Para medir la frecuencia respiratoria de un paciente, éste debe estar en decúbito supino y hemos de observar el pecho subir y bajar con cada respiración. También puede valorarse poniendo una mano sobre su tórax y sintiendo los movimientos.

Al anotar la frecuencia respiratoria de un enfermo, también debemos registrar si el paciente presenta dificultad para respirar.

A) Características de la respiración En la respiración hay que valorar varios factores:

o Frecuencia: es el número de respiraciones por minuto (rpm). En recién nacidos y en niños la frecuencia es mayor: 30-40 rpm en recién nacidos y 26-30 rpm en el primer año de vida, y así van disminuyendo progresivamente hasta la edad adulta, donde los valores normales oscilan entre 12 y 18 rpm.

o Profundidad: es la cantidad de aire que entra y sale con cada movimiento respiratorio, aproximadamente unos 500 cm3. Decimos que estamos ante una respiración superficial cuando se moviliza un volumen pequeño de aire; y profunda, cuando el volumen es grande.

o Ritmo: es la regularidad entre los movimientos inspiratorios y espiratorios. En condiciones normales no hay pausa entre unos movimientos y otros.

o Simetría: Es la similitud de trabajo de ambos pulmones.

B) Alteraciones de la respiración

o Eupnea: Respiración normal. Entre 12 y 18 rpm. La presencia de enfermedades da lugar a modificaciones en las características de la respiración:

o Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20-24 respiraciones por minuto.

o Bradipnea: frecuencia respiratoria < 10 respiraciones por minuto.

o Apnea: ausencia de respiración.

o Hiperpnea: aumento de la profundidad de la respiración, es decir, del volumen de aire espirado. Es una respiración rápida, profunda o trabajosa que aparece normalmente durante el ejercicio. También acompaña a cuadros patológicos como dolor, fiebre, histeria y cualquier trastorno en el que el aporte de oxígeno sea insuficiente, como ocurre en las enfermedades respiratorias y circulatorias. Se incrementa la respiración porque demandamos más oxígeno.

o Hiperventilación o Sobrerrespiración: es el estado de respiración acelerada y/o más profunda que lo necesario, reduciendo la concentración de dióxido de carbono de la sangre por debajo de lo normal.


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o Disnea: respiración dificultosa. Dificultad respiratoria por déficit del aporte de oxígeno.

o Ortopnea o Disnea de decúbito: dificultad respiratoria que se acentúa cuando el paciente adopta cualquiera de las posiciones de decúbito. Incapacidad para respirar en posición horizontal.

o Superficial: el paciente utiliza sólo la parte superior de lso pulmones para respirar, con el fin de evitar el dolor.

o Respiración estertorosa: respiración con ruidos anormales que implican presencia de secreciones bronquiales.

o Respiración asmática: respiración con inspiraciones cortas sin obstáculos y espiraciones prolongadas y sibilantes. Espiración alargada con ruidos sibilantes que implican estenosis bronquial, que es un estrechamiento de la luz del bronquio.

o Respiración de Cheyne-Stokes: ciclo respiratorio caracterizado por un aumento gradual de la profundidad hasta llegar a un máximo, seguido de un descenso gradual haciéndose cada vez más superficial hasta cerrar el ciclo con una pausa de apnea. Presenta un periodo de respiración lenta y superficial, luego más rápida y profunda, hasta llegar a la cima, para hacerse nuevamente lenta y superficial. Se repite de forma intermitente, con fases de apnea intermedias (respiración en escalera).

o Respiración de Biot: ciclos respiratorios completamente anárquicos, tanto en profundidad como en ritmo, y con numerosas pausas de apnea. Respiración con ritmo y frecuencia irregulares.

o Respiración de Kussmaul o Acidótica: aumento de la frecuencia y profundidad en la respiración. Es una respiración profunda y rítmica, con aumento de la frecuencia, con pausas entre inspiración y espiración entre cada movimiento respiratorio (hambre).


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Es importante que el auxiliar reconozca estas alteraciones de la respiración ya que, si en algún momento observara la aparición de alguna de ellas en un paciente, deberá comunicarlo de inmediato al DUE.

Ejemplos gráficos de algunas alteraciones respiratorias.

C) Medición de la respiración. La respiración está bajo el control voluntario pudiendo, por tanto, modificarse si el paciente lo desea. Para evitar que el enfermo altere su respiración mientras realizamos la medición de la misa y falsee así los resultados, realizaremos siempre el procedimiento ocultándole la medición real que estamos llevando a cabo.

Material necesario.

o Reloj con segundero. - Hoja de registro de constantes.

Procedimiento.

o Lavarnos las manos y ponerse los guantes (opcional).

o NO EXPLICAR al paciente el procedimiento a realizar, ya que puede modificarla si toma consciencia de ello.

o Tomar la muñeca del paciente simulando que estamos tomando el pulso.

o Mirar el tórax del paciente y contar el número de elevaciones del pecho durante un minuto. El ascenso y el descenso del tórax constituyen una respiración.

o Si son muy poco perceptibles podemos ayudarnos del fonendoscopio.

o Si la respiración es irregular, doblar el brazo del paciente sobre su pecho para sentir mejor la respiración.

o Contar durante 30 segundos las expansiones que se producen y multiplicar el resultado por dos.

o Si la respiración es irregular, contar siempre durante 1 minuto.


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o Anotar el resultado en la hoja para pasarlo a la gráfica.

o Comunicar cualquier anomalía al DUE.

o Acomodar al paciente, reordenar la habitación y lavarse las manos.

EL PULSO El pulso refleja el bombeo de la sangre desde el corazón hasta las arterias. Este bombeo genera una onda pulsátil que es perceptible al presionar la arteria sobre un plano óseo.

Hay tantas pulsaciones como contracciones cardíacas.

El centro regulador del pulso se encuentra también en el bulbo raquídeo.

Por tanto, pulso arterial es el latido que se aprecia cuando se comprimen las arterias sobre una superficie ósea. Refleja las características de la contracción cardiaca.

Al contraerse el ventrículo izquierdo, la sangre es bombeada por el corazón, de forma que sale impulsada con fuerza a través de las arterias, donde se produce una onda de expansión que hace que las arterias se dilaten y aumenten de tamaño.

Entre un latido cardiaco y otro, las arterias se contraen y recobran su tamaño normal.

Los valores normales en un adulto sano oscilan entre 60 y 80 pulsaciones por minuto (ppm).

En condiciones normales, las pulsaciones por minuto varían en relación con factores como la alteración del estado emocional, el ejercicio y la hipetermia, que aumentan las ppm; y la edad, que disminuye las ppm. Los recién nacidos tienen más ppm que los adultos y los adultos, más ppm que los ancianos.

A) Características del pulso. Al igual que la respiración, el pulso tiene unas características que debemos saber apreciar:

Frecuencia: número de pulsaciones por minuto. Los valores normales de frecuencia de pulso en un adulto sano oscilan entre 60-80 pulsaciones por minuto. No obstante, hay factores que influyen en la misma:

o Edad: en el recién nacido la frecuencia oscila entre 120-130, para ir disminuyendo a lo largo de la vida. En el anciano, es normal una frecuencia de 60-65.

o Ejercicio: con la actividad física el pulso aumenta de frecuencia porque el corazón late más deprisa.

o Temperatura: con la fiebre aumenta el pulso. Por cada grado de temperatura por encima de lo normal, la frecuencia del pulso sube unas 10 pulsaciones.

o Emociones: ansiedad, dolor y miedo son algunas de las emociones que aceleran el pulso.

Ritmo: Es la cadencia con la cual una pulsación sigue a otra. Si están separados los latidos por espacios de tiempo iguales decimos que el pulso es rítmico o regular; en caso contrario, decimos que es arrítmico o irregular.


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Intensidad: es la fuerza de la sangre en cada latido. El pulso normal se aprecia como lleno y palpitante. Si la fuerza es escasa y se comprime fácilmente con los dedos, decimos que el pulso es débil.

B) Alteraciones del pulso

Según la frecuencia:

o Bradicardia: cuando la frecuencia de pulso es < 60 ppm.

o Taquicardia: cuando la frecuencia de pulso es > 100 ppm.

Según el ritmo:

o Pulso arrítmico o irregular: latidos separados entre sí por intervalos de distinto tiempo. Los latidos se suceden con intervalos irregulares y cada uno de ellos, considerado aisladamente, es diferente de los otros en volumen y amplitud.

o Pulso bigeminado: los latidos se agrupan de dos en dos.

o Pulso trigeminado: los latidos se agrupan de tres en tres.

o Pulso irregular: los latidos se suceden con intervalos irregulares y cada uno de ellos, considerado aisladamente, es diferente de los otros en volumen y amplitud.

Puntos para medición del pulso.

C) Medición del pulso. Zonas anatómicas para medir el pulso.

El pulso se tomará siempre en una arteria accesible al ser presionada sobre un plano óseo.

El pulso se denominará de forma diferente según la arteria sobre la que lo tomemos. Así, en todas las personas podremos medir, entre otros, los siguientes pulsos:

o Pulso radial: es el pulso que medimos sobre la arteria radial, que se encuentra en la muñeca, en el lado del dedo pulgar. Este pulso se palpa al comprimir la arteria sobre el hueso radio. Es el más usado porque es el más accesible.

o Pulso temporal: se mide al comprimir la arteria sobre el hueso temporal. Está en la parte lateral externa del ojo, entre la oreja y la ceja.

o Pulso carótido: es el que se emplea para valorar si existe parada cardíaca. Se encuentra en el cuello, en su cara anterior, a ambos lados de la laringe.

o Pulso humeral: se encuentra en la flexura del codo en la cara anterior del brazo. Es el que se utiliza para la toma de tensión arterial.

o Pulso poplíteo: está situado en la cara posterior de la flexura de la rodilla.

o Pulso pedio: se encuentra en el dorso del pie, entre el primer y segundo dedo (pulgar e índice).


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o Pulso femoral: se palpa a la altura de la ingle.

o Pulso central o apical: se realiza por auscultación directa en el corazón a la altura del 5º espacio intercostal, en la línea media clavicular. Recurrimos a él cuando el periférico es demasiado débil y no se capta bien. Se usa también en niños y para comparar con el pulso radial ante irregularidades.

MEDICIÓN DEL PULSO RADIAL Material necesario.

o Reloj con segundero. - Hoja de constantes y bolígrafo.

Procedimiento.

o Lavarnos las manos y ponernos los guantes (opcional).

o Explicar al paciente lo que vamos a hacer.

o El paciente debe estar en una posición cómoda, con el brazo extendido y relajado.

o Tomar la muñeca y localizar el pulso radial con nuestros dedos: índice, corazón y anular, ejerciendo una ligera presión sobre el radio (a la altura de la muñeca); nunca con el pulgar, ya que este dedo tiene latido propio.

o Contar el número de latidos que hay en un minuto. Si se observa que el pulso es regular se pueden contar los latidos que hay en 30 segundos y luego multiplicar por dos; si es irregular, hay que contabilizar durante el minuto entero.

o Anotar el resultado en la hoja de constantes.

o Dejar acomodado al paciente.


o Comunicar al DUE cualquier anomalía detectada.

MEDICIÓN DEL PULSO APICAL Material necesario.

o Reloj con segundero. - Fonendoscopio. - Hoja de constantes y bolígrafo.

Procedimiento.

o Lavarnos las manos y ponernos los guantes (opcional).

o Explicar al paciente el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.

o Colocar al paciente en posición de decúbito supino con el tórax descubierto en su parte izquierda.

o Colocar el fonendoscopio y situar la campana en la línea media clavicular a la altura del 5º espacio intercostal.

o Contar el número de latidos durante un minuto.


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o Anotar el resultado en la hoja de constantes.

o Acomodar al paciente y recoger el equipo.


o Comunicar al DUE cualquier incidencia.

LA TENSIÓN ARTERIAL La tensión arterial o presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias, en el interior de las arterias, a medida que circula por ellas.

Al tomar la tensión, en realidad medimos la fuerza con que fluye la sangre a través de las arterias.

Características de la tensión arterial.

Hay dos tipos de tensión arterial: la tensión sistólica y la tensión diastólica.

o Tensión o presión arterial sistólica (PAS): El corazón, con cada latido, bombea la sangre. En el momento de la contracción cardíaca o sístole es cuando la tensión arterial es mayor y la llamamos tensión sistólica.

o Tensión o presión arterial diastólica (PAD): Entre dos sístoles cardíacas, el corazón se encuentra en reposo o en fase de diástole; es entonces cuando la tensión es menor y la llamamos tensión diastólica. También se denomina presión mínima.

Al tomar la tensión arterial a un paciente estamos midiendo tanto la tensión sistólica como la diastólica.

La tensión se mide en milímetros de mercurio y sus valores normales en un adulto sano oscilan, para la sistólica, entre 120-140 mmHg; y para la diastólica, entre 70-90 mmHg.

A) Factores que influyen en la TA: Los dos factores que fundamentalmente determinan la tensión arterial o de los que depende el grado de presión son:

� Gasto o débito cardiaco por minuto: Relacionado con:

� Volemia: volumen de sangre circulante por las arterias. Al aumentar la volemia aumenta la tensión arterial.

� FC (Frecuencia Cardiaca) o latidos/minuto.

� Resistencia periférica: oposición que ofrecen las arterias al paso de sangre a través de ellas. Un aumento de la resistencia supone un aumento de la tensión arterial. Está relacionada con la viscosidad de la sangre y la elasticidad y el tono de las paredes arteriales.

PRESIÓN ARTERIAL = GASTO CARDIACO * RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL


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Esta fórmula significa que cualquier factor que aumente el gasto cardiaco o la resistencia periférica, aumentará la TA.

B) Alteraciones de tensión arterial. La alteración de la tensión arterial se produce cuando los valores de la misma en el paciente están por encima o por debajo de los establecidos como normales en relación a su edad.

o Hipertensión arterial: los valores de la tensión del enfermo están por encima de los valores normales establecidos para su edad. Valores normales: >140/90 mmHg.

o Hipotensión arterial: los valores que presenta la TA del enfermo están por debajo de los valores normales establecidos para su edad. Valores normales: <120/60 mmHg.

C) Medición de la tensión arterial La medida de la TA puede hacerse mediante métodos invasivos o directos, a partir

de la instalación previa de una línea arterial; o métodos indirectos o no invasivos, auscultando una arteria sobre la que se aplica una presión externa (esfigmomanómetro). Puede realizarse tanto en hospitales, como en Atención Primaria y en el propio domicilio del paciente; bien de forma periódica, o como monitorización ambulatoria automática de la PA (MAPA o AMPA), que se realiza con equipos automáticos durante 24 h. Esta práctica permite estudiar las variaciones del ritmo circadiano o ritmo biológico habitual en una persona, que afecta a su Tª y a la PA, y que permite conocer sus valores máximos o mínimos a lo largo del día y de la noche.

INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA TENSIÓN ARTERIAL Para medir la tensión arterial utilizamos un instrumento llamado esfigmomanómetro

(esfigmo- significa pulso; mano- significa presión; metro- significa medición). A este aparato también se le llama manguito de presión.

PROCEDIMIENTO DE MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL Método Auscultatorio Material necesario

Esfigmomanómetro.

Fonendoscopio.

Hoja de constantes y bolígrafo.

Procedimiento:

Lavarnos las manos. Ponerse los guantes es opcional.

Explicar al paciente el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.


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El paciente debe estar en una postura cómoda (sentado o acostado) y con un brazo descubierto.

Enrollar el manguito alrededor del brazo por encima de la flexura del codo, 3 cm sobre ella.

Palpar con nuestros dedos índice y corazón (no con el dedo pulgar) hasta localizar la arteria braquial.

Colocar la campana del fonendoscopio en el lugar donde se ha localizado la arteria braquial. Cuando no se conoce el PAS, 1º se palpará el pulso en la arteria radial, se insuflará el manguito hasta dejar de palpar el pulso en ella. Después, se colocará con rapidez la membrana del fonendoscopio sobre la zona de la arteria braquial y se continuará.

Cerrar la válvula del bulbo e insuflar aire para inflar el manguito hasta que la aguja del manómetro suba por encima de 170-180 mmHg (o en 30 mmHg por encima del PAS del paciente).

Dejar salir el aire lentamente aflojando de forma muy suave la válvula del bulbo. Así la presión va disminuyendo de forma gradual.

En el momento en que la sangre pasa a través de la arteria se oye un latido (Fase I de Korotkoff) que corresponde a la tensión sistólica máxima o PAS.

A medida que se continúa aflojando el manguito, la presión del mismo sobre el brazo sigue disminuyendo.

Cuando deja de oírse el latido (fase V de Korotkoff), la cifra que marque se corresponde con la tensión diastólica. En este momento desaparece el sonido de la pulsación arterial. Así obtenemos la presión diastólica o PAD.

Una vez identificadas ambas fases de Korotkoff, aflojar por completo la válvula del bulbo y retirar el manguito del brazo del paciente. Es decir, dejar salir todo el aire del manguito y retirarlo del brazo del paciente.

Si hemos de repetir la medición, esperar dos minutos.

Anotar el resultado en la hoja de constantes del paciente.

Acomodar al paciente y recoger el material y lavarnos las manos.

Comunicar al DUE cualquier incidencia observada.

ERRORES MÁS FRECUENTES

Centrar mal la cámara del manguito, sin comprimir la arteria braquial.

Usar mango inadecuado a la circunferencia del brazo.

Método Palpatorio Suele emplearse como referencia inicial en el auscultatorio.


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En este método, solo se usa el esfigmomanómetro y se toma el pulso en la arteria radial. Permite apreciar la PAS.

Se insufla el manguito, igual que en el método anterior, hasta que no se percibe latido, y se deja salir el aire gradualmente hasta apreciar el pulso o tensión máxima.

Se sigue disminuyendo la presión hasta el momento en que las características del pulso varían (tensión mínima muy difícil de percibir), se continúa desinflando totalmente el manguito y se anotan los resultados.

CONTENIDO MÍNIMO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, incluye el “gráfico de constantes” como uno de los documentos a cumplimentar que debe también ser conservado como parte de la historia clínica.

Tipos de gráficas:

Cada hospital tiene, generalmente, un diseño propio y funcionamiento de la documentación personalizado. Por eso, hay muchos tipos, pero sea cual sea el diseño, respecto a su contenido hay dos grandes grupos:

� Gráficas mensuales u ordinarias.

Están diseñadas para recoger los datos de las constantes vitales todos los días, incluyendo 2 controles (mañana y tarde), durante 30 días de observación. Son las más utilizadas, dado su carácter general, y se emplean prácticamente en todos los servicios de hospitalización.

Registran datos sobre: -constantes vitales; -tipo de dieta y peso del paciente; -deposiciones; - expectoración; -terapéutica y –balance de líquidos.

� Gráficas horarias o especiales.

Registran los datos relacionados con el paciente hora a hora, durante 24 h (un día), e incluso durante algunas horas solamente.

Se utilizan sobre todo en la UC, salas de reanimación, unidades coronarias, quirófanos, salas de urgencias y postoperatorios: es decir, en aquellos pacientes que deben ser controlados de forma rigurosa durante cortos periodos de tiempo.

Se registran datos sobre:

Constantes vitales: incluyendo siempre la presión venosa central.

Balance de líquidos: igual que en la mensual, pero con un carácter mucho mças riguroso y detallado.

Analíticas y parámetros hemodinámicos.

Datos aportados por respiradores, oxigenoterapia, monitores cardiacos, aspiraciones traqueobronquiales, etc.


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Terapeútica.

Comentario: apartado en el que se anotan todos los datos de interés relacionados con el paciente.

Partes de una gráfica:

División a efectos didácticos para facilitar su comprensión y la rapidez en el registro de todos los datos relacionados con el paciente, pero constituyen un todo inseparable.

� Encabezamiento o parte superior: Es la parte en donde se anota la filiación del paciente: nombre y apellidos, dirección, teléfono, fecha de nacimiento, sexo, entre otros datos.

Recoge también información sobre el servicio o planta en el que está ingresado el paciente, nº de cama y habitación, nº de historia y médico encargado de su tratamiento.

� Zona cuadriculada o parte media: En su parte superior recoge la fecha y los días de observación y, a continuación, un enrejado de líneas donde se registran las constantes vitales:

Líneas horizontales finas: separadas por otras más gruesas (con intervalos regulares), que indican el aumento de las unidades de cada una de las constantes vitales.

Líneas verticales gruesas: que separan los días y, entre ellas, otras más finas que dividen cada día en mañana y tarde.

� Parte izquierda: Aparecen las escalas de unidades de las distintas constantes vitales (específicas para cada una), identificadas por su letra correspondiente.

� Parte inferior: En ella se registran los datos en relación con el peso, la dieta, las deposiciones, la terapéutica, el balance de líquidos y la expectoración.

Registro en la gráfica:

Cuando se realiza el registro de todos los datos obtenidos, directamente del paciente, es muy importante no olvidar hacerlo siguiendo las pautas y los colores adoptados de antemano como colores estándar, para facilitar el reconocimiento y la valoración:

CONSTANTES VITALES

o Respiración: se identifica en la gráfica con una R. Cada mínimo intervalo son 2 unidades. Se registra mediante puntos que coinciden con el turno y el día correspondientes, que se unen después para obtener una representación gráfica lineal o curva de respiración. Se anota en color negro. Se anota en color negro.


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o Temperatura (Tª): se identifica en la gráfica con una T. Cada mínimo intervalo supone 0,2 unidades. Se registra mediante puntos que coinciden con el turno y el día correspondientes, que se unen después para obtener una representación gráfica lineal o curva de temperatura. Se anota en color rojo.

o Pulso: se identifica en la gráfica por una P. Cada mínimo intervalo son 4 unidades. Se registra mediante puntos que coinciden con el turno y el día correspondientes, que se unen después para obtener una representación gráfica lineal o curva de pulso. Se anota en color azul.

o Tensión arterial (TA): se identifica en la gráfica por las letras TA. Cada mínimo intervalo es 1 unidad en cmHg. Se registra en el espacio del turno y el día correspondientes, mediante un punto que indica la tensión máxima y un punto que indica la tensión mínima, uniéndole ambos puntos por una línea vertical con sus extremos en punta de flecha. Se anota en color verde.

o Balance de líquidos: recoge los datos de los líquidos ingresados y perdidos por el paciente, para determinar si el balance es positivo (retiene líquidos) o negativo (pierde líquidos). Se registra en un diagrama de barras: la ingesta en color azul y la pérdida en color rojo. Cada mínimo intervalo son 200 ml.

Otros parámetros

o Dieta: en los hospitales suelen tener un código para la identificación de cada tipo de dieta, por lo que se registra anotando el nº o símbolo que corresponda en cada caso.

o Deposiciones: se registran mediante signos establecidos (normalmente por cruces). Según su consistencia pueden ser normales, blandas, semilíquidas y líquidas.

o Peso: se registra numéricamente en la casilla correspondiente. La recogida debe hacerse, siempre que sea posible, en la misma báscula, con la misma ropa y a la misma hora.

o Expectoración: se registra indicando el volumen cuando este se ha podido medir (frasco colector, gasas) o mediante símbolos (+).

o Terapéutica: deben anotarse en la parte correspondiente: el nombre de los medicamentos, la dosis (especificando mañana, tarde y noche), la duración del tratamiento y la vía de administración. En la casilla correspondiente a cada día se registra la administración mediante código preestablecido.

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