TERAPEUTICA EN ALTERACIONES PSIQUIATRICAS · pánico en ciertos pacientes. Los ISRS tienen ventajas sobre los tricíclicos (e ... haya resultado efectiva en el tratamiento del trastorno

TERAPEUTICA EN ALTERACIONESPSIQUIATRICAS

INTRODUCCION

La ansiedad es un estado de activacióndel Sistema Nervioso, que puede aparecercomo consecuencia de estímulos externosamenazantes (estrés) o de un trastornoendógeno con respuestas patológicas asituaciones normales que vafrecuentemente ligado a factoreshereditarios. Se manifiesta en numerosasenfermedades psiquiátricas (p. ej.,depresión) y de naturaleza orgánica. Perose agrupa en unos trastornos específicos,en los que la ansiedad constituye el ejefundamental del proceso (ver tabla I).

El tratamiento de los trastornos deansiedad se realiza mediante técnicaspsicoterápicas (psicoanalíticas, cognitivas,conductuales y de apoyo) y/o mediante lautilización de psicofármacos comobenzodiazepinas (BZDs, ver tabla II) yantidepresivos (ADs) entre otros.

Las BZDs presentan rasgosdiferenciales (vía metabólica deeliminación, vida media, existencia o no

de metabolitos activos) que permiten laelección en cada caso particular. Susprincipales procesos metabólicos son:oxidación, conjugación y reducción.Generalmente las BZDs metabolizadaspor oxidación presentan valores desemivida (t1/2) de eliminación más largosy son más sensibles a modificaciones por

– 561 –

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

PEREZ CASAR, M.C. (FIR III), LOPEZ RODRIGUEZ, I. (FIR II)

Coordinador: GARCIA SABINA, A.Hospital Xeral Calde (Lugo)

Tabla ICLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

(DSM-IV)

1. Trastorno de angustia: sin agorafobia o conagorafobia.

2. Agorafobia sin historia de trastorno deangustia.

3. Fobia específica (antes fobia simple).4. Fobia social (trastorno de ansiedad social).5. Trastorno obsesivo-compulsivo.6. Trastorno por estrés postraumático.7. Trastorno por estrés agudo.8. Trastorno de ansiedad generalizada.9. Trastorno de ansiedad secundario a una

enfermedad médica o inducido porsustancias.

10. Trastorno de ansiedad no especificado.

diversos factores (edad, alteracioneshepáticas) que las metabolizadas porconjugación, de t1/2 más corta y pocosensibles a factores. Por tanto, las BZDsde t1/2 larga estarían desaconsejadas enancianos por riesgo de acumulación y porsu metabolismo (oxidativo normalmente),debiendo emplear las de t1/2 intermedia(p. ej., lorazepam) que también se usanen sujetos con alteraciones hepáticas almetabolizarse fundamentalmente porconjugación.

Tratamiento de los trastornosde ansiedad endógenos

a) Trastorno de angustia o de pánico:es un cuadro en el que aparecen crisisagudas de ansiedad. El alprazolam se usapor su efecto ansiolítico y para bloquearlas crisis. Otras BZDs (clonazepam olorazepam) no son tan eficaces. AlgunosADs como los tricíclicos (imipramina,clomipramina) inhibidores selectivos dela recaptación de serotonina (ISRS) einhibidores de la monoaminoxidasa(IMAO) ayudan a bloquear las crisis depánico en ciertos pacientes. Los ISRStienen ventajas sobre los tricíclicos (eIMAO) por ser mejor tolerados. Enocasiones puede ser necesaria lautilización conjunta de BZDs y ADs. Es

útil la psicoterapia de apoyo y lacognitivo-conductual.

b) Agorafobia: suele ser unacomplicación de las crisis de pánico alevolucionar de forma crónica. Si vaasociado al trastorno de angustia requiereel tratamiento de éste. Puede precisar deun abordaje farmacológico específico. Esmás sensible a los IMAO (fenelzina) que aotros ADs, y responde también aalprazolam. La técnica psicoterápicapreferente es la exposición gradual.

c) Fobia simple: se manifiesta ante unestímulo específico (p. ej., animales) y nosuele tratarse.

d) Fobia social: la ansiedad se manifiestacuando el sujeto se encuentra expuesto auna situación social. El tratamientopsicoterápico incluye técnicas de apoyo ycognitivo-conductuales y el farmacológicoofrece un amplio abanico de opciones(clomipramina, ISRS, IMAO, BZDs).

e) Trastorno obsesivo-compulsivo: laansiedad se produce como consecuenciade la aparición de ideas ansiógenasindeseadas (p. ej., haberse dejado un grifoabierto) que originan conductascompulsivas (p. ej., comprobar una y otravez que el grifo está cerrado). Se tratacon medidas conductuales yfarmacológicas siendo de elección los ADstricíclicos (clomipramina) e ISRS.

Manual de Farmacia Hospitalaria

– 562 –

Tabla IICARACTERÍSTICAS DE LAS BZDS

Nombre Dosis diaria usual Potencia Vía metabólica Vida (adulto) ansiolítica fundamental media

Diazepam 10-30 mg +++ Oxidación LargaClorazepato 10-50 mg ++ Oxidación LargaAlprazolam 0,5-6 mg +++++ Oxidación-conjugación IntermediaLorazepam 1-10 mg ++++ Conjugación IntermediaBromazepam 3-18 mg +++ Oxidación-conjugación Intermedia

Tratamiento de los trastornos de ansiedadque cursan de forma no crítica o noendógena:

a) Trastorno de estrés post-traumáticoy reacciones a estrés agudo: las personasque lo padecen reviven el trauma sufridode forma variada. Los fármacos a emplearpertenecen al grupo de los ADs, siendo losmás utilizados: ADs tricíclicos (imipramina,amitriptilina), ISRS, IMAO (fenelzina) omoclobemida (inhibidor reversible de lamonoaminooxidasa). También se usan lasBZDs (recomendadas en las reacciones aestrés agudo). El tratamiento psicoterápicode tipo conductista es de gran ayuda eneste trastorno.

b) Ansiedad asociada a otrospadecimientos médicos: se resuelve almejorar la enfermedad de base pero hastasu remisión se pueden utilizar BZDs(selección según el paciente, su patología,etc.).

c) Ansiedad generalizada: losmedicamentos de elección son las BZDs,a pesar de la introducción de moléculas nobenzodiazepínicas (p. ej., buspirona). Lapsicoterapia es también de utilidad.

En cuanto a la duración del tratamiento,se recomienda que sea breve en los casosde ansiedad no crítica o no endógena. Sinembargo, los procesos endógenosrequieren tratamientos prolongados.

OBJETIVO

Buscar la terapéutica más adecuadapara el tipo de trastorno que presenta elpaciente.

METODOLOGIA

Identificar el tipo de trastorno de

ansiedad que presenta el paciente,seleccionar el grupo de fármacos deelección y adaptar el tratamiento (unfármaco) a cada caso individual en funciónde las necesidades y características delpaciente, seguir la evolución clínica ymodificar el tratamiento (fármacoalternativo) si el inicial fracasa o no setolera, hasta encontrar el más eficaz parael paciente.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

FLOREZ, J. Farmacología humana, 2.a ed. Barcelona:Masson-Salvat, 1992, pp. 383-99.

GOODMAN AND GILMAN´S. The pharmacologicalbasis of therapeutics. 9.a ed., United States ofAmerica: McGraw-Hill, 1996, pp. 420-7.

VALLEJO RUILOBA, J. Introducción a la psicopatologíay la psiquiatría, 3.a ed., Barcelona: Masson-Salvat,1993.

WESTENBERG, H.G. «Developments in the drugtreatment of panic disorder: what is the place ofthe selective serotonin reuptake inhibitors?» JAffect Disord, 1996; 40: 85-93.

Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV. 4.a

ed., Barcelona: Masson, 1995, pp. 401-56.Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Farmacia

Hospitalaria, 2.a ed., Madrid: Emisa; 1992,pp. 1538-49.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Mujer de 35 años de edad que acude alServicio de Urgencias hospitalariopresentando taquicardia, palpitaciones,disnea, mareos, parestesias y sensación depérdida de control. El cuadro ha empezado25 minutos antes de la llegada de lapaciente al hospital, siendo más intensodurante los primeros minutos. Por la

Terapéutica en alteraciones psiquiátricas

– 563 –

historia clínica y pruebas diagnósticascomplementarias se descarta la ingestiónde sustancias estimulantes, la existenciade una enfermedad mental de base y lapresencia de patología orgánica. Se leadministra 1 mg de lorazepam sublingual(SL) remitiendo el cuadro en 10 minutos.La paciente es derivada para suseguimiento en Consultas Externas dePsiquiatría con diagnóstico de crisis depánico. Se le pauta alprazolam en dosisdiaria ascendente de 1,5 mg el 1.er díahasta 3 mg el 7.° día, dividida en trestomas para garantizar una cobertura totalde las 24 horas. Durante la 2.a semana detratamiento la paciente presenta una nuevacrisis por lo que se le aumenta la dosisdiaria de alprazolam a 4,5 mg/día (en trestomas de 1,5 mg) en la 3.a semana. Lapauta de alprazolam acompañada depsicoterapia de apoyo se mantiene durante6 meses. Transcurrido este tiempo, por labuena evolución clínica, se comienza areducir la dosis de alprazolam en 0,25 mgde una de las tomas cada 15 días, siendoposteriormente dada de alta.

CUESTIONES

¿Qué tipo de trastorno presenta lapaciente?, ¿cuál es el tratamientoindicado?, ¿cuáles serían los fármacosalternativos? Seguimiento de laterapéutica.

DISCUSION

La paciente presenta un trastorno porangustia que se caracteriza por cursar deforma crítica (crisis de pánico) sincomponente agorafóbico. Es fundamental

excluir patología orgánica(cardiorrespiratoria, neurológica), así comola existencia de una enfermedad mental debase o que los síntomas se deban a laingestión de alguna sustancia. En elepisodio agudo, el tratamiento vaencaminado a disminuir rápidamente elnivel de ansiedad (administración de 1 mgde lorazepam SL). Como este trastornopresenta una elevada tendencia a larecurrencia, el objetivo es la desaparicióncompleta de las crisis de angustia. Eltratamiento crónico debe controlar yprevenir las crisis, la ansiedad anticipatoria(por la posible aparición de un nuevocuadro) y la agorafobia (asociación de lacrisis de pánico con ciertas circunstanciasdesencadenantes). Se comienza con lapauta de alprazolam en dosis ascendentehasta 3 mg/día. Con esta dosis presentauna nueva crisis a las 2 semanas por lo quese aumenta a 4,5 mg/día en la 3.a semana.Pasados 6 meses sin nuevos episodios, elpsiquiatra decide iniciar la reducción de ladosis de alprazolam (0,25 mg cada 15días).

El comienzo escalonado de ladosificación previene la aparición desomnolencia excesiva y la retiradapaulatina del tratamiento evita recidivas yminimiza la aparición de fenómenos dedependencia.

La evolución clínica es favorable porquela crisis de pánico no ha sido muyrecidivante, presentándose sólo en dosocasiones. No sería descartable que lapaciente volviese a experimentar el mismocuadro, debiendo entonces reiniciar la pautade alprazolam, siempre y cuando esta BZDhaya resultado efectiva en el tratamientodel trastorno de angustia. De no ser así,habría que recurrir al uso de otros fármacoscomo: ISRS, ADs tricíclicos e IMAO.


– 564 –

INTRODUCCION

Los Trastornos del Sueño se dividen enfunción de su etiología en cuatro grandesapartados según el manual DSM-IV:

a) Trastornos primarios del sueño:aparecen normalmente comoconsecuencia de alteraciones endógenasen los mecanismos del ciclo sueño-vigilia,que a menudo se ven agravados pordiversos factores. Se subdividen en:

– disomnias: caracterizadas portrastornos de la calidad, cantidad y horariodel sueño. Incluye: insomnio primario,hipersomnia primaria, narcolepsia,trastornos del sueño relacionado con larespiración (p. ej., síndrome de apneaobstructiva del sueño), trastorno del ritmocircadiano (p. ej., tipo sueño retrasado) ydisomnia no especificada (p. ej., síndromede piernas inquietas idiopático).

– Parasomnias: caracterizadas poracontecimientos o conductas anormales

asociadas al sueño, a sus fases específicaso a los momentos de transición sueño-vigilia. Incluye: pesadillas, terroresnocturnos, sonambulismo y parasomnia noespecificada (p. ej., parálisis del sueño).

b) Trastornos del sueño (tipo insomnioo hipersomnia) relacionados con otrotrastorno mental.

c) Trastorno del sueño (tipo insomnio,hipersomnia, parasomnia o mixto) debidoa una enfermedad médica.

d) Trastorno del sueño (tipo insomnio,hipersomnia, parasomnia o mixto)inducido por sustancias.

El insomnio presenta una ampliaprevalencia en la población general y secaracteriza por la dificultad para iniciar omantener el sueño, o por un despertarprecoz, acompañados de una sensaciónde sueño insuficiente o no reparador conlas consecuentes repercusiones sobre lavigilia diurna. Existen variasclasificaciones del insomnio según su

– 565 –

TRASTORNOS DEL SUEÑO

PEREZ CASAR, M.C. (FIR III), LOPEZ RODRIGUEZ, I. (FIR II)

Coordinador: GARCIA SABINA, A.Hospital Xeral Calde (Lugo)

naturaleza (de iniciación, mantenimientoo despertar precoz), causa (factoresintrínsecos, extrínsecos, médicos opsiquiátricos) o duración (transitorio, decorta duración y crónico). El tratamientodel insomnio deberá ser de la causa (si esposible). Como tratamiento sintomático seemplean intervenciones psicológicas (p.ej., conductuales), medidas de higiene delsueño y psicofármacos. Se pueden aplicarde forma individual o combinada.

– Medidas de higiene del sueño:incluyen: mantener horarios regulares paraacostarse y levantarse, procurar que latemperatura de la habitación seaagradable, evitar estimulantes, etc.

– Psicofármacos: se utilizan hipnóticoscomo las benzodiazepinas (BZDs), lasciclopirrolidonas (Zopiclona) y lasimidazopiridinas (Zolpidem). Para la eleccióndel fármaco adecuado deben tenerse encuenta características farmacocinéticascomo tiempo hasta la aparición del efectohipnótico, duración de acción y posibilidadde interacción con otros medicamentos. Ladificultad de iniciar el sueño es una quejafrecuente de los pacientes insomnes por loque deben emplearse fármacos conaparición de efecto rápido que vienedeterminado sobre todo por una elevadavelocidad de absorción. También interesa laduración de la acción que depende

fundamentalmente de la vida media deeliminación y volumen de distribución. Porlo general, se prefieren hipnóticos de vidamedia corta para mantener un buen estadovigil al día siguiente, pero hay queconsiderar también el valor del volumen dedistribución, porque fármacos quepresentan una eliminación lenta pero quetienen una distribución rápida y amplia (p.ej., diazepam), presentan una duración deacción corta, al menos en administracionesesporádicas. En este tipo de administraciónla rapidez y duración del efecto dependende la lipofilia de la molécula. Si el efectodeseado es el mantenimiento del sueñodeberían usarse agentes de acción másprolongada (ver tabla I).

Para orientar el tratamientofarmacológico debe conocerse el tipo deinsomnio, la edad del paciente y susnecesidades individuales. La clasificacióndel insomnio en función de su duración esla más útil para tratarlo correctamente.

– Insomnio transitorio (de pocos díasde duración): o no se tratafarmacológicamente o se empleanhipnóticos de acción corta a la mínimadosis eficaz durante un corto período detiempo (1-3 noches).

– Insomnio de corta duración (menosde 3 semanas): una oportuna intervenciónmédica puede evitar la cronicidad delinsomnio. Si precisa tratamiento


– 566 –

Tabla ICARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LOS HIPNÓTICOS

Eliminación ultrarrápida Midazolam, TriazolamEliminación rápida Zolpidem, Zopiclona, Clometiazol, BrotizolamEliminación intermedia y marcada distribución Lormetazepam, Flunitrazepam (acción corta)Eliminación lenta y marcada distribución Diazepam (acción corta)Eliminación lenta del fármaco o metabolito FlurazepamAbsorción rápida/intermedia: fármacos previos Absorción lenta: Oxazepam

farmacológico los hipnóticos a emplearson los de acción corta o intermedia a lamínima dosis eficaz y durante un períodode tiempo limitado, dosificándolosintermitentemente e interrumpiendo eltratamiento de forma gradual (evita quelos pacientes se conviertan enconsumidores crónicos de estos fármacosy el «efecto rebote»).

– Insomnio crónico (de más de 3semanas): descartada la presencia depatología subyacente, se recomiendaestablecer una terapia con técnicaspsicológicas e hipnóticos. Deben emplearselos de vida media larga o acción lentaadministrados intermitentemente (reduce suacumulación).

Los hipnóticos administrados a lasdosis adecuadas y durante tiempo limitadoprácticamente no presentan efectossecundarios y apenas hay diferencias encuanto a tolerancia y seguridad entre losdistintos tipos de moléculas empleados.

Para su uso en ancianos, los hipnóticosmás idóneos son las BZDs de acción cortay/o las metabolizadas por conjugación (p.ej.: oxazepam) y el clometiazol(aconsejable utilizar la mitad de la dosisterapéutica del adulto).

OBJETIVO

Buscar el tratamiento más adecuadopara el tipo de trastorno (sobre todoinsomnio, por su gran prevalencia) quepresenta el paciente.

METODOLOGIA

En pacientes insomnes (especialmenteen ancianos) es aconsejable seguir una serie

de pasos para la prescripción de unhipnótico: buscar una posible causa médicao psicológica del insomnio y tratarla, si serequiere tratamiento sintomático realizaruna primera aproximación no farmacológica(p. ej., higiene del sueño), deben conocersetodas las características farmacocinéticasdel fármaco empleado, prescribir la mínimadosis eficaz durante el período de tiempomás corto posible evitando su usocontinuado, emplear preferentementehipnóticos de acción corta (a no ser que sedesee efecto ansiolítico o evitar despertarprecoz) para mantener el funcionamientodiurno, reducir progresivamente la dosispara minimizar el insomnio de rebote, nomezclar la medicación hipnótica conalcohol, tener especial cuidado endeterminadas situaciones (p. ej.,insuficiencia respiratoria, historia dedependencia a alcohol o drogas, miastemiagravis).


GODMAN AND GILMAN´S. The pharmacological basisof therapeutics, 9.a ed., United States of America:McGraw-Hill, 1996, pp. 361-96.

RUIZ RUIZ, M.D.; GARCIA SANCHEZ, F.M.; MORENOGAVIRA, R.; FUENTES DE FRUTOS, M.J.;CELDRAN HERNANDEZ, M.A.; ANDRESNAVARRO, N., et al. «Tratamiento farmacológicodel insomnio». Farm Clin, 1995;12: 337-45.

VALLEJO RUILOBA, J. Introducción a la psicopatologíay la psiquiatría, 3.a ed., Barcelona: Masson-Salvat,1993. pp. 218-37.

Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV, 4.a

ed. Barcelona: Masson, 1995, pp. 565-623.Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Martindale:

the extra pharmacopoeia. 32 ed., Londres, 1996.

CASO PRACTICO


– 567 –

PLANTEAMIENTO

Una mujer de 55 años de edad acudea la Consulta Externa de Psiquiatríapresentando un cuadro depresivoacompañado de insomnio, caracterizadopor la dificultad para iniciar el sueño,despertar precoz, patrón de sueñofragmentado y sensación de no haberdescansado lo suficiente con excesivasomnolencia diurna, irritabilidad y faltade concentración. Se acuesta a distintashoras cada día y realiza poco ejerciciofísico. Por la presencia de patología debase (depresión) el psiquiatra le pautaparoxetina 20 mg en dosis única con eldesayuno. Simultáneamente, lerecomienda una serie de medidas dehigiene del sueño, como mantenerhorarios regulares para acostarse ylevantarse así como efectuar ejerciciomoderado y lo más continuado posible alo largo del día. A los 15 días de iniciarel tratamiento antidepresivo y lasmedidas de higiene del sueño, sonmenos frecuentes los despertaresprecoces y el sueño fragmentado, peropersiste el insomnio de conciliación porlo que se le prescribe 1 mg delormetazepam en dosis única antes deacostarse. Pasados 15 días, la pacienteno presenta insomnio y el cuadrodepresivo ha experimentado una notablemejoría por lo que se le retira el hipnóticoy se mantiene el tratamiento de laenfermedad de base y las medidas dehigiene del sueño.

CUESTIONES

¿Existe alguna causa para el insomnioque presenta la paciente?, ¿cómoclasificarlo?, ¿cuáles son los fármacos ylas medidas no farmacológicas a

emplear?, ¿durante cuánto tiempo?

DISCUSION

La principal causa del insomnio es elcuadro depresivo de base que presenta lapaciente, aunque hay que considerarciertos hábitos capaces de interferir en eldescanso nocturno (acostarse cada día adistintas horas y vida sedentaria) así comootros probables factores desencadenantes(por su frecuente origen multifactorial). Elinsomnio se clasifica según su etiologíacomo secundario a un trastorno mental ysegún su naturaleza como mixto deconciliación y despertar precoz.

Siempre que sea posible debe tratarse lacausa del insomnio. La terapia antidepresiva(causal) asociada a medidas de higiene delsueño mejoró el despertar precoz y el sueñofragmentado pero fue ineficaz frente alinsomnio de conciliación. Los fármacosantidepresivos presentan un período delatencia de varios días por lo que la mejoríaparcial de la calidad del sueño no esinmediata. A los 15 días del inicio deltratamiento causal persiste el insomnio deconciliación. Para evitar su cronicidad ycomo el efecto deseado es la inducción delsueño, el psiquiatra le prescribe 1 mg delormetazepam antes de acostarse(absorción rápida). Es un hipnótico deacción corta (eliminación intermedia peromarcada fase de distribución) que permiteun buen funcionamiento diurno. Se empleala mínima dosis eficaz, lo que minimiza elinsomnio de rebote, y durante un breveperíodo de tiempo (15 días) para evitarfenómenos de dependencia al fármaco. Alremitir el insomnio se suspende el hipnóticoy se continua con las medidas de higiene delsueño, cuyo objetivo es facilitar el ritmocircadiano de sueño-vigilia, y con eltratamiento de la enfermedad de base.

– 568 –

INTRODUCCION

El etanol es una de las drogas deabuso más importantes en los paísesindustrializados, como muestran los altoscostes sociales e individuales que generasu consumo adictivo en términos desalud e integración social y familiar delenfermo.

En la clasificación internacional deenfermedades (ICD-9-CM) se abandonael término de alcoholismo y se adopta elde síndrome de dependencia del alcohol.

Para intentar explicar los mecanismosde aparición de la alcoholdependencia esnecesario tener en cuenta tres elementos:

a) Los efectos agudos del alcohol,consecuencia de una alcoholizaciónocasional.

b) La tolerancia al alcohol, que sedesarrolla cuando la ingesta es regular ycrónica.

c) Los síntomas que se manifiestancuando un sujeto alcoholdependiente deja

de ingerir alcohol.

La acción del etanol sobre latransmisión GABA-érgica y glutamatérgicapermite explicar los tres fenómenosmencionados anteriormente, aunque losefectos del alcohol son múltiples yrelacionados también con otrosneurotransmisores.

En el cerebro, las neuronas másabundantes son las GABA-érgicas, cuyoneurotransmisor (NT) es el ácido gamma-aminobutírico (GABA), y lasglutamatérgicas activadas por elglutamato, aminoácido que se fija, entreotros, a los receptores N-metil-D-aspartamo (NMDA). Los dos sistemasneuronales funcionan de formacontrapuesta; mientras que el GABA-érgico es inhibidor, el glutamatérgico esexcitador.

Un consumo de etanol agudo aumentala actividad GABA-érgica y reduce laglutamatérgica, de modo que a cortoplazo ejerce un efecto depresor sobre la

– 569 –

DESHABITUACION ALCOHOLICA:MANEJO TERAPEUTICO

ARTACHO CRIADO, S. (FIR III), MARIN TEVA, M.C. (FIR II), BEJARANO ROJAS, D., BUZO SANCHEZ, G.

Coordinador: BEJARANO ROJAS, D.Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

actividad nerviosa y cerebral. Cuando laalcoholización se prolonga, el organismose adapta a la presencia constante delalcohol, disminuyendo la actividad delsistema GABA-érgico y aumentando la delsistema glutamatérgico, de forma que laneurona se vuelve más excitable con elfin de corregir los efectos depresores delalcohol; esto se traduce en la aparición detolerancia. A pesar de estos mecanismosadaptativos, el organismo no funcionabajo condiciones normales; la mayorexcitabilidad neuronal va a desencadenara su vez algunos síntomas que semanifiestan al suprimir su ingesta y quecaracterizan la abstinencia: ansiedad,depresión e insomnio.

En cuanto a otros NT implicados, sesabe que tanto la dopamina como laserotonina intervienen en la instauraciónde la dependencia por el alcohol, estandolos niveles de ambos NT disminuidos. Porotro lado, esta droga aumenta la liberaciónde endorfinas, desencadenando unasensación de bienestar y reforzamientopositivo que estimula al paciente acontinuar bebiendo.

Se entiende por desintoxicación lasustitución de alcohol por un tratamientofarmacológico que ayude a conseguir enel paciente alcohólico una abstinenciaduradera de la droga, pero este proceso essólo una primera fase en el tratamientodel síndrome de alcohol-dependencia. Lasuperación de esta fase se complementacon el mantenimiento de la abstinencia.

En este último campo, se estándesarrollando nuevos fármacos queactúan modificando el trastorno porabuso/dependencia del alcohol, gracias aun mayor conocimiento de losmecanismos neurofisiológicos del etanol

que aportan un mayor margen deactuación a la investigaciónpsicofarmacológica.

El principal soporte de la prevención derecaídas en el hábito enólico sigue siendola utilización de los llamados «fármacosinterdictores», que actúan evitando elmetabolismo natural del alcohol ya queproducen una inhibición competitiva delenzima alcohol deshidrogenasa, por lo quese acumula el acetaldehído en hígado ysangre. Si el paciente que está bajo estetratamiento ingiere alcohol se produce unaintoxicación aldehídica aguda, desintomatología desagradable. Losfármacos aversivos más utilizados hansido disulfiram y cianamida cálcica. Estaúltima se muestra menos efectiva que elanterior y presenta mayor número deefectos secundarios.

Actualmente, se están aportandonuevos enfoques terapéuticos que handemostrado su eficacia en pacientes bienmotivados, previamente sometidos adesintoxicación y en conjunción con otrosmétodos de mantener la abstinencia. Sonlos denominados «fármacosanticonsumo», cuyo objetivo es disminuirel placer que proporciona el uso de lasustancia y reducir el craving (deseoansioso de alcohol). Dentro de este marcode actuación se encuentranprincipalmente los fármacos inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina(ISRS), la naltrexona y el acamprosato.

– Los ISRS bloquean el efectoeuforizante del alcohol al reponer losniveles de serotonina alterados en elpaciente que ingiere alcohol.

– Naltrexona, antagonista de losreceptores opioides, impide la actuación de


– 570 –

las endorfinas, evitando así la gratificaciónen el sistema de recompensa, por lo quedisminuye el deseo compulsivo de beber.

– Acamprosato restablece la actividadGABA-érgica e inhibe al sistemaglutamatérgico, actuando sobre losmecanismos principales implicados en eldesarrollo de la alcoholdependencia.

OBJETIVO

Valorar, en función del tipo deproblema relacionado con el alcohol, laestrategia farmacológica másrecomendable en cada caso (instauracióno mantenimiento de un programa dedesintoxicación, tratamiento del síndromede abstinencia, etc).

METODOLOGIA

– Diferenciar el problema relacionadocon el alcohol que presenta el paciente.

– Seleccionar la estrategiafarmacológica más adecuada en cadapaciente concreto.

– Actualización en cuanto a lasmedidas farmacológicas existentes para eltratamiento de estas patologías.

– Comunicación de la estrategiafarmacológica aconsejable en cada caso,al resto del equipo asistencial.


ALGUACIL, L.F. «Aspectos farmacológicos delalcoholismo». En VALBUENA BRIONES, A.; ALAMOGONZALEZ, C., (eds.). Avances en toxicomanías yalcoholismo. Madrid: Servicio de publicaciones.Universidad de Alcalá, 1996, pp. 31-37.

ALIAGA; ALONSO; ALVAREZ; BONAL; CASTRO;JANE y col. «Síndrome de abstinencia alcohólica».En: LLORET, J.; MUÑOZ, J.; ARTIGAS, V.; JOVER,J. (eds.). Protocolos terapéuticos del sevicio deurgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.Barcelona: Glaxo S.A., 1988, pp. 489-93.

CUESTA TERAN, M.T.; MARTINEZ DE LA GANDARA,M., y SIERRA BERMEJO, M. «Nuevos principiosactivos: revisión 1996 1.a parte». Inf Ter Sist NacSalud, 1997; 21(1): 11-28.

FAUS SOLER, M.T.; OLCINA RODRIGUEZ, J., y SOLERCOMPANY, E. «Acamprosato: Nuevo fármaco enel tratamiento de la dependencia alcohólica». FarmHosp, 1997; 21(1): 1-10.

OLCINA RODRIGUEZ, J.; SOLER COMPANY, E.; FAUSSOLER, M.T.; LLINARES PELLICER, C.; MARTINEZPEIRO, A., y ESCALERA SANZ, T. «Tratamiento dela abstinencia alcohólica». El farmacéuticohospitales, 1997; 85: 21-31.

RUBIO PINALLA, P. «Tratamiento de la dependenciaal alcohol». Monografías de Psiquiatría 1996; 6:10-16.

VALBUENA, A. «Concepto de toxicomanías». EnVALBUENA BRIONES, A.; ALAMO GONZALEZ, C.,eds. Avances en toxicomanías y alcoholismo.Madrid: Servicio de publicaciones. Universidad deAlcalá, 1996: pp. 13-18.

«Naltrexona para el alcoholismo». Med Lett, 1995; XVII(18): 78-80.

«Naltrexona, una nueva vía terapéutica para ladependencia alcohólica». PAM, 1996; 20(198):557.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente varón de mediana edad, quepresenta un síndrome de dependenciaalcohólica de severidad moderada devarios años de evolución, con un alto nivelde motivación. No presenta ninguna otrapatología de base. Requiere untratamiento de desintoxicación aguda conlas medidas farmacológicas adecuadas yla instauración de una estrategiafarmacológica para conseguir el


– 571 –


– 572 –

mantenimiento de la abstinencia.

CUESTIONES

– ¿Qué medidas se deberían adoptaren una primera fase de desintoxicación?

– ¿Qué tratamiento farmacológicosería el más adecuado en elmantenimiento de la abstinencia?

– ¿Bastaría sólo con las medidasfarmacológicas?

DISCUSION

– El tratamiento de la desintoxicaciónse basa en los siguientes puntosfundamentales:

• Sedación con benzodiacepinas deacción larga (clorazepato dipotásico),hipnóticos de vida media corta (clometiazol)o neurolépticos (tiaprida), dependiendo delgrado de la severidad de la dependencia.

• Vitaminoterapia fundamentalmentedel grupo B con una doble función,tratamiento del déficit vitamínico yprevención de las frecuentes patologíasneurológicas asociadas.

• Hidratación con aporte de hidratosde carbono (solución glucosada oral ointravenosa), especialmente vigilada enpacientes sedados en los que puede pasardesapercibida una hipoglucemia.

• En caso de presentar crisisconvulsivas, se deben utilizar fármacos deacción inmediata como clonazepam.

– Nuestro paciente presenta unamoderada adicción y está bien motivado,por lo que se aconseja la utilización defármacos interdictores como el disulfiram,que constituyen el principal soporte de laprevención de recaídas de la dependenciadel alcohol. En el caso de mantener unelevado deseo de beber estaría indicado laasociación de algún fármaco anticonsumo(ISRS, naltrexona o acamprosato), quedisminuyen el craving, colaborando en laconsolidación de la abstinencia. Estosúltimos pueden administrarse de formacontinuada o bien de forma puntual ensituaciones de especial riesgo (vacaciones,circunstancias personales conflictivas, etc.).

Por el contrario, si el paciente tuvierauna elevada severidad de su adicción ybebiese a pesar de la intoxicaciónaldehídica aguda, sería recomendableutilizar los fármacos anticonsumo enmonoterapia para disminuir el deseo debeber y conseguir el cese de la bebida demanera gradual.

– Es conveniente que junto a laelección de los fármacos se lleve a cabouna psicoterapia en la que se ayude alalcohol-dependiente a maduraremocionalmente, para que aprenda a tenercontrol sobre su situación y valore suautoeficacia, con el fin de que sea capazde mantener la abstinencia a largo plazoy, de forma voluntaria, acepte connormalidad el papel de la abstinencia.

INTRODUCCION

El litio es el medicamento con mayoreficacia y especificidad para el tratamientoy profilaxis de los trastornos psiquiátricosbipolares. Se emplea en forma decarbonato de litio por vía oral.

La concentración sérica de litiopresenta una gran variabilidadfarmacocinética. En la tabla I se resumensus características cinéticas.

El litio presenta un elevado número deinteracciones fármaco-fármaco, tambiénexisten varias situaciones que predisponenun cambio en sus concentracionesplasmáticas y por tanto de su toxicidad. Latabla II recoge las interacciones másremarcables.

La dosis tóxica depende de si elpaciente está en tratamiento o no condicho fármaco. Bajo tratamiento concarbonato de litio la dosis tóxica es de50 mg/kg, mientras que si no haytratamiento previo es de unos 100 mg/kg.

El diagnóstico de una intoxicación por

litio es básicamente clínico y corroboradocon los niveles de litio en sangre. Laclínica de una intoxicación por litio seresume en la tabla III.

El tratamiento de toda intoxicaciónaguda está basado en el soporte de lasfunciones vitales, medidas para disminuirla absorción del tóxico y métodos paraextraer el tóxico absorbido.

La tabla IV expone el tratamiento de laintoxicación por litio.

OBJETIVO

Conocer la farmacocinética ytoxicocinética del litio así como susmúltiples interacciones. Conocimiento detécnicas de depuración extrarrenal.

METODOLOGIA

– Farmacocinética y toxicocinética dellitio.

– Evaluación de las técnicas de

– 573 –

INTOXICACION AGUDA POR LITIO

GARCIA PELAEZ, M. (FIR II)

Coordinador: BONAL, J.Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)


– 574 –

Tabla IVTRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR LITIO

Medidas generales de soporte vital.Lavado y vaciado gástrico (si han pasado menos de 4 horas tras la ingesta).Ni el carbón activo ni los catárticos son efectivos.En casos no graves y función renal conservada: aporte salino y furosemida.Intoxicaciones clínicamente graves y con litemias superiores a 2,5 mmol/l: hemodiálisis.

Tabla 1PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS DEL LITIO

Porcentaje absorbido > 95%

tmáx 2-4 horas(6-8 horas en formas retard)(48-72 horas en sobredosificación)

Unión a proteínas plasmáticas 0

Volumen de distribución 0,5-0,8 l/kg

Eliminación: bifásica. tβ: 20-24 horas (dosis única, función renal normal)36 horas (dosis única, ancianos)40-50 horas (insuficiencia renal,administración crónica y sobredosificación)

Metabolitos Ninguno

Excreción renal 95% filtración glomerular, con 80%reabsorción tubular proximal

Aclaramiento (con función renal normal) 10-40 ml/min

Tiempo en alcanzar el estado estacionario 5-7 días

Niveles plasmáticosConcentración mínima efectiva:

Tratamiento 0,8-1,3 mmol/lProfilaxis 0,6-1,0 mmol/l

Concentración potencialmente tóxica > 1,5 mmol/l

Tabla IIFACTORES QUE AFECTAN LA CONCENTRACIÓN SÉRICA

DE LITIO

↓[Li] ↑[Li]

Acetazolamida IECAEspironolactona AINEsXantinas Diuréticos tiacídicosDiuréticos osmóticos CarbamacepinaEmbarazo Pérdidas de Na+

Suplementos de Na DeshidrataciónInsuficiencia renal

Tabla IIICLÍNICA DE LA INTOXICACIÓN POR LITIO.

Náuseas, vómitos y diarrea.Ataxia, somnolencia progresiva hasta llegar al

coma.Hipertonías, fasciculaciones y mioclonías, hasta

crisis convulsivas.Alteraciones del electrocardiograma (ECG).Manifestaciones neurológicas (se desarrollan

gradualmente, pueden dejar secuelas).En algunos casos hiponatremia, hipopotasemiay fracaso renal agudo.

depuración extrarrenal.


CARSON, S.W. «Lithium». En EVANS, W.E.;SCHENTAG, J.J.; JUSKO, W.J. (eds.). AppliedPharmacokinetics. Principles of Therapeutic DrugMonitoring, 3.a ed., Vancouver. AppliedTherapeutics, 1992, pp. 34.1-34-26.

FANKHAUSER, M.P., y BENEFIELD, W.H. «BipolarDisorders. En DIPIRO, J.T.; TALBERT, R.L.; YEE,G.C.; MATZKE, G.R.; WELLS, B.G.; POSEY, L.M.(eds.). Pharmacotherapy. A PathophysiologicApproach, 3.a ed., Standford. Appelton & Lange,1997, pp. 1419-41.

MARRUECOS, L. «Otros fármacos: Teofilina, Litio,Cloroquina, Colchicina e Isoniacida» EnMARRUECOS, L.; NOGUE, S.; NOLLA, J. (eds.).Toxicología Clínica. Springer-Verlag Ibérica,Barcelona, 1993, pp. 143-156.

MARRUECOS, L. «Tratamiento de las intoxicaciones.En: MARRUECOS L.; NOGUE, S.; NOLLA, J. (eds.).Toxicología Clínica, Springer-Verlag Ibérica,Barcelona, 1993. pp. 41-55.

NOGUE, S. Principios generales para la depuraciónextrarrenal. Hemodiálisis. Med Intensiva, 1988; 12:562-5.

PEPIN, S.M. «Lithium». En TAYLOR; CAVINESS, D.(eds.). A textbook for the Clinical Application ofTherapeutic Drug Monitoring. Irving: AbbotLaboratories Diagnostics Division, 1986, pp. 435-47.

Grupos de trabajo de toxicología de la ACMI (GITAB)y de la SEMIUC (GT-TOX). Recomendaciones de laindicación de depuración renal y extrarrenal en lasintoxicaciones agudas. Med Intensiva, 1997; 21:156-66.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente de 33 años que ingresa porcuadro de desorientación, disminución delnivel de conciencia, vómitos y malestargeneral. Dos días antes había acudido aurgencias por cuadro ansioso depresivoasegurando la ingesta de un elevado

número de comprimidos de carbonato delitio, se determinó litemia que fue de 1,2mmol/l y se remitió a un centropsiquiátrico.

Dado su mal estado general, esingresada en la Unidad de CuidadosIntensivos. La paciente está febril,anúrica, precisando soporte respiratorio,sin signos de fallo cardíaco.

Día 1: Los niveles de litio al ingresoson de 3,28 mmol/l, se decide iniciarhemodiálisis (HD). Al inicio de la HD losniveles de litio han aumentado hasta 10,3mmol/l, siendo de 2,92 tras finalizar lamisma. Por la situación hemodinámica dela paciente se le administra noradrenalinay dopamina a dosis inotrópicas. Tambiénse le administra ranitidina iv 50 mg/8horas para la prevención de la úlcera deestrés.

Día 2: Segunda sesión de HD, conlitemias al inicio y al final de la misma de2,66 y 1,51 mmol/l respectivamente. Lalitemia vuelve a aumentar hasta 2,05mmol/l, por lo que se realiza una nuevasesión obteniendo niveles de litio de 0,77mmol/l una hora después de finalizada. Lapaciente debe ser intubada, sigue febril ycon leucocitosis. Por sospecha de uncuadro de broncoaspiración se iniciatratamiento empírico con imipenem-cilastatina 1 g/8 horas.

Día 3: Se realizan tres determinacionesde litio que se mantienen en 1,5 mmol/l.

Día 4: Litemias de 1,15 mmol/l por lamañana y de 0,84 por la noche. Se retirala noradrenalina y se disminuye ladopamina a dosis diuréticas. Se suspendeel imipenem-cilastatina al mantenerse lapaciente afebril y llegar el resultado delcepillado bronquial negativo.

Día 5: Litemias de 0,47 mmol/l. Se


– 575 –


– 576 –

suspende la Dopamina por mejora de lafunción renal.

Día 7: Niveles de litio de 0,41 mmol/l.Se extuba a la paciente y es trasladada asala de psiquiatría para su seguimiento.

CUESTIONES

– Precauciones en la interpretación delos niveles plasmáticos de litio.

– Comentar ajuste de dosis defármacos según función renal.

DISCUSION

La hemodiálisis (HD) es una técnicaintermitente de depuración extrarrenal.Para que la HD sea efectiva el fármaco

debe satisfacer una serie de requisitos:peso molecular bajo (< 5.000 dalton),hidrosolubilidad, baja unión a proteínasplasmáticas (< 50%) y pequeño Vd(< 1 l/kg). Como complicaciones de la HDlas más frecuentes son la hipotensiónarterial y la hemorragia local o sistémica.Durante la técnica, debe controlarse elionograma, pH y nivel sanguíneo deltóxico.

La información a los pacientes es degran importancia, la misma debe incluir:necesidad de la monitorización plasmáticadel fármaco; conocimiento de los efectosadversos, síntomas de una intoxicación yfactores que pueden precipitarla.

El litio presenta una gran variabilidadfarmacocinética, tanto intra comointerindividual. En el tratamiento crónicocon carbonato de litio se ve aumentado eltiempo en alcanzar niveles máximos y en

CURSO DE LAS LITEMIAS (MMOL/L)

hora 0 13 14 15 16 17 25 26 27 28 29 32 39inicio fin inicio fin 1.a HD 1.a HD 2.a HD 2.a HD

[Li] 3,28 10,3 4,18 3,71 3,56 2,92 2,66 1,87 1,55 1,76 1,51 2,63 2,94

hora 40 41 42 43 44 45 49 61 68 80 92 104 116inicio fin 3.a HD 3.a HD

[Li] 2,05 1,68 1,10 1,03 0,83 0,77 1,56 1,53 1,50 1,15 0,84 0,47 0,41

DETERMINACIONES SÉRICAS DE INTERÉS

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

Na+ (mmol/l) 134 134 135 134 139 141 141K+ (mmol/l) 4,3 3,7 3,2 3,1 2,8 3,2 3,5Urea (mmol/l) 20 9,5 10,5 9,7 3,1 3 3,3Creatinina (µmol/l) 329 261 153 113 71 65 60Leucocitos (x 109/l) 28,5 19,5 3,4 6,3 9,9 8,6 10,3

casos de sobredosificación su eliminaciónse prolonga. Si se hubieran tenido encuenta estas característicastoxicocinéticas la paciente en su primeringreso a urgencias habría permanecidounas horas en observación y se lehubieran realizado varias determinacionesdel tóxico en plasma.


– 577 –

INTRODUCCION

El abuso de drogas es un temabastante complejo donde están implicadascasi todas las circunstancias personales ysociales. Las soluciones y tratamientos delas toxicomanías son difíciles por lasimplicaciones que deben tomar todos losestamentos sociales. Las solucionessanitarias en estos temas están todavíalejos y poco evolucionadas para atenderlas necesidades existentes y para aportarbuenas terapias de rehabilitación yreinserción social.

La diferencia entre uso y abuso dedrogas es un problema complejo dentrodel campo de las adicciones. La mayoríade las drogas tienen ciertos usosmedicinales, sociales o religiosos,prescritos y aceptables en nuestrasociedad. Es difícil definir el abuso entérminos de cantidad; sin embargo, lapérdida de funcionamiento que puedeatribuirse al uso de una droga así como laaceptación social del tipo de droga y los

motivos que hay para el consumo, esdeterminante para establecer el uso o elabuso de una droga.

Sociológicamente, la incidencia del usode la droga varía de cultura a cultura y degrupo a grupo dentro de una cultura. Laaparición en una persona determinada deuna dependencia respecto a una droga enparticular depende de la acción conjuntade varios factores: a) las característicasfarmacológicas de la droga en cuestión encombinación con la cantidad utilizada, lafrecuencia de uso y la vía deadministración; b) las característicaspersonales, sobre todo la edad, los rasgospsicológicos, la vulnerabilidad al estrés ylos antecedentes psicológicos; y c) lanaturaleza del medio sociocultural generaly de las circunstancias ambientalesconcretas.

El potencial de abuso de una drogadepende de su capacidad de activaciónsobre los centros cerebrales del placer. Loque diferencia a la drogadicción de otrasmodalidades de conducta humana es la

– 578 –

ABUSO DE DROGAS: COCAINA, HEROINA POR INHALACION

VILLEGAS ARANDA, J.M., SANCHEZ ARCOS, A., GIMENO JORDA, M.J.

Coordinadora: TARIN REMOHI, M.J.Hospital Torrecárdenas (Almería)

naturaleza del refuerzo. Todos podemosser condicionados a realizar actividadesque inicialmente son costosas, si somosgratificados por ello. El consumo dedrogas es, sin embargo, autorreforzador.La gratificación por la experiencia condrogas es la experiencia misma,independientemente que haya, además,reforzadores secundarios condicionados alconsumo de drogas: ciertas compañías, elsonido de algunas canciones, la visión dealgunos lugares, etc. Es cierto que lasdrogas producen a largo plazo efectosnegativos que pueden condicionar elconsumo reiterado de éstas (deterioroprogresivo, empobrecimiento deconductas, dificultades sociales ylaborales, etc.) pero los efectosinmediatamente reforzantes predominansobre los efectos no reforzantes másremotos.

Las características que motivan el usoreiterado de una droga son ladependencia física y psicológica queproduce, que hace referencia al estadode adaptación producido por el consumoprolongado de una sustancia. Ladependencia se manifiesta por laaparición del síndrome de abstinencia alcesar el consumo de la sustancia, el cualpresenta síntomas opuestosgeneralmente a los causados por lasustancia consumida. El aumento de ladosis necesaria para producir el efectodeseado tras el consumo reiterado sedenomina tolerancia. El problema agudode una sobredosis suele ser habitual enlos toxicómanos y lo más peligroso yurgente en la atención del toxicómano.

Todas las conductas adictivas arrancande las mismas raíces, están bajo el controlde los mismos reforzadores, siguen unas

rutas y requieren unas vías de intervencióncomunes, al margen de los aspectosespecíficos de cada una de ellas. Muchosmodelos de intervención están en procesode desarrollo. Se están dando pasos sobrevarias líneas de investigación, entre ellasestán: la importancia de las habilidades enel control de situaciones de alto riesgo, laselección cuidadosa de cada uno de lostoxicómanos para cada una de lasmodalidades terapéuticas, la selección delas fases terapéuticas que tienen queatravesar en el largo proceso de larehabilitación, la prevención de recaídas,etc. Todos estos enfoques terapéuticosestán en evolución dentro del tratamientode las toxicomanías.

Entre los procedimientos deintervención concretos que se estánempleando actualmente están:

a) Las comunidades terapéuticas, quefuncionan a modo de entorno estructuradoy posibilitan un control estricto de lasconductas del toxicómano y al mismotiempo impiden por medio de lasegregación temporal del contexto social,una parte de los factores desencadenantesdel consumo de drogas. Estos gruposofrecen una atmósfera de grupo reforzanteque no tolera el consumo de drogas. Sealientan nuevas pautas de conductaslaborales, educativas, de cooperación, deautonomía, más adaptadas.

b) Programas de mantenimiento conmetadona, con los objetivos de suprimirel consumo de heroína y evitar el recursodel mercado negro, eliminar accidentes(infecciones y sobredosis), suprimir elplacer y la euforia en el caso que seconsuma heroína y facilitar el contactodel toxicómano con el centro


– 579 –

terapéutico.c) Programas de mantenimiento con

antagonistas que requieren unadesintoxicación previa. Son fármacosque bloquean los efectos de losopiáceos; la naltrexona es el antagonistamás utilizado.

d) Programas ambulatorios deentrenamiento en habilidades sociales ysolución de problemas, que tratan deenseñar pautas de conducta másadaptadas e incompatibles con laadicción.

El tratamiento de las toxicomaníasresulta complejo, por los factoresañadidos a la misma, edad deltoxicómano, la presión social, losproblemas delictivos, las relacionesfamiliares, la situación ante el estudio oel empleo. Todo ello, unido a la alta tasade abandonos y a un nivel de éxitoterapéutico modesto, contribuye a hacerfrustrante el trabajo rehabilitador contoxicómanos, de ahí que searecomendable el trabajo en equipo y lacohesión dentro del grupo de terapeutas.

Los dos problemas sanitariosprincipales que presenta el abuso dedrogas son: el deterioro físico progresivoy las alteraciones psiquiátricas, sobre todocuando la persona es de corta edad.Además los trastornos psiquiátricosasociados al consumo de drogasempeoran el pronóstico.

Dentro de las distintas drogas las quellevan consigo una peor reputación son laheroína y la cocaína.

COCAINA

Se describe la cocaína como la terceraplaga de la humanidad, después delalcohol y la morfina. La dependencia de lacocaína esnifada se manifiesta por uncomportamiento de uso cotidianomientras el aprovisionamiento sea fácil,así se produce una administración casicontinua y un comportamiento debúsqueda de droga. En 1985 en Españahabía entre 60.000 y 80.000 afectadospor el consumo de cocaína como habla elPlan Nacional sobre drogas. Aunque en lalarga historia de la cocaína hay ciclosrepetidos de incremento en el consumo ydeclinación de su uso, actualmente hayhechos totalmente nuevos, como elextraordinario crecimiento de su cultivo ylas aparición de nuevas formas de uso,como son las de fumar pasta de coca, osu base libre (free base y crack) connuevos y más graves problemassociosanitarios. La cocaína es el principalalcaloide del arbusto Erytroxilum Coca,del que se conocen unas 250 variedadesy sólo tres de ellas se explotan para suextracción. La cocaína es 2-beta-carbometoxi-3- beta-bezoxitropano. Secomporta como simpaticomimético; entrelas acciones están: excitación a nivel delcórtex que se manifiesta con euforia,locuacidad, agitación y excitación,también disminuye la sensación de fatiga.En el caso de una sobredosis aparececonfusión, sequedad de garganta,hiperreflexia y convulsiones clónicas ytónicas, además produce aceleración delritmo respiratorio, la respiración se hacemás viva y menos profunda y a laestimulación inicial sigue una depresión.También se produce hipoxia agravada porinsuficiencia cardio-circulatoria (arritmiasventriculares). La muerte puede


– 580 –

sobrevenir por depresión respiratoria. Laintoxicación aguda por formas fumablesofrece la mayor letalidad. Habitualmentela progresión de la intoxicación cedepronto y la regresión de los síntomascomienza a los 20 minutos. En los casosde evolución hacia la muerte los síntomasllevan una progresión muy rápida; lasconvulsiones y el coma pueden apareceren 2 ó 3 minutos y la muerte sobrevenira la media hora. Si el paciente sobrevivelas tres primera horas suele salvarse. Ladosis mortal de cocaína está alrededor de1,4 g por vía oral o de 700 mg por víaparenteral o inhalado.

El mecanismo de acción es el bloqueode la recaptación de catecolaminas delespacio sináptico, lo que impide sureutilización posterior; de momentoaumenta la transmisión dopaminérgicapero si el uso es continuo se produce unadepleción de dopamina y unahipersensibilización de los receptoresdopaminérgicos sentida subjetivamentecomo necesidad de cocaína, el bloqueo dela recaptación de noradrenalina esresponsable de la taquicardia, hipertensióny vasoconstricción.

Respecto al metabolismo, se absorbepor cualquier vía, se metaboliza a nivelhepático, la semivida plasmática es de unahora aproximadamente, se excreta pororina en forma de metabolitos en la mayorparte.

Los modelos de tolerancia ydependencia física no siguen los modelosde los opiáceos y éstos tienen suscaracterísticas propias. El síndrome deabstinencia se caracteriza por ansia dedroga, depresión, irritabilidad, alteracionesdel apetito, náuseas, temblor, sueñoirregular. Los distintos autores mencionan

entre un 10 y un 50 % de trastornospsiquiátricos importantes.

En la desintoxicación, el consumo decocaína se puede interrumpir bruscamente,la agitación disfórica se trataadecuadamente con diacepan, los efectosneuroendocrinos se pueden tratar conpiridoxina, triptófano o l-tirosina y en lossíntomas psicóticos están indicados losneurolépticos. En el tratamiento para ladeshabituación se han ensayado variosfármacos, como carbonato de litio,antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas ybromocriptina, basado en la teoría de ladepleción de dopamina. Entre las técnicasy recursos terapéuticos están la psicoterapiaindividual, familiar y de grupo, lascomunidades terapéuticas, mediosambulatorios y hospitalarios.

Sobredosis de cocaína

Al aumentar las dosis se producentemblores, convulsiones tonicoclónicas pordepresión de neuronas inhibidoras,aumenta la frecuencia respiratoriahaciéndola rápida y superficial, pero laestimulación se torna en depresión de loscentros bulbares vitales y sobreviene lamuerte por paro respiratorio. Además seproduce vasoconstricción y aumento de laactividad muscular, hipertermia grave poracción directa sobre el centrotermorregulador diencefálico y aumento dela frecuencia cardiaca, aunque finalmentedesciende. En la intoxicación crónicaaparece depresión grave si no se está bajoel efecto de la cocaína, la disforia sustituyea la euforia y suele aparecer una psicosistóxica de tipo paranoide.

El tratamiento específico de sobredosis


– 581 –

de cocaína es la administración intravenosade un barbitúrico de acción corta y laaplicación de respiración artificial.

HEROINA

La heroína o diacetilmorfina fuesintetizada en Alemania en 1898 a partir dela morfina, alcaloide pentacíclico existenteen el opio extraído de la planta Papaversomniferum. Está caracterizada por unagran liposolubilidad, por lo que alcanzamayores concentraciones en cerebro queotros opiáceos y a su vez produce granacción euforizante y adictógena. Lasacciones son: analgesia, euforia, depresiónrespiratoria por acción directa sobre centrosrespiratorios del tallo cerebral, náuseas yvómitos sobre los que se producerápidamente tolerancia, disminuye lamotilidad intestinal así como lassecreciones pancreática y biliar, contrae losesfínteres y produce disminución de ladiuresis. Se absorbe fácilmente en el tractogastrointestinal, aunque subiodisponibilidad es baja comoconsecuencia de la metabolización hepáticaque sufre, también se absorbe por mucosanasal y por epitelio pulmonar. La heroína sehidroliza rápidamente a monoacetilmorfinaque a su vez es hidrolizada a morfina. Seconjuga con glucurónico y es eliminada porfiltración glomerular principalmente. Elmecanismo de acción se explica por laactivación de los distintos receptoresopioides donde están implicadas lasproteínas G.

Sobredosis de heroína

Disminuye la frecuencia respiratoria, lapresión sanguínea disminuyeprogresivamente, pueden aparecerconvulsiones, aunque se restablezca larespiración la muerte puede venir poredema pulmonar. Los resultados analíticosse obtienen demasiado tarde para eltratamiento seguro. El tratamientoconsiste en ventilar al paciente yadministrar naloxona en pequeñas dosispor vía venosa, de 0,4 a 0,8 mg repetidaen el curso de 20 ó 30 minutos, despuésde dar 10 mg y no obtenerse resultadopuede ponerse en duda la exactitud deldiagnóstico. Otros antagonistas no seutilizan ya que podrían aumentar más ladepresión respiratoria si ésta es producidapor barbitúricos, alcohol u otrosdepresores consumidos habitualmente porlos toxicómanos. Aunque la naloxona notiene ningún efecto depresor respiratorioy es el fármaco de elección ante sospechade sobredosis por opiáceos, hay que tenercuidado con la supresión prematura deésta, ya que la acción de la naloxona esmás corta que la de los agonistas y puedeaparecer de nuevo depresión respiratoria.También hay que tener cuidado con ladosificación y no precipitar un síndromede abstinencia que puede ser tan peligrosocomo la depresión respiratoria misma.

OBJETIVOS

– Conocer la naturaleza de losproblemas de sobredosis relacionados conel abuso de cocaína y heroína, así comola gravedad y extensión de dichosproblemas.

– Valorar las intervenciones médicassobre los tratamientos instaurados al


– 582 –

paciente.– Identificar posibles deficiencias en

tratamiento de las drogodependencias.– Conocer los posibles efectos

adversos de la medicación, valorar susriesgos y precauciones que se debentomar.

– Analizar las posibles interaccionesfarmacológicas.

– Evaluar la repercusión deltratamiento médico en posterioresconsumos o abusos de drogas.

METODOLOGIA

– Valoración de los antecedentesclínicos del paciente.

– Análisis de cada una de lasintervenciones farmacológicas.

– Revisión terapéutica sobre lostratamientos instaurados y lasindicaciones farmacológicas.

– Análisis global del caso.


ECHEBURUA. Evaluación y tratamiento de lostrastornos adictivos. Madrid: FundaciónUniversidad-Empresa, 1994.

ESCOHOTADO. Historia de las drogas, volúmenes 1,2, y 3. Madrid: Alianza Editorial, 1989.

ESCOHOTADO. El libro de los venenos. Guía de drogaslas lícitas y las otras. Madrid: Ed. Mondadori, 1990.

ESCOHOTADO. Historia elemental de las drogas. Ed.Anagrama, 1996.

FLOREZ, I. Farmacología Humana. 2.a de Barcelona:ediciones Científicas y Técnicas, S.A., 1992.

GAWIN, F.H. «Cocaine Addiction: psicology yneurophycology». Science, 1991.

GOODMAN; LOUIS, S.; GILMAN, y ALFRED. Basesfarmacológicas de la terapéutica. México: De.Panamericana 9.a ed.

GRANA, y GARCIA, A. «Teorías explicativas de lasdrogodependencias». En GRANA, J.L. (ed.).

Conductas Adictivas. Teoría, evaluación ytratamiento. Madrid ed. Debate, 1994.

LOPEZ RIOS, y GIL ROALES-NIETO, J. «La adiccióncomo conducta. Variables diferenciadoras ydimensiones de interés». En GIL ROALES-NIETO,J., Psicología de las adicciones. Granada: EdicionesNémesis, 1996.

MARLATT; BAER, J.S.; DONOVAN, DM., yKIVLAHAN, D.R. «Addictive Behaviors: etiologyand treatment». Annual Review of Psychologgy,1998; 39: 223-252.

OTERO LOPEZ. Droga y Delincuencia. Concepto,medida y estado actual de conocimiento. Madrid:Eudema, 1994.

REMINGTON. Farmacia. 17 ed. Panamericana, 1991.SZASZ. Nuestro derecho a las drogas. Barcelona:

Editorial Anagrama, 1992.

ANTECEDENTES HISTORICOS

2000 a. de C.–Primer testimoniohistórico sobre consumo de semillas deadormidera.

300 a. de C.–Teofrasto: primerareferencia sobre el consumo de jugo deadormidera.

350 a. de C.–Proverbios, 31:6-7:permíteles beber y olvidar su pobreza yno recordar ya su miseria.

1525.–Paracelso introduce la tinturade opio en la práctica médica.

1792.–Se promulgan las primeras leyesprohibitivas contra el opio en China.

1805.–Friedrich Wilhem AdamSerturner, químico alemán, aísla ydescribe la morfina.

1884.–Sigmund Freud trata sudepresión con cocaína.

1898.–Se sintetiza en Alemania ladiacetilmorfina (heroína), y esampliamente saludada como preparadoinocuo, libre de propiedades adictivas.

1903.–Se cambia la composición de laCoca-Cola, sustituyendo la cocaína quecontenía por cafeína.


– 583 –

1914.–Se promulga la ley Harrisonsobre estupefacientes controlando suventa.

1916.–La farmacopea de los EstadosUnidos retira el whisky y el coñac de sulista de drogas.

1972.–El presidente Nixon llama al abusode drogas enemigo público número uno.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Historial

Figura un ingreso por insuficienciarespiratoria, consumidor habitual detabaco, heroína y cocaína por víainhalatoria. Diagnosticado de psicosisdesde 1987 con medicación deHaloperidol®, Sinogan®, Tegretol® yTanxilium®.

Ingreso

Paciente de 33 años encontrado en sudomicilio inconsciente por inhalación dedroga, se encuentra con 3 puntos deGlasgow, respiración espontánea, (seisrespiraciones por minuto). En urgenciasse le administra naloxona intravenosadonde hubo recuperación moderada de lafrecuencia respiratoria. Se le practicatraqueotomía prolongada. Presentaconvulsiones y crisis tónicas y clónicastratadas con diacepan intravenoso.

En UCI necesita sedación y ventilaciónmecánica. Tras la retirada de la sedaciónel paciente presenta estado comatoso conGlasgow de 6 puntos y el análisis de orinada positivo a opiáceos, cocaína y

benzodiazepinas. Presenta con ladisminución de la sedación cuatroespasmos y mioclonías en brazo y hombroderecho que cesaron tras laadministración de midazolan.

Se consigue estabilidad hemodinámicay ventilatoria del paciente el cual estrasladado a neurología por encefalopatíapostanóxica secundaria a opiáceos y otrospsicoactivos. Se le prescribe tratamientocon: Rivotril®, Depakine® 400 yCiclofalina®. Durante la estancia en esteservicio presentó fiebre importante ydeterioro respiratorio, por lo que se ingresaotra vez en UCI apreciando atelectasiamasiva de pulmón izquierdo. En el cultivode esputo aparece pseudomonasaeruginosa sensible a: gentamicina,tobramicina y piperazilina-tazobactam. Seprescribe tratamiento con ciprofloxacino200 iv cada 12 horas y tobramicina 100mg cada 12 horas.

Diagnóstico

Encefalopatía postanóxica,poliintoxicación por drogas, depresiónneurológica y respiratoria, neumoníahospitalaria por pseudomonas aeruginosasensible a gentamicina, tobramicina ypiperacilina-tazobactam, derrame pleural,atelectasia masiva de pulmón izquierdo.

Historial psiquiátrico

Figura un ingreso por depresión, seprescribe tratamiento con: Lantanon®30 mg, Lexatin ® 3 mg y Orfidal®.

En el ingreso en cuestión y tras larecuperación es trasladado al servicio demedicina interna. En estado consciente elenfermo es examinado por el servicio de


– 584 –

psiquiatría, apreciando depresión graveque es tratada con Prozac® 20 mg al día.

COMENTARIOS AL CASO

VALORACION DEL HISTORIAL MEDICO

Está clara la relación existente entre elconsumo de drogas y la aparición deproblemas psiquiátricos. Cabe preguntarsesobre los efectos que puede tener elconsumo de cocaína y heroínaconjuntamente con el consumo de fármacosantipsicóticos como son el Haloperidol® ySinogan®. Naturalmente esto supone undeterioro aún mayor de las funcionescognitivas del sujeto y entraña unos riesgosañadidos de crisis agudas y sobredosis, yaque estos fármacos antagonizan laanalgesia de los opiáceos, produciendo unefecto supraadictivo, necesitando máscantidad de droga para producir los efectosbuscados. También pueden agravar lainsuficiencia respiratoria, sedación ehipotensión por potenciación de efectosdepresores.

TRATAMIENTO CON NALOXONA

La dificultad del tratamiento en un casoagudo de abuso de drogas está en conocerla naturaleza de la sustancia o sustanciasque han provocado la patología, por eso esvital el recoger información del lugar dondese ha producido la intoxicación, aunque esdifícil o imposible conocer exactamente lacomposición de los preparados que seadquieren en la calle, por eso el tratamientoinstaurado con naloxona es lógico y máscon la observación de los datos clínicossobre todo la insuficiencia respiratoria

característica de intoxicación por opiáceos.Dada la ausencia de efectos depresores dela naloxona no hay ningún riesgo deempeorar la situación y la única precauciónes el ajuste de la dosis para no provocar unsíndrome de abstinencia que puede resultarfatal para el paciente. En este caso larecuperación respiratoria del paciente no seconsigue totalmente, o más bien, la mejoríaes leve ya que la causa de la insuficienciase produce por la sobredosis de mezcla deopiáceos y cocaína la cual no esantagonizada por la naloxona.

TRATAMIENTO DE LASCONVULSIONES CON DIAZEPAN

El diazepan está plenamente indicadoen casos de convulsiones. En este caso enparticular la administración de diazepanpodría entrañar un riesgo de agravar lainsuficiencia respiratoria por potenciaciónde efectos depresores, aunque ya en estemomento se había recuperado algo elritmo respiratorio y se le estabaadministrando oxígeno.

TRATAMIENTO CON RIVOTRIL®(CLONACEPAN), DEPAKINE®(VALPROICO) Y CICLOFALINA®(PIRACETAN)

Se han utilizado el valproato yclonacepan conjuntamente para eltratamiento de las convulsiones, los dosson fármacos GABA miméticos y susacciones se suman en la prevención deconvulsiones. Aparte de este efectoanticonvulsivante, habría que añadir losefectos miorrelajantes del clonacepan yla actividad en trastornos maniaco-


– 585 –


– 586 –

depresivos del valproico. Estos efectosmiorrelajación y antimaniaco-depresivo sesuman como acción beneficiosa en estetipo de pacientes. Como se ha expuestoanteriormente, la supresión de cocaínaorigina cuadros psicóticos maniaco-depresivos. Los efectos secundarios quepuede entrañar esta medicación son engeneral leves, exceptuando la lesiónhepática celular grave que puedeproducir el valproico con una incidenciamuy pequeña y sobre todo en niñosmenores de 2 años.

El piracetan tiene un efecto positivoen recuperar funciones cognitivasdeterioradas por la droga y por la hipoxia,aunque su eficacia terapéutica no estámuy bien demostrada tampoco presentaningún efecto secundario ni interacciónque pueda limitar su utilización en estecaso.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIONCON PROZAC® (FLUOXETINA)

La depresión es característica delsíndrome de abstinencia de la cocaína,en este caso se emplea un antidepresivode segunda generación que afecta sólo ala recaptación de serotonina. Podríadiscutirse si sería adecuada laprescripción de un antipsicótico conobjeto de neutralizar la hipersensibilidaddopaminérgica en el abuso de cocaína ycausa importante de la depresión, aunquetambién hay que valorar los demásfactores psicoemocionales del pacientepara la intervención terapéutica. Losantidepresivos serotoninérgicos

presentan más seguridad con menoresefectos secundarios y en este caso, esmuy importante el empleo de fármacoscon pocos efectos cardiovascularesdebido a que el abuso de drogas(cocaína) genera de por sí dichosproblemas que pueden sumarse a losanteriores. Tampoco tienen el riesgo deprovocar convulsiones ni de presentarsedación la cual podría sumarse a laproducida por el clonacepan tambiénutilizado. Los efectos secundarios coneste fármaco son leves en su mayoría,predominando erupciones y alergias quecesan con la interrupción del tratamiento.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Entre las complicaciones derivadas de lainsuficiencia respiratoria y de la manipulacióna la que es sometido el enfermo paracontrarrestar dicha insuficiencia (intubación)en la intoxicación aguda por drogas, está laaparición frecuente de neumonía. En estecaso aparece infección nosocomial porpseudomonas y se administra tobramicina yciprofloxacino como tratamiento. En esteapartado podríamos preguntarnos si hubierasido recomendable una profilaxis antibióticapara evitar infecciones.

COMENTARIO GLOBAL DEL CASO

El consumo de heroína y cocaínapresenta nuevos problemas en eltratamiento de la sobredosis. Hay querestablecer la respiración y evitar lasconvulsiones con el peligro de agravar lainsuficiencia respiratoria al utilizardepresores como el diazepan. Las mezclas

de drogas pueden inducir a errores en losdiagnósticos y tratamientos de urgencia.

Los problemas psiquiátricos son muyvariados e influenciados por el tipo dedroga que se consume. El consumo dedrogas empeora el pronóstico en lasenfermedades psiquiátricas y estaspueden favorecer el consumo y lasobredosis.

Los tratamientos farmacológicos de lasdrogodependencias en la rehabilitaciónhasta ahora tienen poco éxito.

El tratamiento de urgencia ante unasobredosis sólo está encaminado arestablecer las funciones vitales alteradas,posteriormente queda la desintoxicación,deshabituación y la reinserción social.


– 587 –

Documents

TERAPEUTICA EN ALTERACIONES PSIQUIATRICAS · pánico en ciertos pacientes. Los ISRS tienen ventajas sobre los tricíclicos (e ... haya resultado efectiva en el tratamiento del trastorno