TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IRC

Esquema bsico de seguimiento en la IRC Control de ingesta proteica Control de ingesta calrica Valoracin de parmetros nutricionales (peso, IMC, colesterol y albmina sricos) Control de la ingesta de sal y agua Valoracin peridica de volumen circulante y de peso ideal Control de PA. Objetivo de PA 130/80, sobre todo, si la proteinuria es > 1-2 g/da HTA: empleo preferente de IECA/ARAII + diurticos de asa, salvo contraindicaciones Vigilancia de funcin renal y de K cuando se inicia tratamiento con IECA o ARAII Vigilancia de anemia (hemograma, ferritina, transferrina) Valoracin de la necesidad de eritropoyetina/suplementos de hierro Vigilancia de enfermedad sea y acidosis (calcio, fsforo, PTH, gasometra) Vigilancia de complicaciones cardiovasculares, dislipemias y hbitos de vida Valoracin ritmo de progresin de la IRC En IRC avanzada: Valoracin idoneidad del paciente para tratamiento sustitutivo crnico Valoracin tipo de dilisis preferible (HDC o DPAC) Apoyo psicolgico constante Realizacin de acceso vascular (pacientes dirigidos a HDC) con Ccr < 20 ml/min Inicio de dilisis crnica con sntomas urmicos leves o Ccr alrededor de 10 ml/min

FARMACOS NEFROTOXICOS: Los riones son vulnerables a los frmacos por varias razones:Importante aporte sanguneoConcentracin del frmaco y metabolitos en la zona medular renalConcentracin del frmaco en la clula tubular como consecuencia del transporte activo y pasivo a nivel tubular En IRC, el metabolismo del frmaco por va renal esta disminuido con falta de eliminacin y por tanto, aumentan los niveles sricos de medicamentos potencialmente nefrotxicos. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A MEDICAMENTO EN LA IRC: 1. Alteraciones en la absorcin intestinal, por e.: disminuida para sales de calcio y hierro 2. Alteraciones en el metabolismo heptico: ej: disminucin de la acetilacin del sulfisoxazol 3.- Alteraciones en el metabolismo histico y plasmtico. Ej. Disminucin en la actividad de la colinesterasa 4.- Disminucin del metabolismo renal. Ej. Insulina, Vit. D 5.- Disminucin en la excrecin renal del frmaco o sus metabolitos activos. Ej: Aminoglicosidos, metabolitos del diacepoxido 6.- Disminucin de la unin a protenas plasmticas. Ej.: difenilhidantoina, cumarinicos,clofibrato 7.- Alteraciones en la sensibilidad histicas: ej.: aumentada para digitalicos y disminuida para insulina 8. Alteraciones en la barrera hematoencefalica. Ej : posiblemente permeabilidad aumentada a barbitricosErrores ms frecuentes en la prescripcin de medicamentos en insuficiencia renal1. Desconocimiento de la funcin renal2. Estimacin equivocada del filtrado glomerular3. Ignorancia de las vas de metabolizacin y eliminacin del medicamento4. Dosificacin inadecuada5. Falta de control de la teraputica y de los efectos adversos6. Induccin de mayor deterioro de la funcin renal por el medicamento mal ajustado, con incremento progresivo de sus niveles y mayor efecto txico

Reglas prcticas generales ante la prescripcin de medicamentos en insuficiencia renal1. Determinar si es necesario modificar la dosis de un medicamento: si su metabolizacin es extrarrenal o la disminucin del filtrado glomerular no es considerable (> 50 ml/min) no ser necesaria. Son excepciones a esta regla frmacos como los Aminoglicosidos, muy txicos y con metabolizacin renal pura2. Descartar frmacos que no pueden acceder al sitio de accin, como los antispticos urinarios, que actan alcanzando concentraciones efectivas en orina, lo cual no es posible en insuficiencia renal3. Conocer si la insuficiencia renal impide el efecto del medicamento: los diurticos osmticos y los tiazidicos son poco efectivos en esta situacin4. Saber si el medicamento ser efectivo. En ocasiones, el efecto del medicamento depende de alguna transformacin metablica alterada en la insuficiencia renal, como la hidroxilacin 1 del colecalciferol5. Valorar correctamente las concentraciones del frmaco en plasma. La fenitona tiene aumentada la fraccin libre de protenas en plasma, por lo que para un mismo efecto es necesaria la mitad de concentracin6. Observar la respuesta del paciente al frmaco, diferenciando los efectos adversos de la sintomatologa propia de la uremia7. Vigilar las interacciones de medicamentos; potenciacin o disminucin de sus efectos, efectos teraputicos e indeseables, como la interaccin entre la eritromicina y la ciclosporina8. Vigilar la aparicin de efectos adversos de difcil diagnstico o lejanos, como la interferencia de los quelantes del fsforo con una funcin digestiva adecuada, que puede coadyuvar a la desnutricin del insuficiente renal9. Potenciacin de efectos adversos por la insuficiencia renal. Riesgo de hiperpotasemia con diurticos distales con creatinina plasmtica superior a 2 mg/dl10. Toxicidad o sobrecarga por algn componente del medicamento o excipiente, por ejemplo el Na de la penicilina o ticarcilina

Recomendaciones dietticas generales en la IRCProtenas0,8-1 g/kg/da

Caloras 35 - 60 kcal/kg/da

Hidratos de carbono50-60%

Grasas30-40%

Protenas8-10%

Sodio1-3 g/da

Potasio2-2,7 g/da (restringir con aclaramientos < 10 ml/min)

Calcio1,4-1,6 g/da

Fsforo5-10 mg/kg/da

Lquidos: Diuresis ms perdidas insensibles

Correccin del NANo pasar de 10 mEq/da en la correccin del NaDef de Na: 60 x 0,5 (118 108) ClNa al 3% ( 5/3 meq) 30 cc/hCorreccin de Na en los maratonistasEn el rea:Sol. Salina al 3%: 100cc EV en 10. Se puede repetir por 2, si no mejora el cuadro clnicoHospital:Sol. Salina al 3% 100 cc o 1 meq/kg en bolos, seguido x 100 cc C/h o 1-2 cc/kg/hEdema agudo de pulmn: corregir Na, no ms de 1 mEq xhHipomagnesemia:En hipomagnesemia con, hipo calemia e hipo calcemia, corregir primero Mg para corregir lo otroEn hipokalemia pensar en hipomagnesemiaTratamiento con hierro:Ferritina menor de 200 y/o % saturacin menor de 20, debe administrarse 1000 mgs de hierro IV en un periodo de 6 a 10 semanasMantenimiento:50 mg por semana o 100 mg cada dos semanasFerritina mayor de 800 y/o %ST menor de 50 debe suspenderse el tratamiento con hierro por 3 meses sin omitir epoSi la PCR esta alta no dar hierroPara determinar estos valores se recomienda suspender el hierro 48 horas antes de la determinacin.La terapia con hierro debe ser descontinuada durante las infecciones agudasVit. C si no se da hierro, 500 gr por dilisis por 3 mesesVa EV: para los pacientes que reciben epo y en hemodilisis. La va oral se indica en los pacientes en etapa 1 a 4 de ERC y en dilisis peritoneal. El hierro por va oral debe suministrarse a dosis doble y fuera de las comidasEritropoyetina::Dosis iniciales 50 a 150 UI/kg x semana SCVa SC: 50 UI/kg 2 a 3 veces por semanaEV: 150 UI/kg, 3 veces por semanaDosis mantenimiento: depender de las necesidades individuales de cada paciente, la dosis mnima recomendada 50 UI/kg semanalCausas de resistencia a la eritropoyetina: Depsitos inadecuados de hierro Infeccin aguda o crnica Inflamacin aguda o crnica Dilisis inadecuada Perdida crnica de sangre Hiperparatiroidismo severo (ostetis fibrosa) Intoxicacin por Aluminio Dficit de Vit. B12 y/o folatos Aplasia selectiva de glbulos rojos Mielofibrosis Malignidad Malnutricin Hemolisis Medicamentos: IECA y otros SIDA/HIV HemoglobinopatasTransfusiones de sangre: en todos los pacientes con ERC deben evitarse en lo posible.Indicaciones: Anemia sintomtica (fatiga, disnea, IC) Perdida aguda de sangre Resistencia a la eritropoyetinaHiperkalemia:Administracin de Bicarbonato sdico EV, que desplaza el K extracelular hacia el interior de las clulas.Administracin de glucosa hipertnica con insulina que favorece la entrada de K al interior de la clula, El efecto comienza al cabo de una hora y puede durar varias horasEmpleo de cloruro o gluconato de calcio EV para contrarrestar directamente el efecto toxico del K sobre la fibra cardiaca. La proteccin se inicia a los pocos segundos de administrarlo, pero su duracin es muy corta. La dosis usual es de 10 ml de solucin de gluconato de calcio al 10% Administracin de enzimas de intercambio catinico por va oral o enema. Se puede iniciar con una dosis de 20 gr y repetir cada 4-6 hEn casos refractarios dilisis.

Manejo de emergencia de la hiperpotasemiaintervencin del mdico novelVa area

Respiracin si hay debilidad respiratoria solicitar la intervencin del equipo de paro

Circulacin Si no hay pulsos palpables, solicitar la intervencin del equipo de paro

Solicitar rpidamente el asesoramiento especializado

Monitoreo continuo mediante el ECG, el registro de la presin arterial y la oximetra de pulsoPreparar un acceso venoso para repetir con urgencia los anlisis de urea y electrolitos y determinar los gases en sangre arterial, con el fin de excluir la acidosis grave

Si el ECG muestra cambios o el K es >7 mEq/L, administrar 10 ml de gluconato de Ca al 10%, intravenoso, en 2 minutos

Repetir cada 15 minutos, hasta 5 veces (mximo 50 mol) hasta que el ECG se normalice

10 unidades de insulina rpida en 50 ml de glucosa al 50% en 10 minutos

Despus de iniciado el tratamiento para descender el K, debe ser determinado nuevamente

Los gases en sangre arterial pueden usarse para hacer un estimado aproximado del K mientras se espera el resultado de la uremia y los electrolitos

Manejar la causa subyacente de la hiperpotasemiaHiperfosfatemia: quelantes de fosfato Acidosis metablica: Administracin de bicarbonato sdico oral cuando los niveles de bicarbonato srico son < 20 mEq/l. La prescripcin de dosis inapropiadamente altas de bicarbonato puede originar un agravamiento de la HTA y sobrecarga de volumen.Enfermedad sea metablica: La vigilancia de los niveles sricos de calcio y fsforo, la determinacin peridica de PTH y la instauracin del tratamiento apropiado son aspectos fundamentales del manejo