TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IRC
Esquema bsico de seguimiento en la IRC Control de ingesta
proteica Control de ingesta calrica Valoracin de parmetros
nutricionales (peso, IMC, colesterol y albmina sricos) Control de
la ingesta de sal y agua Valoracin peridica de volumen circulante y
de peso ideal Control de PA. Objetivo de PA 130/80, sobre todo, si
la proteinuria es > 1-2 g/da HTA: empleo preferente de
IECA/ARAII + diurticos de asa, salvo contraindicaciones Vigilancia
de funcin renal y de K cuando se inicia tratamiento con IECA o
ARAII Vigilancia de anemia (hemograma, ferritina, transferrina)
Valoracin de la necesidad de eritropoyetina/suplementos de hierro
Vigilancia de enfermedad sea y acidosis (calcio, fsforo, PTH,
gasometra) Vigilancia de complicaciones cardiovasculares,
dislipemias y hbitos de vida Valoracin ritmo de progresin de la IRC
En IRC avanzada: Valoracin idoneidad del paciente para tratamiento
sustitutivo crnico Valoracin tipo de dilisis preferible (HDC o
DPAC) Apoyo psicolgico constante Realizacin de acceso vascular
(pacientes dirigidos a HDC) con Ccr < 20 ml/min Inicio de
dilisis crnica con sntomas urmicos leves o Ccr alrededor de 10
ml/min
FARMACOS NEFROTOXICOS: Los riones son vulnerables a los frmacos
por varias razones:Importante aporte sanguneoConcentracin del
frmaco y metabolitos en la zona medular renalConcentracin del
frmaco en la clula tubular como consecuencia del transporte activo
y pasivo a nivel tubular En IRC, el metabolismo del frmaco por va
renal esta disminuido con falta de eliminacin y por tanto, aumentan
los niveles sricos de medicamentos potencialmente nefrotxicos.
FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A MEDICAMENTO EN LA IRC: 1.
Alteraciones en la absorcin intestinal, por e.: disminuida para
sales de calcio y hierro 2. Alteraciones en el metabolismo heptico:
ej: disminucin de la acetilacin del sulfisoxazol 3.- Alteraciones
en el metabolismo histico y plasmtico. Ej. Disminucin en la
actividad de la colinesterasa 4.- Disminucin del metabolismo renal.
Ej. Insulina, Vit. D 5.- Disminucin en la excrecin renal del frmaco
o sus metabolitos activos. Ej: Aminoglicosidos, metabolitos del
diacepoxido 6.- Disminucin de la unin a protenas plasmticas. Ej.:
difenilhidantoina, cumarinicos,clofibrato 7.- Alteraciones en la
sensibilidad histicas: ej.: aumentada para digitalicos y disminuida
para insulina 8. Alteraciones en la barrera hematoencefalica. Ej :
posiblemente permeabilidad aumentada a barbitricosErrores ms
frecuentes en la prescripcin de medicamentos en insuficiencia
renal1. Desconocimiento de la funcin renal2. Estimacin equivocada
del filtrado glomerular3. Ignorancia de las vas de metabolizacin y
eliminacin del medicamento4. Dosificacin inadecuada5. Falta de
control de la teraputica y de los efectos adversos6. Induccin de
mayor deterioro de la funcin renal por el medicamento mal ajustado,
con incremento progresivo de sus niveles y mayor efecto txico
Reglas prcticas generales ante la prescripcin de medicamentos en
insuficiencia renal1. Determinar si es necesario modificar la dosis
de un medicamento: si su metabolizacin es extrarrenal o la
disminucin del filtrado glomerular no es considerable (> 50
ml/min) no ser necesaria. Son excepciones a esta regla frmacos como
los Aminoglicosidos, muy txicos y con metabolizacin renal pura2.
Descartar frmacos que no pueden acceder al sitio de accin, como los
antispticos urinarios, que actan alcanzando concentraciones
efectivas en orina, lo cual no es posible en insuficiencia renal3.
Conocer si la insuficiencia renal impide el efecto del medicamento:
los diurticos osmticos y los tiazidicos son poco efectivos en esta
situacin4. Saber si el medicamento ser efectivo. En ocasiones, el
efecto del medicamento depende de alguna transformacin metablica
alterada en la insuficiencia renal, como la hidroxilacin 1 del
colecalciferol5. Valorar correctamente las concentraciones del
frmaco en plasma. La fenitona tiene aumentada la fraccin libre de
protenas en plasma, por lo que para un mismo efecto es necesaria la
mitad de concentracin6. Observar la respuesta del paciente al
frmaco, diferenciando los efectos adversos de la sintomatologa
propia de la uremia7. Vigilar las interacciones de medicamentos;
potenciacin o disminucin de sus efectos, efectos teraputicos e
indeseables, como la interaccin entre la eritromicina y la
ciclosporina8. Vigilar la aparicin de efectos adversos de difcil
diagnstico o lejanos, como la interferencia de los quelantes del
fsforo con una funcin digestiva adecuada, que puede coadyuvar a la
desnutricin del insuficiente renal9. Potenciacin de efectos
adversos por la insuficiencia renal. Riesgo de hiperpotasemia con
diurticos distales con creatinina plasmtica superior a 2 mg/dl10.
Toxicidad o sobrecarga por algn componente del medicamento o
excipiente, por ejemplo el Na de la penicilina o ticarcilina
Recomendaciones dietticas generales en la IRCProtenas0,8-1
g/kg/da
Caloras 35 - 60 kcal/kg/da
Hidratos de carbono50-60%
Grasas30-40%
Protenas8-10%
Sodio1-3 g/da
Potasio2-2,7 g/da (restringir con aclaramientos < 10
ml/min)
Calcio1,4-1,6 g/da
Fsforo5-10 mg/kg/da
Lquidos: Diuresis ms perdidas insensibles
Correccin del NANo pasar de 10 mEq/da en la correccin del NaDef
de Na: 60 x 0,5 (118 108) ClNa al 3% ( 5/3 meq) 30 cc/hCorreccin de
Na en los maratonistasEn el rea:Sol. Salina al 3%: 100cc EV en 10.
Se puede repetir por 2, si no mejora el cuadro clnicoHospital:Sol.
Salina al 3% 100 cc o 1 meq/kg en bolos, seguido x 100 cc C/h o 1-2
cc/kg/hEdema agudo de pulmn: corregir Na, no ms de 1 mEq
xhHipomagnesemia:En hipomagnesemia con, hipo calemia e hipo
calcemia, corregir primero Mg para corregir lo otroEn hipokalemia
pensar en hipomagnesemiaTratamiento con hierro:Ferritina menor de
200 y/o % saturacin menor de 20, debe administrarse 1000 mgs de
hierro IV en un periodo de 6 a 10 semanasMantenimiento:50 mg por
semana o 100 mg cada dos semanasFerritina mayor de 800 y/o %ST
menor de 50 debe suspenderse el tratamiento con hierro por 3 meses
sin omitir epoSi la PCR esta alta no dar hierroPara determinar
estos valores se recomienda suspender el hierro 48 horas antes de
la determinacin.La terapia con hierro debe ser descontinuada
durante las infecciones agudasVit. C si no se da hierro, 500 gr por
dilisis por 3 mesesVa EV: para los pacientes que reciben epo y en
hemodilisis. La va oral se indica en los pacientes en etapa 1 a 4
de ERC y en dilisis peritoneal. El hierro por va oral debe
suministrarse a dosis doble y fuera de las
comidasEritropoyetina::Dosis iniciales 50 a 150 UI/kg x semana SCVa
SC: 50 UI/kg 2 a 3 veces por semanaEV: 150 UI/kg, 3 veces por
semanaDosis mantenimiento: depender de las necesidades individuales
de cada paciente, la dosis mnima recomendada 50 UI/kg semanalCausas
de resistencia a la eritropoyetina: Depsitos inadecuados de hierro
Infeccin aguda o crnica Inflamacin aguda o crnica Dilisis
inadecuada Perdida crnica de sangre Hiperparatiroidismo severo
(ostetis fibrosa) Intoxicacin por Aluminio Dficit de Vit. B12 y/o
folatos Aplasia selectiva de glbulos rojos Mielofibrosis Malignidad
Malnutricin Hemolisis Medicamentos: IECA y otros SIDA/HIV
HemoglobinopatasTransfusiones de sangre: en todos los pacientes con
ERC deben evitarse en lo posible.Indicaciones: Anemia sintomtica
(fatiga, disnea, IC) Perdida aguda de sangre Resistencia a la
eritropoyetinaHiperkalemia:Administracin de Bicarbonato sdico EV,
que desplaza el K extracelular hacia el interior de las
clulas.Administracin de glucosa hipertnica con insulina que
favorece la entrada de K al interior de la clula, El efecto
comienza al cabo de una hora y puede durar varias horasEmpleo de
cloruro o gluconato de calcio EV para contrarrestar directamente el
efecto toxico del K sobre la fibra cardiaca. La proteccin se inicia
a los pocos segundos de administrarlo, pero su duracin es muy
corta. La dosis usual es de 10 ml de solucin de gluconato de calcio
al 10% Administracin de enzimas de intercambio catinico por va oral
o enema. Se puede iniciar con una dosis de 20 gr y repetir cada 4-6
hEn casos refractarios dilisis.
Manejo de emergencia de la hiperpotasemiaintervencin del mdico
novelVa area
Respiracin si hay debilidad respiratoria solicitar la
intervencin del equipo de paro
Circulacin Si no hay pulsos palpables, solicitar la intervencin
del equipo de paro
Solicitar rpidamente el asesoramiento especializado
Monitoreo continuo mediante el ECG, el registro de la presin
arterial y la oximetra de pulsoPreparar un acceso venoso para
repetir con urgencia los anlisis de urea y electrolitos y
determinar los gases en sangre arterial, con el fin de excluir la
acidosis grave
Si el ECG muestra cambios o el K es >7 mEq/L, administrar 10
ml de gluconato de Ca al 10%, intravenoso, en 2 minutos
Repetir cada 15 minutos, hasta 5 veces (mximo 50 mol) hasta que
el ECG se normalice
10 unidades de insulina rpida en 50 ml de glucosa al 50% en 10
minutos
Despus de iniciado el tratamiento para descender el K, debe ser
determinado nuevamente
Los gases en sangre arterial pueden usarse para hacer un
estimado aproximado del K mientras se espera el resultado de la
uremia y los electrolitos
Manejar la causa subyacente de la hiperpotasemiaHiperfosfatemia:
quelantes de fosfato Acidosis metablica: Administracin de
bicarbonato sdico oral cuando los niveles de bicarbonato srico son
< 20 mEq/l. La prescripcin de dosis inapropiadamente altas de
bicarbonato puede originar un agravamiento de la HTA y sobrecarga
de volumen.Enfermedad sea metablica: La vigilancia de los niveles
sricos de calcio y fsforo, la determinacin peridica de PTH y la
instauracin del tratamiento apropiado son aspectos fundamentales
del manejo
