Uso y abuso de estándares de crecimiento

Horacio LejarragaCongreso Argentino de Pediatría

Ambulatoria

Buenos Aires, Noviembre 2010

• Qué es una tabla de crecimiento

• Cuál es la forma adecuada de usarla

• Algunos errores en su uso

¿Qué es una tabla de crecimiento ?

Es una herramienta de screening para ayudar a discriminar entre individuos con una medición normal y con una medición anormal

Niño de 8.0 años, cuya madre consulta porque le parece que tiene baja estatura.

• 1° Definir bien la edad : 8.0 años 

• 2 ° Género: masculino

• 3° Medir bien su estatura ej : 115.0 cm

• 4° Compararlo con sus pares sanos = construir una tabla de crecimiento

Construyamos una tabla  de crecimiento

• Elegir una población de referencia: niños  argentinos  sanos

• Medirles la estatura a una edad determinada, por ejemplo, 8.0 años

• Calcular los percentilos 

No todos los niños tienen la misma estatura

N

114 118 122 125 130 134 138

ESTATURA, CM

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1031

115 125 135

Estatura, cm

50

3

97

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1031 90 97

115 125 135

Estatura, cm

Estatura CM

979050103

8 9 10 11 12 12 14

Edad, años

97

90

50

10

3310509097

8 9 10 11 12 12 14 15

Edad, años

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1031

115 125 135

Estatura, cm

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1031

115 125 135

Estatura, cm

a

b

Edad

N

33

3°

3°

11

Es imposible fijar un valor que separe las dos poblaciones con 

un 100 % de exactitud

•Sensibilidad: capacidad de detectar los individuos patológicos

•Especificidad : Capacidad de detectar los individuos normales

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1031

sensibilidadespecificidad

Estatura, cm

• El percentilo elegido  elegido como límite normal depende de las consecuencias que dicha elección traiga al niño

• Ejemplos: 1)Dar apoyo alimentario a población carenciada2)Hacer procedimientos agresivos y de alto costo por baja talla

• En nuestro país, en clínica pediátrica, el límite inferior normal lo establecemos en el percentil 3°

Aplicaciones de una tabla de crecimiento

• En una población de riesgo, seleccionar individuos que pueden beneficiarse de una ayuda nutricional, social, educacional, etc.

• En clínica pediátrica, detectar niños con enfermedades que afectan su crecimiento o emvaluar el resultado de un tratamiento

Aplicaciones de una tabla de crecimiento

• En una población de riesgo, seleccionar individuos que pueden beneficiarse de una ayuda nutricional, social, educacional, etc.

• En clínica pediátrica, detectar niños con enfermedades que afectan su crecimiento o emvaluar el resultado de un tratamiento

¿ Qué cosas no se deben hacer con una tabla ?

• Evaluar grupos específicos de población 

Mejor : usar grupo control

ejemplo: niños ciegos en Azul 

Grupo de  niños ciegos    Grupo de niños                     

de Azul                                   videntes  de Azul

Con una tabla no se debe:

• Aplicar conceptos creados para la evaluación de  grupos de población a pacientes individuales en clínica pediátrica

Ej:     Emaciación: bajo peso / talla)

Acortamiento (stunting): baja talla /edad

Por debajo de – 2.0 DS (approx. percentilo 2.73 )

Tablas nacionales de peso y estatura (1986) 

• Consenso nacional sobre su uso para la evaluación del crecimiento y nutrición (1987 – 2006)

• Acuerdo institucional

• No incluìan datos de crecimiento de niños alimentados a pecho

• No eran “ amigables ” para calcular puntajes “ Z ”

Crecimiento de niños alimentados a pecho

LAS DIFERENCIAS EN EL TAMAÑO (PESO Y TALLA) ASOCIADAS A LA ALIMENTACIÓN DESAPARECEN ALREDEDOR DE LOS DOS AÑOS

Percentiles 

• Edad  1° 3° 10° 25° 50° 75 ° 9 0° 97 ° 99°

8.0   

9.0  

10.0

11.0

Procedimientos 

• En el intervalo de 0 a 2 años, eliminación de los datos pre ‐ existentes y reemplazo por datos de niños amamantados (OMS) 

• Suavizamiento de los percentilos 50 pre‐existentes con splines cúbicos (constantes) 

• Obtención de los valores L, M y S  (valores continuos)

• Cálculo de percentilos con el método LMS, y Box cox‐ power transformation

Lejarraga H, del Pino M, Fano V, Caino S, Cole TJ. Referencias de peso y estatura desde el nacimiento hasta la madurez para niñas y niños argentinos. incorporación de datos de 

la OMS de 0 a 2 años,  recálculo de percentilos para obtención de valores LMS. Archivos Argentinos de Pediatría, 2009, 107, 

(2). 126‐133. 

Aportes de las nuevas tablas

• Niños alimentados a pecho 0 ‐ 2 años

• Suavizamiento de los percentiles pre‐existentes, valores LMS

• Graficación electrónica de los percentiles

• Edad de comienzo de la pubertad

• Cálculo automatizado de puntajes “ z” a cualquier edad instantánea

• Uso del programa LMS growth 

• Des‐enfatización del percentil 50°

• Inclusión del percentil 1°

Programa LMS growth

Calcula los puntajes “z” con cuatro estàndares:  

• OMS • (NCHS)• BRITANICOS• ARGENTINOS 

Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años

N

1031

+ 1.0 DS

+ 2.0 DS

-- 2.0 DS

-- 1.0 DS

115 125 135

Estatura, cm

Cálculo de puntajes “Z”

“Z” =    X – P50

DS

Ej: niño de 8 .0 años que mide  121.3 cm          

Referencia: a los 8.0 años P50°= 125.9 

DS  =  5.4 

121.3 – 125.9 = ‐ 0.85 DS

5.4 

2.

15.2 – 16.4= ‐ 0..751.6

7.5 – 14.5=  ‐ 6.31.2

18.5 – 18.5 = 01.7

14.8 – 11.5 = 2.21.5

10.9 – 15.8 = ‐ 3.7 1.3

Para evaluar la estatura de un niño deben usarse percentilos, porque ellos nos informan sobre la probabilidad de que un niño tiene de pertenecer a la población normal

Programa LMS growth Permite el cálculo de puntajes ”Z” con 

estandares OMS, Británicos, USA y ahora Argentinos

• www.garrahan.gov.ar/tdecrecimientowww.garrahan.gov.ar/tdecrecimiento• Hospital• Organigrama • Servicios• Crecimiento y Desarrollo• Tablas de crecimiento • Programa LMSgrowth

Percentilo 3Percentilo 50Percentilo 97p50 OMSp3 OMSp97 OMS

Edad (años)

Est

atur

a (c

m)

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

0 1 2 3 4 5 6

Estatura, niños

Peso, niñas

Percentilo 3Percentilo 50Percentilo 97p50 OMSp3 OMSp97 OMS

Edad (años)

Pes

o (g

rs)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

0 1 2 3 4 5 6

Estatura niñas Diferencia (estatura OMS – estatura Argentina) = cm

mesesmesescentilocentilo

00 33 66 99 1212 1818 2424 3636 4848 6060

p3p3 --1,01,0 0,500,50 0,100,10 0,00,0 --0,100,10 0,300,30 0,700,70 2,02,0 1,701,70 2,802,80

p50p50 --0,900,90 0,700,70 0,200,20 0,100,10 --0,100,10 0,500,50 0,900,90 2,02,0 3,03,0 2,702,70

p97p97 --0,700,70 0,900,90 0,400,40 0,300,30 0,00,0 0,700,70 1,101,10 1,901,90 2,502,50 2,602,60

DS a los 5 años= 4.8 cm 2.8 cm de diferencia = 0.58 DS

En la cola de la distribución (-2.00 – 0.58 )= 1.41 2.00 / 1.41 eq. a 0.477 / 0.419 = 0.058

5.8 % de 3,000,000 de niños de 2 a 5 años = 120,000 niñosserán mal diagnosticados como bajos

Las nuevas tablas argentinas :Están incorporadas a  la HC informatizada del Hospital Garrahan

Está evaluada con una beca de Investigación de la Dirección Asociada de Docencia e Investigación

Se pueden “bajar” directamente de Internet

Son recomendadas por la Comisión Nacional Asesora de financiación de tratamientos con Hormona de Crecimiento, MSP 

Carta de la Comisión Nacional de Asesoramiento para la financiación de 

tratamientos con Hormona de Crecimiento

Buenos Aires, 18 de Marzo, 2010 

Dirección de Salud Comunitaria

Lic. Daniel Capponi.Av 9 de Julio 1925, piso 7.

1332  Buenos Aires

Estimado Lic. Daniel Capponi :

Una …

• Creemos que es inconveniente la utilización, con fines clínicos, de tablas “internacionales”, basadas en los datos de OMS hasta los 5 años y luego en base a datos del CDC de EEUU de Norteamérica. Entre otros problemas, al mostrar estaturas más altas que la de los niños de nuestro país, generará sobre‐diagnósticos artificiales de niños “bajos”, con el consiguiente exceso de estudios, derivaciones innecesarias, y gastos superfluos. 

… esta Comisión considera conveniente la utilización de referencias nacionales de peso y talla, (tal como lo ha venido haciendo hasta ahora), en su versión publicada recientemente en la Revista Archivos Argentinos de Pediatría,  “Referencias de peso y estatura desde el 

•

• nacimiento hasta la madurez para niñas y niños argentinos. incorporación de datos de la OMS de 0 a 2 años,  recálculo de percentilos para obtención de valores LMS”. Archivos Argentinos de Pediatría, 2009, 107, (2). 126‐133.

• ‐‐‐

Especialistas firmantes 

• Alicia Belgorosky      Aldo Miglietta 

• Silvana Coll                Regina Papasian

• Lia Colombi                Titania Pasqualini  

• Pedro Estevez            Marco Rivarola 

• Hugo Fideleff             Mirta Stivel  

• Luis Guimarey            Amilcar Menichini

• Juan Heinrich             Cristina Bazan

• Alicia Martinez           Virginia Fano  

• Horacio Lejarraga      Zulma Santucci

• Mirta MIras

• En clínica pediátrica deben usarse las referencias nacionales

• Los estándares de la OMS son una referencia internacional, un paradigma a alcanzar