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CRISIS DE ASMA

Eduardo Calvo CorbellaMiembro del Grupo de Respiratorio semFYCy de la Sociedad de Respiratorio en Atención

Primaria (GRAP) Agencia Laín Entralgo,15 de Octubre de 2010

Aclaraciones:

• El lector podrá apreciar que algunas dispositivas no son autoría propia del autor. Así ocurre en la iconografía recogida.Así ocurre en la iconografía recogida.

• La intención de difundir esta presentación es altruista sin intereses económicos.

• La Guía GEMA de 2009 ha sido fuente principal , igual que publicaciones de Gustavo Rodrigo, incluidas en el texto.

2Eduardo Calvo

Cuestiones a plantear ante un paciente que va mal (todavía no crisis)

1.- Objetivarlo (cuestionario de síntomas, Pico flujo o/y espirometría)2.- Valorar cumplimiento3.- Valorar desencadenantes 3.- Valorar desencadenantes

3Eduardo Calvo

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7Eduardo Calvo

8Eduardo Calvo

Exacerbaciones. Clasificación por rapidez de instaur ación:

Lenta (80%):Infecciones respiratorias altasMal control/mala adhesión terapéutica

Rápida (20%):Alérgenos inhaladosFármacos (AINE, β-bloqueantes)Alimentos (aditivos, conservantes)Estrés emocional

9Eduardo Calvo

Ansiedad ante la crisis grave

• El 80 % de las crisis graves evolucionan en 48 h; la mayoría se desarrollan lentamente, en un periodo de 6 h.lentamente, en un periodo de 6 h.

• El 20 % tienen rápido desarrollo, más frecuentemente en varones y sin relación a infecciones virales.

• ¡ Hay tiempo para preparar el ingreso !Rodrigo GJ, Rodrigo C. Rapid-Onset Asthma Attack : A ProspectiveTreatmentCohort Study About Characteristics and Response to Emergency DepartmentChest 2000;118:15471542 10Eduardo Calvo

¿Es frecuente morir en crisis?

• 1) Fallece el 0,8 % de los hospitalizados• 2) Fallece 8,3 % de los ingresados en

UCIUCI• 3) Fallece el 24,7 % de los pacientes en

fallo cardio-respiratorio

Plaza V, Rodrigo GJ.Características clínicas de la agudizacióngrave del asma en Latinoamerica y España.Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE). En :Plaza V, Rodrigo GJ eds.: Asma Aguda.http://www.alatorax.org/archivos/libroeagle.pdf

11Eduardo Calvo

Monitorización del FEM en paciente con reagudizació n de su enfermedad asmática

350400450500550600650700

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días

l/min

0

5

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15

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Caso 1:Isidro tiene 30 años. Es asmático desde hace 20 años. Ha estado bien controlado hasta hace 1 año. Empeora al casarse y trasladarse a vivir a Madrid. Sigue usando sus inhaladores regularmente. Su asma era de predominio estacional, pero desde que se casó tiene síntomas

persistentes.

Gato en casaGato en casaAsma con mala técnica inhalatoria.Asma asociado a reflujo gastroesofágico.Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)Asma desencadenado por infecciones viralesAsma por sensibilización a ácarosAsma por betabloqueantesAsma de esfuerzo

13Eduardo Calvo

2) Ascensión tiene 56 años. Es asmática desde la infancia. Acude a consulta porque desde hace una semana empeoransus síntomas, aumenta el uso del ventolín y despierta por las noches con disnea. Además, acude para control de un esguince de tobillo atendido en urgencias hace 10 días.

Gato en casaGato en casaAsma con mala técnica inhalatoria.Asma asociado a reflujo gastroesofágico.Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)Asma desencadenado por infecciones viralesAsma por sensibilización a ácarosAsma por AINEsAsma de esfuerzo

14Eduardo Calvo

3) Daniel tiene 14 años. Acudió en Julio, hace 6 meses, por rinitis y conjuntivitis clasificada como alérgica, ya solucionada.Lo traen sus padres porque el profesor de gimnasia refiere quetose mucho durante su clase.

Gato en casaAsma con mala técnica inhalatoria.Asma con mala técnica inhalatoria.Asma asociado a reflujo gastroesofágico.Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)Asma desencadenado por infecciones viralesAsma por sensibilización a ácarosAsma por betabloqueantesAsma de esfuerzo

15Eduardo Calvo

4) Damián es paciente de 60 años, hipertenso, asmáticobien controlado desde hace años, con uso esporádico de broncodilatadores . Ha sido diagnosticado recientemente de glaucoma. Acude porque tiene una tos persistente “que no se me quita con nada”.


16Eduardo Calvo

5) Irene es paciente originaria de Canarias. Refiere que su asma está muy bien controlado desde que ha venido a vivir a Madrid. No ha cambiado su tratamiento ni régimen de vida.

Gato en casaAsma con mala técnica inhalatoria.Asma asociado a reflujo gastroesofágico.Asma asociado a reflujo gastroesofágico.Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)Asma desencadenado por infecciones viralesAsma por sensibilización a ácarosAsma por betabloqueantesAsma de esfuerzo

17Eduardo Calvo

6) Juan tiene 9 años. Su padre y madre son asmáticos. Él ha sido diagnosticado de “bronquitis asmática” desde los 2 años. Generalmente sus recaídas se asocian a febrícula,malestar general y rinorrea.


18Eduardo Calvo

7) Nicolás tiene 23 años. Describe que tuvo una crisis el últimoViernes por la noche , después de cenar.


19Eduardo Calvo

8) Alfredo es asmático conocido y bien controlado. Ha engordado 10 Kg en el último año (IMC de 30). Acude para prescripción de omeprazol que alivia susardores de estómago .Desde hace 1 mes se despierta por la noche con tos y opresión en el pecho.


20Eduardo Calvo

9) Juana es asmática conocida . Hace 1 mes acudió a urgenciascon rinorrea verde. Fue tratada con antibióticos y se le cambió el inhalador. Ya no tiene rinorrea ni sensación de mucosidad, pero dice que su asma”no se controla como antes”.

Gato en casaAsma con mala técnica inhalatoria.Asma con mala técnica inhalatoria.Asma asociado a reflujo gastroesofágico.Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...)Asma desencadenado por infecciones viralesAsma por sensibilización a ácarosAsma por betabloqueantesAsma de esfuerzo

21Eduardo Calvo

10) Aurora acude para prescripción de su inhalador. En la historia queda registro de petición de 2 recetas deventolin mensuales. ¿Está bien controlada?.

22Eduardo Calvo

Lo que se hace en la vida real:

• Subo dosis de GCI al doble +Beta 2 a demanda

• Añado cortis orales y subo GCI al doble +Beta 2 a demanda+Beta 2 a demanda

• Mantengo fluti+salmeterol y añado fluti a dosis altas

• Subo Bude+Formoterol (STAY) de 2 a 4 veces la dosis previa

• Uso Bud+Formot a demanda (máx 45 mcg Formoterol/d)

23Eduardo Calvo

Manejo en el domicilio

25Eduardo Calvo

Zona verde (FEM=80-100%)

Igual Tratamiento,o Beta 2 si precisa...Igual Tratamiento,o Beta 2 si precisa...(hasta 2-3 días)

26Eduardo Calvo

Zona Amarilla (FEM =60-79%)

• Síntomas nocturnos, al levantarse o con actividades diarias

• Añadir beta-2-adrenérgicos de • Añadir beta-2-adrenérgicos de corta duración, iniciar corticoides inhalados o doblar su dosis

• Si no mejora en 48 h., consultar con el médico

27Eduardo Calvo

Zona Roja ( FEM <59%)

• Síntomas en reposo, alteran sueño, interfieren con actividad diaria

Beta-2-adrenérgicos corta duración Beta-2-adrenérgicos corta duración (4-6 inh./20’), iniciar corticoides orales y avisar al médico

28Eduardo Calvo

Crisis leve de Asma:

GINA 2006

29Eduardo Calvo

β

Tratamiento de la Crisis leve:

GINA 200630Eduardo Calvo

¿Cómo valoro la gravedad?

Pedro, 18 años

• Asma bien controlado• Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro• Sibilancias difusa• Sibilancias difusa• Disnea de esfuerzos• Pico flujo= 85% de su valor real• SatO2= 98%

32Eduardo Calvo

33Eduardo Calvo

34Eduardo Calvo

35Eduardo Calvo

36Eduardo Calvo

37Eduardo Calvo

38Eduardo Calvo

Podemos predecir qué pacientes evolucionarán mal:

Rodrigo G, Rodrigo C. Early prediction of poor response in acute asthma patients in the emergency department. Chest 1998 , 114: 1016-1021.

39Eduardo Calvo

Un score de 4 aconseja la derivación al hospital (sensibilidad de 0,79,

especificidad de 0,96, VPP= 0,94, VPN= 0,86, área bajo curva ROC =0,87).

40Eduardo Calvo

En resumen:

• Pasados 30 – 40 minutos podemos predecir qué pacientes tendrán mala respuesta y cuáles pueden seguir en respuesta y cuáles pueden seguir en tratamiento hasta la mejoría definitiva.

41Eduardo Calvo

•Un FEV1 <1 L o FEM < 200 L/min predice pacientes de alto riesgo• Si el FEV1 > 2 L o el FEM > 300 L/min , pueden darse de alta con seguridad•Hay poca correlación entre % FEV1 y PaO2 y PaCO2

Una “banda” de seguridad:

FEV1=1FEM=200

FEV1=2FEM=300

Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Arterial Blood Gases and Pulmonary Function Testing in Acute Bronchial AsthmaPredicting Patient Outcomes. JAMA 1983;249:2043-2046)

FEM=200 FEM=300

42Eduardo Calvo

“ Failure of initial therapy to improve expiratory flowpredicts a more severe course and need for hospitalization.Although several score systems have been developed, different factors limit their applicability in the ED setting. Thus, peak expiratory flow rate measures at 15-60 min of treatment, joined with continuous monitoring of oxygen saturation may be the best ways to assess

Rodrigo GJ. Predicting response to therapy in acute asthma. Curr Opin Pulm Med. 2009 Jan;15(1):35-8 (Review).

of oxygen saturation may be the best ways to assesspatients with acute asthma”.

43Eduardo Calvo

44Eduardo Calvo

Comparación FEV1 vs FEM

46Eduardo Calvo

47Eduardo Calvo

48Eduardo Calvo

Uso de FEM sobre FEV1

VENTAJAS:

• Barato

• Manejable• Manejable

• No baterías

• Hay bibliografía y consenso

• Aceptable para pronóstico y alta

49Eduardo Calvo

¿Uso de FEM sobre FEV1?

VENTAJAS: DESVENTAJAS:

• Depende del esfuerzo

• No correlaciona con • No correlaciona con FEV1 a flujos bajos

• El FEV1 es má reproducible y fiable

• Se puede simular

50Eduardo Calvo

¿Uso de FEM sobre FEV1?

VENTAJAS:

• Barato

• Manejable

DESVENTAJAS:

• Depende del esfuerzo

• No correlaciona con • Manejable

• No baterías

• Hay bibliografía y consenso

• Aceptable para pronóstico y alta

• No correlaciona con FEV1 a flujos bajos

• El FEV1 es má reproducible y fiable

• Se puede simular

51Eduardo Calvo

Pedro, 18 años

• Asma bien controlado• Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro• Sibilancias difusa• Sibilancias difusa• Disnea de esfuerzos• Pico flujo= 85% de su valor real• SatO2= 98%

52Eduardo Calvo

53Eduardo Calvo

Tratamiento ambulatorio agudización. Adulto

Valoración

Leve Moderada Grave Riesgo vital

>70% >50-70% <50%

Historia y ExploracionfísicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaciónPulsioximetriaPEF o FEV1

- Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBSalbutamol 5mg NEB.

Confusión, coma

Bradicardia,

hipotensión

Torax silente

Cianosis

Sat02<92%

PEF <33%

•Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas•Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas•Oxígeno 40-60% si Sat02<92%•Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Tratamiento

Decisión

vital- Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBo bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’

- Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM

Transportar hospital con oxígenoSalbutamol 5mg NEB

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

>70% >50-70% <50%

No mejoraMejoría clínica yPEFmantenido en 60’

Ingreso hospitalIngreso hospital

UCIUCI

No mejora

PEF en cada pasoPacientes de riesgo

•Esteroides inhalados a dosis elevadas•Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración y rescate•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Plan escrito de tratamiento•Control médico en 24-48 horas

AltaAlta

54Eduardo Calvo

Tratamiento hospitalario agudización. Adulto

Valoración

Leve Moderada Grave Riesgo vital

>70% >50-70% <50%

Historia y Exploracion físicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaciónPulsioximetriaPEF o FEV1

Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBSalbutamol 5mg NEB.

Confusión, comaBradicardia, hipotensiónTorax silenteCianosisSat02<92%PEF <33%

GEMA 2003

•Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas•Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 h•Oxígeno 40-60% si Sat02<92%•Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Tratamiento

Decisión

Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o equivalentesOxígeno 40-60% si Sat02<92%

Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)

Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Aminofilina IVAsegurar fluidoterapia

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

>70% >50-70% <50%

No mejoraMejoría clínica y PEFmantenido en 60’

No mejora

Ingreso hospitalIngreso hospital

UCIUCI

No mejora

PEF en cada pasoGases art. si SatO2<92%Rx tórax

•Esteroides inhalados a dosis elevadas•Agonistas-adrenérgicos β2 larga duracióny rescate•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Plan escrito de tratamiento•Control médico en 24-48 horas

AltaAlta

55Eduardo Calvo

Este es menos permisivo... 56Eduardo Calvo

57Eduardo Calvo

58Eduardo Calvo

Alicia, 26 años

• Ha ingresado a las 10 h con PEF= 55%

• Ha hecho 2 tandas de salbutamol

• Pasados 40 minutos, PEF= 60 %• Pasados 40 minutos, PEF= 60 %

• ¿Qué hacemos?

59Eduardo Calvo

60Eduardo Calvo

• 10,40 h: PEF= 62 %

• Sat= 96%

• Mejora disnea• Mejora disnea

• ¿Qué hacer?

61Eduardo Calvo

62Eduardo Calvo

• 11,15 h: PEF= 50 %

• Empeora disnea

• Sat O2= 90%• Sat O2= 90%

• ¿Qué hacer?

63Eduardo Calvo

64Eduardo Calvo

Oxígeno

• Es recomendable no dar oxígeno sin medir antes la saturación de O2

• Es mejor usar mascarilla a 2-3 l con • Es mejor usar mascarilla a 2-3 l con FiO2 del 28-30 %

...pero no se hace así. Cuidado ante sospecha de hipercapnia

65Eduardo Calvo

En general, en situaciones de hipoxia aguda:•Una FiO2 del 24-28% si AP de Insuf Resp Crónica •Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma)

(*) FiO2= Fracción inspiratoria de O2 o concentración de O2 del aire inspirado

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Cánula Nasal

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Mascarilla Simple

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Mascarilla Tipo Venturi

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¡Plan escrito!

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1) Plan Escrito

2) Visita Médica regular

3) Automonitorización

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Health & Medicine

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