Estrategias para la Disminución del Índice de

CesáreasESTRATEGIAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

PARTO VAGINAL TRAS CESAREA

Ponente: Begoña Díaz de la NovalAlbacete, 13 de Octubre de 2014

IndiceIntroducción

¿Es posible reducir el número de cesáreas de manera segura?

Estrategias Parto Vaginal en Cesárea PreviaVersión Cefálica Externa

Objetivos de un programa de racionalización de la tasa de cesárea.

Conclusiones.

IntroducciónLa Tasa de Cesárea

y de Parto Vaginal Tras Cesárea son Indicador clave de Calidad Asistencial para el SNS.OMS-SEGO: TC 15-

17%, PVDC 60-80%.Europa: TC 22%,

PVDC 12,7%.

Distocia 41%RPBF 28%16% CS previa o

cirugía uterina.15% podálica

T PVDC Descenso progresivo desde 2002 (28,3%)

Problema complejoMúltiples variables:

Edad. TRA Gemelar, nalgas. Indicaciones de cesárea. Técnica de inducción y sus

indicaciones. Manejo de la RPM. Manejo del Pretérmino. Experiencia en PVDC o

cirugía uterina. Medicina defensiva:

modelo informativo, ansiedad materna, presión social.

Percepción “utópica” de la cesárea (una cesárea, siempre cesárea, no morbilidad perinatal).

Criterios económicos (1/3 mujeres clase media-alta: CS): Cesárea sin indicación médica.

Acto quirúrgico mayor con potenciales complicaciones maternas y neonatales, con mayores costes y sobremedicación de un acontecimiento normal como es el parto.

En España

¿es posible reducir el número de cesáreas de manera segura? Sí, intervenciones

multifacéticas que involucran tanto al paciente como a los profesionales en su

conducta y procedimientos.

Estrategias para Racionalizar la Tasa de

Cesáreas

1.Documentación

2.Análisis

3.Acción

DocumentaciónProtocolo asistencial

consensuado de las indicaciones de cesárea.

DocumentaciónRevisión y elaboración de protocolos

sobre las situaciones más frecuentes y que pueden ser conflicto en la atención Obstétrica.

DocumentaciónRevisar y elaborar consentimientos informados.

Elaborar una guía informativa de PVDC y VCE para la embarazada, veraz, real, clara y sencilla, que refuerce la información del sanitario.

Análisis

Análisis crítico continuado de la situación y aspectos de mejora. Subsanar las deficiencias.

Informes estadísticos periódicamente.

Auditoría interna: sesiones de casos clínicos, ajuste a protocolos, casos complejos.

Auditoría externa: estrategias de mejora.

La segunda opinión: acuerdo facultativo.

AcciónFormación del sanitario a nivel profesional y

médico-legal:Acreditación y autoevaluación periódica exigible. Infraestructura adecuada.Apoyo al profesional.Comité de Ética Asistencial.

Unidad de Fisiopatología Fetal.

Charlas divulgativas: “educar para el cambio”Cesárea anterior y candidata a parto vaginal.Gestación única en podálica

Concretando más en la acción

2 pilares de la Tasa de Cesáreas: cesárea

anterior y gestaciones en podálica

1. Cesárea anteriorCasi el 20% T cesárea son en CS previa

95% CS no contraindicación para Parto vaginal.

4/5 mujeres con una cesárea anterior que intentan un parto lo consiguen.

Con una adecuada actuación se disminuiría un 2,91% la tasa de cesáreas.

2. Gestación podálicaLas gestaciones podálicas son un 3-4%

de todos los embarazos.

Representan el 15% de la T de Cesáreas.

Siendo una opción sistematizada.

Exito en VCE y PV del 50% se disminuiría un 1,65% la tasa de cesárea.

PVDC

¿Por qué intentarlo?La realización de una cesárea debe

ser justificada.Procedimiento de cirugía mayor con

tasa de complicaciones y muerte materna-fetal superiores al parto vaginal.

Una 2ª CS más difícil, compleja y limita posteriores embarazos.

PVDC es posible y seguro tanto para la madre como para el feto, con una adecuada selección.

¿Por qué el rechazo? La media de PVDC es sólo de 1/5.

Falta de información real.

Ver la cirugía como una opción segura.

Miedo o temores: Parto anterior traumático. Pensamiento frecuente de que es una opción arriesgada,

especialmente para el bebé. Protección del suelo pélvico. Previsión de necesitar que le provoquen el parto o éste sea

complicado. Lo que me han dicho: bebé grande, cuello cerrado…

Incertidumbre profesional: falta de experiencia, confianza, opinión crítica hacia los demás y falta de formación, repercusiones legales, presión asistencial. Ley 41/2002 de autonomía del paciente: el sanitario informa

objetivamente, antes de la sem 36, entrega CI.

Probabilidad de éxitoNO SE PUEDE PREDECIR EL EXITO, PERO EL

PARTO VIA VAGINAL FINALIZA DE FORMA SATISFACTORIA EN 4 DE CADA 5 EMBARAZADAS.

85% Si CS anterior por Podálica. 67% Si CS anterior Distocia.

Factores a favor Parto vaginal previo (+imp).

Inicio del parto espontáneamente.

Motivo de la cesárea anterior no está presente o es poco probable que se repita.

Embarazo transcurre con normalidad.

IMC<30, edad<35.

Intervalo entre gestaciones >18meses.

¿Cuáles son los probables beneficios de una PVDC?La OMS y la SEGO recomiendan intentar un parto

vaginal después de una cesárea.

No implica un estrés quirúrgico.

Período más breve de estancia hospitalaria y recuperación.

Contacto con el bebé y lactancia materna precoz.

Menor riesgo de hemorragia (anemia) e infección.

Evita los problemas asociados a tener varios partos por cesárea.

Menor impacto emocional.

Mayor grado de satisfacción para la madre.

Indicaciones para PVDCEl parto por cesárea se debe

realizar cuando el parto vaginal no es posible o cuando éste conlleva un riesgo mayor materno y/o fetal que la cesárea (<5%).

Se debe ofrecer la opción de intento de parto vaginal a todas las mujeres con cesárea previa, una vez que se descarten las contraindicaciones para un parto vía vaginal (95%).

¿Riesgos o Complicaciones de una

cesárea?NINGUN TRABAJO DE PARTO O PARTO ESTA LIBRE DE RIESGOS

x10

¿Riesgos o Complicaciones de una

Cesárea? EN LA MADRE

1. Intraoperatorias:1. Anestésicos

2. Quirúrgicos: Urinarias, Embolia Gas-LA.

3. Infecciones (++)

4. Hemorragia Postparto (RR x 15)

5. Alteraciones de la coagulación.

2. Postquirúrgicas: íleo, obstrucción, hernia.

3. Riesgo de “la tercera cesárea”: limita el nº embarazos y complicaciones en la gestacion (acretismos, PP, aborto).

4. Subfertilidad, esterilidad.

5. Alt ginecológicas: 30% spooting, 53,1% dismenorrea, 18,3% dispareunia, 36,9% dolor pélvico crónico. 60% “nicho” (87-100% SMA)

¿Riesgos o Complicaciones de una

Cesárea?EN EL BEBE

1. Encefalopatía hipóxico-isquémica.

2. Taquipnea transitoria del recién nacido

3. Baja vitalidad al nacimiento

4. Broncoaspiración (LA teñido)

5. Sepsis

6. Traumatismos o laceraciones en la piel

7. Ingreso en UCI neonatal.

¿Riesgos o Complicaciones de un

Parto Vaginal?SELECCION ADECUADA DE PACIENTES QUE PUEDEN

OPTAR A UN PVDC

1. Los propios de un parto vaginal1. lesión del suelo pélvico,

2. hemorragia,

3. infección en la episiotomía,

4. hematomas o edemas perineales,

5. rotura uterina,

6. trombosis.

PUEDE HABER UN MAYOR RIESGO AL REALIZAR UN PARTO INSTRUMENTAL O UNA CESAREA DE URGENCIA.

¿Riesgos o Complicaciones de un

Parto Vaginal?2. Rotura Uterina (principal riesgo pero no el

más frecuente).• Se produce en raras ocasiones y la mayoría no causa

problemas ni a la madre ni al bebé. 0,4% PVDC vs 0,2% CS electiva.

• No existen diferencias estadísticamente significativas entre el riesgo de RU en PVDC vs 2 cesáreas.• El riesgo varía en función de la indicación de la cesárea

anterior y la evolución del proceso de parto.

3. Histerectomía obstétrica: riesgo no varía a realizar la 2ª CS.

¿Riesgos o Complicaciones de un

Parto Vaginal?4. Lesión del suelo pélvico

el 80% de los problemas del suelo pélvico que experimenta una mujer debido a un parto vaginal también los sufre en caso de cesárea.No PV en caso de desgarros III-IV, afectación materna o cirugía previa.

5. Encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica y riesgo perinatal: no es mayor que el descrito para la población obstétrica general. Riesgo asociado a la RU.

39 y 40 sg (41)Inicio espontáneo del parto y/o

condiciones locales favorebles, considerar un parto vaginal si el bebé está bien y no se prevean complicaciones.

El consentimiento es libre y voluntario, puede ser revocado en cualquier momento y ésta decisión ha de ser respetada.

Y si opto por una Cesárea Electiva, ¿cuándo sería?

VERSION CEFALICA EXTERNA

EN PRESENTACION de NALGAS

16% T Cesáreas

Cambios en la conducta de abordaje de la gestación

podálica

- Hannah, 2000.- La presentación podálica se

considera un marcador de mal pronóstico perinatal en el que se recomienda cesárea electiva a término.

- Protocolos Parto Podálico.

- Versión Cefálica Externa.

¿Es posible tratar de evitar que el feto se encuentre de nalgas en el

momento del parto?Sí.

La VCE es una estrategia clínica con evidencia Nivel 1 claramente demostrada para la reducción de la tasa de cesárea (Grado de recomendación 1A).

Es segura, con una tasa media de éxito de alrededor del 60% (en gestación única podálica en el tercer trimestre), mayor en multíparas.

¿y el parto?Tasa de éxito de parto vaginal tras VCE del

80% (4/5).

1/2 gestantes que aceptan VCE consiguen un parto vaginal.

Mayor frecuencia de parto distócico y de cesáreas (15%) por anomalías en el parto (RPBF) como por fracasos de inducción. Se desconoce el porqué de este aumento y no es

seguro que sea debido a la propia versión externa. Meta-análisis Cochrane.

Condiciones para la VCEInformada (por personal sanitario) y

facilitar CI (>34sg).

No contraindicaciones para VCE ni parto vaginal.

Feto único en situación no longitudinal o presentación podálica en cualquiera de sus variantes entre la 36 y 38sg, con excepciones antes y después, incluyendo en el mismo parto.

Protocolo VCELa paciente acudirá al área de fisiopatología fetal

en ayunas a las 8:30am, previa cita. Aportará consentimiento firmado.

Valoración ecográfica y monitorización antes del procedimiento.

Micción espontánea.

Tocólisis parenteral (Prepar®). En diabéticas con SF.

Valorar si es necesario analgesia parenteral.

Maniobras de versión externa bajo control ecográfico de la FCF.

Maniobra Clásica

Protocolo VCEValoración ecográfica y monitorización después del

procedimiento

Profilaxis Anti-D si Rh materno negativo.

Realizar registro del procedimiento e informe.

Reposo relativo 24hrs en domicilio.

Monitorización y ecografía de control a las 72hrs y semanal hasta el parto. Excepcionalmente la VCE va seguida de la inducción al parto.

Si fracaso VCE recitar en unos días o programar cesárea en semana 39-40.

Complicaciones No exento de complicaciones (6%; resultados adversos

graves son poco frecuentes) aunque el riesgo es mucho más bajo que un parto podálico o la cesárea.

No hay evidencia del incremento de morbimortalidad perinatal.

Las más frecuentes Alteraciones transitorias de la FCF: BQ fetal, falta de

reactividad transitoria en monitorización. Rotura de la bolsa amniótica. Hemorragia vaginal leve. Dolor e incomodidad materna (analgesia epidural). Taquicardia e hipotensión materna (tocolisis y postural)

Complicaciones raras: desprendimiento de placenta, rotura uterina, hemorragia feto-

materna.

Encuesta de satisfacción tras VCE

En caso de éxito el 80% se volvería a someter a la prueba y la recomendaría. 100% tras PV.

En caso de fracaso el 55% se volvería a someter a la prueba y el 70% la recomendaría.

Objetivos de un programa de Racionalización de la

Tasa de Cesáreas.

Objetivos GeneralesFormar a los profesionales sanitarios del área

obstétrica y áreas implicadas.

Incentivar y dar seguridad a los profesionales.

Diseñar proyectos de mejora en aquellas indicaciones que no alcanzan los estándares prefijados.

Informar a nuestros pacientes.

Facilitar el trabajo unificando criterios: estandarizar indicaciones.

Disminuir la variabilidad no justificada.

Objetivos EspecíficosEvitar la realización de cesáreas innecesarias.

Reducir la tasa global de cesáreas y la morbimortalidad asociada a la misma en el Hospital General Universitario de Albacete.

Optar a una prueba de parto en mujeres con una cesárea previa o versión externa en presentaciones podálicas, adecuadamente seleccionadas.Aceptación de la VCE y del PVDC 1/2.Éxito de la VCE 4/5Éxito de parto tras VCE 1/2.Éxito de PVDC 4/5.

Conclusiones El parto vaginal en mujeres con una cesárea previa y

adecuadamente seleccionadas, es una buena alternativa y segura tanto para la madre como para el feto, siempre y cuando haya sido informada adecuadamente de los riesgos y beneficios materno-fetales de ambas opciones

La indicación de la cesárea primaria no predice el éxito o el fracaso de un parto vaginal posterior.

La cesárea electiva en una mujer con una cesárea previa conlleva un exceso de morbilidad y mortalidad materna y un alto coste para el sistema sanitario

No se deben practicar cesáreas por razones de naturaleza no médica.

El parto por cesárea es una cirugía mayor con riesgos maternos y neonatales que deben justificar su realización. El parto por cesárea se debe realizar cuando el parto vaginal no es

posible o cuando éste conlleva mayor riesgo materno y/o fetal que la cesárea.

Conclusiones

Versión cefálica externa, salvo contraindicación, es un procedimiento sencillo y seguro, con una alta tasa de éxito y que puede evitar las complicaciones derivadas de la cesárea.

Información adecuada. Esforzarse por mejorar la comunicación entre el médico y la paciente sobre todo si va en beneficio del paciente.

Entender la capacidad de autonomía y el derecho a la información del paciente. Revocación del consentimiento.

Importancia del apoyo profesional y la segunda opinión.

Importancia de la unificación de criterios.

Importancia del análisis de procedimientos y autoevaluación para progresar.

Gracias

No buscar los extremos: “intentar sabiendo los límites”