INCONTINENCIA URINARIA

EDUARDO CANO LUJÁN

BASES ANATOMICAS

CONTINENCIAMECANISMOS DE CONTINENCIA DE LA URETRA

Receptores alfa adrenérgicos (constricción)

Sello uretral

Submucoso

Esfínter

ELEMENTOS EXTRINSECOS

Pasivos

Activos

MECANISMOS DE CONTINENCIA INTRÍNSECOS: FACTORES PASIVOS & ACTIVOS

• Receptores alfa-adrenérgicos: Producen una contracción muscular mediante liberación de Na+

• Tejidos elásticos y de colágeno

• Músculo liso: Continuación del detrusor

• La mucosa y submucosa: Son importantes para la transmisión de la presión oclusiva. Son altamente vascularizadas y se congestionan favoreciendo la oclusión. Es el componente pasivo que más peso tiene en el cambio del lecho uretral.

• Epitelio uretral: Coaptación

ELEMENTOS EXTRÍNSECOS

Pasivos: La ubicación intraabdominal de la uretra la somete a una presión pasiva

Activo: ↑ PIA Contracción refleja de los músculos del piso pélvico, especialmente, del elevador del ano

Para comprender la

incontinencia

urinaria y sus

mecanismos de

producción es

necesario conocer

la fisiología de la

micción.

• El ciclo miccional

consta de 2 fases:

a) fase de llenado o

almacenamiento

b) fase de

eliminación,

vaciado o micción.

DEFINICIÓN

• La Sociedad Internacional de Continencia define la

incontinencia urinaria como la pérdida

involuntaria de orina por el meato uretral,

objetivamente demostrable y de una magnitud

tal que constituye un problema higiénico o social.

- Sexo

- Edad avanzada

- Embarazo

- Parto vaginal

- ITU

- Diabetes mellitus

- Restitución estrogénica por vía oral

- Índice de masa corporal alto

- Deterioro funcional y cognitivo

- Trastornos neurológicos

- Prostatectomía

FACTORES DE RIESGO

INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Pérdida involuntaria de orina

que aparece concomitantemente

con algún esfuerzo realizado por

el paciente. Ejemplo: tos,

levantamiento objetos pesados.

CAUSAS

A- Hipermovilidad de uretra por perdida

de soporte de la unión uretra-vesical.

Aumento de pres. intra abdominal

Desplaza la vejiga y cuello hacia afuera

Desproporcionado aumento de PIV mayor

que uretral.

Perdida de orina.

B.- Deficiencia intrínseca del esfínter

uretral.

Mujeres de edad avanzada.

Mujeres con hipoestrogenismo.

Traumatismos

Post Rx. Tx. O IQ fallidas.

CARACTERISTICAS URODINAMICAS

• Perfil de la presión

• Longitud uretral funcional

• Respuesta al esfuerzo

• Incremento del Volumen en la presión

uretral de cierre

• Respuesta a la distensión de la vejiga y

cambio postural

• Precedido de un fuerte deseo de micción

• No guarda relación con llenado vesical

• Se asocia a polaquiuria y nicturia (VSA)

• CARACTERÍSTICAS:

Inestabilidad del detrusor

Componente esfinteriano Normal

• CAUSAS:

• Contracción idiopática no suprimida del detrusor.

• Inestabilidad (envejecimiento)

• Hiperreflexia: Enfermedades Neurológicas: esclerosis

múltiple, ECV. Parkinson.

• ITU Crónica o aguda.

INCONTINENCIA DE URGENCIA

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA

El paciente refiere sintomatología compatible con los 2 tipos

anteriores. Se asocia a hiperactividad del detrusor y un trastorno

del sistema esfinteriano.

INCONTINENCIA POR SOBREFLUJO

La vejiga se encuentra distendida por imposibilidad de vaciarse.

Existen 2 subtipos:

a)Obstructiva: en caso de hipertrofia prostática, estenosis

uretral, disinergia vésico-esfinteriana.

b) Insuficiencia contráctil del detrusor:

Idiopático.

Secundario : Medicamentos. Padecimientos neurológicos:

Diabetes

Lesiones bajas de vejiga

Cirugia pelvica radical

INCONTINENCIA NEUROLÓGICA:

Puede dividirse en:

Activa (Sobreactividad del detrusor

neurogenico):

Lesiones suprasegmentarias o de la neurona

motora superior

Pasiva (Mecanismo esfinteriano débil o

ausente):

Centro de la micción

Lesiones más distales

INCONTINENCIA POR FALTA DE CONTINUIDAD POR

DEFORMIDADES:

Defectos del uréter, vejiga – uretra

Congénitos : ureter ectopico, diverticulos

ureterales.

Traumatismos : cirugias, partos , Rx de Tx.,

fistulas.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis o historia clínica

• El examen físico

• Estudio cistografico

• Estudio urodinámico.

• Éstos se pueden complementar con las

determinaciones analíticas y el diagnóstico

por imagen.

ANAMNESIS

Realizar una historia clínica detallada que incluya :

- DATOS DE LA PÉRDIDA DE ORINA (cantidad, fecha de

inicio, evolución, en qué posición se da, su relación con

esfuerzos, existencia o no de urgencia miccional previa,

síntomas asociados como disuria, polaquiuria, etc.),

- FRECUENCIA DE MICCIÓN DIURNA Y NOCTURNA.

- TIEMPO INTERMICCIONAL Y ANTECEDENTES

PERSONALES DEL PACIENTE

- HISTORIA.

EXAMEN FÍSICO

- Se debe confirmar que se trata de una pérdida de orina

involuntaria y objetiva.

- Se inicia con la palpación abdominal para determinar si

existe globo vesical.

- A continuación se realiza una exploración neurológica

- valorar si existe incontinencia de esfuerzo mediante la

maniobra de Valsalva.

- En el hombre se debe realizar una exploración prostática

mediante tacto rectal

- En la mujer se debe valorar la existencia de prolapso

genital.

- Evaluación de la motilidad uretral mediante el test del

hisopo

- Prueba de Bonney

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Deben incluir:

- Hemograma completo, úrea y creatinina séricas: para

valorar la función renal.

- Examen completo de orina y Gram sin centrifugar: permite

estudiar la orina y su sedimento.

- Urocultivo: para descartar ITU.

- Ecografía renal, vesical y prostática: permite una valoración

morfológica e identificación de algunas patologías como causas

de la incontinencia.

- Urografía intravenosa excretoria: útil en caso de sospecha de

fístulas urinarias o uréteres ectópicos.

- Estudio urodinámico: explora la actividad funcional del

aparato urinario inferior en la fase de llenado y vaciado

vesical.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Se debe hacer con las siguientes patologías:

- ITU sintomática (la incontinencia es debido a

la disuria)

- Uretritis/vaginitis atróficas (causan disuria y

urgencia con incontinencia)

- Depresión

- Limitación de la movilidad (pacientes

geriátricos),

- Enclavamiento fecal (por estimulación de los

receptores para opiáceos, suelen presentar

incontinencia urinaria de urgencia o por

rebosamiento).

TRATAMIENTO

• A. Medidas higiénico dietéticas: entrenamiento de la vejiga mediante ejercicios

que tonifican la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel).

• B. Tratamiento paliativo: pañales absorbentes, bolsas colectoras de orina.

• C. Terapia farmacológica: indicado para casos de:

- Incontinencia de urgencia secundaria a inestabilidad vesical. : Tolteridona,

trospium, Toxina botulínica A intravesical, Resiniferatoxina, agonistas orales beta-

adrenérgicos (Investigación)

- Incontinencia de esfuerzo:

• D. Tratamiento invasivo: autocateterismo intermitente en casos de incontinencia por insuficiencia contráctil del

detrusor. (IS)

• E. Tratamiento quirúrgico: depende del tipo de incontinencia.

• F. Otros tratamientos:

Estimulación eléctrica intravaginal, neuromodulación sacra, inyección intravesical de toxina botulínica A, etc.

EN LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO:

a)Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz (MMK):

b)Colposuspensión de Burch:

c)Cabestrillos o slings: Es el ultimo que se usa en Incontinencia de Urgencia

d) CVST

PRONOSTICO

• La técnica de cabestrillo o slings muestran tasa de éxito de 87,1%

y 92,9% dependiendo del material utilizado autólogo (fascia) y

sintético, respectivamente. Otras técnicas quirúrgicas, y el

tratamiento farmacológico alcanzan tasas menores de éxito. En un

2-10 % de casos es común la recidiva del cuadro y la necesidad de

una segunda intervención.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN