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Control de Calidad en el Laboratorio Clínico

Bioquímica Clínica II

11 de agosto de 2015

Bioq. Esp. Gerardo Castro

1.1. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN2. VERIFICACIÓN DE MÉTODOS3. PLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD 4. EXPERIENCIA PRÁCTICA 5. CONCLUSIONES

ESQUEMA DE DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE EQUIPOS DIAGNÓSTICOS PARA USO IN VITRO EN LABORATORIOS DE

ANÁLISIS CLÍNICOS

Conocer el desempeño del método en

condiciones estables.

Liberación de corridas analíticas

Asegurarnos que el método se desempeña en condiciones estables

Advertirnos sobre cambios en el desempeño del método

Un proceso de control de calidad asignado no nos asegura

que nuestro laboratorio cumpla con los requerimientos de calidad establecidos

Altas tasas de falsos rechazosBajas tasas de detección de errores

http://www.justice.gov/usao/nye/pr/2009/2009apr15b.html

1. INTRODUCCIÓN2.2. VERIFICACIÓNVERIFICACIÓN DEDE MÉTODOSMÉTODOS3. PLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD4. EXPERIENCIA PRÁCTICA5. CONCLUSIONES

Ref Docs CLSI: EP5, EP6, EP9, EP10, EP17, EP28

•Especificidad analítica•Interferencias analíticas•Límite de detección•Límite de cuantificación•Intervalo de medición•Verificación de rango de referencia•Rango analítico. (Linealidad)•Veracidad •Precisión

Componentes del Error Analítico

• Error aleatorio• Error sistemáticoE. Total= EA + ES

En una medición se producen tanto errores sistemáticos como aleatorios…

La desviación de un resultado respecto al valor verdadero tendrá una única tendencia cuya magnitud será determinada por los errores aleatorios y sistemáticos

Para ello definimos al Error Total= ES + EA

Conocer el desempeño del método en situaciones estables

•Cuantificación de los errores (TE)

•Enfrentar los errores a una especificación (TEa)

•Juzgar el desempeño del método (TE < = > TEa)

•Implementación del método (si TE < TEa)

•Verificación que el desempeño del método se mantenga

estable: CONTROL DE CALIDAD

DESEMPEÑO DE LOS MÉTODOS ERRORES EN LOS PROCEDIMIENTOS DE MEDIDAS

•ALEATORIO

•SISTEMATICO : Constante, proporcional

•ERROR TOTAL ACEPTABLE: Error sistemático + aleatorio

Dispersión de resultados independientes medidos bajo condiciones especificadas. Es cuantitativamente expresado en términos de desviación estándar (s) o Coeficiente de Variación porcentual (%CV)

Imprecisión

Desempeño del método

ERROR ALEATORIO-Imprecisión 1.Tiempo o periodo en que se realiza2.La matriz de las muestras a estudiar3.Número de muestras4.La concentración del analito

EXPRESION•Desvío standard: DS•Coeficiente de variación: CV%

Desempeño del métodoDesempeño del métodoERROR ALEATORIOERROR ALEATORIO--Imprecisión Imprecisión

•Obtención: Varias mediciones repetidas sobre una misma muestra

•Repetibilidad: cuando se mantienen constantes las condiciones de medición (operador, reactivos, calibrador, instrumentos, etc)

•Reproducibilidad: cuando se varían tales condiciones. Dos tipos de reproducibilidad son las más importantes, la que se obtiene entre series, con los cambios de las condiciones de medición que son habituales en la rutina diaria y la reproducibilidad interlaboratorio, donde la medición se repite en diferentes laboratorios.

Error Aleatorio

Media

X

Son impredecibles, inherentes a toda medición pueden ser ocasionados por factores como: fluctuaciones en la temperatura y energía eléctrica, etc.

SD = ∑(x-xn)2

n-1

CVCV=(SD/X).100=(SD/X).100

Desempeño del métodoDesempeño del métodoERROR SISTEMATICO ERROR SISTEMATICO -- DesvíoDesvío

•Independiente de las muestras: afecta a todas las muestras. Error originado en la calibración o al efecto de componentes endógenos habituales en el sistema estudiado (efecto de matriz). –constante –proporcional

•Dependiente de las muestras: afecta a algunas muestras y a otras no (interferentes).

Error Sistemático: desvío

•Comparación con un material de referencia de valor

certificado con conmutabilidad demostrada.

•Comparación de los valores obtenidos por el

laboratorio con los de un grupo par en el control

externo de calidad.

•Comparación del método en uso con otro

asumiendo al otro como de referencia.

•Comparación del método en uso con un método de

referencia.

Error Sistemático

Media

Se presentan de manera Se presentan de manera continuacontinuay definida. Estos errores y definida. Estos errores incluyen instrumentales, incluyen instrumentales, personales, personales, errores de aplicación, etc.errores de aplicación, etc.

CLSI EP-15 User verification of performance for precision and trueness

•Recomendaciones para los laboratorios clínicos para que verificación de la precisión y la veracidad •Precisión:

Procedimiento específico •Veracidad:

Comparabilidad: Comparación entre 2 métodos usando 20 muestras de pacientes

Modelo

CLSI EP-15 A Precisión

1.Analizar diariamente una corrida por día por triplicado de cada uno de las 2

concentración por 5 días.

2.Se deben incluir los materiales de control de calidad que se usan habitualmente en

el procedimiento de medida

3. Si en alguna corrida alguno de los resultados del control de calidad está fuera de

los límites previstos los datos del experimento de reproducibilidad se deben

descartar.

4.La muestras para el experimento de veracidad pueden ser incluías en estas corridas

5.La calibración debe seguir las instrucciones del fabricante. Si el fabricante dice que

el CV fue obtenido usando múltiples ciclos de calibración entonces será conveniente

recalibrar durante estas corridas analíticas.

Grado de coincidencia entre resultados individuales cuando el procedimiento es aplicado repetidamente sobre una misma muestra homogénea y bajo condiciones claramente estipuladas.

•Colectar 20 muestras de pacientes en donde la concentración del analito se

encuentre lo mejor distribuida posible dentro de la linealidad del método.

•Si la comparación se va a realizar con otro laboratorio las mediciones deben ser

realizadas al mismo tiempo en los dos laboratorios para evitar variables preanalíticas

•Los resultados serán mas confiables si las mediciones son realizadas en varios días

(4-5 muestras por día)

•% desvío: (resultado del nuevo método-resultado método en uso/resultado

método en uso) X 100

CLSI EP-15 A Veracidad

Grado de coincidencia entre el valor promedio obtenido a partir de una gran serie de resultados de un método y el valor de referencia aceptado como verdadero. NOTA: La medición de veracidad (trueness) es usualmente expresada en términos de bias.

CLSI EP-15 A Veracidad

Obtención del desvío usando datos del CEE

Obtener el valor promedio de 10 errores sistemáticos obtenidos a través de 10 encuesta

NCCLS EP10-A Evaluación Preliminar del Desempeño de Métodos CuantitativosHoja de Resumen Nº 4: Datos de la

corrida diaria

Método/Instrumento: Cobas c501Valores

Asignados UnidadesOrigen de los controles: Precinorm/Precipath Bajo: 77,4 U/L

Analito: FAL Medio: 151,2 0Fecha: 13/07/2011 Alto: 225 0

Operador: EleonoraDía Nº 4

Secuencia Nivel Valor Bajo Medio Alto-1 Medio 148 1480 Medio 149 1491 Alto 217 2172 Bajo 73 733 Medio 146 1464 Medio 148 1485 Bajo 74 746 Bajo 75 757 Alto 221 2218 Alto 222 2229 Medio 150 150

Suma 222,00 444,00 660,00Promedio 74,00 148,00 220,00

DE intra corrida 1,00 2,00 2,65Varianza intra corrida 1,00 4,00 7,00

Error total analítico

ERROR ALEATORIOSD o CV

ERROR SISTEMÁTICODesvio/sesgo

ERROR TOTAL (ET)ET= ES + 1,65 CV

1)‐ Requerimientos Médicos.2)‐ Variabilidad Biológica.3)‐ Intervalos de Referencia.4)‐ Requerimientos Regulatorios (Ej. CLIA 88 ).5)‐ Error Alcanzable‐ EQAs o PT (resultados por grupo).‐ SD del proceso.6)‐ Especificaciones del fabricante para el método

El TE por si solo no nos dice si los resultados cumplen con los requerimientos de calidad.Para lograr esa información debo definir previamente los requerimientos de calidad. (TEa)

Fuentes

www.westgard.com

www.westgard.com

El desempeño del método se considera aceptable cuandola magnitud de los errores obtenidos en el estudio deverificación es menor a los errores máximos admisiblessegún los requerimientos de calidad establecidos

Error Total (ET)Error Total (ET)

Error Total (ET)Error Total (ET)

< (ETa)(ETa)

(ETa)(ETa)>

AceptableAceptable

RechazadoRechazado

1. INTRODUCCIÓN2. VERIFICACIÓN DE MÉTODOS3.3. PLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDADPLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD4. EXPERIENCIA PRÁCTICA 5. CONCLUSIONES

Conocemos las características del esquema de control de calidad que se está utilizando?

Probabilidad de deteactar errores (Ped) ?Probabilidad de deteactar errores (Ped) ?

Probabilidad de falso rechazo (Pfr)?Probabilidad de falso rechazo (Pfr)?

“Generalmente el proceso de control de calidad está definido de forma arbitraria sin tener en cuenta los requerimientos de

calidad de cada ensayo involucrado”

PLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD

¿Que implica?¿Que implica?

Definir procedimientos de control ensayo por ensayo

¿Qué debemos considerar?¿Qué debemos considerar?

-Tea (requisitos de calidad)-Precisión (CV)-Veracidad (sesgo)

¿Qué datos obtengo?¿Qué datos obtengo?

-Reglas de control a aplicar -Cantidad de controles (N) a procesar para cada ensayo-Cantidad de corridas analíticas a considerar

PrecisiónPrecisiónCV o SDCV o SD

Veracidad Veracidad SSesgoesgo

Requisitos de Requisitos de calidad (Tea)calidad (Tea)

Punto Operativo

Verificación de métodos

CCIEsquemas

interlab

Verificación de métodos

CCEEsquema Interlab

Bibliografía Paginas

WEB

1)‐ Requerimientos Médicos.2)‐ Variabilidad Biológica.3)‐ Intervalos de Referencia.4)‐ Requerimientos Regulatorios (Ej. CLIA 88 ).5)‐ Error Alcanzable‐ EQAs o PT (resultados por grupo).‐ SD del proceso.6)‐ Especificaciones del fabricante para el método

El TE por si solo no nos dice si los resultados cumplen con los requerimientos de calidad.Para lograr esa información debo definir previamente los requerimientos de calidad. (TEa)

Fuentes



Bias o sesgo (error sistemático)Bias o sesgo (error sistemático)

a. Protocolos de verificación ( EP 9 A2; EP 15 A2)b. Esquemas CCEc.c. Programas (Interlaboratorio o Peer Group) Programas (Interlaboratorio o Peer Group)

Fórmula: Sesgo en porcentaje

Media del laboratorio – (Media de comparación)----------------------------------------------------------------- * 100

Media de comparación

Fórmula: Sesgo en porcentaje

Media del laboratorio – (Media de comparación)----------------------------------------------------------------- * 100

Media de comparación

Media acumulada del grupo par=[(4,28 - 4,23) / 4,23]*100=1,18 %


CV % o SD (error aleatorio)CV % o SD (error aleatorio)

a. Estudios de precisión

•EP 5 A2•Protocolos alternativos (EP 15 A2)

b. Datos del control de calidad internoc. Datos de programas interlaboratorios o peer group)c. Datos de programas interlaboratorios o peer group)



Elección de reglas de control

REGLAS DE WESTGARDREGLAS DE WESTGARD

1: 2 S una observación supera la media +/- 2 S

1: 3 S una observación supera la media +/- 3 S

2: 2 S dos observaciones consecutivas superan la misma media +/- 2 S

R 4 S dos observaciones consecutivas se diferencian más de 4S

4: 1 S cuatro observaciones superan la media +/- 1 S

10 X: diez observaciones caen a un mismo lado de la media.

• Las reglas 1:3S y 4S sugieren un error aleatorio.• Las reglas 2:2S, 4:1S y 10X sugieren un error sistemático

Error Total analítico

Error Sistemático(Bias)

Error Aleatorio(Imprecisión)

Carry over Interferencia calibración Error de lote

Variación de T°Variación devoltaje

Imprecisiónfotométrica

Mala homogenizaciónde controles

Almacen. Indad.

Burbujas en reactivo

R eg la 1 2s

80,35

83,38

86,41

89,44

92,47

95,5

98,53

101,56

104,59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

dias

mg/

dLREGLAS DE WESTGARD

REGLA 1 2SD

• Esta regla es de aviso.• Indica si un control evaluado excede el limite de 2SD.

X=89,44SD=3,03CV=0,033

REGLAS DE WESTGARDREGLA 1 3SD

• Esta regla detecta un inaceptable error aleatorio y el inicio de un posible error sistemático.

• La corrida debe considerarse fuera de control por exceder 3SD (intracorrida).• En este caso se rechaza la corrida

R eg la 1 3s

80,35

83,38

86,41

89,44

92,47

95,5

98,53

101,56

104,59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

dias

mg/

dL

REGLAS DE WESTGARDREGLA 2 2SD

• Esta regla detecta un error sistemático.• Se identifica cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2 SD• En este caso la corrida se rechaza.

Regla 2 2s

80,3583,3886,4189,4492,47

95,598,53

101,56104,59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17días

mg/

dL

REGLAS DE WESTGARDREGLA R 4SD

• Esta regla detecta un error aleatorio intracorrida.• Se presenta cuando dos valores consecutivos de dos diferentes controles

exceden 4SD.• En este caso la corrida se rechaza.

Regla R 4SD

80,3583,3886,4189,4492,4795,5

98,53101,56104,59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

días

mg/

dL

REGLAS DE WESTGARD

REGLA 4 1SD

• Cuatro resultados de control superan 1SD del mismo lado, requiere rechazo de la corrida.

• Identifica pequeños errores sistemáticos (2 controles) o diferencias analíticas (1 control) que no tienen significado clínico.

Regla 4 1SD

80,3583,3886,4189,4492,47

95,598,53

101,56104,59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

días

mg/

dL

REGLAS DE WESTGARD

REGLA 10X

• Se identifica cuando 10 puntos consecutivos exceden del mismo lado 1SD.• Para un control indica una diferencia sistemática (error) en un área de la

curva de calibración.• Para dos controles indica una diferencia sistemática (error) en toda la curva

de calibración.• La violación de la regla no requiere rechazo de la corrida.

Regla 10 X

80,3583,3886,4189,4492,4795,5

98,53101,56104,59

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

días

mg/

dL

Algoritmo de Westgard

1 3s 2 2s R 4s 4 1s 10 x

1 2SD

Valor del Valor del ControlControl

Bajo Control Corrida Aceptada

Fuera de control Corrida Rechazada


“ Cada regla o combinación de reglas tiene una cierta probabilidad de detectar errores significativos y una cierta probabilidad de generar falsos rechazos”

P ed: Probabilidad de detección de errores

•Ideal 1 (100%)•Práctica 0,90 (90%)

•P fr: Probabilidad de falso rechazo

•Ideal 0 (0%)•Práctica 0,05 (5%)


Analito Glucosa

TEa 10 %

sesgo 1,5 %

CV 1,0 %

X= (CV/TEa)* 100 10

Y= (Bias/TEa)* 100 15

Analito Glucosa

TEa 10 %

sesgo 2,5 %

CV 2,0 %

X= (CV/TEa)* 100 20

Y= (Bias/TEa)* 100 25

Analito Glucosa

TEa 10 %

sesgo 2,5 %

CV 2,0 %

X= (CV/TEa)* 100 20

Y= (Bias/TEa)* 100 25

1. INTRODUCCIÓN2. VERIFICACIÓN DE MÉTODOS3. PLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD 4.4. EXPERIENCIA EXPERIENCIA PRÁCTICA PRÁCTICA 5. CONCLUSIONES

% Fuente C. Bajo C. Alto C. Bajo C. Alto C. Bajo C. Alto Regla controlAC. URICO mg/dl 4,18 9,79 12,4 VB 6,0 6,8 1,3 0,9 3,8 5,3 4,5 4,9 1 3,5 sALBUMINA g/dl 3,15 4,87 10 CLIA 7,5 9,0 2,9 2,5 2,7 4,8 3,3 2,5 multireglaAMILASA U/L 79,71 192,00 14,6 VB 6,1 5,0 1,1 1,1 4,3 3,1 4,4 7,4 1 3,5 sBIL. DIRECTA mg/dl 0,80 2,03 44,5 VB 11,5 13,5 2,2 0,9 7,8 12,1 18,4 14,2 1 3,5 sBIL. TOT mg/dl 0,97 3,40 31,1 VB 7,4 7,3 2,8 1,7 2,7 4,4 11,9 11,4 1 3,5 s

CALCIO mg/dl 8,54 13,21 7,5 CLIA 3,9 7,2 2,3 3,9 0,2 0,3 2,5 1,9 multireglaCK U/L 154,38 474,00 30,3 VB 3,1 2,6 1,7 1,5 0,3 0,0 11,4 11,5 1 3,5 sCOLESTE mg/dl 96,25 174,12 8,5 VB 3,5 2,0 1,1 1,1 1,6 0,2 2,7 4,0 1 2sCREATININA mg/dl 1,16 3,99 15 CLIA 7,3 4,8 3,5 2,1 1,4 1,3 5,0 3,8 1 2sFAL U/L 76,32 222,00 11,7 VB 5,0 3,0 1,5 0,9 2,6 1,6 3,2 6,4 1 3,5s

FOSFORO mg/dl 3,98 6,53 10,2 VB 5,9 4,6 2,3 1,9 2,1 1,6 4,3 3,2 1 2,5 S (50%)GLUCOSA mg/dl 94,47 245,70 10 CLIA 8,5 7,5 0,8 1,1 7,2 5,6 3,3 2,5 1 2sGOT U/L 46,49 156,43 15,2 VB 6,6 6,2 1,7 1,3 3,7 4,0 6,0 5,4 1 3,5 sGPT U/L 45,52 130,43 20 CLIA 1,8 2,0 0,6 1,1 0,9 0,2 6,7 5,0 1 3,5 sLDH U/L 319,55 571,44 11,4 VB 3,1 2,3 1,7 1,3 0,3 0,2 4,3 4,3 1 3,5 sMAGNESIO mg/dl 2,15 3,64 25 CLIA 12,9 4,8 3,6 2,2 7,0 1,1 8,3 6,3 1 3 SPROT. TOT g/L 4,59 6,44 10 CLIA 5,3 5,3 3,1 2,7 0,2 0,8 3,3 2,5 1 2 s (50%)TRIGLIC mg/dl 96,38 176,59 27,9 VB 5,0 4,5 1,7 1,9 2,2 1,4 10,5 10,7 1 3,5 sUREA mg/dl 41,12 145,05 14,7 VB 5,0 7,5 1,3 1,6 2,9 4,8 6,2 5,5 1 3,5s

AnalitoCV% Error sistemático %Error Total

I. acept. % Bias acept. %Unidades C. Bajo C. AltoEta

1. INTRODUCCIÓN2. VERIFICACIÓN DE MÉTODOS3. PLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD 4. EXPERIENCIA PRÁCTICA 5.5. CONCLUSIONESCONCLUSIONES

•La planificación del control de calidad asegura que el proceso seleccionado cumple con los requerimientos de calidad.

•Un control de calidad arbitrariamente selecionado no enfrenta el desempeño del método con los requerimientos de calidad y no nos alerta sobre cambios significativos.

•Un buen sistema de control de calidad es capaz de detectar errores que pueden sumarse a los inherentes al método.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

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