CIRUGÍA EN LA EICI

Francisco Gallardo Sánchez

Unidad de Aparato Digestivo

Hospital de Poniente

CUIDADOS PERIOPERATORIOSCUIDADOS PERIOPERATORIOS

• ESTADO NUTRICIONAL

- Terapia nutricional preoperatoria: poca evidencia mejoría resultados tras la intervención.

- Puede ser recomendable NPT durante el postoperatorio hasta tolerancia oral del paciente.

• TTO. ESTEROIDEO PERIOPERATORIO

- A ser posible reducir la dosis de corticoides de forma progresiva tras realizar indicación quirúrgica.

- Si tto corticoideo previo a la cirugía: Hidrocortisona iv 100 mg/8h en preoperatorio, durante la cirugía y a las 48 horas.

• PREPARACIÓN DEL COLON

• TTOS. BIOLÓGICOS

- Estudios discordantes en cuanto a complicaciones sépticas postquirúrgicas

- Parece recomendable su suspensión 12 semanas antes de la cirugía.

COLITIS

ULCEROSA

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico URGENTE

COLITIS GRAVE: Tras tratamiento médico corticoideo 30% parcialmente efectivo. 30% colectomía. 40% completamente efectivo 30-66% de casos se les realizará una colectomía durante el 1er año de seguimiento tras

brote de colitis fulminante (88% a los 7 años).

MEGACOLON TÓXICO: Colitis aguda fulminante + dilatación colon > 6 cms.

HEMORRAGIA MASIVA: Hemorragia incontrolable con inestabilidad hemodinámica o persistente. Necesidad de > 6-8 [hem] en 1as 24-48 h.

INDICACIONES TTO QX URGENTEINDICACIONES TTO QX URGENTE

Neumoperitoneo-Peritonitis DifusaAusencia respuesta tto médico 48-72 h

Deterioro o toxicidad progresivaShock Bacteriémico

Indicaciones ELECTIVAS de Tratamiento Quirúrgico

FRACASO DEL TTO MÉDICO: Indicación más frecuente.Indicación más frecuente.

DESARROLLO DISPLASIA ALTO º/CARCINOMA:

RETRASO CRECIMIENTO NIÑOS

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES REFRACTARIAS A TTO. MÉDICO

PROBABILIDAD CÁNCERPROBABILIDAD CÁNCER2% a los 10 años8% a los 20 años

18% a los 30 años

INDICACIONESINDICACIONESCCR

Displasia alto ºDisplasia asociada a lesión o masaHallazgos repetidos displasia bajo º

CURSO PARALELO Poliartropatía Uveitis 50% Pioderma GangrenosoCURSO PARALELO Poliartropatía Uveitis 50% Pioderma Gangrenoso

Opciones Quirúrgicas Cirugía URGENTE

COLECTOMÍA + ILEOSTOMÍA TERMINAL TIPO BROOKECOLECTOMÍA + ILEOSTOMÍA TERMINAL TIPO BROOKE

1ª opción quirúrgica en situaciones de URGENCIA.

Tratamiento definitivo en un 2º tiempo qx:-Completar proctectomía.-Realización de reservorio ileoanal.

Conserva todo el recto y parte del sigma.

Preservación conducto anal y musculatura suelo pélvico.

Opciones técnicas muñón rectosigmoideo distal

FÍSTULA MUCOSAFÍSTULA MUCOSA

>Remanente intestinal>Remanente intestinal2º estoma2º estoma

CIERRECIERREINTRAABDOMINALINTRAABDOMINAL

>Riesgo sepsis>Riesgo sepsisDifícil disección post.Difícil disección post.

Opciones Quirúrgicas Cirugía ELECTIVA

PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO ILEOANAL PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO ILEOANAL (Parks y Nichols 1978)

Técnica de ELECCIÓNTécnica de ELECCIÓNExtirpación completa del órgano diana

Preserva musculatura esfinteriana

RESULTADOS FUNCIONALESRESULTADOS FUNCIONALES

Mantiene continencia

Satisfacción del paciente

Buena calidad de vida

Nº de deposiciones estabilizadas 6-12 meses

No precisa sistemáticamente ileostomía de protección

Proctocolectomía total +Reservorio ileoanal. TÉCNICA QUIRÚRGICA

CONFECCIÓN RESERVORIOILEAL A NIVEL UNIÓN ILEORRECTAL

Anastomosis mecánicaUnión ileorrectal

Anastomosis manualLínea Pectínea

2 cms por encima de Línea pectíneaPreserva mucosa rectal columnarMejor continencia y contracción VoluntariaPosibilidad de recurrencia, Displasia o cáncer.

Mucosectomía manguito rectal.Lesión nerviosa (disfx sexual)Problemas de continencia

Proctocolectomía total +Reservorio ileoanal. TIPOS DE RESERVORIOS

CUADRUPLE ASA CUADRUPLE ASA ILEALILEAL

TRIPLE ASA TRIPLE ASA ILEALILEAL

RESERVORIO EN “J”RESERVORIO EN “J”Doble asa ileal 15-20 cmsDoble asa ileal 15-20 cms

Fácil construcciónResultados fx similaresDiseño más frecuente

Proctocolectmía total + Reservorio ileoanal. COMPLICACIONES Y CI

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Fracaso Reservorio: 4,4-9,7%Fracaso Reservorio: 4,4-9,7%

Sepsis pélvica:9,5%Sepsis pélvica:9,5%

Incontinencia 29% (grave:4,2%)Incontinencia 29% (grave:4,2%)

Urgencia defecatoria:7%.Urgencia defecatoria:7%.

Fístulas:5,1%Fístulas:5,1%

Reservoritis: Reservoritis: -15% al año-15% al año

-46-60% a los 10 años-46-60% a los 10 años

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Incontinencia anal.Incontinencia anal.

Enfermedad perianalEnfermedad perianal

Ca de recto con afectación deCa de recto con afectación dela musculatura esfinterianala musculatura esfinteriana

PROCTOCOLECTOMÍA PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL E ILEOSTOMÍA DE TOTAL E ILEOSTOMÍA DE

BROOKEBROOKE

Desuso: ileostomía definitiva.

Curación completa

Complicaciones (39%)

-Obstrucción intestinal.

-Retraso cicatrización perineal.

-Disfx sexual

Indicaciones:

-Incotinencia importante

-Ca recto distal con infiltración esf.

COLECTOMÍA Y COLECTOMÍA Y ANASTOMOSIS ANASTOMOSIS ILEORRECTALILEORRECTAL

ILEOSTOMÍA CON ILEOSTOMÍA CON RESERVORIO DE KOCKRESERVORIO DE KOCK

Fácil tecnicamente.

Baja morbilidad.

CI si proctitis severa.

Riesgo aparición ca:

-6% a los 15 años.

-18% a los 35 años.

Opción razonable en:

-Recto con mínima inflamación.

-Ausencia de displasia.

-No acepta riesgo disfx sexual.

Ileostomía continente

Control evacuaciones

Reservorio con 45 cms de íleon distal y mecanismo valvular

Cirugía compleja con alta tasa de complicaciones:

-Reservoritis.

-Disfx valvular.

-Fístulas.

-Estenosis

ENFERMEDAD

DE CROHN

CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

La mayoría de pacientes con EC requerirán al menos una cirugía en el transcurso de su vida (75-90% en 20-30 años de evolución de la enfermedad).

Historia natural postcirugía:RECURRENCIA RECURRENCIA (8-10% por año).

Posibilidad de resecciones reiteradas: Sd. Intestino Corto.

Tratamiento quirúrgico no curativo: resecciones limitadas.

Mayoría de intervenciones factibles vía laparoscópica.

Indicaciones Quirúrgicas ECFALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO MÉDICOFALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO MÉDICO

Consenso Europeo:Consenso Europeo: de las últimas líneas de tratamiento en la EICI.Pacientes llegan a cirugía en malas condiciones Mayor nº complicaciones sépticas en postoperatorio

COMPLICACIONES AGUDAS O CRÓNICASCOMPLICACIONES AGUDAS O CRÓNICAS

Obstrucción intestinal-subobstrucción crónica (65%)

Fístulas internas o externas (22%)

Perforación intestinal

Abscesos intrabadominales no subsidiarios de tto percutáneo

Cáncer

Megacolon tóxico

Retraso crecimiento en niños

CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD

DE CROHNYEYUNO-ILEALO ILEO-CÓLICA

Región ileocecal: más comúnmente afectada en EC (50% de todos los pacientes)

Palpación manual de todo el intestino

Se recomienda incisión mediana en laparotomías, dejando libres los cuadrantes

RESECCIÓN EN ECProcedimiento de ELECCIÓN.ELECCIÓN.

Resecciones económicas: margen libre de enfermedad 2-5 cms.

La recurrencia aumenta con márgenes de resección pequeños.

Problema mayor: RECURRENCIARECURRENCIA A NIVEL DE LA ANASTOMOSIS:

- Cierta evidencia a favor del uso de anastomosis L-L con sutura mecánicaanastomosis L-L con sutura mecánica (IIb). (IIb).

BY-PASS INTESTINALTécnica abandonada en la actualidad.

Consecuencias del segmento enfermo dejado in situ:

-Sd. Asa ciega.

-Hemorragia.

-Absceso.

-Cáncer

ESTRICTUROPLASTIA (Lee y Papaioannou)

Alternativa en el manejo qx de EC con el objetivo de preservar la mayor Alternativa en el manejo qx de EC con el objetivo de preservar la mayor cantidad posible de intestino.cantidad posible de intestino.

Generalmente se asocia a cirugía de resección.Generalmente se asocia a cirugía de resección.

INDICACIONESINDICACIONESCompromiso yeyuno-ileal difuso con estenosis cortas < 20 cms, únicas o múltiples.

Resecciones previas múltiples con riesgo de desarrollar Sd. Intestino Corto.

Estenosis sobre anastomosis entéricas o ileocólicas previas.

Casos seleccionados de estenosis duodenales para evitar la resección o gastroyeyunostomía.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESSepsis abdominal (abscesos)

Sospecha de cáncer

Fístulas

Presencia de inflamación activa

TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTRICTUROPLASTIA

Inspección de todo el intestino localizando y midiendo todas las etenosis:Inspección de todo el intestino localizando y midiendo todas las etenosis:

-Cateterización intraluminal con sonda de Foley insuflada con 5 cc de aire.Cateterización intraluminal con sonda de Foley insuflada con 5 cc de aire.

Incisión longitudinal antimesentérica (superando en 2 cms la estrechez).Incisión longitudinal antimesentérica (superando en 2 cms la estrechez).

Sutura transversal.Sutura transversal.

Técnicas:Técnicas:

Tipo Tipo Heinecke-MikuliczHeinecke-Mikulicz: cierre incisón transversal (L<10-12 cms).: cierre incisón transversal (L<10-12 cms).

Tipo Tipo FinneyFinney: segmento abierto plegado sobre sí mismo (L:10-20 cms): segmento abierto plegado sobre sí mismo (L:10-20 cms)

EFICACIAEFICACIA: % recurrencia similar a resección.

Recurrencia quirúrgica: 25% a los 2 años.

Morbilidad global:10-18%.

> Frecuencia complicaciones sépticas.

CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD

DE CROHNCÓLICA

RESECCIÓN SEGMENTARIA

COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEORRECTOANASTOMOSIS

INDICACIONES

1.EC cólica

2.No compromiso rectal.

3.BEG.

4.Operados de forma Electiva

RESECCIÓN SEGMENTARIARESECCIÓN SEGMENTARIA

Preservación fx colon.

Mejores resultados funcionales.

En EC cólica localizada (<1/3 colon afecto).

Posteriormente reconstrucción tránsito con anastomosis T-T

Recurrencia tras seguimiento 4,3 años:

-clínica:65%.

-quirúrgica:44%

COLECTOMÍA SUBTOTAL + COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEORRECTOANASTOMOSISILEORRECTOANASTOMOSIS

En pacientes con compromiso cólico compromiso cólico extenso y fx esfinteriana normal.extenso y fx esfinteriana normal.

Elevado % de recidiva en zona anastomosis (50-80%).

CI:

-EPA activa.

-Displasia o Ca recto

METANÁLISISIgual en términos de recurrencia

No diferencias complicaciones postoperatoriasNo diferencias necesidad ostomía permanente

ILEOSTOMÍA DERIVATIVAILEOSTOMÍA DERIVATIVA

EPA severa y MEG

Mejoría clínica 91% (33% recurrencias)

URGENCIA

CONDICIONES LOCALES MUY ADVERSAS

COLECTOMÍA SUBTOTAL COLECTOMÍA SUBTOTAL + ILEOSTOMÍA+ ILEOSTOMÍA

URGENCIA

Posteriormente anastomosis ileorrectal

Si persistencia EPA completar proctectomía

PROCTOCOLECTOMÍA + PROCTOCOLECTOMÍA + ILEOSTOMÍAILEOSTOMÍA

Más agresiva

No en Urgencia (proctectomía)

Indicada en compromiso anorrectal severo

PROCTOCOLECTOMÍA PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL + RESERVORIO TOTAL + RESERVORIO ILEOANALILEOANAL

Clásicamente CI en EC por complicaciones perianales

12% de remoción del reservorio

Otras alternativas quirúrgicas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FÍSTULAS INTERNAS

Fístula InternaFístula Interna: comunicación entre dos o más vísceras recubiertas por un epitelio o endotelio sin afectación de la piel perianal.

Respuesta a IFX prácticamente nula.

Rectovaginales: comportamiento similar a perianales.

Pr: 5-10%

1) Drenaje del foco séptico asociado

2) Eliminación de la fístula:

- entero-entéricas: resección en bloque de las dos asas fistulizadas.

- Entero-cólicas: resección ID y segmento cólico o resección en cuña y sutura del defecto en colon

PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

•Tabaco

•Extensión y localización

•Márgenes de resección cortos.

•Anastomosis L-L en ID.

•Indicación qx: perforación

•Ausencia de tratamiento profiláctico.

FÁRMACOSFÁRMACOS

Mesalazina: Mesalazina: pequeño beneficio

Corticoides y Budesonida: Corticoides y Budesonida: inefectivos.

IFX: IFX: no estudiado.

Metronidazol:Metronidazol: Eficacia cotrastada/Efectos 2os

Azatioprina:Azatioprina:

D´Haens Gastroenterology: recomienda tratamiento combinado AZA + atbs.

Domenech Inflamatory Bowel Disease: aconsejan AZA dosis 2,5 mg/kg/24 h