Curs Studenti 2013

  • View
    78

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Curs Studenti 2013

  • *LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE

    CURS PENTRU STUDENTI

  • *Limfoamele maligne sunt impartite in:

    limfomul Hodgkin (LH)

    limfomul non-Hodgkin(LMNH)

  • *DEFINITIE

    Limfoamele maligne non-Hodgkiniene (LMNH) sunt tumori ale sistemului celular al imunitatii, respectiv ale celulelor limfoide B, T, rar-NK sau histiocite.LMNH prezinta aspecte histopatologice, trasaturi clinice, evolutive, de prognostic si agresivitate foarte variate.

    Progresele din imunologie, citogenetica si biologie moleculara stau la baza caracterizarii clinico-patogenice si a subtipurilor de limfoame.

  • *SISTEMUL IMUN = ORGANE LIMFOIDE

    PRIMARE: MADUVATIMUSULSECUNDARE: SPLINAGANGLIONII LIMFATICIPLACI PEYERINEL WALDEYER

  • *DOUA STADII FUNDAMENTALE ALE DIFERENTIERII LIMFOCITELOR:

    ANTIGEN INDEPENDENTANTIGENT- DEPENDENT

    LIMFOCITELE IMUNOCOMPETENTE POPULEAZA ARII SPECIFICE ALE ORGANELOR LIMFOIDE SECUNDARE

    IN ORGANELE LIMFOIDE SECUNDARE SE AFLA MICROMEDIUL OPTIM PENTRU DESAVARSIREA DIFERENTIERII LIMFOCITELOR ANTIGEN-SPECIFICE SI DISTRIBUIREA CELULELOR EFECTOARE SAU A PRODUSELOR ACESTORA IN INTREG ORGANISMUL

  • *STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC:

    CAPSULA FIBROASASINUS SUBCAPSULARCORTICALA: LY B, MF, HISTIOCITE, CELULE RETICULAREFOLICULI PRIMARI- LYBFOLICULI SECUNDARI- CENTRU GERMINAL - ZONA DE MANTAPARACORTEX -LYTMEDULARA CORDOANE DE CELULE LIMFATICE+RETEA DE SINUSURI LIMFATICESINUS MEDULAR

  • *

  • *

  • *

    LIMFOAMELE:Pot interesa orice organ sau tesut.

    Localizarile principale sunt la nivelul organelor constituite in mare parte din tesut limfoid: ganglioni limfatici, splina, amigdale, maduva osoasa, tesutul limfatic asociat mucoaselor.

  • *Analiza imunofenotipica si genotipica cu ajutorul anticorpilor monoclonali - care au specificitate pentru detectarea antigenelor celulare (de suprafata, citoplasmatice sau nucleare) in suspensii celulare sau pe sectiuni la gheata - si noile tehnici de biologie moleculara, au permis identificarea populatiei maligne care prolifereaza monoclonal si recunoasterea, la nivelul unei linii celulare, a etapelor de diferentiere morfo-functionala.

  • *Epidemiologie, etiologie:

    Limfoamele non - Hodgkin au incidenta in crestere- de ~ 5%/an = 3-4% din cazurile de cancer nou diagnosticate si sunt de 3 ori mai frecvente decat limfomul Hodgkin.-al 5-lea ca frecventa printre alte cancere incidenta globala;Locul 3 ritm de crestere in SUA

    -Incidenta creste constant in Europa (14-19 cazuri-100 000 loc)

  • *Incidenta limfoamelor: Creste cu varsta-la copii: 0.8-1/100000loc/an; creste la varstnici, in relatie cu scaderea imunocompetentei observata dupa 60 ani

    are o distributie geografica variabila(limfomul Burkit endemic in Africa Tropicala si Noua Guinee, limfomul folicular are incidenta mai mare in Europa si America)

    10-15% din cazurile noi sunt atribuite SIDA, limfoamelor posttransplant si limfoamelor extranodale

  • *Este mai mare la barbati decat la femei (B:F=3:2)

    Varsta medie a pacientilor 45-55 ani

    Creste frecventa formelor agresive la tineri.

    Incidenta cu 35% mai mare printre cei de rasa alba fata de negrii.

  • *

    Mortalitatea: in crestere~2% /an=a 7-a cauza de mortalitate

    -ameliorare prognostic

  • *Interesarea primara extraganglionara a reprezentat obiectul unor studii clinice, astfel ca s-a observat o crestere a incidentei limfoamelor non- Hodgkin extranodale-20-30% din cazuri, localizarile cele mai frecvente fiind la nivelul tractului gastro-intestinal, cutanat, cavitatea bucala (buze, limba, palat, faringe, glande salivare) si tesuturile moi.

  • *Sunt recunoscute 4 mecanisme principale in limfomageneza:

    Acumularea de anomalii genice in genomul tumorii

    Infectia clonei tumorale cu un virus oncogenic

    Stimularea si selectia celulelor tumorale sub actiunea unui antigen

    Imunodeficienta gazdei

  • *STARI PRECANCEROASE= TULBURARI ALE REGLARII IMUNE

    EXISTA O MODIFICARE IN ACTIVITATEA LIMFOCITELOR T - O DEPRESIE A LIMFOCITELOR T SAU A IMUNITATII MEDIATE CELULAR - CU O CRESTERE NECONTROLATA A LIMFOCITELOR B ACTIVATE

  • *Desi moleculele responsabile de carcinogeneza si mecanismele implicate in anomaliile maligne nu sunt inca foarte bine definite, exista o serie de factori asociati cu risc crescut de aparitie a limfoamelor:

    a)Conditii prelimfomatoase:

    congenitale: ataxia-telangiectazia, sdr.Wiskot Aldrich, imunodeficienta severa combinata, imunodeficienta legata de cromozomul X;

  • *dobandite: imunodeficienta(transplant de organe, infectia HIV-SIDA), bolile autoimune(sindrom Sjogren, tiroidita Hashimoto, artrita reumatoida), boala Castelman.

    In limfomul Hodgkin se observa aparitia celui de-al doilea cancer care poate fi un limfom non-Hodgkin.

  • *b)Alti factori implicati in patogenia LMNH: infectiile croniceistoricul familial de limfoame sau alte cancere(riscul creste de 2-3 ori la rude)consumul de medicamente (fenitoin, antibiotice, aspirina, steroizi, estrogeni, tranchilizante) expunerea la toxice (pesticide, ierbicide, vopsele, solventi organici, etc.)factori nutritionali ? vopseaua de par?expunerea la soare/ lumina ultravioleta (melanom, cancer de piele cu celule scuamoase) istoric de alergii, transfuziile de sange?alcool, tutunsindromul de oboseala cronica?

  • *Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor non-Hodgkiniene in paralel cu numarul cazurilor de infectati cu HIV(in special cu localizare cerebrala). Dar si alte virusuri se presupune ca ar fi asociate cu limfomageneza:Virusul Epstein Barr (VEB)este limfotropic si stimuleaza celulele B sa prolifereze indefinit in vitro.In limfomul Burkitt african, endemic, genomul viral este detectat aproape intotdeauna, in schimb, in limfomul Burkitt din alte regiuni(SUA), sporadic, este detectat doar in 15%din cazuri; caracteristica ramane insa translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24-, locusul protooncogenei c-myc, cea care conduce proliferarea celulara.

  • *Herpes virusul 8 (HHV 8 Human Herpes virus 8) asociat cu sarcomul Kaposi (HVSK)are un rol in aparitia limfomului la persoanele imunosupresate sau se asociaza cu boala Castelman.

    Studii epidemiologice evidentiaza posibilul rol al virusului hepatitic C, indirect, prin imunostimularea celulelor B, in limfoproliferarile cronice.

  • *HTLV I este un retrovirus ARN tip C care infecteaza celulele T mature si a fost identificat in leucemia /limfomul cu celula T al adultului (ATLL), mai ales in zonele cu infectie endemica: Japonia, insulele Caraibe, Noua Guinee, Africa Centrala, America de Sud.

  • *In tara noastra supravegherea serologica a donatorilor din ultimii ani a aratat o prevalenta crescuta a infectiei cu HTLV I, identificandu-se tot mai des si sindromul clinic in practica medicala ( caz rar raportat- debut extranodal in cavum).ATLL- 4 forme: acuta, cronica, limfomatoasa, indolenta

    In alte limfoame au fost evidentiate infectii bacteriene (Helicobacter pylory)- Campylobacter jejuni - Chlamidia psittaci- Borrelia burgdoferi

  • *

    Anomalii moleculare genetice: implicatii patogenice

    Limfoamele reprezinta un model de studiu al rolului oncogenelor in fiziologia celulara.

    Rearanjamentele cromozomiale si moleculare decelabile prin studii citogenetice(morfologic) si moleculare(analiza AND ului sau ARN-ului celulelor maligne) joaca un rol important in patogenia multor limfoame si se coreleaza cu histologia si imunofenotipul.

  • *Rearanjarile patologice nu sunt unice si nici complet specifice desi se asociaza neantamplator cu unele subtipuri de limfoame

    sunt mai frecvente in limfoamele non Hodgkin

  • *Cea mai frecventa anomalie cromozomiala intalnita in limfoamele non-Hodgkin este translocatia t(14;18)(q 32;q 21) care apare in 85% din limfoamele foliculare si in 28% din limfoamele agresive.In aceasta translocatie se apropie gena bcl2 de gena lantului greu Ig.Gena bcl 2 codifica o proteina capabila sa inhibe apoptoza.Translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl 1 de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia genei bcl1 - PRAD 1, o proteina dependenta de ciclul celular care se exprima in limfomul de manta (depistata in 25% din cazuri prin examen citogenetic si 50% din cazuri prin analiza moleculara).

  • *Fiziopatologie:Manifestarile clinice in limfoame sunt conturate ca urmare a hipertrofiei organelor limfatice si interesarii diverselor viscere.-simptomatologia este generata de localizarea procesului limfoproliferativex.inel Waldayer- tulb.deglutitie, disfonie, surditate; tract digestiv- simptomatologie gastrica sau intestinala polimorfa: epigastralgii, greata, varsaturi in limfoamele gastrice, sindrom de malabsorbtie in cazul determinarilor de intestin sau colon

  • *SNC- semne si simpt.de compresie nervoasa, iritatie meningeala, etc)debut mediastinal: tuse, durere toracica, sindom de VCSdebut in ganglionii retroperitoneali, paraaortici, pelvieni- compresie pe cai limfatice cu ascita chiloasa, edeme declive, dureri abdominale, senzatie de plenitudine,si satietate precoce, obstructie viscere, perforatie acuta, hemoragii GI

  • *ADENOPATIA= SEMNUL PRINCIPAL IN BOLILE SISTEMULUI LIMFORETICULAR

    GANGLIONII LIMFATICI (POT FI INTERESATI INTR-UN MARE NUMAR DE AFECTIUNI CU ORIGINE DIFERITA)SE MANIFESTA SUB FORMA:LOCALIZATAGENERALIZATAIN RAPORT CU TOPOGRAFIA SI ACCESIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV SE DISTING GRUPE GANGLIONARE :SUPERFICIALEPROFUNDE

  • *REPERE SEMIOLOGICE: LOCALIZARE, NUMAR, VOLUM, CONSISTENTA, SENSIBILITATE, MOBILITATE, TEGUMENTUL SUPRAJACENT

    GANGLIONII LIMFATICI NORMALI SE PALPEAZA NUMAI IN REGIUNILECERVICALAAXILARA INGHINALA 5mm(10