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CAPACIDADES

Al finalizar el Seminario las alumnas serán capaces de:

• Define y determina embarazo prolongado.

• Identifica los factores de embarazo prolongado.

• Identifica los exámenes y pruebas diagnósticas de un embarazo prolongado.

• Identifica las complicaciones maternas y fetales

• Realiza Diagnosticos de Enfermeria ,reales y potenciales.

ACTITUDES:

Demuestra motivación e interés aportando ideas durante el desarrollo de la sesión de Embarazo prolongado

Manifiesta habilidades comunicativas, generando debate coherente y oportuno.

Valora el trabajo en equipo.

Demuestra respeto por la participación de los integrantes de grupo y del aula.

INTRODUCCION

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El embarazo prolongado es una patología obstétrica que requiere de una cuidadosa

evaluación, pues es conocida la elevada morbilidad materna y morbi-mortalidad

perinatal que originan. El diagnostico, la valoración del bienestar fetal antes y durante

el trabajo de parto, así como el manejo adecuado y oportuno de los casos, son

aspectos importantes de analizar con el fin de no incurrir en errores y garantizar el

nacimiento de un niño sano y sin riesgos para la madre.

La principal característica del embarazo prolongado es el oligohidramnios , por lo que

la posibilidad de compresión del cordón umbilical es mayor, originando un patrón

cardiotocográfico de desaceleraciones variables o prolongadas.

La postmadurez, presente, en aproximadamente el 20% de productos, es la principal

causa de muerte perinatal en el embarazo prolongado, pero, no es raro encontrar

resultados adversos en el recién nacido con crecimiento normal o macrosómico, por lo

que la finalidad de este estudio es, partiendo del recién nacido catalogado por el Usher

como de más de 42 semanas de gestación, evaluar sus características

cardiotocográficas obtenidas por monitoreo externo de la frecuencia cardiaca fetal

dentro de las 48 horas antes del parto.

Debe tenerse presente, así mismo, la ansiedad materna porque su gestación se ha

prolongado más allá de lo esperado, aun cuando esa impresión no sea verdadera, así

como el problema médico que se puede suscitar en los caso con resultados

desfavorable.

EMBARAZO PROLONGADO

1. Definición:

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Según J. Pacheco: Embarazo prolongado es la gestación que excede las 42 semanas o los 294 días contados a partir del primer día de la última menstruación regular. La denominación del embarazo post término se aplica a las gestaciones de más de 40 semanas y que no alcanzan aun las 42 semanas. El termino post madurez es aplicable solo al recién nacido.Según Schwarcz: Se denomina embarazo prolongado o de pos término a aquel cuya duración sobre pasa el límite de 293 días o 41 semanas y 6 días desde el comienzo del último ciclo menstrual

2. Epidemiologia: Varia según el método para calcular la edad gestacional. por la fecha del último periodo menstrual es de 7.5% y por ecografía precoz de 2.5%. La frecuencia más real seria cercana al 1 %cuando coinciden el antecedente menstrual y el de la ecografía precoz.

3. Etiología: No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme, tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Sin embargo, se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías o bioquímicas fetales y de amnios , que merecen ser mencionadas:

Insuficiencia suprarrenohipofisiaria Deficiencia de sulfatasa placentaria: Es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X,

que caracteriza por la presencia de un feto masculino, concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado.

Anomalías congénitas: La anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado, se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria, según lo describe Naeye, quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándulas suprarrenales y anencefalia.

Factores Maternos: o Sobrepeso antes y durante la gestación: existe informes de mayor incidencia

de embarazos prolongados cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio.

o Antecedente de embarazo prolongado: las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo, pareciera existir un factor genético en su producción.

Factor hormonal : como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto.

Factor mecánico: como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.

Factor fetal: dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.

Factores etiológicos del embarazo

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Insuficiencia Suprarrenohipofisiaria fetal.

Deficiencia de sulfatasa placentaria.

Anencefalia fetal.

Sobrepeso materno antes y durante la gestación.

Antecedente de embarazo prolongado.

4. Fisiopatología :

PLACENTA: La placenta en el embarazo prolongado tiene, con frecuencia un peso promedio mayor que en el embarazo a término y una mayor cantidad de depósitos de calcio, de fibrina e infartos blancos, lo que le da un aspecto característico que Grannum describió en su clasificación como de grado III, ecográficamente identificable en 40% de los casos, Además, hay una disminución de la vascularización a nivel de las vellosidades y del espacio intervelloso, así como colapso vascular , con merma en el intercambio feto placentario.

LIQUIDO AMNIÓTICO: Se observa una disminución en el 33% de casos y cambios en las características físicas y etiológicas en 18 a 22%. El color puede tornarse verdoso o ser francamente de aspecto meconial. La presencia de meconio en el líquido amniótico es más frecuente en el embarazo prolongado que en el de término. Cuando la expulsión de meconio por el feto coincide con el oligoamnios, por concentración, el líquido amniótico se presenta con meconio espeso. Este tiene un pH significativamente más bajo en relación con aquel que en que solo se ha teñido con el meconio.

Durante el parto la presencia de meconio espeso es un signo preocupante porque puede causar graves problemas respiratorios y comprometer la evolución del recién nacido. Generalmente refleja un episodio de sufrimiento fetal reciente o que aún persiste. Si este no se visualiza directamente porque las membranas aún están integras, se puede visualizar por amnioscopia. Si se plantean sospechas de su existencia y si el parto ha superado los 4 – 5 cm de dilatación cervical se puede, en este caso practicar la amniotomia para observar directamente el líquido amniótico. Para minimizar este efecto negativo se deben aspirar las vías respiratorias inmediatamente después del nacimiento. Todavía no se ha podido demostrar la eficacia de la aspiración oro faríngea realizada una vez que ha salido la cabeza y antes de la expulsión total del feto, pero una vez que éste ha nacido, ante la presencia de meconio se debe realizar de inmediato.

La disminución del líquido amniótico puede, a su vez originar una compresión del cordón umbilical (hipovolemia), En estos casos puede desencadenar desaceleraciones en las contracciones al momento del trabajo de parto alterando la frecuencia cardiaca fetal y una disminución de los movimientos fetales.

5. Diagnostico

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El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado está basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Procedimiento Diagnostico:

Calculo de la edad gestacional por la última fecha de menstruación: Tiene una certeza de 80% cuando se trata de una gestante con antecedente de ciclos menstruales regulares, que no haya usado anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de iniciar la gestación y que tampoco haya concebido en periodo de lactancia

Control prenatal temprano y periódico: Toma en cuenta el crecimiento uterino por la medición de la altura uterina durante los controles prenatales, la auscultación con Doppler de los latidos fetales; es factible desde las 9 semanas y la percepción materna de los movimientos fetales, a partir de las 16 a 20 semanas. Debe señalarse que estos datos tienen valor relativo y son complementos de otros métodos de diagnóstico.

Valoración hormonales: Gauthier y col. Señalan que las cifras de estriol declinan en el postérmino en 46% por cada semana, lo que es inversamente proporcional al volumen del líquido amniótico y se presenta con más frecuencia con la placenta grado III. Relación estriol – Creatinina tiene mayor relación con el estado de bienestar fetal.

6. Manejo

La norma de manejo se utilizará en embarazos de evolución fisiológica, descartándose su aplicación cuando exista otro factor de riesgo obstétrico. Evaluación de la condición fetal, se iniciará a las 41 semanas y se realizará mediante los siguientes métodos:

La interrupción del embarazo : Si no hay contraindicaciones obstétricas. Debe examinarse el cuello uterino para determinar su madurez, debiendo haber un índice de bishop favorable (Bishop > 7) para evitar fracasos.Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupción del embarazo. En pacientes con condiciones obstétricas desfavorables, se efectúa inducción oxitócica monitorizada, hasta en tres días sucesivos, si la condición fetal es normal. Si la indicación de interrupción es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer día de inducción

Manejo expectante con cuello maduro: si las condiciones fetales no son favorables para la inducción (índice de bishop < 7 ),propiciando la maduración cervical con control estricto del estado fetal.

Manejo expectante con el cuello maduro: si las condiciones fetales son favorables, esperando el inicio espontaneo del trabajo de parto, con rigurosa vigilancia del bienestar fetal.

Cesárea: están dados por la incompatibilidad cefalopelvica o macrosómia fetal, signos de sufrimiento fetal (hipoxia –asfixia) fracaso de la inducción.

7. Parto del Feto Postermino Valoración del Bienestar fetal.Vigilancia Fetal.

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La valoración del bienestar fetal es indispensable como requisito para el manejo del embarazo prolongado y tiene como fin determinar el estado del feto y predecir el inicio de una insuficiencia placentaria que pueda ocasionar al producto una hipoxia asfixia. Lamentablemente, a pesar de los procedimientos tecnológicos utilizados, pueden presentarse respuestas negativas falsas, por lo que es necesario repetir el procedimiento o emplear otros métodos diagnósticos.

El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico.

Procedimientos Clínicos

Auscultación de latidos fetales

Se efectúa monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios.

Observación de las características de Liquido Amniótico

La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto.

Percepción Materna de los movimientos fetalesLa disminución de la percepción de la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales por la madre debe ser valorado mediante otros procedimientos de diagnóstico.

Procedimientos Auxiliares:

Monitorización fetal electrónica ( prueba no estresante – NST ): La frecuencia aumenta la frecuencia cardiaca fetal, aumenta en 15 latidos durante 15 segundos con cada movimiento fetal, en 2 oportunidades cada 10 minutos, a esta respuesta se le denomina reactiva y es predictiva de buen estado fetal. La falta de respuesta, aun con estímulo a los movimientos fetales, es considerada no reactiva y será interpretada como signo de alarma, necesitando complementarse con otras pruebas, para confirmar el estado fetal.

Prueba estresante o de la oxitocina (CTS): Relaciona la respuesta cardiaca fetal frente a las contracciones uterinas, Bajo monitorización fetal electrónica, se estimula la aparición de contracciones uterinas semejantes al trabajo de parto, mediante una bomba de infusión de oxitocina. También se obtiene resultados satisfactorios con la estimulación mamaria. Se observa la respuesta de la actividad cardiaca durante y después de cada contracción, que desaparece a cesar la contracción uterina y este resultado es catalogado como negativo y predictivo de bienestar fetal. La presencia de desaceleraciones tardías y prolongadas es denominada como positiva e indica compromiso del estado fetal, en un 80% de casos. Debe tenerse presente que ambas pruebas pueden dar resultados dudosos, por lo cual es recomendable recurrir a más de un procedimiento para confirmar la respuesta obtenida.

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Ultrasonografía: Permite determinar el tamaño fetal, volumen de líquido amniótico, la madurez de la placenta y la presencia de anormalidades fetales, esta información debe ser relacionada con los datos clínicos para lograr un diagnóstico adecuado.

Perfil Biofísico Fetal: Analiza el tono fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios, aceleración de la frecuencia cardiaca con los movimientos espontáneos del feto y el volumen de líquido amniótico, con un valor predictivo hasta de 85%. Con la ayuda de la monitorización electrónica, permite calificar los hallazgos sobre un puntaje máximo de 10, Su el resultado es <7, indica compromiso del estado fetal y posibilidad de un Apgar bajo al nacer

Ecocardiografía fetal y ultrasonografía Doppler: En años recientes se valora el aparato cardiovascular fetal y explora la velocidad y volumen del flujo sanguíneo, en particular de la arteria umbilical y la resistencia periférica y su relación con la presencia de hipoxia fetal.

Amniocentesis: Reconoce las características del líquido amniótico el color, la densidad y la presencia de meconio

Valoraciones Hormonales: Se ha observado una disminución del estriol plasmático no conjugado en el ante parto en 68.8% de fetos con postmadurez.

La relación estriol: creatinina en orina de 24 horas repetida 3 veces por semana puede ser utilizada para evaluar la maduración fetal. Una relación por debajo del percentil 10 (14mg/g) se asocia con frecuencia a sufrimiento fetal en el trabajo de parto y morbilidad perinatal.

La relación estrógeno: creatinina en orina obtenida de una sola micción disminuye en fetos postmaduros y con Apgar bajo al nacer

8. Inducción del Trabajo de Parto Casi el 10% de las gestantes llega a las 43 semanas de embarazo y 1 a 3 % a las 43 sin iniciar el trabajo de parto, siendo necesaria la terminación de la gestación mediante una inducción si las condiciones maternas y fetales son propicias y que no exista contraindicaciones obstétricas.

Maduración cervical:Para evitar fracasos en la inducción es necesario evaluar el estado del cuello uterino, según el índice de bishop, debiendo obtenerse una calificación mayor de 7, caso contrario se procederá a mejorar las condiciones del cérvix, para lo cual puede emplear

Prostaglandinas E2: supositorio intravaginal o intracervical de 0.25 ó 5.0 mg. Existe riesgo de hiperestimulación de la contracción uterina.

Estimulación mamaria: La estimulación mamaria no solo favorece la maduración cervical, sino que desencadena la actividad uterina en 20 – 40% de los casos.

Relaxina: Gel intracervical de relaxina porcina 2mg, Considerar riesgo de rotura prematura de membranas.

Técnicas de Inducción

Procedimientos Quirúrgicos:

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a) Despegamiento de las membranas: La estimulación digital del cuello está permeable puede provocar la producción de prostaglandinas, pero existe el riesgo de infección o la rotura prematura de membranas

b) Amniotomia: Con el cuello entreabierto o dilatación inicial, existe el riesgo de infección.

Procedimientos médicos:1) Administración de prostaglandinas: Vía Oral 0.5mg cada 2 horas hasta que se

presenten las contracciones uterinas regulares2) Administración de oxitocina: 10UI de oxitocina en 1000cc de solución salina; 0.5

mU/min con incremento de 1 mU cada 30 a 40 minutos hasta conseguir respuesta favorable, manteniendo o regulando la dosificación duran el curso del parto.Cuando existe una respuesta rápida la duración del trabajo de parto es de 6 horas, aproximadamente, Aun con cuello uterino favorable, puede fracasar ocasionalmente la inducción; si las condiciones materno fetales después de un intervalo de 12 horas, siempre vigilando el estado fetal, pues el oligohidramnios que con frecuencia está presente puede ocasionar compresiones del cordón durante las contracciones uterinas, con el riesgo fetal consiguiente.

9. ComplicacionesA) Morbilidad Materna: Es evidente que en el embarazo prolongado hay una mayor

incidencia de cesáreas, por la comprobación o riesgo de sufrimiento fetal, por los fracasos en la inducción del parto o la macrosómia fetal.

B) Morbilidad Perinatal: El 80%de los recién nacidos de embarazo prolongado tiene aspecto físico normal, con peso, talla, piel y uñas semejante a las de termino, Si la placenta no ha experimentado alteraciones en su función, el feto puede seguir creciendo. El 10 % nacerá con más de 4000 gramos y 1 porciento pesara alrededor de 4500g, Se calcula que la macrosómia es de 3 a 7 veces más frecuente en esta clase de embarazo, por lo que están más expuesto a lesiones traumáticas, en el curso del parto y , muchas veces , es el motivo principal de la operación cesárea.

Cuando se produce la insuficiencia placentaria, el feto comienza a perder peso por disminución del tejido graso y la masa muscular. A estos recién nacido, que suele pesar hasta menos de 2500 g, se les denomina post maduros y son los más expuestos a hipoxia fetal y muerte. Aproximadamente 21% de los recién nacidos postérmino presentan estas características. Clifford hizo una clasificación en tres grados y señalo que los de grado II eran los de mayor riesgo.

La mortalidad perinatal es el doble de los nacidos a término y el recién nacido con peso menor de 2500g tiene un riesgo de 3 a 7 veces mayor de morir que los de termino. Los problemas más frecuentes están relacionados con Hipoxia o Depresión Neonatal, aspiración de meconio, traumatismos al nacer, hipoglicemia, Hipotermia y policitemia.

Las cosas más frecuentes de muerte en el embarazo prolongado son: Mal formación congénita. Hipoxia – Asfixia en el embarazo y durante el parto. Traumatismos durante el parto.

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Problemas respiratorios.

Los problemas medico legales que puedan derivarse de un diagnostico no verificado y que conduce a la muerte del recién nacido deben ser tenidos presente, por lo que es necesario agotar todos los recursos de diagnósticos para lograr la certeza de estar frente a un embarazo prolongado y que permita manejar este problema obstétrico en la forma correcta.

Diagnostico de enfermería:

Riesgo a complicaciones obstetricas r/c Mala historia obstétrica: embarazo prolongado anteriormente.

Acciones

Valoracion de funciones vitales Valorar, identificar y Registral peso y talla. Educar a la paciente sobre una buena dieta alimenticia Brindar Informacion sobre los riesgos que pueden traer el sobrepeso y como afectan

su embarazo. Vigilar los valores Hormonales

Disminución del la perfusión útero placentaria r/c compresión del cordón s/a disminución del liquido amniótico.

Acciones:

Control de funciones vitales Acudir a la institución de salud Educar a la madre sobre el auto-control de los movimientos fetales Valorar y Registrar la perdida de liquidos y sus caracteristicas Educar y practicar técnicas de respiración. Colocar a la paciente en posición decubito Lateral izq.

Riesgo a sufrimiento fetal r/c inadecuada irrigación útero placentaria

• Auscultación de los latidos cardiacos fetales.

• Control de la presión arterial de madre.

• Valoración de los movimientos fetales.

Ansiedad leve r/c incertidumbre del bienestar fetal y termino del embarazo

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Acciones:

Valorar el nivel de ansiedad de la paciente asi como las actitudes que presenta Valorar los signos vitales como pulso, respitacion, presión anterial Valorar la coomprensión de la enfermedad afrontamiento y la dinámica familiar del

paciente y su familia y estrategias previas utilizadas Explicar todos los procedimientos individuo y sus seres queridos con palabras claras y

sencillas.

BIBLIOGRAFIA

PACHECO ROMERO,José GINECOLOGIA Y OBESTETRICIA 1 EDICION 2002 Edit.Madcorp.S.A pag.113,114,115,116.

SCHARWRZ,Ricardo –SALA-DUVERGES , OBSTETRICIA EDICION 2005 Edit El Ateneo http://med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases/240207ec.pdf

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Juan C. Alvarado Alva, MANUAL DE OBSTETRICIA, 2da Edicion,2006edit AMP

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ANEXO

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PUNTAJE PELVIANO DE BISHOP MODIFICADO

Toda la información obstétrica obtenida hasta el momento puede ser sintetizada en una cifra ( puntaje de bishop) que resume las condiciones cervicales (longitud, dilatación, consistencia, posición) y el estado del descenso de la presentación fetal.

Utilidad:

Expresa numéricamente las condiciones de madures cervical durante las ultimas semanas de embarazo y al inicio del parto.

Se emplea para decidir la posibilidad de inducir el parto en un caso determinado

PARAMETRO 0 1 2 3

DILATACION CERRADO 1-2CM 3-4 CM >4CM

LONGITUD P>2 CMM>2CM

P= 1-2 CMM=3CM

P<1CMM<3CM

BORRADO

CONSISTENCIA RÍGIDO MEDIANO BLANDO ----

POSICION POSTERIOR CENTRAL ANTERIOR ----

ENCAJAMIENTO LIBRE INSINUADA FIJA ENCAJADA

Cuadro: puntaje de bishop modificado ( P= primípara M= Multípara)

Interpretación:

>9 Buenas condiciones, indica madures de las condiciones locales . de ser necesario, el parto se puede inducir sin problemas previsible

7-9 Regulares condiciones, suele indicar una etapa de maduración transicional del cérvix. Los resultados de la inducción serán medianos

<7 Malas condiciones, Condiciones Inmaduras . No es aconsejable la inducción