Enfermedad de la aorta torácicaeducacion.sac.org.ar/pluginfile.php/6826/mod_page/content/2/25-44... · – Tratamiento quirúrgico y endovascular – Disección de la aorta torácica

25Enfermedad de la aorta torácica – Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014

1 Cardiólogo Intervencionista

Enfermedad de la aorta torácicaDr. Carlos a. DeluCa1

Contenidos

– Aneurismas de la aorta torácica

– Definición

– Etiología

– Presentación clínica

– Historia natural

– Métodos complementarios de diagnóstico

– Tratamiento médico

– Tratamiento quirúrgico y endovascular

– Disección de la aorta torácica

– Definición y clasificación

– Disección “clásica”

– Hematoma intramural

– Úlcera penetrante

– Epidemiología

– Clínica

– Historia natural

– Métodos complementarios de diagnóstico

– Tratamiento médico

– Tratamiento quirúrgico

– Tratamiento endovascular

– A modo de conclusión

– Rotura traumática de la aorta torácica

– Casos clínicos

– Referencias

Abreviaturas

ETE Ecocardiograma transesofágicoETT Ecocardiograma transtorácicoIECA Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

RMN Resonancia magnética nuclearSAA Síndrome aórtico agudoTAC Tomografía axial computarizada

Clásicamente, la aorta se divide en dos porcio-nes, torácica y abdominal. A su vez, la porción torácica se separa en ascendente, cayado y des-cendente.

Compleja en su abordaje, admite múltiples puertas de entrada. El tema puede iniciarse desde la anatomía, la patogénesis, su modalidad (obstructiva, dilatada, disecada o traumática) y su

26 – Módulo 10 – Fascículo Nº 1 – 2014

presentación (aguda subaguda y crónica), todas correctas y concurrentes en muchos casos.

Para los fines de esta revisión, y de manera arbitraria, la enfermedad que involucra la aorta se clasifica en oclusiva (no será abordada), dilatación aneurismática, disección y trauma.

No hay explicación clara para dar al respecto de por qué la aorta se dilata. Probablemente se deba a una suma de factores que llevan a la degra-dación excesiva de la matriz extracelular que se expresa en debilidad de la pared y la consecuente expansión.

Sin cambios a lo largo de algo más de tres décadas, las disecciones se clasifican de acuerdo con la localización de la puerta de entrada y la extensión (Stanford y DeBakey). Aquí el concepto más importante es el inicio proximal o distal a la arteria subclavia izquierda.

En la actualidad aún existe superposición de métodos diagnósticos; son de elección para identificar, clasificar y razonar el tratamiento la tomografía axial computarizada (TAC) con con-traste y la resonancia magnética nuclear (RMN).

El advenimiento y la extensión de las endo-prótesis en la última década pusieron en revisión el tratamiento de la enfermedad y modificaron las opciones, ya que en la actualidad una intervención no solo puede ser quirúrgica. Los aneurismas asintomáticos reciben tratamiento médico inicial y probablemente único, indicándose una interven-ción (se discutirá si quirúrgica o endovascular) en los que se vuelven sintomáticos o aumentan en su diámetro. Las disecciones agudas de tipo B no complicadas requieren internación en unidades cerradas para monitorización y control médico del dolor y de la presión arterial.

Como generalidad, deben recibir cirugía de urgencia las disecciones de tipo A. El criterio de resolución inmediata también se aplica para las disecciones de tipo B complicadas, aunque con dependencia de determinados factores; en este escenario, las endoprótesis representan actual-mente una opción terapéutica.

La indicación de tratamiento intervencionis-ta depende en esta patología, como en muy pocas, de un conocimiento exacto de la localización y la extensión de la enfermedad. El crecimiento de

nuestro conocimiento, el abordaje multidiscipli-nario y la creación de equipos de trabajo en los últimos años llevó a la apertura de un abanico de posibilidades que van desde la cirugía pura y clásica, pasan por la combinación de cirugía convencional y procedimientos endovasculares (híbridos) y alcanzan la terapéutica endovas-cular completa con endoprótesis fenestradas o con ramas.

Aneurismas de la aorta torácica_____________

DefiniciónUn aneurisma clásicamente se define como un aumento mayor del 50% en el diámetro de un vaso comparado con el segmento adyacente normal.(1) Definición problemática porque asu-me que el segmento adyacente es normal, idea que se complica en el caso de las dilataciones toracoabdominales, donde es difícil identificar un segmento sano.

En orden de estandarizar, hace unos años la Sociedad Europea de Cardiología(2) definió como normales los valores de 2,1 cm/m2 para la aorta ascendente y de 1,6 cm/m2 para la porción descendente.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El aneurisma se define como un aumento mayor del 50% en el diámetro de un vaso comparado con el segmento adyacente normal. Los valores norma-les para la aorta torácica son de 2,1 cm/m2 (aorta ascendente) y de 1,6 cm/m2 (aorta descendente).

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Es una enfermedad que afecta por igual a

hombres y mujeres, de elevada mortalidad si no recibe tratamiento(3) y que en más de la mitad de los casos involucra la aorta ascendente.

Todo el vaso se encuentra afectado, si bien puede expresarse más en un segmento en par-ticular. Algunos datos muestran este hecho: cuando se diagnostica un aneurisma de la aorta abdominal, el riesgo de sufrir una extensión torácica se encuentra entre el 3,5% y el 12%. Desde otro ángulo, el 25% de los pacientes con aneurismas torácicos tienen una dilatación abdominal concomitante y alrededor del 13% tienen múltiples aneurismas.(4)

27Enfermedad de la aorta torácica

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El 25% de los pacientes con aneurismas torácicos tienen una dilatación abdominal concomitante y el 13% tienen múltiples aneurismas.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Tomando como referencia el nacimiento de la arteria subclavia izquierda, los aneurismas de la aorta descendente se clasifican siguiendo a Crawford en los tipos I a IV, desde el verdadero aneurisma torácico descendente al extremo del compromiso toracoabdominal. Este autor se basa en la existencia de una lesión primariamente to-rácica con extensión hacia caudal o una extensión cefálica de una formación abdominal y es particu-larmente útil para pensar la técnica quirúrgica y sus complicaciones, en especial la isquemia de la médula espinal(5) (Figura 1).

EtiologíaLa expansión y eventual rotura de la pared de la aorta se debe a múltiples factores:(6) algunos locales, la acción de factores de riesgo, genéticos, inflamatorios y traumáticos, entre otros.

El desequilibrio metabólico local lleva a la excesiva degradación de la matriz extracelular y este es el punto crítico para el deterioro de la pared aórtica. El tabaquismo, la hipertensión, las dislipidemias y la diabetes inducen cambios es-tructurales en la pared con aumento de la rigidez. Todos ellos, además, producen arteriosclerosis.

El síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos y otras formas de enfermedades del tejido conectivo hereditarias también produ-

cen enfermedad de la aorta, que llega a dilatarse en el 50% de los niños con síndrome de Marfan.

Fenómenos inflamatorios resultantes de infecciones (sífilis y por Staphylococcus aureus) o procesos sistémicos (síndrome de Kawasaki y enfermedad de Behçet entre las más frecuentes) también pueden dañar la pared.

El abuso de sustancias como la cocaína y las anfetaminas y también el trauma cerrado del tórax con desaceleración brusca provocan daño en la pared de la aorta. Si se sobrevive al trauma, el daño de la pared puede llevar a la dilatación.

Presentación clínicaMás de la mitad de los aneurismas se ubican en la aorta ascendente (51%). El segundo sector en frecuencia es la aorta descendente (38%) y el resto se ubican en el arco.

Los pacientes frecuentemente se encuentran asintomáticos. El síntoma más referido es el dolor, sin ubicación ni característica, porque depende del tama-ño y de la ubicación de la formación (puede referirse a la región anterior del tórax, el flanco, el dorso o in-cluso el abdomen). Los síntomas pueden depender de la ubicación, el tamaño y el compromiso de distintas estructuras anatómicas por contigüidad. Son ejemplo de esto la compresión de la vena cava superior que produce edema en esclavina, la regurgitación valvular aórtica, el compromiso de nervios como el recurrente con cambios en la voz o el frénico con parálisis del diafragma, la erosión traqueobronquial que puede producir hemoptisis(7, 8) y la obstrucción esofágica con disfagia. En estadios avanzados de la enfermedad, la compresión de estructuras óseas puede causar dolor en el dorso o en el tórax.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Más de la mitad de los aneurismas se ubican en la aorta ascendente. En ocasiones, los pacientes se encuentran asintomáticos o los síntomas son atípicos o secundarios al compromiso por conti-güidad, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Historia naturalLa historia natural de esta enfermedad está in-fluida por los factores que hemos revisado hasta Fig. 1. Clasificación de Crawford. Aneurismas de la aorta descendente.


aquí (múltiples y diferentes causas que llevan a la dilatación, síntomas diversos de acuerdo con la localización) y por eso es difícil de precisar. La etiología y la ubicación también pueden afectar el crecimiento y la rotura. La aorta crece 0,1 cm/año. El crecimiento es mayor en la aorta abdomi-nal que en la torácica; a su vez, la descendente se dilata más rápido que la ascendente y crece más rápido si existe disección o si subyace el síndrome de Marfan.

Desde que Crawford(9) comunicó que el 80% de las roturas de los aneurismas torácicos o tora-coabdominales ocurren con diámetros menores de 10 cm, en múltiples trabajos publicados se identificaron factores tanto del aneurisma como de los enfermos que influyen sobre el crecimiento y la rotura: básicamente, diámetros mayores de 6 cm,(10) la edad, el hábito de fumar y la hipertensión (Cuadro 1).

Métodos complementarios de diagnósticoSe utilizan varios métodos y muchas veces se superponen (la mitad de los enfermos tienen dos

o más) para el diagnóstico de un aneurisma torá-cico, que como ya hemos visto frecuentemente es un hallazgo incidental.

El estudio que con más frecuencia se solicita es la radiografía de tórax de frente, que no es diag-nóstica en todos los casos, tal como lo demuestra la bibliografía(11) con certeza: 22/36 enfermos (61%). La experiencia personal indica la misma situación y se ilustra con el Caso 1.

En general, los métodos diagnósticos que pueden utilizarse en la cabecera del paciente son el ecocardiograma transtorácico (ETT) y el ecocardiograma transesofágico (ETE). El primero no es invasivo y puede visualizar toda la aorta utilizando diferentes ejes. El ETE es invasivo, no siempre disponible y en lo que hace al diagnóstico le es imposible mostrar la porción ascendente del cayado por la interposición bronquial y traqueal. Sin embargo, en cuanto a sensibilidad y especifi-cidad es semejante a la TAC.

Para el caso de la enferma que ilustra este ejemplo, la TAC helicoidal con contraste fue diagnóstica y de ella se obtuvieron los datos ne-

≥ 5 cm (rotura)

≥ 5 cm (expansión y supervivencia)

Disección (rotura)

≥ 6 cm (rotura, supervivencia)

Diámetro y presencia de aneurisma abdominal

(expansión)

Disección (rotura, supervivencia), extensión

(expansión)

Diámetro ≥ 6 cm (rotura o disección)

Trombo endoluminal y tercio medio de la aorta

(expansión)

Diámetro≥ 5 cm (rotura)

Diámetro ≥ 5 cm (rotura) expansión (rotura)

Cambria y cols.(48)

Dapunt y cols.(49)

Perko y cols.(50)

Masuda y cols.(51)

Griepp y cols.(52)

Coady y cols.(53, 54)

Bonser y cols.(55)

Juvonen y cols.(56, 57)

Lobato y cols.(58)

EPOC (expansión, tendencia a la rotura)

Insuficiencia renal crónica (tendencia a la

rotura)

Tabaquismo activo (expansión)

Hipertensión (supervivencia), insuficiencia

respiratoria (supervivencia), deterioro renal

(rotura, supervivencia)

Hipertensión diastólica e insuficiencia renal

(expansión)

Edad (rotura), hipertensión (disección, rotura),

EPOC (rotura), dolor (rotura)

Ninguno

Tabaquismo activo, ACV previo y enfermedad

vascular periférica (expansión)

Edad (rotura), EPOC (rotura), dolor (rotura),

hipertensión (disección, rotura)

Ninguno

Referencia Del aneurisma Del paciente

Cuadro 1. Factores pronósticos (puntos finales de los estudios)

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ACV: Accidente cerebrovascular.


cesarios para planificar la terapéutica: ubicación precisa, diámetro, relación con el nacimiento de vasos (especialmente de los supraaórticos) y complicaciones. Realizar el estudio con los tomógrafos actuales multidetector permite la comparación porque son reproducibles, son útiles para el seguimiento y se puede analizar todo el vaso con 100 o 150 ml de contraste en menos de un minuto.

En contra de este método están la poten-cial nefrotoxicidad del contraste utilizado y la radiación. En la RMN no se utiliza contraste que pueda causar toxicidad renal, se obtienen imágenes de gran calidad en cortes transversos, sagitales y coronales y no se emplea radiación, lo que es favorable para el caso de niños o mujeres en edad fértil. En los pacientes internados en es-tado crítico, el traslado al resonador y el tiempo de estudio (40 minutos) lo contraindican. Ambos estudios tienen una sensibilidad y una especifici-dad mayores del 95%.

La angiografía es el método invasivo más utilizado. Permite observar regurgitación aórtica, función ventricular, enfermedad coronaria y re-lación de la formación con los vasos que emergen de la aorta. El uso de contraste potencialmente nefrotóxico, la radiación y la invasividad men-cionada son sus principales puntos en contra. Su empleo en la actualidad está en disminución, superado por la información que aportan métodos no invasivos.

Algunas pruebas de laboratorio pueden determinar actividad inflamatoria (fibrinógeno elevado, PCR y dímero D); no es frecuente su utilización en la urgencia.

A manera de resumen, si bien la radiografía de tórax de frente está ampliamente disponible y es útil como primera aproximación, el diagnós-tico no es certero, salvo en estadios avanzados de la enfermedad. Los métodos utilizados con más frecuencia en la actualidad son el ETT, rá-pidamente disponible, no invasivo y, en manos experimentadas, con una sensibilidad y una especificidad de entre el 85% y el 90%, y la TAC con contraste y de ser posible con múltiples detectores. El ETE puede ser una alternativa a la TAC en los lugares en los que esta no se encuentre disponible.

Tratamiento médicoEl tratamiento médico es la primera elección para un enfermo con un aneurisma menor de 6 cm y que no presentó síntomas. Este tratamiento debe incluir un manejo agresivo de la presión arterial, la utilización de betabloqueantes y la disconti-nuación del hábito de fumar. En este caso, los controles con TAC o RMN deben realizarse cada 6 meses para la detección precoz de crecimiento.

La corrección a través de cirugía o métodos endovasculares está indicada para aneurismas de más de 6 cm, crecimiento en el período de control señalado por encima de los valores mencionados o la precipitación de síntomas.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La corrección a través de la cirugía o de métodos endovasculares está indicada para aneurismas de más de 6 cm, crecimiento acelerado (mayor de 0,1 cm/año) o síntomas.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Para prevenir rotura, disección o muerte, los

tres eventos mayores de esta patología, se desarro-lló un índice que relaciona el diámetro de la aorta con el área de superficie corporal (diámetro aórtico/m2). Un índice ≥ 2,75 cm/m2 representa riesgo bajo (aproximadamente 4%/año), entre 2,75 y 4,24 cm/m2 indican riesgo moderado (8%/año) y más de 4,25 cm/m2, riesgo alto (20%/año) (Figura 2).(12)

Tratamiento quirúrgico y endovascularEl tratamiento invasivo puede continuar a la instau-ración del tratamiento médico agresivo mencionado o puede ser la primera elección luego de realizado el diagnóstico, si el enfermo reúne los criterios ya explicados. La intervención de urgencia es un factor independiente que predice mortalidad. Este evento se comunicó en el 1,5% de los casos electivos, en el 2,6% de las emergencias y en el 11,7% de las urgen-cias. Es por esto que se recomienda cirugía para los aneurismas de la aorta ascendente de 5,5 cm de diámetro y de 4,5 cm en los casos de síndrome de Marfan u otras enfermedades del tejido conectivo.––––––––––––––––––––––––––––––––––––La cirugía está recomendada en los aneurismas de la aorta ascendente con un diámetro de 5,5 cm o más y de 4,5 cm en el síndrome de Marfan u otras enfermedades del tejido conectivo.––––––––––––––––––––––––––––––––––––


En cuanto al acto quirúrgico en sí mismo, las prótesis valvuladas para la aorta ascendente se usan desde la comunicación de Bentall y De Bono en 1968. Sin embargo, la preservación de la válvula nativa es ideal para evitar la anticoa-gulación de por vida. En cuanto al arco, la cirugía se combina frecuentemente con stents grafts para poder sellar el arco distal y la porción proximal de la aorta descendente y requiere prótesis para el reimplante de los vasos del cuello. Tanto para la porción ascendente como para el arco, la cirugía convencional es de elección, requiere paro circu-latorio, clampeo aórtico, hipotermia y protección cerebral. En situaciones excepcionales, para la primera porción de la aorta y con competitividad en el presente para el arco, las técnicas con endo-prótesis combinadas con cirugía (híbridos) tienen un lugar en la discusión.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La cirugía convencional es el método de elección para la porción ascendente y el arco aórtico. Re-quiere paro circulatorio, clampeo aórtico, hipoter-mia y protección cerebral.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Para la aorta descendente o los aneurismas to-racoabdominales, la técnica quirúrgica no cambió en los últimos quince años; su principal riesgo es la paraplejía, complicación que se comunica entre el 10% y el 15% de los casos.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El principal riesgo en la cirugía de la aorta des-cendente y los aneurismas toracoabdominales es la paraplejía, que puede ocurrir en hasta el 15% de los casos.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Para considerar el implante de una endopró-

tesis deben reunirse algunos criterios clínicos y anatómicos. Entre ellos, preferentemente pa-cientes mayores de 65 años, con contraindicación quirúrgica debida a la asociación de enfermedad pulmonar, coronaria, renal o carotídea. Entre los criterios anatómicos, la dilatación debe ser considerada “focalizada”, esto es, mostrar en la tomografía sitios de anclaje con aorta “sana” mayores de 2 cm proximales y distales o menores de 2 cm si se reubicaron los vasos adyacentes (Casos 2 y 3).

Para estas dilataciones focales, claramente las menos frecuentes, la opción endovascular es una alternativa, y si bien el tema está su-jeto a controversia, resuelto el problema de la durabilidad a mediano plazo, existe aceptación generalizada con respecto a la utilización de la técnica.(13)

Los dispositivos son autoexpandibles, se so-brestiman en diámetro alrededor del 10% y en la gran mayoría de los casos se implantan a través de un acceso quirúrgico femoral derecho. Los re-sultados de numerosos estudios muestran tasas de éxito mayores del 90%, una mortalidad inferior al 10% y paraplejía menor del 5%.

El cayado aórtico es más complicado debi-do a los ángulos y a la proximidad de los vasos supraaórticos, que deben ser preservados. La mortalidad quirúrgica –el procedimiento requiere paro circulatorio, clampeo aórtico, hipotermia profunda, circulación extracorpórea y perfusión cerebral– es significativa (2-9%); se comunica un riesgo de paraplejía y de accidente cerebrovascular de entre el 4% y el 13%. Por todo esto, la cirugía se reserva para pacientes de riesgo bajo.

Fig. 2. Influencia del diámetro aórtico sobre las complicaciones. A. Aorta ascendente. B. Aorta descendente. Las flechas marcan puntos críticos de rotura.


Para enfermos añosos o con factores comórbi-dos, los procedimientos híbridos (cirugía de reubi-cación de los vasos del cuello y posterior implante de endoprótesis) ofrecen una alternativa de menor morbimortalidad. No requieren paro circulatorio, clampeo, hipotermia ni perfusión cerebral.(14)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En pacientes de riesgo alto por edad avanzada o existencia de múltiples comorbilidades, los pro-cedimientos híbridos pueden ser una alternativa.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El seguimiento se limita al mediano plazo; la técnica es ideal para situaciones de emergencia con porcentajes altos de éxito técnico y clínico, de entre el 85% y el 100% (Cuadro 2).(15)

En la utilización de estos dispositivos se debe considerar la necesidad de cooperación entre diferentes especialistas: cardiólogos, radiólogos, anestesiólogos y cirujanos cardiovasculares. El inicio de un programa de tratamiento endovascu-lar debe tener en mente que las comunicaciones muestran resultados a mediano plazo, por lo que se hace necesario entonces el seguimiento clínico y a

través de métodos complementarios de diagnóstico (TAC) anuales para descartar la presencia de fugas (comunicación entre la formación presuntamente excluida y la circulación sistémica presurizada). La imposibilidad de realizar este seguimiento pone al paciente en riesgo de rotura y muerte.

Para seguir avanzando debemos aclarar algu-nos conceptos que empiezan a utilizarse en este capítulo. La visión clínica y quirúrgica de la aorta se transformó (literalmente) como resultado del desarrollo de la tecnología de las endoprótesis. Términos como zonas de anclaje (referido a la necesidad de contar con al menos 2 cm proximales y distales de aorta sana en donde la endoprótesis se fije), sobreexpansión (sobrevaloración del diá-metro de la prótesis con respecto a la aorta, que es del 10-20%) y reubicación de vasos (técnica que se emplea para ganar aorta sana) son ejemplos que ayudan a definir el panorama endovascular de la aorta en la actualidad.

Esta visión endoluminal llevó, a su vez, a una perspectiva nueva y diferente de la anatomía que es relevante para las tecnologías endovasculares y

Autor Pacientes Mortalidad ACV Paraplejía Fugas Supervivencia (n) operatoria (%) (%) a un año (%) (%)

Bavaria y cols. 140 2,1 3,6 2,9 10 0 ND

Wheatley y cols. 156 3,8 4,5 0,6 11,5 ND 76,6

Ricco y cols. 166 10,2 1,2 3,6 16,2 ND ND

Glade y cols. 42 5 0 2 ND ND

Greenberg y cols. 100 7 3 1 10,3 6 83

Riesenman y cols. 50 8 4 0 10 10 79,4

Bortone y cols. 110 3.6 1 0 ND ND

Czerny y cols. 54 3,7 0 0 5,6 8,9 75

Neuhauser y cols. 31 19 3,2 6 29 28 61,1

Bell y cols. 67 2 4 4 ND 4,8 89

Bergeron y cols. 33 9 3,1 0 0 0 ND

Chabbert y cols. 47 6,4 6 0 25,5 ND 91,5

Marin y cols. 94 ND 0,7 ND 25 ND ND

Orend y cols. 74 9,5 0 0 20,3 ND ND

Schoder y cols. 28 0 0 0 21,4 ND 96,1

Criado y cols. 47 2,1 0 0 8,7 ND ND

Mitchell y cols. 103 9 6,8 2 24 2 81

ACV: Accidente cerebrovascular. ND: No disponible.

Cuadro 2. Resultados de procedimientos híbridos


desarrolló una clasificación propia para el implan-te de endoprótesis.(16) La colocación de endopróte-sis en las regiones proximales de la aorta es útil en pacientes con múltiples factores comórbidos y riesgo quirúrgico alto.––––––––––––––––––––––––––––––––––––La colocación de endoprótesis en las regiones proxi-males de la aorta puede ser útil en pacientes con riesgo quirúrgico alto o múltiples comorbilidades.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Según cuán proximal sea el implante por la en-fermedad subyacente o la necesidad de llegar con un dispositivo a una zona sin enfermedad, se requiere la reubicación de todos los vasos del cuello (zona 0), de la carótida izquierda y de la subclavia izquierda (zona 1) o solo de la subclavia (zona 2). En la zona 3, el reimplante de la arteria subclavia izquierda es eventual y en la 4 es innecesario (Figura 3 y Caso 4).

Disección de la aorta torácica_____________

Definición y clasificaciónLa disección de la aorta es la disrupción de la capa media del vaso que crea una “falsa luz” presurizada.

Un paciente que sobrevive 14 días luego del comienzo de una disección aórtica pasa a ser subagudo y luego, a las 6 semanas, crónico. La definición está basada en que los estudios de autopsias demostraron que el 74% de los enfer-mos que mueren por este evento lo hacen en las primeras dos semanas.(17)

Las disecciones de la aorta se clasifican clási-camente de acuerdo con su ubicación anatómica siguiendo los criterios de DeBakey y Stanford. Se define aorta ascendente a la que es proximal al tronco braquiocefálico y descendente a la que es distal a la arteria subclavia izquierda. La clasifica-ción de DeBakey categoriza las disecciones en base a la ubicación del sitio de rotura y a la extensión: el tipo I se origina en la aorta ascendente y la in-volucra en su totalidad, en el tipo II la disección se origina e involucra solo la porción ascendente y el tipo III tiene origen distal a la subclavia izquierda en la aorta descendente y progresa en sentido anterógrado. Para la sistematización de Stanford existen dos categorías: las disecciones que involucran la aorta ascendente y las que no lo hacen (Figura 4).

Como generalización, tienen indicación de intervención (se discutirá si quirúrgica o con endoprótesis) DeBakey I y II y Stanford A.

Recientemente se identificaron precursores de la disección típica de aorta: el hematoma in-tramural y la úlcera penetrante.

Estas tres entidades constituyen entonces el síndrome aórtico agudo (SAA), proceso de la

Fig. 3. Clasificación de Mitchell y cols. para la aorta torácica de acuerdo con el sitio de implante y el nacimiento de los vasos supraaórticos.

Fig. 4. Clasificaciones de la disección de la aorta.

Stanford A B

DeBakey I II III


pared aórtica que se asocia con alta morbilidad y mortalidad, y al que nos referiremos.

Disección clásicaLa disección clásica se caracteriza por la rápida progresión de una lámina que separa una luz falsa y otra verdadera. En la amplia mayoría de los ca-sos, los métodos por imágenes logran identificar el sitio de rotura. La disección puede progresar en sentido anterógrado o retrógrado, causando mala perfusión por el compromiso de las ramas del vaso principal o por compromiso de la luz verdadera por alta presión en la falsa. Con el paso del tiempo, la debilidad de la pared puede llevar a expansión, habiéndose identificado predictores de esta como la ausencia de trombosis en la falsa luz y la persistencia de la comunicación.

Hematoma intramuralDentro de los síndromes aórticos agudos, la denominada disección clásica es la causa más frecuente, pero alrededor del 10-20%(18-20) de los pacientes tienen cuadro clínico de disección sin que se pueda identificar flujo de sangre dentro de una nueva luz. Se cree que es producto de una hemorragia de los vasa vasorum ubicados dentro de la capa media. El hematoma resultante puede progresar en sentido anterógrado o retrógrado y produce signos y síntomas imposibles de diferen-ciar de la disección clásica. Es más frecuente en la aorta descendente, los pacientes tienden a ser más añosos, es raro encontrar mala perfusión o asimetría de pulsos. La evolución es variable, el 10% se resuelven espontáneamente, pueden pasar a ser disecciones o, debido al debilitamiento de la pared, transformarse en un aneurisma.

Úlcera penetranteLa úlcera penetrante hace referencia a la lesión arteriosclerótica con ulceración que penetra la lámina elástica interna y permite la formación dentro de la media de la pared aórtica. En el 90% de los casos se ubica en la aorta descenden-te. El paciente típico es anciano, hipertenso y con arteriosclerosis difusa, que presenta dolor torácico o dorsal sin signos de mala perfusión periférica.

EpidemiologíaEl síndrome aórtico agudo afecta a aproximada-mente 20-40 personas/millón de habitantes/año, en las cuales en alrededor del 80% son disecciones, en el 15% son hematomas intramurales y en el 5%, úlceras penetrantes. El 0,5% de las consultas en la guardia de emergencias con dolor torácico o de espalda se deben a disecciones de la aorta. Dos tercios de los enfermos son hombres mayores de 65 años. El factor común más frecuente es la hipertensión, presente en el 72% de los casos. En los pacientes menores de 40 años, el síndrome de Marfan es el predisponente más encontrado (Cuadro 3).

Existe una predisposición familiar de aneu-rismas torácicos que llevan a disecciones y son de riesgo alto. De los pacientes que no tienen enfermedad genética diagnosticada y que tienen aneurisma, entre el 13% y el 19%, presentan el antecedente de un familiar de primer grado con aneurisma o disección. De hecho, debería considerarse como diagnóstico probable la complicación de estos en los casos de muerte súbita.(21, 22)

ClínicaClásicamente, en medicina “no se cura lo que no se diagnostica” y con el síndrome aórtico agudo es particularmente cierto, ya que en los departa-mentos de emergencia la enfermedad se detectó en el 50% de los casos(23, 24) según lo comunicado y el retraso diagnóstico luego de la internación

Síndrome aórtico agudo

80% disección

15% hematoma intramural

5% úlcera penetrante

Mortalidad: se estima en 1% por hora de retraso en el

diagnóstico

Disección de la aorta

0,5% de las consultas por dolor torácico en guardia

Dos tercios de los pacientes son mayores de 65 años

La mayoría son hipertensos (72%)

Existe un subgrupo que presentan predisposición familiar

Cuadro 3. Epidemiología del síndrome aórtico agudo


puede superar las 24 horas en el 39% de los pa-cientes.(25, 26)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En el síndrome aórtico agudo es frecuente el re-traso en el diagnóstico. En ocasiones existen pocas manifestaciones clínicas, incluso la ausencia de dolor, por lo que es importante la sospecha clínica.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El motivo de esta situación es que el cuadro

clínico puede ser concluyente con dolor y examen físico claro o presentarse sin dolor y con pocas manifestaciones de la enfermedad. Dado este abanico y la elevada mortalidad (tradicionalmen-te referida como 1%/hora), es necesario un alto nivel de sospecha constante, especialmente en pacientes hipertensos, con síndrome de Marfan o con aneurismas arterioscleróticos.

Los diagnósticos diferenciales más frecuentes incluyen el síndrome coronario, la embolia de pulmón, el neumotórax, la neumonía, el espasmo esofágico o la rotura del esófago y la pericarditis, entre otros.

El hallazgo típico es el inicio brusco de dolor dorsal o torácico, manifestado como lacerante, desgarrador o cortante. Según el Registro In-ternacional de Disecciones Agudas (IRAD por sus siglas en inglés), el 95% de los pacientes manifestaron dolor y el 85% lo refirieron como de inicio brusco.(27) Manteniendo este registro como fuente, el dolor torácico se comunicó en el 73% de los casos, con localización anterior en el 61%. El 53% experimentó dolor dorsal y el 30%, abdominal. La migración o la extensión del dolor hacia la espalda, el abdomen o las ingles pueden tomarse como extensión de la disección.

Aproximadamente el 30% de los pacientes muestran signos o síntomas de compromiso de órgano. La insuficiencia aórtica aguda acompaña al 18% a 50% de los casos y es la segunda causa de muerte luego de la rotura. En general, los pacientes con compromiso valvular se presentan con insuficiencia cardíaca grave y, eventualmente, shock. A este grupo de enfermos que se presentan con hipotensión hay que sumarle otras causas de presión arterial disminuida, como lo son el tapo-namiento cardíaco, la disfunción del ventrículo izquierdo o el sangrado.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Causas por las que el síndrome aórtico agudo puede presentar shock: rotura de la aorta, insufi-ciencia aórtica aguda, taponamiento, disfunción del ventrículo izquierdo y sangrado.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La asimetría de pulsos es el signo físico más frecuente de disección aórtica y se encuentra presente en el 38% de los pacientes. Las mani-festaciones cerebrovasculares, la isquemia de órganos o de los miembros se deben al compromiso del ostium del vaso dentro de la disección o a la oclusión de la luz verdadera por la presión en la falsa luz (Cuadro 4).

El dolor abdominal recurrente con aumento de LDH y de PCR puede indicar compromiso del tronco celíaco o de la arteria mesentérica supe-rior (8-13% de los casos). La oliguria o la anuria refieren al compromiso de las arterias renales, que en el laboratorio se acompaña de aumento de urea y creatinina.

Historia naturalA pesar de los avances que se produjeron en los métodos no invasivos de diagnóstico, la mortali-dad de la disección de la aorta continúa siendo elevada y se identificaron factores predisponentes que la aumentan.(28, 29) Entre ellos se encuentran los pacientes mayores de 70 años, los que tienen taponamiento pericárdico, los que muestran sig-nos de compromiso coronario, los que evolucionan con déficits neurológicos o isquemia intestinal, los que se presentan hipotensos, los que muestran au-mento de urea y creatinina y los que en el examen físico muestran asimetría de pulsos (Cuadro 5).

95% dolor: torácico 73% (61% anterior), abdominal 30%

85% dolor de inicio brusco

30% signos o síntomas de compromiso de órgano

18-50% insuficiencia aórtica aguda

38% asimetría de pulsos

Causas de muerte: 1ª rotura de la aorta; 2ª insuficiencia

aórtica aguda

Cuadro 4. Clínica de la disección aórtica aguda


Menos frecuentemente, el antecedente de cirugía cardíaca o valvular puede predisponer a disección de tipo A y se comunicó la disección ia-trogénica durante cirugía cardíaca o cateterismos.

Datos del IRAD muestran para la disección de tipo A una mortalidad altísima (24% durante el primer día, 29% a las 48 horas, 44% al séptimo día) en tanto no se concrete la cirugía correspon-diente. Menos del 10% de los pacientes sobreviven un año si no se operaron. El riesgo de rotura de la aorta en los no operados alcanza el 90%. En los pacientes operados, la mortalidad llega al 10% el primer día y a cerca del 20% a las 2 semanas; las causas más frecuentes son la rotura de la aorta, el accidente cerebrovascular, la isquemia visceral y el taponamiento cardíaco.(30)

La disección de la aorta descendente tiene un panorama menos ominoso. La supervivencia sin tratamiento es del 89% al mes y del 84% al año. Esto es cierto si no surgen complicaciones como la isquemia visceral o la amenaza de rotura que requieran cirugía de urgencia, en donde la morta-lidad alcanza el 20%. Los factores predisponentes para mayor mortalidad son similares a los de las disecciones de tipo A.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En la disección de tipo A, la supervivencia al año en los no operados es del 10%, mientras que en la aorta descendente supera el 80% en ausencia de complicación.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En cuanto a los hematomas intramurales,

requieren conducta quirúrgica si se encuentran en la aorta ascendente y su manejo puede ser conservador si la ubicación es en la aorta descen-

dente. Las úlceras sintomáticas pueden llevar a complicaciones como el aneurisma. Las que son mayores de 2 cm de ancho y 1 cm de profundidad pueden necesitar corrección quirúrgica o con endoprótesis.(31)

Métodos complementarios de diagnósticoYa se dijo que no se diagnostica lo que no se sos-pecha y es por esto que la sospecha es la primera escala en el reconocimiento de la patología. La segunda consideración importante es que cual-quiera de los métodos diagnósticos esbozados para los aneurismas es válido para esta enfermedad, con consecuencias catastróficas si no es recono-cida. En el caso particular de las disecciones es obligatorio contestar los interrogantes acerca de los sitios de entrada y reentrada, la extensión, la presencia de trombos en la falsa luz, el compro-miso de vasos viscerales, de la válvula aórtica o de las arterias coronarias.

Se debe obtener mucha información en poco tiempo y responder rápidamente los interrogantes planteados en el párrafo anterior. Eso mostrará si nuestro paciente sufre una disección de tipo A o de tipo B y entonces resolver inmediatamente si el tratamiento será quirúrgico de urgencia o médico intensivo. Es imposible que un único método por imágenes conteste todas estas preguntas y es por eso que existe superposición de ellos; el que esté disponible más rápido es el que se debe utilizar, si no es invasivo mejor aún.

La hipertrofia del ventrículo izquierdo con sobrecarga de volumen se encuentra frecuente-mente en los electrocardiogramas; en este estudio puede detectarse compromiso coronario, en tanto que el infarto transmural es una complicación que sucede rara vez (1%) y habitualmente involucra la arteria coronaria derecha.

Como ya se mencionó, la radiografía de tórax de frente es muy utilizada, pero diagnóstica en poco más de la mitad de los enfermos y el hallazgo más frecuente es el ensanchamiento mediastínico. El ETT muestra una sensibilidad del 60% y una especificidad del 83% para las disecciones de tipo A, a lo que se le suman la observación de válvula aórtica y taponamiento, su disponibilidad prácti-camente universal y el hecho de tratarse de un

Edad mayor de 70 años

Taponamiento

Compromiso coronario

Déficit neurológico

Isquemia intestinal

Hipotensión arterial

Elevación de cifras de urea y creatinina

Asimetría de pulsos

Cuadro 5. Factores pronósticos en la disección aórtica


método no invasivo. El ETE supera en sensibili-dad y especificidad a la modalidad transtorácica para la determinación del flap y la puerta de entrada. También aporta datos de la válvula y del pericardio. Si existe la posibilidad de realizar TAC multicorte, debe ofrecerse rápidamente, ya que provee toda la información necesaria con sensibilidad y especificidad mayores del 90%. La angiografía se encuentra superada en la actuali-dad por los métodos no invasivos y no se requiere para las disecciones.

Nuevamente en el IRAD, se realizó ETT o ETE como primera aproximación en el 33% de los casos y TAC en el 61%. El segundo escalón fue ETT o ETE en el 56%, TAC en el 18% y an-giografía en el 17%.

Tratamiento médicoLa sospecha en el diagnóstico hace que los pacien-tes deban ser ingresados en unidades de cuidados intensivos para terminar lo antes posible las pruebas diagnósticas.

El control del dolor y la variación de presión en el tiempo (Dp/Dt) en busca de alcanzar una presión arterial sistólica menor de 110 mm Hg son los primeros objetivos y en general se logran con la administración habitualmente conjunta de opiáceos, betabloqueantes como el labetalol o la combinación de nitroprusiato y propranolol. El diltiazem intravenoso puede ser una alternativa cuando existen contraindicaciones para el uso de betabloqueantes. Ya se mencionó que debe prestarse especial atención a los pacientes hipo-tensos, en quienes debe descartarse la existencia de pérdidas de sangre, taponamiento cardíaco o deterioro de la función ventricular. Los pacientes más inestables requerirán asistencia respiratoria mecánica.

Tratamiento quirúrgicoLas disecciones de tipo A (o tipos I o II de De-Bakey) se operan para prevenir la rotura o el de-sarrollo de taponamiento pericárdico que en mu-chos casos lleva a la muerte y también es urgente resolver la insuficiencia valvular aórtica aguda. Si la disección se limita a la aorta ascendente, la cirugía consiste en interponer entre regiones sa-

nas un graft. La situación cambia si se comprueba extensión hacia el arco, porque en ese caso hay que realizar el reimplante completo de los vasos cerebrales. La táctica quirúrgica también se mo-difica en el caso de insuficiencia valvular y aquí se requerirá un tubo valvulado. Se identificó que alrededor del 20-30% de los enfermos que se creía que tenían una disección de tipo A y que fueron corregidos quirúrgicamente tuvieron extensión en el arco o aun en la aorta descendente, lo cual llevó a una nueva intervención.(32) En centros de excelencia la cirugía de una disección de la aorta ascendente con el arco involucrado tiene una mortalidad de entre el 15% y el 35%.(33)

La opción quirúrgica para las disecciones de tipo B (III) se limita en la actualidad a la presencia de complicaciones (isquemia de órganos, dolor incoercible, aumento del diámetro o signos de rotura inminente), siempre y cuando no se pueda implantar una endoprótesis. El restablecimiento de la luz verdadera de la aorta con el implante de un stent graft resuelve la isquemia de órganos en la mayoría de los casos. En algunos pocos es necesario el implante de un stent en alguna rama para devolverla a su diámetro. Ya se mencionó que el tratamiento médico activo es de elección para las disecciones de tipo B (III) no complicadas, dado que las alternativas quirúrgicas o endovasculares no demostraron superioridad.

Tratamiento endovascularLas técnicas endovasculares no tienen aplicación en el tratamiento de las disecciones de tipo A (DeBakey I-II).

En las disecciones distales (tipo B), las endo-prótesis pueden cubrir la/s puerta/s de entrada o reentrada, reconstruyendo la luz verdadera colap-sada por la presión en la luz falsa, con restableci-miento de la perfusión de órganos y permitiendo la trombosis de la falsa luz. La combinación de procedimientos endovasculares y quirúrgicos, aun para las disecciones proximales, son comunicacio-nes incidentales en el presente pero promisorias de cara al futuro.(34, 35)

Los pacientes que reciben tratamiento médico por una disección de tipo B no complicada tienen una supervivencia hospitalaria del 85% y una mortalidad


a los 30 días del 11% contra el 30% de los complicados.Se abren entonces dos caminos. No queda

duda de que las disecciones de tipo B complicadas requieren tratamiento invasivo. Algunos estudios empiezan a mostrar evidencia de la superioridad del tratamiento endovascular sobre el quirúrgico, que se observa ya en el IRAD sobre 571 pacientes con mejores tasas de supervivencia.

En cuanto a las disecciones de tipo B no com-plicadas, la reparación preventiva con endoprótesis en fase subaguda fue evaluada en el INSTEAD(36) contra tratamiento médico óptimo. No se encontra-ron diferencias en mortalidad y supervivencia a los 2 años, del 95% para la rama de tratamiento médico óptimo y del 88,9% con endoprótesis. Las muertes de causa aórtica no fueron significativamente dife-rentes (2,9% vs. 5,6%) y sí fue favorable a la rama de endoprótesis la remodelación de la aorta (91% vs. 19%). Estos datos nos muestran el beneficio del tratamiento médico y la importancia de la selección de casos. Por otro lado, el tratamiento endovascular, tal como fue la indicación en el INSTEAD (luego de 14 días, no complicados) no mostró beneficio sobre el tratamiento médico óptimo.

Algunos comentarios sobre el ensayo INS-TEAD vertidos por expertos internacionales fueron:

“El INSTEAD mostró que para los pacientes con disecciones de tipo B sin complicaciones la elección es el tratamiento médico y el control estricto. En los casos en que en la fase crónica aparecieran signos de expansión o mala perfusión, las endoprótesis son la primera elección para los pacientes con disecciones de tipo B” (Nienaber C, comunicación personal).

“El estudio (INSTEAD) mostró lo importante que es el control y el tratamiento médico para prevenir complicaciones como dilatación y rotura” (Fattori R, comunicación personal).

“Registros como el IRAD mostraron que la mortalidad por disecciones de tipo B puede ser alta alcanzando hasta el 25%, pero si los enfermos son seguidos estrictamente como en el INSTEAD la mortalidad puede disminuirse hasta el 5%. El tratamiento médico con estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) muestra que las cosas se están haciendo mejor”

(Tsai T, comunicación personal).Se estima que 30% de los enfermos que sobre-

vivieron a la hospitalización sufrirán extensión o rotura en los siguientes 5 años. Es por eso que los pacientes que superaron el evento agudo, cualquiera que haya sido el tratamiento adoptado durante la fase aguda, requerirán tratamiento médico agresivo (betabloqueantes, IECA, esta-tinas) y controles con imágenes (TAC no solo del sector afectado inicialmente, sino de toda la aorta). Identificar y corregir factores pronósti-cos de riesgo alto como la hipertensión, la edad avanzada, el diámetro aórtico y la permeabilidad del falso lumen son fundamentales a largo plazo.

En el Cuadro 6 se presenta un algoritmo te-rapéutico para el SAA.

A modo de conclusiónDos registros recientemente publicados mues-tran la vida real. Si bien no tienen el poder de los estudios aleatorizados y controlados, aceptando sus desviaciones pueden ser útiles para ver la realidad de centros de gran volumen u organiza-ciones estatales.

El primero es la experiencia de un único centro de derivación con 400 casos incluidos prospectivamente de tratamiento endovascular

SÍNDROME AÓRTICO AGUDOALGORITMO TERAPÉUTICO

QuirúrgicoDisección tipo B complicada por

Extensión hacia aorta ascendente

Disección en enfermedades del colágeno

MédicoDisección tipo B no complicada

Disección aislada del arco

Disección crónica tipo B no complicada

Endovascular

Disección crónica o aguda inestable

Mala perfusión

Expansión

Diámetro crítico (5.5 cm)

Disección tipo B con extensión retrógrada hacia AO ASC

Procedimiento híbrido para extensión tipo A

Cuadro 6. Algoritmo terapéutico para el síndrome aórtico agudo


de la aorta torácica.(37) En este estudio se observa que fueron tratados 198 aneurismas (49%), 100 disecciones (25%), 54 úlceras penetrantes (14%), 25 roturas de la aorta (6%) y 23 casos definidos como otras patologías (6%). Estos tratamientos se asociaron con procedimientos quirúrgicos en 94 casos (24%). En cuanto a las complicaciones, la mortalidad global fue del 6,5% (2,6% progra-mados, 9,5% urgencias y 20% emergencias), pa-raplejía 4,5% y accidente cerebrovascular 3%. El seguimiento fue posible en el 72% de los pacientes con una media de 299 días (1-2.736). A los 6, 12, 24, 36 y 48 meses, la supervivencia calculada fue del fue del 82%, 76%, 68, 60% y 53%, respectiva-mente (Figuras 5 y 6).

El segundo registro, que se conoce como RESA, Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo,(38) incluyó 519 enfermos de 24 hospitales entre 2005 y 2007. Se diagnosticaron 357 disecciones de tipo A y 162 de tipo B. El intervalo entre los síntomas y el diagnóstico fue menor de 24 horas en el 67% de los casos y mayor de 72 horas en el 11%.

El 80% de las disecciones de tipo A se trataron quirúrgicamente, con un intervalo entre diagnóstico y cirugía de menos de 24 horas en el 90% de los casos. Las disecciones de tipo B recibieron tratamiento invasivo en el 34% (cirugía el 11% y endovascular el 23%). En cuanto a las complicaciones mayores, la mortalidad de las disecciones de tipo A fue del 33% para los operados y del 71% para los no operados, mientras que la mortalidad en las de tipo B con tra-tamiento médico fue del 17%, con tratamiento endo-vascular del 27% y con cirugía del 50% (Figura 7).

Los autores concluyen con los datos mencionados que, a pesar del avance en el diagnóstico (70% en las primeras 24 horas) la mortalidad es alta tanto para las disecciones del grupo A como para las de tipo B.

El Cuadro 7 integra los datos del IRAD y del RESA mencionados y agrega los del RADAR(39) (Registro de la Sociedad Argentina de Cardiología de Disecciones Aórticas Agudas).

Fig. 5. Distribución de los casos tratados según las zonas descriptas por Mitchell y cols. Tomado de cita 37.

Fig. 6. Mortalidad comparada entre casos electivos y urgencias/emergencias para cada tipo de patología. Tomado de cita 37.

Fig. 7. Mortalidad del síndrome aórtico agudo a los 30 días, con dependencia del tipo A o B y del tratamiento recibido.


Rotura traumática de la aorta torácica_____________

La información aportada por dos registros, uno inglés y otro estadounidense, sirven para poner de manifiesto la epidemiología de esta patología. El registro inglés tomó todos los accidentes de autos con víctimas fatales y aproximadamente el 20% de las autopsias mostraron la rotura de la aorta. En los Estados Unidos hay alrededor de 40.000 acci-dentes automovilísticos por año y se cree que 8.000 víctimas tienen rotura de la aorta. Se estima que solo el 9-14% de los pacientes con rotura de la aorta alcanzan el hospital y solo el 2% sobrevive. En este registro, el 29% de los choques fueron frontales y el 44%, laterales.(40, 41) También se publicaron estudios sobre autopsias que correlacionaron riesgo alto de morir con el sitio de rotura. En el 45% de los casos se ubicó en el istmo aórtico.(42)

Los pocos pacientes que sobreviven al acci-dente y llegan al hospital tienen una lesión aór-tica incompleta con compromiso de la íntima y la media, contenida por la adventicia y la pleura mediastínica.

Los signos clínicos suelen parecerse a los de una coartación: presión más alta en los miembros superiores, retardo del pulso radial comparado con el femoral y soplo interescapular. Obviamente, los enfermos muestran signos de politraumatismo (Caso 5).

En cuanto a los métodos diagnósticos por imágenes, la radiografía de tórax de frente puede mostrar o no ensanchamiento del mediastino y algunos signos indirectos (hemotórax izquierdo, desplazamiento a la derecha de la tráquea, borra-

miento del cayado aórtico). La TAC de tórax mul-tidetector tiene una sensibilidad cercana al 100%. El ETE no tiene la misma sensibilidad para esta patología que la TAC. La angiografía, otrora patrón oro, se reserva para los casos de duda en la TAC.

Si el paciente sobrevivió y alcanzó el hospital, el procedimiento debe ser arribar rápidamente al diagnóstico a través de imágenes y realizar de inmediato una toracotomía para impedir la rotura intrahospitalaria, que no es menor del 10%.

La mortalidad de la cirugía en agudo es alta, de entre el 18% y el 28%, con paraplejía entre el 2% y el 14%(43) que no mejora con el paso de los días y se corre el riesgo de rotura durante la internación.

Es por eso que el tratamiento endovascular ganó un lugar, con una mortalidad a los 30 días menor del 11% y paraplejía de 0. Desde el punto de vista técnico es necesario en un gran porcentaje de pacientes (cercano al 80%) cubrir la arteria sub-clavia izquierda para asegurar que la prótesis no presente fugas y muestre cobertura adecuada.(44-47)

Casos clínicos_____________

Caso 1Serie de controles radiográficos en una paciente operada por coartación de la aorta en la infancia. 1. Posoperatorio inmediato. 2. Control. 3. Deriva-ción por aneurisma torácico.

Reconstrucción 3D con contraste luego de la radio-grafía del año 2000.

Angiografía diagnóstica e inyección de contraste luego del implante de una endoprótesis con rama sub-clavia (año 2000).

IRAD RESA RADAR

464 P-24 Hosp Int - Inicio 2006 519 P-24 Hosp - 24 m 95 P-12 Hosp - 26 m

Mediana 79 hs a - 39 hs B 70% en primeras 24 hs Mediana inicio de sint/

intervención 14 hs

63 a - 65% Masc - 60 A - 77% Masc - 82% A 68% Masc - 78% A

TAC 61% - 33% ETT TAC 77% - 19% - Más de ETT 69% - Más de uno

una 53% 52%

Mortalidad 26% 35% (más chock, ic, mas 32%

déficit neuro)

20% B endoprotésis o cirugía 33% B endoprótesis o cirugía 35% B endoprótesis

Cuadro 7. Resultados de los registros IRAD, RESA y RA-DAR


Caso 2Angiografía preoperatoria de un paciente con seudoaneurisma focal (postraumático) distal a la subclavia izquierda. Resultado posimplante de una endoprótesis y control al año.

Caso 3TAC de tórax con contraste y angiografía preope-ratoria y control luego del implante de una endo-prótesis para tratar un aneurisma localizado en la aorta descendente.

Caso 4Angiografía. Aneurisma aórtico con compromiso de la carótida izquierda y menos de 1 cm de cuello en el tronco braquiocefálico. Se decidió reubica-ción de todos los vasos supraaórticos.

Caso 5Laceración de la aorta producida luego de un accidente de tránsito. Angiografía preoperatoria, posicionamiento de la endoprótesis y angiografía luego de implante satisfactorio.

Caso 1.

Caso 2.


Caso 4.

Caso 3.


Referencias_____________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.

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